Nefropati keturunan dan metabolik pada kanak-kanak: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Kecacatan kongenital buah pinggang dan saluran kencing menyumbang sehingga 30% daripada jumlah bilangan anomali kongenital dalam populasi. Nefropati keturunan dan displasia buah pinggang adalah rumit oleh kegagalan buah pinggang kronik yang sudah pun di zaman kanak-kanak dan menyumbang kira-kira 10% daripada semua kes kegagalan kronik terminal pada kanak-kanak dan dewasa muda. Secara praktikalnya penting untuk mengenal pasti "komponen kongenital" dalam setiap kes tertentu. Terdapat pendekatan asas yang berbeza untuk rawatan nefropati kongenital dan diperolehi pada kanak-kanak; penyakit buah pinggang yang diperolehi yang berkembang dengan latar belakang kongenital mempunyai ciri khas dalam kursus, dalam pendekatan rawatan, dalam prognosis; isu pencegahan nefropati kongenital sering memerlukan kaunseling genetik.

Dari sudut pandangan manifestasi klinikal, semua nefropati keturunan dan kongenital boleh dibahagikan kepada 7 kumpulan:

1. Anomali anatomi struktur sistem genitouriner: anomali bilangan, kedudukan, bentuk buah pinggang, anomali struktur pelvis dan kaliks buah pinggang; anomali perkembangan ureter, pundi kencing dan uretra. Kumpulan ini termasuk anomali darah dan saluran buah pinggang limfa.
2. Anomali dalam pembentukan tisu buah pinggang dengan kekurangan parenkim, atau hipoplasia buah pinggang - normonephronic dan oligonephronic.
3. Anomali pembezaan buah pinggang, atau displasia:
   • bentuk acystic - displasia total mudah, displasia fokus mudah, displasia buah pinggang segmental;
   • displasia sista - sista sista atau multilacunar fokus, displasia sista total, buah pinggang multicystic, penyakit sista medula, atau Fanconi nephronophthisis, displasia buah pinggang kortikal;
   • jumlah penyakit buah pinggang polikistik dua jenis - penyakit polikistik dominan autosomal, atau jenis dewasa, dan penyakit polikistik resesif autosomal, atau penyakit polikistik jenis infantil;
   • penyakit buah pinggang polikistik kortikal, atau buah pinggang glomerulositik;
   • korteks mikrocystic, termasuk nefrosis keluarga kongenital dan nefrosis jenis Finland.
4. Tubulopati primer dan sekunder.

Tubulopathies utama yang ditunjukkan oleh kerosakan utama pada tubulus proksimal ialah asidosis tubular renal jenis 2, glycinuria, melituria buah pinggang, sindrom De Toni-Debre-Fanconi, diabetes fosfat, cystinuria. Tubulopathies primer dengan kerosakan utama pada tubulus distal dan saluran pengumpul ialah asidosis tubular renal jenis 1, diabetes insipidus nefrogenik, pseudohyperaldosteronism (sindrom Lidl) dan pseudohypoaldosteronism. Fanconi nephronophthisis ialah varian tubulopati yang berlaku dengan kerosakan pada keseluruhan radas tiub.

Tubulopathies sekunder berkembang dengan patologi metabolik keturunan. Kumpulan besar ini termasuk galaktosemia, distrofi hepatocerebral (penyakit Wilson-Konovalov), hiperkalsiuria keluarga, gangguan metabolisme purin, hiperparatiroidisme primer, hypophosphaturia, glikogenosis, diabetes mellitus, xanthinuria, sindrom Lowe, oxaluria, tyrosinosis, penyakit Fabry, fruktosemia, penyakit seliak.

5. Nefritis keturunan: Sindrom Alport, nefritis kronik keluarga tanpa pekak, nefritis dengan polineuropati, hematuria jinak keluarga.
6. Nefro- dan uropati dalam struktur sindrom kromosom dan monogenik.
7. Tumor buah pinggang embrio (tumor Wilms).

Ciri-ciri biasa nefropati kongenital:

1. Sejarah obstetrik patologi dan kehamilan patologi dengan anak proband. Hakikatnya ialah manifestasi fenotip gen patologi (atau gen) ditunjukkan di bawah pengaruh faktor luaran; penembusan gen patologi meningkat di bawah pengaruh luar yang tidak menguntungkan.
2. Biasanya dikesan pada usia awal (sehingga 6-7 tahun).
3. Bagi kebanyakan jenis patologi kongenital, terdapat peringkat pampasan yang panjang, jadi pengesanan "tidak sengaja" adalah tipikal.
4. Semasa pemeriksaan yang lebih terperinci dalam peringkat pampasan, penurunan awal dalam fungsi tiub separa nefron sering dikesan.
5. Tanda-tanda biasa ketidakstabilan membran sel: peningkatan kepekatan etanolamin, phosphatidylethanolamine dan 2-aminoethylphosphonate dalam darah, peningkatan fosfolipase dalam air kencing, crystalluria. Kekerapan ketara gangguan ini jelas boleh dianggap sebagai manifestasi disembryogenesis pada peringkat subselular.

Petunjuk untuk pemeriksaan kanak-kanak untuk nefropati keturunan dan metabolik adalah seperti berikut.

1. Pengesanan patologi buah pinggang pada kanak-kanak kecil (sehingga 3-4 tahun).
2. Pengesanan "rawak" patologi dalam air kencing semasa pemeriksaan rutin.
3. Pengesanan patologi buah pinggang dalam keluarga di mana terdapat pesakit dengan patologi buah pinggang, dengan bentuk awal hipertensi, dengan penyakit kronik organ pencernaan, dengan obesiti, dengan kecacatan pendengaran dan penglihatan.
4. Kehadiran anomali kongenital organ dan sistem lain (rangka, jantung, saluran darah). Tanda-tanda yang paling ketara untuk mendiagnosis sifat kongenital nefropati adalah kehadiran lebih daripada 5 apa yang dipanggil "kecil" stigma disembriogenesis, kecenderungan kepada hipotensi arteri dan kristaluria oksalat-kalsium. Dengan kehadiran dua daripada tiga yang disenaraikan, kebarangkalian bahawa nefropati adalah kongenital atau penyakit yang diperolehi sistem kencing berkembang dengan latar belakang kecacatan kongenital atau keturunan ialah 75%.

Sebilangan besar varian nefropati kongenital yang disenaraikan adalah jarang berlaku, dan terdapat satu atau berpuluh-puluh huraian bagi kes yang didokumenkan dengan pasti. Penerangan terperinci tentang jenis individu nefropati keturunan boleh didapati dalam kesusasteraan khusus.

Salah satu jenis tubulopati yang ketara secara klinikal ialah sekumpulan kecacatan pengangkutan dalam penyerapan semula bikarbonat, perkumuhan ion hidrogen, atau kedua-duanya, yang ditakrifkan sebagai asidosis tiub buah pinggang (RTA).Kelaziman kecacatan tersebut tidak diketahui, tetapi jelas lebih tinggi daripada pengesanannya. Varian klinikal gangguan fungsi buah pinggang yang mengawal asid pada kanak-kanak adalah, dalam kebanyakan kes, kecacatan kongenital (kes keturunan atau sporadis). Asidosis tubular renal pada kanak-kanak pada bulan pertama kehidupan mungkin merupakan manifestasi ketidakmatangan fungsi buah pinggang. Kecacatan tulang yang berlaku akibat larut lesap kompensasi kalsium daripada tisu tulang sebagai tindak balas kepada asidosis metabolik kronik biasanya dianggap sebagai manifestasi riket kekurangan vitamin D dan tidak diiktiraf. Biasanya, pada usia 12-14 bulan, kematangan sistem enzim yang bertanggungjawab untuk fungsi pengawalseliaan asid buah pinggang berlaku dan bentuk bayi asidosis tiub buah pinggang secara spontan sembuh. Dengan beberapa penyakit dan keracunan, bentuk sekunder asidosis tiub buah pinggang boleh berkembang. Asidosis tubular renal ialah asidosis metabolik hiperkloremik dengan nilai normal asidosis tubular renal (defisit anion plasma). Formula untuk asidosis tubular renal adalah berdasarkan idea keelektroneutan plasma. Ia diperoleh daripada gambarajah Gamble yang dipermudahkan dan memberi gambaran tentang kepekatan sisa, iaitu anion tidak dapat dikesan dalam plasma. Ia termasuk sulfat, fosfat, laktat, dan anion asid organik. Nilai normal asidosis tubular renal turun naik dalam 12.0±4.0 mmol/l. Asidosis tubular renal pada kanak-kanak diandaikan apabila asidosis metabolik disertai oleh hiperkloremia dan nilai normal asidosis tubular renal. Asidosis metabolik dengan tahap tinggi Asidosis tiub buah pinggang dikaitkan dengan pembentukan berlebihan atau perkumuhan anion yang tidak mencukupi, dan bukan dengan kecacatan tiub pengasidan. Varian ini berlaku dalam ketoasidosis terhadap latar belakang diabetes mellitus, semasa kelaparan, dalam uremia, mabuk dengan metanol, toluena, etilena glikol, dalam perkembangan keadaan asidotik laktik akibat hipoksia dan kejutan.

Berdasarkan tanda klinikal dan patofisiologi, terdapat 3 jenis asidosis tubular renal:

• Jenis I - distal;
• Jenis II - proksimal;
• Jenis III ialah gabungan jenis I dan II atau varian jenis I dan pada masa ini tidak dibezakan sebagai bentuk yang berasingan;
• Jenis IV - hiperkalemik - jarang berlaku dan berlaku hampir secara eksklusif pada orang dewasa.

Pembahagian anggaran paling mudah asidosis tubular renal kepada varian proksimal dan distal boleh dilakukan dengan menilai perkumuhan ion ammonium. Varian proksimal disertai oleh tahap normal atau peningkatan perkumuhan harian NH ₄, varian distal - dengan penurunannya. Asidosis tiub renal proksimal(Jenis II) - penyerapan semula bikarbonat terjejas dalam tubul proksimal dan ambang buah pinggang menurun untuk perkumuhan bikarbonat. Bentuk terpencil asidosis tiub renal proksimal primer agak jarang berlaku. Penerangan klinikal jenis asidosis tubular renal proksimal dalam kesusasteraan adalah sangat pelbagai. Nampaknya, asidosis tiub buah pinggang jenis II dalam majoriti besar digabungkan dengan kecacatan tiub proksimal yang lain. Gejala yang paling ketara ialah keterlambatan pertumbuhan. Pesakit tidak mempunyai nephrocalciosis dan urolithiasis; kecacatan seperti riket jarang diperhatikan. Kelemahan otot dan patologi mata dan otot ekstraokular adalah mungkin.

Asidosis tiub renal distal(Jenis I) adalah bentuk asidosis tubular renal yang paling biasa. Kecacatan terdiri daripada pelanggaran pengasidan distal, dalam ketidakupayaan buah pinggang untuk menurunkan pH air kencing di bawah 5.5 di bawah beban ammonium klorida. Secara sitokimia, 4 varian gangguan dibezakan.

1. Klasik, atau rembesan, ketiadaan enzim H-ATPase dalam sel berinterkalasi saluran pengumpul A. Enzim bertanggungjawab untuk rembesan proton.
2. Kekurangan kecerunan ditunjukkan oleh ketidakupayaan untuk mencipta kecerunan kepekatan H antara membran luminal dan persekitaran intrasel disebabkan oleh peningkatan arus berlawanan proton yang telah dirembeskan. Buah pinggang mengekalkan keupayaan untuk meningkatkan tekanan separa CO2 _dalam air kencing pada pengalkalian maksimum dan untuk secara normal mengasidkan air kencing sebagai tindak balas kepada beban furasemide. Varian ini kadangkala dianggap sebagai kecacatan sekunder akibat asidosis intraselular epitelium tubul proksimal, menyebabkan peningkatan perkumuhan ammonium pada mulanya, yang membawa kepada kerosakan pada struktur distal dan perkembangan varian kekurangan kecerunan asidosis tiub renal. Oleh itu, asidosis tubular renal proksimal dan distal boleh dianggap sebagai peringkat awal dan akhir satu proses.
3. Varian bergantung perkadaran ditunjukkan oleh ketidakupayaan untuk mengekalkan perbezaan potensi transepithelial. Varian ini ditunjukkan oleh asidosis metabolik yang berterusan tetapi sedikit; selepas pemuatan bikarbonat, kecerunan tekanan separa CO2 darah-air _adalah sangat kecil.
4. Varian bergantung kepada voltan, di mana hiperkalemia berlaku akibat rembesan kalium terjejas. Untuk mendiagnosis varian ini pada orang dewasa, pemuatan amilorida digunakan untuk menghalang dan bumetamil untuk merangsang rembesan bergantung kepada voltan ion kalium dan hidrogen.

Tanda-tanda klinikal yang paling tipikal bagi asidosis tubular renal jenis I ialah:keterlambatan pertumbuhan yang ketara; ubah bentuk rangka berkembang secara mendadak dalam tempoh prapubertal; poliuria adalah ciri; hipokalemia dengan kelemahan otot yang meningkat secara berkala; hiperkalsiuria berterusan, nephrocalcinosis dan nephrolithiasis membawa kepada perkembangan kegagalan buah pinggang kronik. Secara morfologi, nefritis tubulointerstitial kronik dengan hasil dalam sklerosis ditentukan pada orang dewasa muda. Kehilangan pendengaran sensorineural adalah mungkin. Dalam semua kes asidosis tiub buah pinggang, program peperiksaan semestinya termasuk audiogram. Adalah dipercayai bahawa pada kanak-kanak dengan asidosis tiub buah pinggang jenis distal - hampir selalu kecacatan utama, ditentukan secara genetik. Kedua-dua kes keluarga dan sporadis adalah mungkin. Diandaikan bahawa penghantaran kecacatan berlaku mengikut jenis dominan autosomal, tetapi gambaran klinikal yang dibangunkan hanya berlaku dalam homozigot. Rawatan asidosis tiub buah pinggang adalah terhad kepada melegakan asidosis kronik dengan menetapkan campuran sitrat dan minuman beralkali dan dengan berhati-hati menetapkan vitamin D dalam dos individu untuk menyekat hiperparatiroidisme sekunder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]