Pneumonia yang diperolehi di hospital

Pneumonia yang diperolehi di hospital berkembang sekurang-kurangnya 48 jam selepas dimasukkan ke hospital. Patogen yang paling biasa ialah basil gram-negatif dan Staphylococcus aureus; organisma yang tahan dadah adalah masalah yang ketara. Puncanya adalah sama seperti radang paru-paru yang diperoleh masyarakat, tetapi pada pesakit yang menggunakan pengudaraan mekanikal, radang paru-paru juga mungkin hadir dengan pengurangan pengoksigenan dan peningkatan rembesan trakea. Diagnosis disyaki berdasarkan manifestasi klinikal dan radiografi dada dan disahkan oleh pemeriksaan bakteriologi darah atau sampel saluran pernafasan bawah yang diambil semasa bronkoskopi. Rawatan adalah dengan antibiotik. Pneumonia yang diperoleh di hospital mempunyai prognosis yang buruk, sebahagiannya disebabkan oleh komorbiditi.

[ 1 ], [ 2 ]

Punca radang paru-paru yang diperoleh di hospital

Penyebab paling biasa pneumonia yang diperoleh di hospital adalah mikroaspirasi bakteria yang telah menjajah orofarinks dan saluran pernafasan atas pada pesakit yang sakit tenat.

Organisma penyebab dan corak rintangan antibiotiknya berbeza-beza antara institusi dan mungkin berubah dalam satu institusi dalam tempoh yang singkat (cth, bulanan). Secara umum, patogen yang paling penting ialah Pseudomonas aeruginosa, yang merupakan agen penyebab yang paling biasa dalam radang paru-paru yang diperolehi rawatan rapi dan pada pesakit dengan cystic fibrosis, neutropenia, AIDS awal, dan bronchiectasis. Organisma penting lain termasuk bakteria gram-negatif enterik (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) danStaphylococcus aureus yang sensitif dan tahan methicillin.

Staphylococcus aureus, pneumococcus, dan Haemophilus influenzae adalah lebih biasa apabila radang paru-paru berkembang dalam masa 4 hingga 7 hari selepas dimasukkan ke hospital, dan organisma gram-negatif enterik lebih biasa dengan peningkatan tempoh intubasi.

Terapi antibiotik sebelum ini sangat meningkatkan kemungkinan jangkitan polimikrob, jangkitan dengan organisma yang tahan, terutamanya Staphylococcus aureus yang tahan methicillin, dan jangkitan Pseudomonas. Jangkitan dengan organisma yang tahan dengan ketara meningkatkan kematian dan merumitkan perjalanan penyakit.

Glukokortikoid dalam dos yang tinggi meningkatkan risiko jangkitan Legionella dan Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faktor-faktor risiko

Intubasi endotrakeal dengan pengudaraan mekanikal menimbulkan risiko keseluruhan yang paling besar; radang paru-paru yang berkaitan dengan ventilator menyumbang lebih daripada 85% daripada semua kes, dan radang paru-paru berlaku dalam 17% hingga 23% pesakit yang mempunyai pengudaraan. Intubasi endotrakeal menjejaskan pertahanan saluran pernafasan, menjejaskan pelepasan batuk dan mukosiliari, dan memudahkan mikroaspirasi rembesan sarat bakteria yang terkumpul di atas cuff tiub endotrakea yang melambung. Selain itu, bakteria membentuk biofilm pada dan dalam tiub endotrakeal yang melindungi mereka daripada antibiotik dan imuniti perumah.

Dalam pesakit yang tidak diintubasi, faktor risiko termasuk terapi antibiotik terdahulu, pH gastrik yang tinggi (disebabkan oleh rawatan profilaksis ulser tekanan), dan kekurangan jantung, paru-paru, hepatik dan buah pinggang yang mendasari. Faktor risiko utama untuk radang paru-paru selepas pembedahan adalah umur lebih 70 tahun, pembedahan abdomen atau toraks, dan status fungsi bergantung.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala radang paru-paru yang diperoleh di hospital

Secara amnya, simptom radang paru-paru yang diperoleh di hospital dalam pesakit yang tidak diintubasi adalah sama dengan gejala radang paru-paru yang diperoleh komuniti. Pneumonia yang diperoleh di hospital dalam pesakit kritikal, pengudaraan mekanikal lebih kerap menyebabkan demam dan peningkatan kadar pernafasan dan/atau kadar jantung atau perubahan dalam parameter pernafasan seperti peningkatan rembesan purulen atau hipoksemia yang semakin teruk. Penyebab kemerosotan fungsi paru-paru yang tidak berjangkit, seperti sindrom gangguan pernafasan akut (ARDS), pneumothorax, dan edema pulmonari, harus dikecualikan.

Borang

Pneumonia yang diperoleh di hospital termasuk radang paru-paru yang berkaitan dengan pengudaraan mekanikal, radang paru-paru selepas pembedahan dan radang paru-paru yang berkembang pada pesakit tanpa pengudaraan mekanikal tetapi dimasukkan ke hospital dalam keadaan sederhana atau teruk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasi dan akibatnya

Kadar kematian yang dikaitkan dengan radang paru-paru yang diperoleh di hospital akibat jangkitan gram-negatif adalah kira-kira 25% hingga 50%, walaupun terdapat antibiotik yang berkesan. Tidak jelas sama ada kematian berpunca daripada penyakit yang mendasari atau daripada radang paru-paru itu sendiri. Wanita mempunyai risiko kematian yang lebih tinggi. Kematian akibat radang paru-paru Staphylococcus aureus adalah antara 10% hingga 40%, sebahagiannya disebabkan oleh keterukan keadaan komorbid (cth, keperluan untuk pengudaraan mekanikal, umur yang lebih tua, kemoterapi untuk keganasan, penyakit paru-paru kronik).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik radang paru-paru yang diperoleh di hospital

Diagnosis tidak sempurna. Dalam amalan, radang paru-paru nosokomial sering disyaki berdasarkan penyusupan baru pada radiografi dada atau leukositosis. Walau bagaimanapun, tiada simptom, tanda, atau penemuan radiografik pneumonia nosokomial yang sensitif atau khusus untuk diagnosis, kerana semua gejala mungkin disebabkan oleh atelektasis, embolisme pulmonari, atau edema pulmonari dan mungkin sebahagian daripada gambaran klinikal ARDS. Kebergunaan pewarnaan Gram, pemeriksaan kahak, dan kultur aspirasi endotrakeal boleh dipersoalkan kerana spesimen sering tercemar dengan bakteria yang sama ada menjajah atau patogenik, jadi budaya positif tidak selalu menunjukkan peranan etiologi organisma terpencil. Pengumpulan bronkoskopik rembesan saluran pernafasan yang lebih rendah mungkin menyediakan spesimen yang lebih dipercayai, tetapi keberkesanan pendekatan ini adalah kontroversi. Kajian mediator keradangan dalam cecair lavage bronchoalveolar mungkin mempunyai peranan dalam diagnosis pada masa hadapan; Sebagai contoh, kepekatan reseptor pencetus sel myeloid larut (protein yang dinyatakan oleh sel imun semasa jangkitan) lebih daripada 5 pg/mL boleh membantu membezakan radang paru-paru bakteria dan kulat daripada punca perubahan klinikal dan radiografi yang tidak berjangkit pada pesakit pengudaraan mekanikal. Walau bagaimanapun, pendekatan ini memerlukan kajian lanjut, dan satu-satunya penemuan yang boleh mengenal pasti kedua-dua radang paru-paru dan organisma penyebabnya ialah budaya patogen pernafasan yang diasingkan daripada darah atau cecair pleura.

[ 19 ], [ 20 ]

Rawatan radang paru-paru yang diperoleh di hospital

Sesetengah pesakit mungkin mempunyai indeks berisiko rendah untuk radang paru-paru yang memerlukan diagnosis alternatif. Walau bagaimanapun, radang paru-paru yang diperoleh di hospital dirawat dengan antibiotik yang dipilih secara empirik berdasarkan persepsi pesakit terhadap faktor risiko tertentu dan tetapan.

Penggunaan antibiotik yang tidak terkawal adalah punca utama rintangan antimikrob. Oleh itu, rawatan mungkin bermula dengan ubat spektrum luas, yang digantikan dengan ubat paling spesifik yang berkesan terhadap organisma yang dikenal pasti dalam budaya. Strategi alternatif untuk mengehadkan rintangan, yang belum terbukti berkesan, termasuk menghentikan antibiotik selepas 72 jam pada pesakit yang markah jangkitan paru-paru telah menurun kepada kurang daripada 6, dan kerap memutar antibiotik yang ditetapkan secara empirik (cth, setiap 3 hingga 6 bulan).

Antibiotik awal

Terdapat banyak rejimen, tetapi semuanya harus termasuk antibiotik yang meliputi organisma gram-negatif dan gram-positif yang tahan. Pilihan termasuk carbapenem (imipenem-cilastatin 500 mg IV setiap 6 jam atau meropenem 1-2 g IV setiap 8 jam), monobactams (aztreonam 1-2 g IV setiap 8 jam), atau antipseudomonal beta-laktam (ticarcillin 3 g IV dengan atau tanpa asid klavulanat dengan atau tanpa IV 43 jam, piperacillin 6 g, piperacillin 6 g. jam, ceftazidime 2 g IV setiap 8 jam, atau cefepime 1-2 g setiap 12 jam) diberikan secara bersendirian atau digabungkan dengan aminoglikosida (gentamicin atau tobramycin 1.7 mg/kg IV setiap 8 jam atau 5-6 mg/kg sekali sehari atau amikacin 15 mg/kg setiap 24 jam) dan/atau g.2 vancomycin Linezolid boleh digunakan untuk beberapa jangkitan paru-paru, termasuk Staphylococcus aureus (MRSA) yang tahan methicillin, terutamanya pada pesakit yang tidak boleh dirawat dengan vankomisin. Daptomycin tidak boleh digunakan untuk merawat jangkitan paru-paru.

Pencegahan

Pengudaraan bukan invasif menggunakan tekanan saluran udara positif berterusan (CPAP) atau tekanan saluran udara positif dua peringkat (BiPAP) menghalang gangguan perlindungan saluran udara yang berlaku dengan intubasi endotrakeal dan menghapuskan keperluan untuk intubasi pada sesetengah pesakit. Kedudukan separuh tegak atau tegak mengurangkan risiko aspirasi dan radang paru-paru berbanding dengan kedudukan meniarap.

Aspirasi berterusan rembesan sublingual melalui tiub endotrakeal khas yang disambungkan ke peranti sedutan mungkin mengurangkan risiko aspirasi.

Dekontaminasi terpilih pada orofarinks (menggunakan krim topikal gentamicin, colistin, dan vancomycin) atau keseluruhan saluran GI (menggunakan polimiksin, aminoglikosida atau kuinolon dan/atau nystatin atau amphotericin) juga nampaknya berkesan, walaupun ia boleh meningkatkan risiko penjajahan dengan organisma yang tahan.

Pneumonia yang diperoleh di hospital dicegah dengan pemantauan budaya dan menukar litar ventilator atau tiub endotrakeal secara rutin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]