Pneumonia yang diperolehi oleh hospital

Intrahospital radang paru-paru berkembang sekurang-kurangnya 48 jam selepas dimasukkan ke hospital. Patogen yang paling kerap adalah bacilli gram-negatif dan Staphylococcus aureus; mikroorganisma tahan dadah adalah masalah yang besar. Penyebabnya adalah sama dengan radang paru-paru yang diperoleh masyarakat, tetapi radang paru-paru pada pesakit pengudaraan juga mungkin dikaitkan dengan pengoksigenan yang semakin memburuk dan peningkatan rembesan trakea. Diagnosis disyaki berdasarkan manifestasi klinikal dan sinar-X dada dan disahkan oleh pemeriksaan bacteriological darah atau sampel diambil dari saluran pernafasan yang lebih rendah dengan bronkoskopi. Rawatan dilakukan dengan antibiotik. Pneumonia nosokomial hospital mempunyai prognosis yang tidak baik, sebahagiannya disebabkan patologi bersamaan.

[1], [2]

Punca pneumonia nosokomial

Penyebab utama pneumonia nosokomial adalah pencernaan mikro bakteria yang menjajah oropharynx dan saluran pernafasan atas pesakit kritikal.

Patogen dan rintangannya terhadap antibiotik berbeza-beza di institusi yang berlainan dan boleh berubah dalam institusi yang sama dalam tempoh yang singkat (misalnya, bulanan). Secara umum, patogen yang paling penting adalah Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), yang berlaku paling kerap Paru-paru berair diperolehi dalam terapi intensif, dan pada pesakit dengan cystic fibrosis, neutropenia, awal AIDS dan bronchiectasis. Organisma penting yang lain - flora Gram-negatif usus (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, marcescens Serratia, Proteus Acinetobacter ) dan sensitif dan methicillin tahan Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae adalah lebih biasa apabila pneumonia membangun dalam 4-7 hari selepas dimasukkan ke hospital dan organisma gram-negatif usus dengan meningkatkan tempoh intubasi.

Terapi antibiotik sebelum ini sangat meningkatkan kemungkinan jangkitan polimikrobial, jangkitan dengan organisma yang tahan, terutama Staphylococcus aureus tahan methicillin, dan jangkitan Pseudomonas. Jangkitan dengan organisma yang tahan dengan ketara meningkatkan keterukan dan mempersulit perjalanan penyakit.

Glukokortikoid dalam dos yang tinggi meningkatkan risiko jangkitan Legionella dan Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Faktor-faktor risiko

Intubasi endotrakeal dengan pengudaraan tiruan adalah risiko biasa yang paling besar; pneumonia yang berkaitan dengan radang paru-paru adalah lebih daripada 85% daripada semua kes, pneumonia berlaku pada 17-23% pesakit pada ventilator. Intubasi endotrakeal memberikan perlindungan saluran pernafasan, batuk dan merosakkan pelepasan mucociliary dan memudahkan rembesan microaspiration bakteria inseminasi yang terkumpul di atas pembalut melambung tiub endotracheal itu. Di samping itu, bakteria membentuk biofilm pada dan dalam tiub endotrakeal, yang melindungi mereka daripada antibiotik dan kekebalan tuan rumah.

Dalam pesakit bukan intubated faktor risiko termasuk sebelumnya terapi antibiotik, pH gastrik tinggi (kerana rawatan profilaktik ulser tekanan) dan jantung seiring, paru-paru, hati, dan kegagalan buah pinggang. Faktor risiko utama untuk radang paru-paru pasca operasi adalah berusia lebih dari 70 tahun, campur tangan pembedahan pada rongga perut atau toraks dan status fungsi bergantung.

[7], [8], [9], [10], [11]

Gejala pneumonia nosokomial

Secara umumnya, gejala pneumonia nosokomial pada pesakit yang tidak diintubasi adalah sama seperti radang paru-paru yang diperolehi masyarakat. Pneumonia nosokomial dalam kritikal berat, pesakit mekanikal pengudaraan yang lebih kerap menyebabkan demam dan peningkatan kadar pernafasan dan / atau kadar jantung atau petunjuk pernafasan iz¬menenie jenis bernanah zoom atau kemerosotan hypoxemia. Kita harus dikecualikan menyebabkan noninfectious kemerosotan fungsi paru-paru, seperti sindrom akut masalah pernafasan (ARDS), pneumothorax dan edema pulmonari.

Borang

Pneumonia nosokomial termasuk radang paru-paru yang berkaitan ventilator-, pneumonia postoperative dan radang paru-paru yang membangun pada pesakit tanpa pengudaraan mekanikal, tetapi dimasukkan ke hospital dalam keadaan sederhana kepada teruk.

[12], [13], [14], [15],

Komplikasi dan akibatnya

Kematian yang dikaitkan dengan pneumonia nosokomial disebabkan oleh jangkitan Gram-negatif, kira-kira 25-50%, walaupun terdapat antibiotik yang berkesan. Ia adalah tidak jelas sama ada hasil daripada kematian penyakit yang mendasari sendiri atau pneumonia. Risiko kematian lebih tinggi untuk wanita. Kematian akibat radang paru-paru yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, dari 10 hingga 40%, sebahagiannya disebabkan oleh keterukan keadaan comorbid (mis, keperluan untuk pengudaraan, warga tua, kemoterapi kanser, penyakit paru-paru kronik).

[16], [17], [18]

Diagnostik pneumonia nosokomial

Diagnosis tidak sempurna. Pneumonia hampir diperolehi sering disyaki berdasarkan rupa menyusup baru pada radiograf dada atau leukocytosis. Walau bagaimanapun, tiada tanda-tanda pneumonia nosokomial, tanda-tanda atau penemuan radiologi tidak sensitif atau khusus untuk diagnosis, sebagai tanda-tanda boleh disebabkan oleh atelectasis, embolisme pulmonari atau edema pulmonari dan boleh menjadi sebahagian daripada gambar klinikal ARDS. Kesesuaian Gram noda, kahak dan kajian biologi aspirat endotracheal dipersoalkan, kerana sampel sering tercemar dengan bakteria yang atau menjajah atau patogenik, supaya budaya positif tidak semestinya menunjukkan peranan etiological mikroorganisma terpencil. Bronchoscopic rembesan pagar saluran pernafasan yang lebih rendah, mungkin menyediakan sampel yang lebih mantap, tetapi keberkesanan pendekatan ini adalah kontroversi. Kajian pengantara keradangan dalam cecair lavage bronchoalveolar boleh memainkan peranan dalam diagnosis pada masa akan datang; cth, kepekatan reseptor mencetuskan larut melahirkan sel-sel mieloid (protein ini dinyatakan oleh sel-sel imun dalam jangkitan) lebih besar daripada 5 pg / ml boleh membantu membezakan pneumonia bakteria dan kulat daripada sebab-sebab tidak berjangkit perubahan klinikal dan radiologi pada pesakit pada pengudaraan mekanikal. Walau bagaimanapun, pendekatan ini memerlukan siasatan lanjut, dan satu-satunya keputusan yang pasti mengenal pasti dan radang paru-paru, dan menyebabkan ia budaya mikroorganisma patogen pernafasan diasingkan daripada darah atau cecair pleural.

[19], [20]

Rawatan pneumonia nosokomial

Sesetengah pesakit mungkin mempunyai indeks risiko pneumonia yang begitu rendah sehingga perlu mencari diagnosis alternatif. Walau bagaimanapun, rawatan pneumonia nosokomial dijalankan dengan antibiotik yang dipilih secara empirik, berdasarkan sifat persepsi faktor risiko tertentu dalam pesakit dan keadaan.

Penggunaan antibiotik yang tidak terkawal adalah punca utama perkembangan rintangan antimikrob. Oleh itu, rawatan boleh bermula dengan pelantikan pelbagai jenis ubat yang digantikan oleh ubat yang paling spesifik yang berkesan terhadap mikroorganisma yang dikenal pasti dalam budaya. Strategi alternatif untuk menghadkan rintangan, yang tidak terbukti prestasi termasuk pemberhentian antibiotik selepas 72 jam pada pesakit yang mempunyai parameter jangkitan paru-paru telah menurun kepada kurang daripada 6, dan silih tetap antibiotik secara empirik ditetapkan (contohnya, 3-6 bulan).

Antibiotik yang sosial

Terdapat banyak mod, tetapi harus merangkumi antibiotik yang merangkumi mikroorganisma Gram-negatif dan Gram-positif tahan. Pilihan termasuk carbapenems (Imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg setiap 6 jam, atau 1-2 g Meropenem intravena setiap 8 jam), monobactams (aztreonam 1-2 g intravena setiap 8 jam), atau antipsevdomonadnye beta-lactam (3 g ticarcillin intravena dengan sama ada tanpa asid Klavutanik setiap 4 jam, 3 g piperacillin intravena dengan atau tanpa tazobactam setiap 4-6 jam, 2 g ceftazidime intravena setiap 8 jam, atau 1-2 g cefepime setiap 12 jam), yang diberikan secara berasingan atau bersama-sama dengan aminoglycoside (gentamicin atau tobramycin 1.7 mg / kg secara intravena setiap 8 jam atau 5-6 mg / kg sekali sehari dan dan amikacin 15 mg / kg setiap 24 h) dan / atau vancomycin 1 g setiap 12 h. Linezolid boleh digunakan untuk jangkitan tertentu paru-paru, termasuk methicillin tahan staphylococcus aureus (MRSA), terutama pada pesakit yang tidak boleh diberikan kepada vancomycin. Daptomycin tidak boleh digunakan untuk merawat jangkitan paru-paru.

Pencegahan

Pengudaraan tidak invasif dengan tekanan berterusan positif saluran pernafasan (CPAP) atau biurovnevoe tekanan saluran udara positif (BiPAP) menghalang gangguan dalam perlindungan saluran pernafasan yang berlaku apabila intubasi endotrakeal dan menghapuskan keperluan untuk intubation sesetengah pesakit. Kedudukan separa menegak atau menegak mengurangkan risiko aspirasi dan radang paru-paru berbanding kedudukan terdedah.

Hasrat berterusan rembesan sublingual melalui tiub intubasi khas yang dilampirkan kepada aspirator mungkin mengurangkan risiko aspirasi.

Dekontaminasi terpilih orofarinks itu (penggunaan borang-borang tempatan gentamicin, colistin dan krim Vancomycin) atau keseluruhan saluran GI (menggunakan polymyxin, aminoglycoside atau quinolone dan / atau nystatin atau amphotericin B), nampaknya juga berkesan, walaupun ia mungkin meningkatkan risiko penjajahan oleh organisma tahan.

Radang paru-paru yang dibeli oleh hospital dihalang oleh pemantauan budaya dan gelang pengudaraan yang boleh diganti secara rutin atau tiub endotrake.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]