Thrombophilia: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Thrombophilia adalah keadaan kronik badan, di mana dalam tempoh yang panjang (bulan, tahun, sepanjang hayat) terdapat kecenderungan sama ada untuk pembentukan trombus spontan atau penyebaran trombus yang tidak terkawal di luar kerosakan. Biasanya, istilah "thrombophilia" difahami sebagai keadaan yang ditentukan secara genetik, bagaimanapun, terdapat keadaan yang diperolehi kecenderungan meningkat kepada pembentukan trombus. Oleh itu, kami percaya bahawa adalah rasional untuk membahagikan trombofilia kepada kongenital dan diperolehi.

Peranan utama hemostasis adalah untuk mengekalkan keadaan cecair darah di dalam kapal dan mencipta "plag" hemostatik yang menutup kecacatan kapal semasa trauma atau proses patologi, mencegah kehilangan darah. Palam hemostatik tidak boleh mengganggu bekalan darah ke organ.

Pembentukan trombus adalah proses dinamik yang melibatkan tiga faktor utama: komponen hemostatik darah, keadaan dinding vaskular, dan dinamik aliran darah (triad Virchow). Biasanya, komponen berada dalam keseimbangan dinamik, yang membantu mengekalkan keseimbangan hemostatik. Pelanggaran mana-mana komponen triad Virchow boleh membawa kepada perubahan dalam keseimbangan hemostatik ke arah pembentukan trombus yang tidak mencukupi atau berlebihan. Dalam kes trombofilia, sebagai peraturan, beberapa komponen sistem hemostasis terganggu, dan selalunya mustahil untuk mengasingkan gangguan utama.

Adalah mustahil untuk menyamakan trombofilia, trombosis dan tromboembolisme, kerana trombofilia hanya mentakrifkan kemungkinan yang berpotensi, yang tidak semestinya direalisasikan dalam bentuk trombosis.

Trombosis adalah keadaan patologi yang berkaitan dengan aliran darah terjejas dan iskemia organ akibat penutupan lumen kapal oleh trombus. Thromboembolism adalah halangan saluran arteri oleh trombus yang telah terbentuk di bahagian atas sistem peredaran darah dan memasuki saluran darah dengan aliran darah.

Perkembangan trombosis adalah akibat daripada interaksi faktor patogenesis pembentukan trombus. Trombosis boleh menjadi arteri dan vena.

Trombi arteri dan intrakardiak terdiri terutamanya daripada platelet yang disambungkan oleh jambatan fibrin - trombi putih. Trombi arteri terutamanya parietal. Faktor yang paling penting dalam pembentukan trombus arteri adalah anomali kongenital atau diperolehi dinding vaskular dan pengaktifan patologi platelet. Anomali yang paling biasa ialah aterosklerosis. Di samping itu, gangguan perkembangan vaskular kongenital, pembentukan angiomatous, kerosakan endothelial berjangkit, dan gangguan iatrogenik adalah mungkin.

Trombi vena termasuk sejumlah besar sel darah merah dan fibrin; mereka selalunya menghalang sepenuhnya lumen kapal. Mekanisme utama pembentukan trombus vena dikaitkan dengan peningkatan pembekuan darah dan stasis. Pada zaman kanak-kanak, kateterisasi vena untuk infusi adalah sangat penting.

Trombosis pada kanak-kanak adalah lebih jarang daripada pada orang dewasa. Dalam enam bulan pertama kehidupan, kekerapan episod trombotik adalah 5.1 setiap 100,000 kanak-kanak setahun, dan selepas 6 bulan ia berkisar antara 0.7 hingga 1.9 setiap 100,000 kanak-kanak setahun. Trombosis vena pada kanak-kanak adalah kira-kira 2 kali lebih biasa daripada trombosis arteri.

Faktor patogenesis pembentukan trombus patologi boleh menjadi kongenital dan diperolehi. Antara faktor kongenital, faktor keturunan dibezakan, sebagai peraturan, dikaitkan dengan perubahan yang ditentukan secara genetik dalam aktiviti pelbagai protein hemostasis atau dengan peningkatan kepekatan bahan dalam darah yang mempunyai aktiviti protrombotik.

Faktor trombofilia yang berkaitan dengan perubahan dalam aktiviti protein hemostasis, seterusnya, juga boleh dibahagikan kepada beberapa kumpulan:

• penurunan patologi dalam aktiviti antikoagulan;
• peningkatan patologi dalam aktiviti prokoagulan;
• polimorfisme prokoagulan, melindungi mereka daripada kesan perencat.

Kepentingan setiap kumpulan faktor tidak sama: jika peranan faktor kategori pertama dan kedua terbukti, maka faktor kategori kedua jelas kurang signifikan.

Kumpulan faktor ini juga boleh merangkumi pelbagai anomali dalam perkembangan saluran darah, yang dengan ketara meningkatkan risiko pembentukan trombus patologi, tetapi yang tidak boleh diklasifikasikan sebagai keturunan.

Faktor yang diperoleh adalah pelbagai. Pada kanak-kanak, mereka jarang menjadi satu-satunya punca pembentukan trombus patologi, tetapi sering berfungsi sebagai "jerami terakhir" yang membawa kepada trombosis atau embolisme. Antara faktor yang diperoleh pada kanak-kanak, kateter intravena menduduki tempat utama.

Faktor risiko keturunan untuk trombosis pada kanak-kanak:

• kekurangan antitrombin III;
• kekurangan protein C;
• Kekurangan Protenin S;
• polimorfisme gen faktor V (faktor V Leiden);
• polimorfisme gen protrombin (penggantian nukleotida tunggal G20210A);
• polimorfisme reseptor platelet glikoprotein IIIa;
• disfibrinogenemia;
• hiperlipoproteinemia;
• hyperhomocysteinemia (pada kanak-kanak, biasanya keturunan);
• talasemia (trombosis urat hepatik selepas splenektomi);
• anemia sel sabit.

Faktor risiko yang diperolehi untuk trombosis pada kanak-kanak:

• kateterisasi vena, terutamanya kehadiran kateter yang berpanjangan dalam vena;
• peningkatan kelikatan darah (polycythemia, kehilangan cecair dengan penurunan jumlah darah yang beredar);
• pembedahan atau kecederaan;
• jangkitan (HIV, cacar air, trombophlebitis purulen);
• penyakit autoimun (antikoagulan lupus, sindrom antiphospholipid, diabetes mellitus, penyakit Behcet, dll.);
• sindrom nefrotik;
• kecacatan kongenital jantung dan saluran darah;
• penyakit onkologi;
• kemoterapi: asparaginase (L-asparaginase), prednisolon;
• penyakit hati;
• Tujuan pekat protein C.

Faktor-faktor yang peranannya dalam perkembangan trombosis tidak jelas:

• tahap tinggi aktiviti faktor pembekuan darah VIII, XI, XII, faktor von Willebrand, perencat pengaktif plasminogen;
• kekurangan faktor XII, kofaktor heparin II, plasminogen, pengaktif plasminogen, trombomodulin.

Faktor penting yang diambil kira dalam risiko pembentukan trombus patologi ialah umur pesakit. Pada kanak-kanak, risiko pembentukan trombus adalah paling besar dalam tempoh neonatal. Adalah dipercayai bahawa bayi baru lahir mempunyai peningkatan risiko pembentukan trombus disebabkan oleh aktiviti fibrinolitik yang rendah antikoagulan semula jadi (antitrombin III, protein S dan C (III, IIC) dan aktiviti faktor VIII dan faktor von Willebrand yang agak tinggi. Mungkin lebih tepat untuk bercakap tentang kestabilan yang lebih rendah pada keseimbangan hemostatik, yang membawa kepada kepekatan protein hemostatik yang lebih rendah atau lebih mudah. gangguan hemoragik.

Risiko mendapat komplikasi trombotik meningkat pada bayi pramatang atau bayi yang mengalami keterlambatan pertumbuhan dalam rahim.

Perkembangan trombosis pada zaman kanak-kanak memerlukan interaksi beberapa faktor. Dengan faktor risiko terpencil, trombosis biasanya muncul pada masa dewasa. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan kekurangan ATIII, IIC, dan ns yang teruk, trombosis spontan atau akibat minima mungkin berkembang pada usia awal.

Antara faktor risiko yang diperolehi untuk trombosis, kateterisasi vena pusat menduduki tempat pertama pada kanak-kanak dari semua peringkat umur. Faktor ini terdapat dalam 90% kanak-kanak yang mengalami trombosis di bawah umur satu tahun dan dalam 66% kanak-kanak yang mengalami trombosis lebih dari satu tahun. Selain itu, kanak-kanak yang mengalami trombosis yang meluas akibat kateterisasi vena pusat mempunyai risiko komplikasi jangka panjang yang serius, termasuk sindrom selepas trombotik. Dalam kebanyakan kes, trombosis yang berkaitan dengan pemasangan kateter berlaku dalam sistem vena cava superior dan di dalam jantung. Sistem vena cava inferior mungkin terjejas apabila kateter dipasang pada vena umbilik.

Diagnosis makmal trombofilia

Analisis makmal untuk mengenal pasti faktor patogenetik trombosis perlu dilakukan sejurus selepas diagnosis, sebelum rawatan. Set ujian yang disyorkan termasuk: APTT, masa protrombin, fibrinogen, faktor pembekuan darah V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, kajian tentang rintangan kepada IIC diaktifkan, aktiviti ATIII, IIC, ns, plasminogen, D-dimer, masa lisis bekuan euglobulin, ujian untuk pengesanan antikokosa venom-vipusugulasi, ujian untuk peneutralan lupus venom. ujian pada fosfolipid atau platelet, kajian aktiviti faktor dalam siri pencairan plasma, ujian campuran untuk menentukan sifat perencat. Aktiviti dan kehadiran antigen pengaktif plasminogen dan perencat pengaktif plasminogen-1 ditentukan. Ia adalah perlu untuk menentukan tahap homocysteine dalam darah, serta polimorfisme genetik faktor V Leiden, methyltetrahydrofolate reductase, prothrombin (penggantian nukleotida tunggal G20210A).

Rawatan trombofilia dan trombosis pada kanak-kanak

Pada masa ini, masalah merawat kanak-kanak belum cukup dikaji. Ada kemungkinan bahawa pendekatan untuk merawat trombosis yang diterima pakai pada orang dewasa boleh diterima untuk kanak-kanak yang lebih tua. Walau bagaimanapun, terdapat data yang mencadangkan perbezaan dalam tindak balas orang dewasa dan kanak-kanak (terutamanya di bawah umur 6 bulan) terhadap rawatan antikoagulan dan trombolytik. Ciri-ciri berkaitan umur sistem hemostasis harus diambil kira apabila menetapkan rawatan.

Taktik utama untuk menguruskan kanak-kanak dengan trombosis adalah untuk menetapkan terapi heparin pada peringkat pertama, diikuti dengan peralihan kepada penggunaan jangka panjang antikoagulan tidak langsung. Adalah disyorkan untuk menjalankan rawatan penyelenggaraan dengan antikoagulan sekurang-kurangnya 3 bulan selepas pemberhentian tindakan faktor patogenesis trombosis. Dengan kehadiran faktor trombofilia keturunan ringan, kesan antikoagulan harus dilanjutkan hingga 6 bulan, dan jika terdapat risiko serius yang berterusan untuk trombosis berulang, antikoagulan tidak langsung boleh digunakan selama bertahun-tahun.

Penggunaan penggantian C3II atau protein C concentrates (IIC), AT III boleh dijalankan untuk rawatan episod trombotik yang berkaitan dengan kekurangan teruk IIC, ns, AT III, untuk pencegahan trombosis apabila rawatan invasif diperlukan atau apabila faktor risiko tambahan untuk trombosis ditambah (contohnya, jangkitan), terutamanya pada kanak-kanak kecil. Pada bayi baru lahir dan kanak-kanak dalam bulan pertama kehidupan, rawatan antikoagulan dan trombolytik mungkin tidak berkesan kerana tahap AT III dan plasminogen yang berkaitan dengan usia yang rendah. Dalam kes ini, infusi C3II ditunjukkan.

Penggerak plasminogen tisu rekombinan (alteplase) berjaya digunakan dalam rawatan trombolytik trombosis arteri dan vena. Gabungan prourokinase dan natrium heparin (heparin) adalah berkesan dan agak selamat untuk kanak-kanak.

Antikoagulan lain termasuk analog sintetik hirudin, yang menyekat tapak aktif trombin, termasuk yang berkaitan dengan fibrinogen. Mereka tidak menjejaskan APTT dan tidak mengikat platelet, dan jarang menyebabkan komplikasi hemoragik. Terdapat bukti penggunaan berkesan mereka pada kanak-kanak.

Ankrod - menghalang pembentukan ikatan silang fibrin dan memudahkan pembelahannya oleh plasmin. Ia telah terbukti dengan baik dalam trombositopenia yang disebabkan oleh heparin dengan trombosis. Keberkesanan ubat pada kanak-kanak dalam rawatan trombofilia belum lagi dikaji.