Toxermia

Tindak balas dadah (toksikodermiya) - jumlah penyakit toksik dan alahan dengan manifestasi pilihan kulit dan membran mukus yang terhasil daripada penyebaran hematogenous kimia (dos, kurang kerap - alergen protein terperangkap dalam badan melalui pemakanan atau pentadbiran parenterally, melalui penyedutan atau penyerapan semula besar-besaran oleh kulit dan membran mukus.

Buat kali pertama istilah "toksikoderma" diperkenalkan oleh G Yadasson (18%). Yang menyatakan asalnya perubatan dari penyakit ini. Ramai penulis, baik domestik dan asing, mempertimbangkan toksikodermia ubat sebagai manifestasi yang paling kerap penyakit ubat.

Punca toxers

Penyakit toksikologi utama adalah:

• persediaan ubat (antibiotik, sulfanilamides, analgesik, barbiturat, vitamin kumpulan B, novocaine, furacilin, rivanol, dan lain-lain);
• bahan kimia (krom, nikel, kobalt, molibdenum, arsenik, merkuri, dan lain-lain);
• produk makanan (pengawet, buah-buahan eksotik, telur, coklat, kopi, cendawan, ikan, kacang, dll.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko adalah: kecenderungan genetik, gangguan neuroendokrin, penyakit sistem pencernaan, dysbacteriosis, kerosakan cepat mikrob yang menyebabkan tindak balas endotoksik tertentu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogenesis

Peristiwa buruk dan komplikasi terapi ubat berdasarkan tanda etiologi boleh dibahagikan kepada toksik-metabolik, alahan, berjangkit, neurogenik dan disebabkan oleh pemberhentian ubat.

Komplikasi toxico-metabolik biasanya dikaitkan dengan sifat-sifat kimia dan farmakologi dadah, overdosis, tempoh permohonan, cumulasi, sinergi. Komplikasi toksik sering mempunyai watak khusus, tipikal untuk ubat tertentu atau sekumpulan struktur kimia yang serupa (merkuri, arsenik, halogens).

Reaksi alahan terhadap bahan kimia (ubat) atau bahan protein, sebagai peraturan, berkaitan dengan hipersensitiviti individu pesakit. Penembusan dan badan alergen kimia atau protein merangsang perlindungannya dengan bantuan sistem imun. Tindak balas imunologi yang berlaku dengan kerosakan kepada tisu-tisu kulit di bawah tindak balas dadah, sifat dan mekanisme aliran ini dibahagikan kepada reaksi segera hipersensitiviti (GNT) dan ditangguhkan jenis hipersensitiviti (DTH) tindak balas imun jenis sitotoksik.

Untuk memulakan tindak balas jenis segera kepekatan perkara alahan antibodi tertentu yang dihasilkan oleh sel-sel imun (B-limfosit, sel-sel plasma), jumlah antibodi ditetapkan pada membran sel-sel mast, serta hubungan tertentu antara antibodi tetap dan antigen. Ini disahkan oleh hasil ujian kulit dengan penisilin dan streptomycin.

Contoh tindak balas dadah, berkembang semata-mata atau terutamanya kepada jenis serta-merta dalam beberapa jam pertama selepas pengambilan sulfonamides, derivatif pyrazolone (aminopyrine, analgin) dan asid barbituric (berongga, barbamil) adalah toksikodermiya, gatal-gatal, erythema multiforme erythema exudative dan tetap.

Reaksi alahan terhadap jenis lambat disebabkan oleh sel, terutama T-limfosit dan makrofag, serta limfokin (faktor pemindahan) dan hormon timus.

Dalam pembangunan DTH lagi dalam badan penghantaran antigen (protein kimia) menyebabkan penghijrahan limfosit sensitif di rantau ini di mana terdapat antigen protein kulit tetap. Hasilnya, ia bertindak balas dengan antigen yang tetap, limfosit sensitif merembeskan lymphokines mediator selular memiliki radang dan peraturan. Lymphokine peraturan (Transfer Factor) mengaktifkan fungsi T- dan B-sel. Lymphokines radang termasuk cytotoxins, limfosit mana sensitif (effector tertentu T) yang terlibat secara langsung dalam lisis imun sel-sel dan faktor radang humoral yang meningkatkan kebolehtelapan dinding kapilari, yang menggalakkan penghijrahan sel-sel daripada aliran darah untuk keradangan alahan. Selalunya reaksi toksik dan alahan kepada jenis HRT muncul elemen maculopapular dan Stomatitis burik dengan penguasaan komponen berdarah

Tindak balas imun kepada penyampaian kimia boleh mengalir merosakkan reaksi T-sitotoksik kulit jenis tisu yang dijalankan oleh limfosit peka (T-effector) bersama-sama dengan makrofaj, Lyse sel-sel. Pemusnahan sel berlaku dengan hubungan langsung dengan sel-sel penyerang dan rembesan sitotoksin oleh mereka - hidrolase asid. Kesan sitotoksik sangat jelas dikesan dalam patogenesis toksidermia bullous dan sindrom Lyell, di mana epidermolisis merupakan ciri pathomorphologi yang utama.

Kerosakan sel dan struktur intercellular akibat kesan toksik ubat atau tindak balas alergi memberitahu mereka tentang sifat autoantigenik yang menyebabkan pembentukan autoantibodies. Di bawah keadaan yang sesuai, kompleks "autoantigen-auto-immune-immune complexes" meningkatkan proses kerosakan kepada sel, organ, tisu dan vesel.

Reaksi autologous memainkan peranan penting dalam patogenesis tindak balas ubat seperti vasculitis, lupus erythematosus sistemik, luka seperti eczematoid.

Dalam perkembangan beberapa bentuk toksemia, perlu mengambil kira kulit yang merosakkan dan menyehatkan faktor mikroba. Pendedahan pada kulit persiapan bromin dan iodin yang mengubah kimia sebum menyumbang kepada pengaktifan jangkitan staphylococcal, yang terlibat dalam patogenesis toksinermiid seperti bromoderm dan iododerm.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Gejala toxers

Gejala-gejala toksinidermi dicirikan lebih kerap oleh polimorfik, kurang kerap oleh letusan monomorphik sifat keradangan, yang ditunjukkan terhadap latar belakang keadaan keadaan umum.

Ruam Maculopapular sering diperhatikan apabila pentadbiran antibiotik (penisilin, streptomisin, oleegetrin, griseofulvin, Lamido) analgesik, vitamin, novocaine, Rivanol, furatsilina. Tempat-tempat yang bersifat radang, saiz biasanya hyperemic dari titik ke longkang erythema biasanya terletak di seluruh kulit, sering melanjutkan ke bawah atau menyentuh terutamanya lipatan kulit atau kawasan menjalani aktiviti fizikal tambahan.

Ruam nodular yang berwarna-warni biasanya disebarkan, kadang-kadang cenderung untuk memberi tumpuan dan gabungan dan biasanya diwakili oleh papul limfoid bentuk bulat, berwarna merah jambu terang. Kerana penyakit ini berkembang, biasanya pada hari ke-4, 5 mengelupas terjadi pada permukaan bintik-bintik dan papul, yang paling sering dalam bentuk skala lutut yang halus, yang meliputi seluruh permukaan unsur vysypnyh.

Di bawah pengaruh terapi yang berkesan berlaku resolusi ruam, dalam kes-kes yang jarang berlaku, meninggalkan gemosiderinovuyu pigmentasi yang tidak stabil.

Erupsi pada kulit sering disertai oleh gatal-gatal, demam hingga 38 ° C, malaise umum, menggigil, sakit kepala. Dalam darah terdapat leukositosis sederhana, eosinofilia.

Tetesan (sulfanilamide) eritema

Pada tahun 1894, ahli dermatologi Perancis L. Brocq mula-mula mencadangkan istilah "ruam tetap". Kini sinonim dengan "erythema tetap" digunakan untuk merujuk kepada perubatan burik setengah-setengah, urtikaria fibrosis burik atau ruam, berulang dalam kawasan yang sama dan meninggalkan pigmentasi yang stabil.

Dalam kebanyakan pesakit, penyebab toksidermia jenis ini adalah pengambilan sulfonamides, kurang sering ubat lain (barbiturates, analgesik, antipiretik).

Lesi kulit dengan erythema tetap dicirikan oleh penampilan pertama tunggal, dan kemudian - pelbagai foci. Tumpuan utama diselaraskan lebih kerap pada membran mukus mulut, batang, di lipatan, pada permukaan belakang tangan, di kaki, pada organ-organ kelamin.

Pertama, satu atau lebih bintik-bintik 2-5 cm berukuran coklat-cyanosis atau dengan naungan bayam, dan zon periferal lebih cerah daripada yang tengah. Putaran tempat, jauh dari kulit yang sihat. Pada masa akan datang, pusat tempat sedikit tenggelam, memperoleh kelabu abu-abu atau dari pusat ke pinggir, regresi ruam bermula dan warna mereka menjadi coklat, unsur-unsur memperoleh bentuk semirings, ruts dan kalungan. Kadang-kadang gelembung boleh membentuk di tengah-tengah unsur-unsur yang terlihat.

Rashes disertai dengan sensasi gatal-gatal dan pembakaran. Unsur-unsur pada kulit wujud sehingga 3 minggu. Dengan bentuk erythema yang biasa, terdapat peningkatan suhu badan, sakit otot dan sendi. Dalam fasa akut penyakit ini yang diperhatikan dalam leukocytosis darah, eosinofilia dan eritrosit tinggi kadar pemendapan.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Toxidermy mengikut jenis urticaria

Urtikaria adalah tindak balas biasa untuk pelbagai ubat :. Penitsilllin, tetracycline, erythromycin, analgesik, Trichopolum, procaine, dll lidasa ruam berlaku dalam hari pertama mengambil dadah dan rupa kulit dicirikan oleh lepuh dan gatal-gatal yang teruk. Urticarial letusan saiz pilihan dari lentil kepada kelapa sempadan unsur adalah berbeza, konsisten ketat-elastik (testovatoy) bentuk bulat atau bentuk khayalan. Dermographism Urticaria sering diperhatikan. Warna unsur adalah dari cerah ke putih mutiara.

Biasanya, ruam urtikaria adalah bersifat berlimpah, meliputi keseluruhan kulit wajah, batang dan kaki. Dalam kes-kes yang teruk, proses itu disertai dengan pembengkakan membran mukosa mulut dan laring, yang berubah menjadi Edema Quincke.

Apabila menyebarkan proses kulit, kelemahan umum, sakit kepala, sakit kepala, ketinggian suhu badan hingga 38-38.5 ° C, arthralgia dan myalgia mungkin. Dalam darah terdapat peningkatan yang stabil dalam bilangan eosinofil.

Bromoderma dan iododerma

Relatif jarang dan sukar didiagnosis adalah toksikermia yang timbul daripada pengambilan persiapan bromida dan iodida, bromoderm dan iododerm.

Bromoderms dicirikan oleh pelbagai letusan: erythematous, urticaria, papule-pustular, vesicular, bullous, warty dan seperti jerawat.

Bromida jerawat, adalah bentuk bromoderma paling biasa dan biasa, dimanifestasikan dalam bentuk pustules folikel saiz dari orang bodoh untuk lentil dan unsur-unsur nodular merah jambu-ungu yang banyak berlaku di muka, belakang dan anggota badan. Selepas penyembuhan, parut cetek kecil berwarna violet-violet boleh kekal.

Bromoderma tuberous (vegetatif) berlaku lebih kerap di kalangan wanita muda. Letusan mempunyai bentuk beberapa nodular dan tumor terhad plak warna ungu-merah, menjulang tinggi di atas kulit 0.5 hingga 1.5 cm nod saiz -. Dari kacang kepada telur merpati, mereka adalah dilindungi saniopurulent cukup keruping tebal. Selepas mengeluarkan kerak, permukaan tuber ular terdedah, di mana tumbuh-tumbuhan berkilau-papilar boleh berkembang. Apabila memerah luka pada permukaan yang semakin meningkat, nanahnya banyak. Seluruh "bengkak" menyerupai span lembut yang direndam dalam nanah. Membran mukus yang kelihatan jarang terjejas. Penyakit ini mendapat kesan positif selepas meninggalkan parut atropik dan pigmentasi.

Iododerma paling sering ditunjukkan dalam bentuk bullous dan tuberous. Bentuk tuberous boleh rumit oleh tumbuh-tumbuhan. Dengan buluus ioderm, ruam biasanya bermula dengan lepuh yang kuat berukuran 1 hingga 5 cm diameter, dipenuhi dengan kandungan hemorrhagic. Setelah membuka gelembung, bahagian bawah terdedah, ditutup dengan tumbuh-tumbuhan yang ketara.

Tuberoenaya yododerma bermula dengan nod, yang kemudiannya ditukar menjadi jerawat dan tumor pembentukan Ukuran 5 cm. Kelebihan periferal perdiangan sedikit tinggi dan terdiri daripada gelembung kecil dengan kandungan seropurulent cecair. Konsistensi tumpuan adalah pastose, dengan tekanan pada permukaan, nanah dengan campuran darah mudah dikumuhkan. Selalunya iododerm dilokalkan pada muka, kurang kerap - pada batang dan kaki.

Secara klinikal, ada persamaan hebat iododerm tuber dengan bromoderm, yang berkaitan dengan mekanisme kemunculan yang sama akibat mengambil dadah milik satu kumpulan kimia.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Sindrom Lyell

Keterangan pertama nekrolisis epidermis toksik dibuat oleh doktor Inggeris A. Lyell pada tahun 1956 berdasarkan pemerhatian klinikal 4 orang pesakit. Pada tahun 1967, beliau menerbitkan pemerhatiannya terhadap 128 kes penyakit ini, setelah menganalisis hasilnya sendiri dan data doktor bahasa Inggeris yang lain. Sehingga masa kini dalam sastera sindrom ini dipanggil berbeza: epidermolisis polimorfik nekrotik: sindrom "kulit masak"; epidermolisis nekrotik seperti membakar; toksik-alahan nekrolisis epidermis

A. Lyell mencirikan sindrom sebagai penyakit polietologis, dalam perkembangannya, bergantung kepada punca utama, terdapat 4 kumpulan etiologi:

• Kumpulan pertama adalah tindak balas alergi terhadap proses yang menular, terutamanya staphylococcal, yang lebih sering diperhatikan pada zaman kanak-kanak;
• Kumpulan kedua adalah tindak balas alahan yang paling biasa dengan rawatan dadah;
• Kumpulan ke-3 - idiopatik dengan sebab pembangunan yang tidak dapat dijelaskan;
• Kumpulan ke-4 - lebih kerap terbentuk daripada kombinasi proses menular dengan terapi ubat terhadap latar belakang reaktifiti imunologi yang diubah, dengan penyertaan langsung mekanisme alahan.

Menurut kebanyakan penulis, sindrom Lyell ini berkembang sebagai maklum balas tidak spesifik kepada kesan dadah yang diambil dalam pelbagai penyakit yang paling sering menyebabkan pesakit penyakit menerima sulfonamides, antibiotik dan antipyretics, derivatif asid barbituric.

Perlu diingatkan kekerapan yang lebih besar berlakunya Toxic Epidermal Necrolysis dengan pada masa yang sama menerima jangka bertindak dadah sulfa, antibiotik, antipyretics, antara yang paling kerap digunakan seperti aspirin, analgin, aminopyrine.

Dadah yang diambil dengan pelbagai penyakit (ARI, radang paru-paru, pembengkakan tonsilitis kronik, penyakit sistem kardiovaskular, buah pinggang, dll.) Mungkin mempunyai kesan alah.

Menyiasat patogenesis sindrom Lyell, beberapa penulis lebih suka teori alahan. Bukti hipotesis ini ialah sejarah sebahagian besar daripada pesakit yang dikaji pelbagai penyakit alahan (dermatitis alergi, polynosis, demam hay, asma bronkial, urtikaria dan lain-lain). Pesakit menunjukkan peningkatan aktiviti fibrinolytic dan peningkatan masa pembekuan, yang mengesahkan peranan utama lesi vaskular dalam perkembangan sindrom Lyell. Immunofluorescence tidak mendedahkan antibodi antinuklear dan antimitochondrial dalam epidermis, tiada perubahan dalam kandungan imunoglobulin dalam darah yang dikesan. Data-data ini memungkinkan untuk mengesahkan bahawa sindrom Lyell tidak boleh ditafsirkan sebagai fenomena immunodeficient - ia berdasarkan kerosakan sel akut yang disebabkan oleh pembebasan struktur lisosom.

Pembangunan sindrom Lyell, tanpa mengira punca-punca penyakit ini, bermula tiba-tiba, disertai dengan kenaikan suhu badan 38-40 ° C, kemerosotan mendadak dalam kesihatan, lemah, sering sakit kepala dan arthralgia. Manifestasi kulit terjadi pada hari ke-2, paling sering dalam bentuk bintik eritematosa dengan edema yang jelas, menyerupai letusan dalam eritema polimorfik. Kemudian dengan cepat, dalam sehari, komponen hemorrhagic bergabung, biasanya di bahagian tengah unsur, memberikan erythema, bersama dengan pinggiran yang semakin meningkat, kontur jenis iris. Secara beransur-ansur, zon pusat elemen memperoleh warna abu-abu - pengelupasan epidermis berlaku.

Menurut beberapa pengarang, satu-satunya kriteria objektif yang boleh dipercayai untuk mendiagnosis sindrom sindrom Lyell ialah necrolysis epidermis. Bukti kedua adalah tanda-tanda biasa: di luka-luka dan di luar, di dalam bidang "sihat" epidermis kulit mengupas secara spontan dan pada sentuhan sedikit (gejala "dobi mentol basah") menolak pembentukan permukaan yg menyebabkan hakisan amat menyakitkan luas yang menghasilkan exudate serous atau serous-berdarah banyak .

Dengan perkembangan buih terus muncul, penuh dengan kandungan serous, semakin meningkat dengan pesat dalam jumlah dan saiz pada tekanan sedikit pada permukaan mereka, dan walaupun dengan perubahan postur gejala sakit mendadak positif Nikolsky (kelebihan dan kawasan zahir diubah). Kesakitan seluruh kulit diperhatikan apabila disentuh. Pada masa yang sama dengan manifestasi kutaneus, rim merah bibir boleh membran membran rongga mulut dan hidung, organ-organ kelamin. Kerap dipengaruhi membran mukus mata, yang boleh membawa kepada opacification kornea dan penurunan ketajaman penglihatan, atony canaliculi lacrimal dan lacrimal kelenjar hypersecretion.

Daripada pencahayaan kulit, kuku biasanya sangat terjejas, dan, lebih jarang, rambut. Dalam sindrom Lyell yang teruk, penolakan plat kuku boleh berlaku.

Permukaan erosif yang meluas pada kulit dan membran mukus memisahkan eksudate serous atau serous-hemorrhagic yang banyak yang kering di kawasan berasingan dengan pembentukan kerak. Dalam kes jangkitan sekunder, sifat pelepasan menjadi purulen, bau tertentu "protein membusuk" timbul. Kedudukan dirangsang pesakit dari belakang kesakitan tajam permukaan kulit dan ulser yg menyebabkan hakisan sering membawa kepada berlakunya tempat tekanan terutamanya - dalam bilah, siku, sakrum, dan tumit. Keanehan dari ulser ini adalah penyembuhan yang perlahan.

Kekalahan membran mukus rongga mulut disertai dengan air liur, kerana kesakitan teruk, menelan dan makan sukar. Hakisan membran mukus uretra menyebabkan berlakunya pembuangan kencing.

Pada pesakit dengan Necrolysis toksik epidermis boleh merosakkan organ-organ dalaman (pneumonia hypostatic, myocarditis toksik-alergi, dehidrasi, berdarah glomerulonsfrit, anuria. Pengaktifan jangkitan fokus tumpuan) pada latar belakang penurunan mendadak dalam pertahanan badan.

Tahap

Mengikut tahap yang membezakan toxidermias ringan, sederhana dan teruk. Antara luka paru-paru (darjah I) termasuk gatal, urtikaria sederhana dinyatakan, erythema tetap dengan tumpuan tunggal maculopapular Borang erythema exudative bentuk terhad ditunjukkan papular jenis ruam planus. Keadaan umum pesakit tidak berubah atau perubahan hanya sedikit. Eosinofilia boleh berlaku di dalam darah.

Oleh tahap sederhana toksidermii (II Ijazah) termasuk gatal-gatal dengan banyak lepuh timbunan Quincke diedarkan erythematous ruam-spotting, papules erythematous dan sifat bullous Stomatitis, berdarah Vaskulitis mengikut jenis biasa, rheumatoid atau Purpura abdomen. Dengan ijazah ini penyakit menandakan peningkatan suhu badan, perubahan dalam darah, kadang-kadang kerosakan organ dalaman.

Luka-luka yang teruk (darjah III) adalah toksik Necrolysis epidermis dan Stevens - Johnson, erythroderma, nodular, necrotizing Vaskulitis, yododerma, bromoderma, dan ruam dadah alahan lain, digabungkan dengan kejutan anaphylactic penyakit gejala serum, systemic lupus erythematosus, periarteritis nodosa.

Bentuk toksemia yang teruk, sebagai peraturan, mengiringi kekalahan organ-organ dalaman dan boleh menyebabkan seorang pesakit mati, terutama dengan diagnosis lewat dan terapi yang tidak mencukupi. Yang paling biasa adalah ruam patchy-papular, spotty-urticarious jarang bullous, bentuk vesicular dan pustular toxemia.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Diagnostik toxers

Dalam darah pesakit dengan sederhana diperhatikan pada mulanya, diikuti dengan ketara meningkatkan leukocytosis (8,0-10,0-10 ⁹ / l) neytrofilyyi beranjak kiri, meningkatkan jumlah band kepada 40-50%. Dalam bentuk penyakit ini yang sangat teruk, adalah mungkin untuk membangunkan agranulocytosis atau pancytopenia. Perubahan biokimia dalam darah dinyatakan dalam pengurangan kandungan kalium dan kalsium, hipoproteinemia. Dalam air kencing telah dipilih hematuria sederhana, pyuria, terdapat hening, dan silinder berlilin berbutir - hasil daripada buah pinggang sistem luka tiub.

[54], [55], [56], [57]

Rawatan toxers

Kursus kilat penyakit ini, yang menyebabkan kekalahan pada kulit, kemerosotan mendadak dalam keadaan umum memerlukan langkah-langkah terapeutik segera. Asas bagi terapi khusus dan gabungan termasuk kortikosteroid (prednisone, dexamethasone, triamcinolone), yang ditadbir pada hari-hari awal penyakit ini pada dos 250 hingga 300 mg, bergantung kepada keterukan dan tahap kerugian proses. Percubaan untuk menguruskan pesakit tanpa menggunakan kortikosteroid atau menggunakan anggur kecil yang berakhir, sebagai peraturan, membawa maut

Baru-baru ini, dengan sindrom Lyell, bersama dengan terapi hyposensitizing yang biasa (antihistamin, persiapan kalsium, asid askorbik), haemodesis digunakan.

Massive terapi kortikosteroid, permukaan luka yang banyak, sebagai "pintu masuk" untuk jangkitan bernanah, radang paru-paru pembangunan hypostatic, pengaktifan jangkitan fokus tumpuan terpaksa termasuk cephalosporin terapi antibiotik dalam dos harian 4-6 g

Peranan yang sangat besar dalam rawatan pesakit dengan sindrom Lyell dimainkan oleh terapi luaran dan penjagaan yang berhati-hati terhadap kulit dan membran mukus. Emulsi permohonan keratoplasty, salap menambah agen antimikrob dalam kombinasi dengan minyak buckthorn laut, rosehip, retinol acetate, rawatan bandaging harian yg menyebabkan hakisan dan ulser permukaan dengan penyelesaian pewarna aniline berkhidmat sebagai satu cara yang berkesan untuk memulihkan kulit yang rosak dan membran mukus.

Dalam hubungan prognostik, kemasukan pesakit tepat pada masanya dan diagnosis awal penyakit ini sangat penting dalam sindrom Lyell.

Oleh itu, dalam rawatan apa-apa bentuk toksemia yang utama adalah:

• penarikan dadah yang menyebabkan sindrom Lyell;
• permohonan pembersihan enema, diuretik;
• terapi hyposensitizing - persiapan kalsium, ubat angi histamin (suprastin, tavegil, diazolin, dan lain-lain):
• terapi detoksifikasi (hemodez, sorbitol, dan sebagainya):
• pelantikan hormon kortikosteroid dalam kes yang teruk.