Ulser trofik dalam diabetes

Perkaitan terapi lesi kaki memerlukan pengenalpastian sindrom kaki diabetik. Ulser trophik dalam diabetes adalah keadaan patologi kaki dalam patologi sistem endokrin ini, yang berlaku terhadap latar belakang kerosakan pada saraf periferal, saluran darah, kulit dan tisu lembut, tulang dan sendi dan ditunjukkan oleh kecacatan ulseratif akut dan kronik, lesi tulang dan sendi, proses purulen-nekrotik dan gangrenous-iskemik.

Komponen utama rawatan kompleks ulser trofik dalam diabetes:

• pampasan penyakit dengan penstabilan paras gula darah dengan menetapkan insulin dan ubat antidiabetik lain;
• imobilisasi atau pemunggahan anggota yang terjejas;
• terapi tempatan lesi ulseratif-nekrotik menggunakan pembalut moden;
• terapi antibiotik sasaran sistemik;
• melegakan iskemia kritikal
• rawatan pembedahan, termasuk, bergantung kepada keadaan, revaskularisasi anggota badan, necrectomy di kawasan kecacatan ulser dan cantuman kulit.

Rawatan ulser trofik dalam diabetes adalah langkah paling penting untuk mencegah perkembangan komplikasi teruk yang membawa kepada kehilangan anggota badan. Menurut pelbagai pengarang, 6 hingga 14 minggu rawatan pesakit luar diperlukan untuk penyembuhan lengkap kecacatan ulser. Penyembuhan kecacatan ulser yang rumit (osteomielitis, phlegmon, dll.) memerlukan tempoh masa yang lebih lama, dengan terapi pesakit dalam sahaja berlangsung selama 30-40 hari atau lebih.

Untuk menjalankan terapi yang mencukupi, adalah perlu untuk menilai semua faktor yang mempengaruhi penyembuhan kecacatan ulseratif seperti ulser trofik dalam diabetes:

• neuropati (penentuan sensitiviti getaran menggunakan garpu tala bergraduat, sakit, sentuhan dan kepekaan suhu, refleks tendon, elektromiografi);
• status vaskular (pulsi arteri, ultrasound Doppler arteri dan dupleks angioscanning, apabila merancang pembedahan rekonstruktif - angiografi, termasuk angiografi resonans magnetik);
• gangguan peredaran mikro (ketegangan oksigen transkutaneus, flowmetri laser Doppler, termografi, dll.);
• jumlah dan kedalaman kerosakan tisu (penilaian visual dan semakan luka, fotometri, ultrasound tisu lembut, radiografi, CT, MRI);
• faktor berjangkit (penentuan kualitatif dan kuantitatif semua jenis mikroflora dengan penilaian sensitiviti antibakteria).

Ubah bentuk kaki dan gangguan biomekanik membawa kepada pengagihan semula tekanan yang tidak normal pada permukaan plantar kaki, yang berkaitan dengan memunggah kaki adalah asas untuk kedua-dua pencegahan dan rawatan kecacatan ulseratif diabetes. Ulser trofik dalam diabetes tidak boleh sembuh sehingga beban mekanikal pada kaki dihapuskan. Ini dicapai dengan menggunakan insoles ortopedik dan kasut, orthoses kaki, yang dipilih secara individu untuk setiap pesakit di pusat ortopedik khusus. Dalam kes yang lebih teruk, serta semasa rawatan pesakit dalam pesakit, rehat tidur, tongkat dan kerusi roda digunakan.

Ulser trofik plantar yang tidak rumit dalam diabetes dirawat dengan baik dengan but boleh tanggal yang diperbuat daripada bahan sintetik ringan (total contact cast). Bahan-bahan ini (Scotchcast-3M dan Cellocast-Lohmann) bukan sahaja sangat kuat, tetapi juga ringan, yang mengekalkan mobiliti pesakit. Mekanisme pemunggahan apabila menggunakan pembalut ini terdiri daripada mengagihkan semula beban ke arah tumit, mengakibatkan penurunan tekanan pada kaki depan yang menanggung kecacatan ulser. Apabila membentuk pembalut dalam unjuran ulser trofik plantar dalam diabetes, tingkap dibuat untuk mengelakkan sokongan pada kawasan kecacatan ulser. Pembalut boleh ditanggalkan, yang membolehkan ia digunakan hanya semasa berjalan dan memudahkan penjagaan. Penggunaan pembalut adalah kontraindikasi dalam kes iskemia anggota badan, edema anggota badan dan perubahan keradangan.

Ulser trofik dalam diabetes dirawat secara berbeza. Terapi ini bergantung kepada keadaan, peringkat proses luka. Terapi dan penjagaan tempatan sendiri boleh mengimbangi kerosakan jangka panjang, neuropati dan iskemia, tetapi pilihan strategi terapi tempatan yang mencukupi membolehkan anda mempercepatkan proses reparatif. Ulser trofik dalam diabetes tidak boleh dirawat dengan antiseptik yang agresif (hidrogen peroksida, kalium permanganat, dll.), yang mempunyai kesan merosakkan tambahan pada tisu akibat neuropati dan iskemia. Permukaan ulser mesti dirawat dengan aliran larutan natrium klorida isotonik. Untuk merawat lesi ulseratif, mereka cuba menggunakan pembalut interaktif yang tidak mengandungi komponen sitotoksik. Ini termasuk persediaan dari kumpulan hidrogel dan hidrokoloid, alginat, pembalut luka terbiodegradasi berdasarkan kolagen, pembalut luka atraumatik mesh dan agen lain yang ditetapkan bergantung pada peringkat proses luka dan ciri-ciri perjalanannya, mengikut petunjuk dan kontraindikasi untuk penggunaan pembalut tertentu.

Dengan kehadiran hiperkeratosis yang ketara dalam lilitan ulser trofik dalam diabetes dan dalam pembentukan tisu nekrotik, kaedah yang diterima umum dianggap sebagai penyingkiran mekanikal kawasan hiperkeratosis dan nekrosis tisu menggunakan pisau bedah. Walaupun fakta bahawa kajian perbandingan berkualiti tinggi tentang keberkesanan pemotongan tisu yang rosak dengan pisau bedah dan pembersihan autolitik atau kimia belum dijalankan, pakar bersetuju bahawa kaedah terbaik adalah pembedahan. Dalam kes ulser trofik yang rumit dalam diabetes (phlegmon, tendinitis, osteomielitis, dll.), Rawatan pembedahan fokus purulen-nekrotik dengan pembukaan luas keseluruhan proses patologi dan penyingkiran tisu yang tidak berdaya maju ditunjukkan. Ulser trofik yang tidak rumit dalam diabetes, yang berlaku dengan iskemia anggota badan yang teruk, tidak dirawat dengan necrectomy, kerana sebarang campur tangan aktif dalam keadaan ini boleh membawa kepada pengembangan kecacatan ulser, pengaktifan jangkitan dan perkembangan gangren bahagian kaki.

Ulser trofik dalam diabetes yang rumit oleh jangkitan adalah keadaan yang mengancam nyawa, kerana dalam kes lanjut atau dengan rawatan yang tidak mencukupi, ia membawa kepada amputasi anggota badan yang tinggi dalam 25-50% kes. Sama ada pesakit lebih terdedah kepada perkembangan lesi berjangkit daripada pesakit tanpa penyakit asas adalah isu kontroversi. Walau bagaimanapun, tidak ada keraguan bahawa akibat jangkitan dalam sindrom kaki diabetes adalah lebih teruk, yang kemungkinan besar disebabkan oleh keunikan dan kerumitan struktur anatomi kaki, serta keanehan tindak balas keradangan akibat gangguan metabolik, neuropati dan iskemia. Ejen penyebab dalam jangkitan cetek ulser trofik dalam diabetes, secara klinikal diwakili oleh selulitis, dalam kes tipikal ialah kokus aerobik dan anaerobik gram-positif. Ulser trofik dalam diabetes, rumit oleh perkembangan jangkitan kaki dalam dengan penglibatan tendon, otot, sendi dan tulang dalam proses purulen-nekrotik, serta dalam kes iskemia tisu, jangkitan itu bersifat polimikrob dan biasanya terdiri daripada persatuan cocci gram-positif, rod gram-negatif dan anaerob. Terapi antibakteria dalam situasi ini telah disahkan berkesan dalam banyak kajian rawak dengan tahap cadangan "A". Dalam kes selulitis, ciprofloxacin atau ofloxacin dengan clindamycin atau metronidazole, levofloxacin atau moxifloxacin dalam monoterapi, penisilin yang dilindungi (amoxiclav, dll.) ditetapkan sebagai terapi antibakteria empirik. Sebagai tambahan kepada skim di atas, kombinasi cephalosporin generasi III-IV dengan metronidazole, sulperazone dan carbapenem digunakan untuk jangkitan kaki dalam.

Tanda-tanda iskemia kritikal dilegakan dengan pelbagai campur tangan pintasan, kaedah endovaskular (angioplasti transluminal subkutaneus, stenting arteri, dll.) atau gabungan kedua-dua teknik. Revaskularisasi anggota secara teknikal mungkin berlaku pada kebanyakan pesakit dengan bentuk iskemik sindrom kaki diabetik. Selepas penghapusan iskemia anggota badan dan pemulihan peredaran mikro normal, perjalanan proses luka di kawasan kecacatan ulser adalah sama pada pesakit dengan bentuk iskemia, campuran dan neuropatik sindrom kaki diabetes dan mempunyai prognosis yang menggalakkan. Sekiranya tidak mungkin untuk memulihkan aliran darah dengan revaskularisasi anggota badan, maka ulser trofik dalam diabetes dikaitkan dengan risiko kehilangan anggota badan yang tinggi.

Selepas pembinaan semula arteri bahagian bawah, adalah perlu untuk berhenti merokok, mengawal hipertensi dan dislipidemia, dan menetapkan asid acetylsalicylic dan disaggregants platelet. Sejumlah kajian terkawal plasebo telah menunjukkan bahawa rawatan farmakologi, termasuk pemberian ubat prostaglandin E: (alprostadil), mempunyai kesan positif terhadap aliran darah periferal pada pesakit dengan iskemia anggota kritikal, tetapi pada masa ini tiada data yang meyakinkan tentang keberkesanan terapi sedemikian untuk pengenalan ubat atau rejimen rawatan tertentu ke dalam amalan harian.

Keadaan yang sama juga berlaku dalam rawatan neuropati diabetik. Daripada ubat-ubatan yang digunakan, persediaan asid thioctic (thioctacid), multivitamin (milgamma, dll.), Actovegin digunakan. Keberkesanan ubat-ubatan ini untuk rawatan patologi seperti ulser trofik dalam diabetes belum dikaji dari sudut perubatan berasaskan bukti. Walau bagaimanapun, kajian rawak mengenai penghapusan simptom dan manifestasi neuropati dengan penyediaan asid thioctic telah mendedahkan keberkesanannya yang agak rendah baik dalam diri mereka sendiri dan berbanding dengan plasebo.

Pada peringkat II proses luka, rawatan pembedahan sindrom kaki diabetik perlu diselesaikan dengan pembedahan rekonstruktif dan pemulihan menggunakan pelbagai teknik pembedahan plastik untuk memelihara fungsi sokongan kaki dan pemulihan awal pesakit. Untuk rawatan pembedahan kecacatan ulseratif plantar, kawasan akhir tunggul kaki, dan kawasan tumit, pelbagai kaedah cantuman kulit lapisan penuh digunakan. Teknik yang paling biasa digunakan ialah cantuman flap fasciocutaneous rotational, dalam beberapa kes, flap plantar fasciocutaneous bilobed mengikut Zimani-Osborne digunakan, dan cantuman dengan flap VY gelongsor kaki mengikut Dieffenbach digunakan. Apabila patologi plantar digabungkan dengan osteomielitis kepala metatarsal atau osteoartritis sendi metatarsophalangeal, cantuman dengan kepak kulit dorsal pada jari kaki yang dipindahkan digunakan. Untuk menutup kecacatan ulser plantar yang besar, adalah mungkin untuk menggunakan kepak kulit-fascial putaran yang diambil dari permukaan yang tidak menyokong kaki. Luka penderma kemudiannya ditutup dengan kepak kulit yang terbelah.

Tidak ada kajian rawak berbilang pusat besar yang mengesahkan keberkesanan kaedah plastik untuk menutup ulser trofik dalam diabetes berbanding kaedah rawatan konservatif, tetapi pakar bersetuju bahawa rawatan pembedahan adalah cara yang lebih cepat dan lebih kos efektif untuk menghapuskan penyakit ini.

Menurut beberapa kajian, prognosis untuk rawatan patologi seperti ulser trofik dalam diabetes tidak bergantung pada tempoh penyakit, tetapi usia tua dan nyanyuk pesakit mempunyai kesan yang signifikan terhadap hasil rawatan dan dikaitkan dengan risiko amputasi anggota badan yang tinggi.