Vaginosis bakteria

Vaginosis bakteria adalah penyakit yang berlaku akibat gangguan kompleks mikroflora faraj, di mana bilangan lactobacilli berkurangan dan agen berjangkit anaerobik mendominasi. Gejala berikut adalah ciri: keputihan berwarna kelabu, sedikit, berbau busuk dan gatal-gatal. Diagnosis adalah berdasarkan data klinikal dan pemeriksaan rembesan faraj. Rawatan dijalankan menggunakan metronidazole oral atau gabungannya dengan clindamycin topikal.

[ 1 ]

Epidemiologi

Vaginosis bakteria adalah jangkitan faraj yang paling biasa di kalangan wanita dalam usia reproduktif, menyumbang antara 5% dan 70% wanita pada peringkat kehidupan yang berbeza.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Punca vaginosis bakteria

Vaginosis bakteria adalah luka berjangkit yang tidak spesifik pada faraj, puncanya tidak diketahui. Penyakit ini disebabkan oleh agen berjangkit anaerobik seperti Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, kepekatannya meningkat 10-100 kali ganda dan membawa kepada penurunan lactobacilli. Faktor risiko termasuk faktor ciri penyakit kelamin. Vaginosis bakteria boleh berlaku pada anak dara. Rawatan pasangan seksual adalah perlu untuk mencegah penyakit berulang pada wanita yang aktif secara seksual. Penggunaan kontraseptif intrauterin juga merupakan faktor risiko.

Sebelum ini, vaginosis bakteria dianggap tidak penting. Pada masa ini, dipercayai bahawa vaginosis bakteria meningkatkan risiko mengembangkan penyakit radang pelvis, menyumbang kepada pertumbuhan endometritis selepas pengguguran atau bersalin, jangkitan faraj selepas histerektomi, chorioamnionitis, pecah pramatang membran pundi kencing janin, kelahiran pramatang.

[ 8 ], [ 9 ]

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko termasuk:

• douching yang kerap;
• kehidupan seks bebas atau mempunyai banyak pasangan seksual;
• terapi antibiotik sistemik;
• penggunaan peranti intrauterin;
• berenang di kolam dan tempat mandi awam.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesis

Vaginosis bakteria disebabkan oleh ketidakseimbangan mikroflora faraj dengan pengurangan lactobacilli. Mikrobiota vaginosis bakteria telah ditemui pada sulkus koronari zakar, uretra lelaki. Pasangan yang tidak berkhatan boleh bertindak sebagai "takungan" yang meningkatkan kemungkinan jangkitan selepas persetubuhan. Satu lagi mekanisme penghantaran adalah sentuhan, kulit ke kulit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gejala vaginosis bakteria

Keputihan berbau busuk, kelabu, cair, banyak. Pelepasan biasanya mempunyai bau hanyir, meningkat, menjadi banyak dan beralkali, selepas persetubuhan dan haid. Gejala yang paling biasa adalah gatal-gatal dan kerengsaan. Hiperemia dan edema adalah kurang biasa.

Gejala utama dan paling biasa vaginosis bakteria adalah aduan keputihan yang berlimpah dengan bau yang tidak menyenangkan. Pada permulaan penyakit, leucorrhoea mempunyai konsistensi cecair, berwarna putih atau kelabu. Dengan perjalanan penyakit yang panjang, ia memperoleh warna hijau kekuningan. Ia menjadi lebih tebal, selalunya menyerupai jisim curdled. Ia mempunyai sifat berbuih, likat sedikit, melekit, dan merata pada dinding faraj. Jumlah keputihan adalah secara purata kira-kira 20 ml sehari (kira-kira 10 kali lebih tinggi daripada biasa). Sesetengah pesakit mencatatkan ketidakselesaan setempat, gatal-gatal dan pembakaran di vulva, dan dispareunia. Semasa pemeriksaan objektif, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada keadaan alat kelamin luar, pembukaan luar uretra, membran mukus faraj, serviks, dan sifat pelepasan. Ciri ciri vaginosis bakteria ialah ketiadaan tanda-tanda keradangan (edema, hiperemia) pada dinding faraj. Membran mukus berwarna merah jambu biasa. Gambar kolposkopik dicirikan oleh kehadiran perubahan distrofik.

Komplikasi dan akibatnya

Perkembangan endometritis, salpingitis, chorioamnionitis, serviks dan penyakit radang pelvis adalah mungkin, terutamanya selepas prosedur ginekologi invasif.

Pada wanita hamil, akibat jangkitan menaik, jangkitan pada membran janin dan cecair amniotik adalah mungkin, yang boleh mengakibatkan pengguguran spontan dan kelahiran pramatang. Janin boleh dijangkiti secara antenatal dan intranatal. Sekiranya terdapat komplikasi kehamilan dalam anamnesis (ketuban pecah pramatang, janin berat lahir rendah, kelahiran mati, endometritis, kelahiran pramatang, pramatang), adalah dinasihatkan untuk menjalankan kajian pada 12-16 minggu untuk mendiagnosis vaginosis bakteria.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik vaginosis bakteria

Tiga daripada empat kriteria mesti ada untuk diagnosis: lelehan kelabu, pH faraj lebih daripada 4.5, bau hanyir dan sel petunjuk. Sel petunjuk dikenal pasti secara mikroskopik pada slaid masin (bakteria menjerap ke sel epitelium dan mengaburkan tepinya). Jika leukosit ditemui pada slaid tetap garam, jangkitan bersamaan seperti trichomonas, gonorea, atau serviks klamidia mungkin ada dan memerlukan penyiasatan lanjut.

Diagnosis vaginosis bakteria boleh dibuat berdasarkan kriteria klinikal atau pewarnaan Gram. Kriteria klinikal ditakrifkan dengan kehadiran sekurang-kurangnya tiga daripada simptom atau tanda berikut:

• Keputihan homogen yang melekat pada dinding faraj tanpa adanya tanda-tanda keradangan;
• Kehadiran sel utama pada pemeriksaan mikroskopik;
• pH cecair faraj > 4.5;
• Bau hanyir keputihan sebelum atau selepas menambah larutan KOH 10%.

Apabila smear bernoda Gram diperiksa, penentuan kepekatan relatif morfotaip bakteria yang mencirikan perubahan dalam mikroflora adalah kaedah makmal yang boleh diterima untuk mendiagnosis vaginosis bakteria. Budaya Gardnerella vaginalis untuk diagnosis vaginosis bakteria tidak disyorkan, kerana ia tidak khusus.

Pemeriksaan fizikal untuk vaginosis bakteria

Apabila diperiksa di cermin, terdapat pelepasan yang banyak jika tiada tanda-tanda keradangan faraj.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kaedah makmal untuk mengkaji vaginosis bakteria

• Kaedah mikroskopik adalah yang utama. Sediaan rembesan basah (asli) yang diambil dari dinding faraj anterior dan dari forniks posterior tertakluk kepada mikroskop, dan sapuan dibuat untuk pewarnaan dengan metilena biru. Penunjuk berikut adalah ciri sapuan faraj dalam vaginosis bakteria:
  • ketiadaan leukosit dalam smear atau bilangan yang sedikit daripadanya;
  • ketiadaan lactobacilli atau jumlahnya yang tidak ketara;
  • sejumlah besar bakteria meliputi seluruh bidang penglihatan: coccobacilli kecil, cocci, vibrios;
  • kehadiran sel-sel "kunci" - sel-sel epitelium faraj rata, ditutupi dengan banyak bakteria akibat lekatan langsung ke permukaan sel, serta "lekatan super" pada sel mikrob yang melekat.
• Diagnostik budaya tidak digunakan.

Kaedah makmal yang paling bermaklumat untuk mendiagnosis vaginosis bakteria ialah pengesanan sel petunjuk (sel epitelium faraj turun yang ditutupi dengan batang gram-negatif kecil) dalam sapuan bernoda Gram. Penunjuk ini dikesan dalam 94.2% pesakit, sementara ia tidak ditentukan pada wanita yang sihat. Kemunculan sel petunjuk dalam vaginosis bakteria boleh dikaitkan dengan perubahan distrofik dalam mukosa faraj, peningkatan desquamation epitelium dan peningkatan lekatan mikroorganisma gram-negatif pada sel-sel ini. pH-metri dan aminotest adalah sangat penting dalam mendiagnosis vaginosis bakteria. Ia adalah kaedah saringan dan boleh digunakan secara terus semasa temujanji pesakit luar. Pada pesakit, pH faraj sentiasa antara 5.0 dan 7.5. Ujian amino positif dalam 83.1% kes (kemunculan atau peningkatan bau yang tidak menyenangkan ikan busuk - isonitrile apabila mencampurkan jumlah kandungan faraj yang sama dan larutan kalium hidroksida 10%).

Rawatan vaginosis bakteria

Gel faraj metronidazole 0.75% selama 5 hari atau krim faraj clindamycin 2% sekali sehari selama 7 hari ditetapkan. Metronidazole diberikan secara lisan pada dos 500 mg dua kali sehari selama 7 hari atau 2 g secara lisan sebagai dos tunggal. Walau bagaimanapun, kesan buruk sistemik mungkin berlaku. Wanita yang menggunakan krim clindamycin tidak boleh menggunakan peranti lateks (seperti kondom atau diafragma) untuk kontraseptif kerana ubat itu melemahkan lateks. Tiada rawatan diperlukan untuk pasangan seksual tanpa gejala. Gel faraj metronidazole diperlukan untuk vaginosis semasa trimester pertama kehamilan; walaupun metronidazole digunakan sepanjang kehamilan, ia tidak ditunjukkan untuk mengurangkan risiko komplikasi kehamilan. Metronidazole boleh ditetapkan secara profilaktik sebelum pengguguran kepada semua pesakit atau hanya kepada mereka yang pemeriksaan rembesan farajnya mendedahkan ciri-ciri kriteria positif vaginosis bakteria.

Prosedur doktor apabila didiagnosis dengan vaginosis bakteria

• Mesej pesakit tentang diagnosis.
• Memberi maklumat tentang tingkah laku seksual semasa rawatan.
• Pengumpulan anamnesis seksual.
• Berbincang dengan pesakit tentang kemungkinan dan keperluan ujian untuk STI lain. Pemvaksinan Hepatitis B adalah disyorkan.
• Pengenalpastian faktor predisposisi dan penyingkirannya.
• Sekiranya tiada hasil daripada rawatan, sebab-sebab berikut mungkin perlu dipertimbangkan:
  • keputusan ujian positif palsu;
  • ketidakpatuhan dengan rejimen rawatan, terapi yang tidak mencukupi;
  • kehadiran faktor predisposisi dan sokongan lain.

Kaedah rawatan dua peringkat digunakan, prinsip utamanya adalah untuk mewujudkan keadaan fisiologi yang optimum untuk persekitaran faraj dan memulihkan mikrobiocenosis. Pada peringkat pertama rawatan, terapi antibakteria tempatan dijalankan (metronidazole, clindamycin, chloramphenicol, dll.), Asid laktik ditetapkan untuk mengurangkan pH, terapi laser, immunocorrectors, estrogen, perencat prostaglandin dan antihistamin mengikut petunjuk. Di hadapan gatal-gatal, pembakaran, sakit, anestetik tempatan digunakan. Peringkat kedua melibatkan penggunaan persediaan biologi bakteria: lactobacterin, acylact, bifidumbacterin, bifidin secara tempatan untuk memulihkan mikroflora faraj. Menetapkan ubat-ubatan ini tanpa peringkat awal awal adalah sia-sia kerana persaingan yang ketara antara mikroorganisma faraj. Pada dasarnya, pengenalan kultur hidup bakteria asid laktik ke dalam faraj adalah "pemindahan" mikroorganisma ini, dan "kelangsungan hidup" mereka sebahagian besarnya bergantung pada keadaan imuniti tempatan, status endokrin dan kehadiran faktor risiko.

Matlamat utama terapi adalah untuk melegakan gejala dan tanda faraj. Oleh itu, semua wanita (tidak hamil dan hamil) yang mempunyai gejala harus dirawat. Vaginosis bakteria semasa kehamilan dikaitkan dengan hasil kehamilan yang buruk, dan beberapa kajian mencadangkan bahawa rawatan wanita hamil dengan vaginosis bakteria dan mereka yang berisiko tinggi untuk kelahiran pramatang (iaitu, mereka yang mempunyai sejarah kelahiran pramatang) boleh mengurangkan kejadian kelahiran pramatang. Oleh itu, adalah munasabah untuk mempertimbangkan sama ada wanita hamil tanpa gejala yang berisiko tinggi perlu dirawat. Sesetengah pihak berkuasa mengesyorkan merawat vaginosis bakteria dalam wanita hamil berisiko tinggi, sementara yang lain percaya bahawa lebih banyak data percubaan klinikal diperlukan. Percubaan besar rawak rawatan untuk vaginosis bakteria dalam wanita tanpa gejala sedang dijalankan untuk menentukan faedah merawat vaginosis bakteria dalam wanita hamil berisiko rendah dan berisiko tinggi.

Kebanyakan flora bakteria yang mencirikan vaginosis bakteria diasingkan daripada endometrium atau tiub fallopian wanita dengan PID. Vaginosis bakteria telah dikaitkan dengan endometritis, PID atau selulitis faraj berikutan prosedur invasif seperti biopsi endometrium, histerektomi, histerosalpingografi, pemasukan alat kontraseptif intrauterin, pembedahan cesarean atau kuretase. Keputusan satu percubaan terkawal rawak menunjukkan bahawa rawatan vaginosis bakteria dengan metronidazole secara signifikan mengurangkan kejadian PID selepas bersalin. Berdasarkan data ini, adalah munasabah untuk merawat vaginosis bakteria (gejala atau asimtomatik) sebelum pengguguran pembedahan. Walau bagaimanapun, kajian lanjut diperlukan untuk menentukan sama ada wanita asimtomatik dengan vaginosis bakteria perlu dirawat sebelum prosedur invasif lain.

Rawatan Disyorkan untuk Vaginosis Bakteria dalam Wanita Tidak Hamil

Metronidazole 500 mg secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari.

• atau krim Clindamycin, 2%, satu aplikator penuh (5g) secara intravaginal pada waktu malam - selama 7 hari,
• atau gel Metronidazole, 0.75%, satu aplikator penuh (5g) secara intravaginal - sekali atau dua kali sehari, selama 5 hari.

NOTA: Pesakit perlu dinasihatkan untuk mengelak daripada meminum alkohol semasa rawatan dengan metronidazole dan selama 24 jam selepas rawatan. Krim Clindamycin adalah berasaskan minyak dan boleh merosakkan kondom lateks dan diafragma. Rujuk syarikat pelabelan kondom untuk maklumat lanjut.

Rawatan Alternatif untuk Vaginosis Bakteria

Metronidazole 2 g secara lisan sekali atau Clindamycin 300 mg secara lisan dua kali sehari selama 7 hari.

Rawatan dengan metronidazole, diberikan sebagai dos tunggal 2 g, adalah rejimen alternatif kerana keberkesanannya yang lebih rendah dalam rawatan vaginosis bakteria.

Metronidazole oral (500 mg dua kali sehari, setiap hari) telah ditunjukkan dalam banyak kajian berkesan dalam rawatan vaginosis bakteria, menyebabkan penyelesaian simptom, peningkatan dalam status klinikal, dan dysbiosis. Dalam kajian keberkesanan dalam empat ujian terkawal rawak, kadar kesembuhan keseluruhan pada 4 minggu selepas selesai rawatan adalah tidak jauh berbeza antara rejimen 7 hari metronidazole oral dan krim faraj clindamycin (masing-masing 78% dan 82%). Ujian terkawal rawak juga menunjukkan bahawa tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam kadar penyembuhan antara rejimen 7 hari metronidazole oral dan gel vagina metronidazole selepas 7 hari rawatan (masing-masing 84% dan 75%). FDA telah meluluskan penggunaan Flagyl ER TM (750 mg) sekali sehari selama 7 hari untuk rawatan vaginosis bakteria.

Sesetengah profesional penjagaan kesihatan tetap bimbang tentang potensi teratogenisiti metronidazole, yang telah ditunjukkan dalam kajian haiwan menggunakan dos yang sangat tinggi dan kursus rawatan yang panjang. Walau bagaimanapun, meta-analisis baru-baru ini tidak menemui bukti teratogenik pada manusia. Sesetengah profesional penjagaan kesihatan memilih laluan pentadbiran intravaginal kerana ia tidak membawa risiko kesan sampingan sistemik (cth, kesan gastrousus biasanya ringan hingga sederhana; ubat mempunyai rasa yang tidak menyenangkan). Purata kepekatan serum metronidazole adalah 2% lebih rendah dengan pentadbiran intravaginal berbanding dengan dos oral 500 mg standard, dan purata bioavailabiliti krim klindamisin adalah lebih kurang 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pemerhatian lanjut

Sekiranya gejala hilang, tidak perlu pemantauan lanjut. Vaginosis bakteria berulang adalah perkara biasa. Oleh kerana rawatan vaginosis bakteria dalam wanita hamil berisiko tinggi tanpa gejala boleh menghalang hasil kehamilan yang buruk, pemeriksaan susulan pada satu bulan selepas rawatan disyorkan untuk menilai kesembuhan. Rejimen alternatif boleh digunakan untuk merawat kekambuhan. Pada masa ini tiada rejimen menggunakan sebarang ubat untuk terapi penyelenggaraan jangka panjang.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pengurusan pasangan seksual dengan vaginosis bakteria

Ujian klinikal telah menunjukkan bahawa rawatan pasangan seksual tidak menjejaskan keberkesanan rawatan wanita atau kadar berulang, oleh itu rawatan rutin pasangan seksual tidak disyorkan.

Vaginosis bakteria dan penyakit yang berkaitan

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alahan atau intoleransi

Pada pesakit dengan alahan atau intoleransi terhadap metronidazole, krim clindamycin harus diutamakan. Gel metronidazole boleh digunakan pada pesakit yang tidak bertoleransi terhadap metronidazole sistemik, tetapi pesakit yang mempunyai alahan kepada metronidazole oral tidak boleh menggunakannya secara intravaginal.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Kehamilan dan vaginosis bakteria

Vaginosis bakteria dikaitkan dengan hasil kehamilan yang buruk (ketuban pecah awal, pramatang, dan kelahiran pramatang), dan organisma yang terdapat dalam kepekatan tinggi dalam vaginosis bakteria sering diasingkan dalam endometritis selepas bersalin atau selepas pembedahan. Oleh kerana rawatan vaginosis bakteria dalam wanita hamil berisiko tinggi tanpa gejala (sejarah kelahiran pramatang) boleh mengurangkan risiko kelahiran pramatang, wanita hamil tersebut harus dinilai dan, jika vaginosis bakteria dikenal pasti, dirawat. Pemeriksaan dan rawatan harus dimulakan pada awal trimester kedua. Regimen yang disyorkan ialah metronidazole 250 mg secara lisan 3 kali sehari selama 7 hari. Rejimen alternatif termasuk metronidazole 2 g secara lisan sebagai dos tunggal atau clindamycin 300 mg secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari.

Wanita hamil berisiko rendah (wanita tanpa sejarah kelahiran pramatang) dengan gejala vaginosis bakteria harus dirawat sehingga gejala hilang. Regimen yang disyorkan ialah metronidazole 250 mg secara lisan 3 kali sehari selama 7 hari. Rejimen alternatif termasuk metronidazole 2 g secara lisan sebagai dos tunggal atau clindamycin 300 mg secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari atau gel metronidazole, 0.75%, satu aplikator penuh (5 g) intravaginal 2 kali sehari selama 5 hari. Sesetengah pakar lebih suka terapi sistemik untuk wanita berisiko rendah dalam rawatan kemungkinan jangkitan saluran pembiakan atas dengan manifestasi subklinikal.

Dos ubat yang lebih rendah semasa mengandung disyorkan kerana keinginan untuk mengehadkan pendedahan janin kepada ubat-ubatan. Terdapat data terhad mengenai penggunaan gel faraj metronidazole semasa kehamilan. Krim faraj clindamycin tidak disyorkan untuk digunakan semasa kehamilan kerana dua ujian rawak menunjukkan peningkatan kadar kelahiran pramatang selepas rawatan dengan krim faraj clindamycin.

Jangkitan HIV

Orang yang mempunyai jangkitan HIV dan vaginosis bakteria harus menerima rawatan yang sama seperti pesakit tanpa jangkitan HIV.

Pencegahan

Pembetulan status hormon dan imunologi tepat pada masanya, normalisasi mikrobiocenosis usus.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Ramalan

Vaginosis bakteria biasanya mempunyai prognosis yang menggalakkan. Dengan terapi yang tidak mencukupi, komplikasi mungkin berkembang.