Kecederaan dan kerosakan pada ureter

Disebabkan lokasi, saiz dan pergerakan kecederaan dan kerosakan pada ureteri apabila terdedah kepada daya luar berlaku agak jarang. Khususnya, ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa badan adalah anjal, dan dengan mudah menggantikan otot yang kuat dilindungi, tulang rusuk, faedah iliac kostyami.Osoby dari sudut pandangan praktikal, ureter kerosakan iatrogenic timbul apabila melakukan prosedur diagnostik perubatan (contohnya. Ureteral catheterization, hubungan ureterolithotripsy), serta semasa operasi (biasanya pada organ panggul).

Kod ICD-10

S37.1. Trauma kepada ureter.

[1], [2],

Apa yang menyebabkan kecederaan ureter?

Ureter paling kerap rosak akibat kecederaan luaran. Kecederaan ureteral terisolasi jarang dijumpai: untuk 100 kecederaan sedemikian, terdapat hanya 8 kecederaan terpencil. Sebagai peraturan, mereka digabungkan dengan kerosakan kepada organ lain (dengan kecederaan ureter tertutup - sehingga 33%, dengan kecederaan terbuka - sehingga 95% daripada semua kes). Mengikut pelbagai sumber, kecederaan uretri hanya menyumbang 1-4% daripada kerosakan pada organ kencing.

Kecederaan kemudi yang berlaku di ureter ialah 3.3-3.5% daripada semua kerosakan pertempuran kepada sistem genitouriner semasa tempoh operasi ketenteraan moden. Kebanyakan cedera lebih rendah daripada ketiga ureter, yang dikaitkan dengan penggunaan peralatan pelindung diri.

Dalam konflik ketenteraan moden moden, kerosakan kepada ureter berlaku pada 5.8% daripada orang yang cedera. Kecederaan ureter semasa Perang Patriotik Besar berlaku pada kira-kira 10%, dan semasa konflik tempatan di Afghanistan - pada 32% daripada semua kecederaan organ-organ kencing.

Kerosakan Ureteral boleh disebabkan oleh kedua-dua langsung (kerosakan mukosa, mampatan ureter Z jahitan lengkap cut separa ini, kecederaan menghancurkan, avulsion atau jurang) dan tidak langsung (dengan electrocoagulation devascularization atau pembedahan terlalu berhati-hati, lewat nekrosis ureter selepas terdedah kepada radiasi, dan lain-lain ) pendedahan. Kecederaan terbuka ureter hampir selalu berlaku dengan luka tembakan dan dalam semua kes adalah sama dengan kecederaan gabungan.

Kajian statistik terbesar kerosakan ureter dilakukan oleh Z. Dobrowolski et al. Di Poland pada tahun 1995-1999. Menurut kajian ini, 75% trauma ureter adalah iatrogenik, 18% disebabkan tumpul, dan 7% adalah disebabkan oleh trauma menembusi. Sebaliknya, kecederaan iatrogenik ureteri dalam 73% kes berlaku semasa ginekologi, dan dalam operasi pembedahan 14% - urologi dan am. Menurut Dobrowolski dan Dorairajan, kerosakan kepada ureter semasa operasi ginekologi berlaku pada 0.12-0.16% pemerhatian.

Dalam operasi laparoskopi (terutamanya pembedahan histerektomi transversal laparoskopi), kebarangkalian kerosakan pada ureter adalah kurang daripada 2%. Pada masa yang sama, electrocoagulation bertindak sebagai faktor yang merosakkan yang menyebabkan kerosakan kepada ureter.

Teknologi endoskopi untuk mendiagnosis dan merawat batu ureter, pemusnahan dan ketegangan uretra, tumor urotelial boleh menjadi rumit oleh kerosakan iatrogenik kepada ureter (2-20% pemerhatian). Kerosakan kepada ureter semasa ureteroscopy terutamanya hanya meliputi membran mukus, atau mungkin terdapat kerosakan kecil pada dindingnya. Komplikasi yang berpotensi untuk operasi endoskopik termasuk perforasi, ureteral, ureteral stroke palsu, ureteral detachment, yang membawa kepada pendarahan yang berbeza-beza intensiti, komplikasi berjangkit dan keradangan, sehingga sepsis.

Perforasi dan kursus palsu ureter boleh berlaku semasa stent ureteral atau konduktor, terutamanya apabila ia terhalang, misalnya dengan batu, atau jika ureter dipintal.

Kebanyakan kerosakan iatrogenik kepada ureteri dikaitkan dengan ketidakpatuhan beberapa peraturan untuk manipulasi endoskopik. Sekiranya rintangan itu tidak dapat dinafikan apabila stent atau konduktor sedang dijalankan, pyelografi retrograde perlu dilakukan untuk menjelaskan anatomi ureter. Dengan penggunaan ureteroscopes berkaliber kecil (kurang daripada 10 Fr), ureteroscopes fleksibel dan stesen ureter sementara, perforasi ureter berlaku pada 1.7%, ketat - 0.7% daripada pemerhatian.

Pecah belon dilator semasa dilatasi endoskopik ureter urat akibat peningkatan tajam tekanan dalam belon juga boleh mengakibatkan kerosakan iatrogenik.

Detasmen Ureteral jarang (0.6%), tetapi komplikasi ureteroskopi paling serius. Ini biasanya berlaku dalam ketiga-tiga proksimal ureter apabila kalkulus besar dikeluarkan dengan bakul tanpa terlebih dahulu dipecah. Jika pengasingan ureter telah berlaku, salur saluran kencing (nephrostomy perkutaneus) ditunjukkan, dengan pemulihan selanjutnya integriti ureter.

Penyebab utama kerosakan iatrogenik kepada pertengahan pertengahan ureter, sebagai tambahan kepada manipulasi endoskopi, adalah campur tangan pembedahan pada kapal iliac luaran, limfadenektomi dan penyuntikan bingkai posterior peritoneum parietal.

Menembusi kerosakan neurogenik kepada ureteri berlaku terutamanya di kalangan muda (purata umur 28 tahun), biasanya unilateral dan sentiasa disertai oleh kerosakan pada organ lain.

Dalam 95% kes, mereka berlaku akibat daripada luka tembakan, lebih rendah kemungkinan disebabkan oleh lengan sejuk dan paling jarang berlaku semasa kemalangan kereta. Apabila kerosakan kepada ureteri, diperolehi daripada kesan kuasa luaran, kerap merosakkan bahagian atasnya, bahagian distal - lebih kurang.

Secara amnya, kerosakan kepada ketiga paras ureter adalah 74%, dan ketiga atas dan tengah menyumbang 13% masing-masing. Perlu diingatkan bahawa kerosakan kepada ureter juga sering disertai oleh kerosakan pada organ visceral: usus kecil - dalam 39-65%, usus besar - dalam 28-33%, buah pinggang 10-28%. Pundi kencing - dalam 5% pemerhatian. Kematian dengan kombinasi kerosakan sedemikian sehingga 33%.

Gejala kecederaan ureter

Gejala-gejala kecederaan dan kerosakan pada ureter sangat jarang berlaku, dan tiada gejala pathognomonik. Pesakit boleh diganggu oleh sakit yang diletakkan di dalam lumbal, iliac, atau hypochondrium. Gejala penting yang memungkinkan untuk mengesyaki kerosakan pada ureter ialah hematuria. Mengikut sumber yang berbeza, hematuria berlaku dalam kerosakan ureter hanya dalam 53-70% kes.

Keterukan keadaan mangsa dan kekurangan gambaran klinikal ciri menyebabkan 80% orang yang cedera pada peringkat awal penyediaan bantuan segera tidak mendiagnosis kerosakan pada ureter, dan kemudiannya mengungkapkannya hanya pada peringkat permulaan komplikasi. Kedua-duanya selepas gabungan dan selepas trauma terpencil ureters, fistula kulit ureteral berkembang. Mengambil air kencing ke dalam tisu uterus metropolitan membawa kepada pembangunan penyusupan dan suppuration, yang akhirnya membawa kepada pembentukan tisu berserabut parut di dinding ureter dan di sekelilingnya.

Dalam kecederaan gabungan yang teruk dengan kerosakan kepada sumber, gambaran klinikal didominasi oleh gejala kerosakan pada organ abdomen, buah pinggang, serta gejala kejutan, pendarahan dalaman, dan peningkatan urohematoma retroperitoneal disertai dengan gejala kerengsaan peritoneal dan paresis usus.

Gejala kecederaan ureter yang tertutup

Kerosakan tertutup ureter, biasanya dihadapi dalam trauma iatrogenic semasa operasi alat pada ureter, dan juga pembedahan dan gynecologic pembedahan pelvik dan retroperitoneal (mengikut kesusasteraan, 5 hingga 30% daripada campur tangan pembedahan di bahagian pelvis disertakan dengan trauma ureter ), kecederaan ureteral tertutup juga termasuk kerosakan kepada ureter intramural semasa TURP pundi kencing.

Kerosakan kepada ureter dengan dinding pecah atau gangguan yang lengkap menyebabkan urin mengalir ke tisu kolorektal. Dengan air mata kecil ureter dinding, air kencing memasuki ruang retroperitoneal secara beransur-ansur dan dalam kuantiti yang kecil meresap serat dan mempromosikan pembangunan aliran kencing dan penyusupan kencing. Air kencing berubat dan tisu adipos retroperitoneal darah dalam abses berikutnya sering, yang membawa kepada pembangunan tumpuan septik terpencil atau nekrosis ketara n lemak lebur - untuk phlegmon urik, peritonitis sekunder, tetapi lebih urosepsis.

[3], [4]

Gejala luka terbuka (luka) ureter

Dalam kebanyakan kes, kerosakan kepada ureter berlaku pada kecederaan gabungan teruk organ-organ dada, perut dan pelvis. Tahap dan sifat kerosakan ditentukan oleh tenaga kinetik dan bentuk projektil yang mencederakan, penyetempatan kecederaan dan kesan hidrodinamik. Dalam beberapa pemerhatian, lebam dan air mata tisu timbul kerana kesan sisi gelombang kejutan peluru yang lewat.

Keadaan umum mangsa teruk, kebanyakan mereka terkejut. Ini disebabkan oleh kedua-dua luka ureter dan kerosakan buah pinggang kepada buah pinggang, organ abdomen, pelvis, dada dan tulang belakang.

Kecederaan tembakan dan kecederaan pada ureteri pada awalnya tidak dapat dilihat secara klinikal. Gejala utama kerosakan pada ureter adalah sakit pada luka, hematoma retroperitoneal atau urohematoma, hematuria. Gejala yang paling penting dalam kerosakan ureter ialah perkumuhan air kencing dari luka.

Hematuria yang sederhana, yang diamati hanya sekali dengan gangguan lengkap ureter, diperhatikan di kira-kira separuh daripada yang cedera. Aliran keluar air kencing dari saluran luka (fistula kencing) biasanya tidak berlaku pada hari-hari pertama, ia bermula paling kerap pada hari ke-4-12 selepas kecederaan ureter. Dengan luka tangen ureter, fistula kencing bersifat intermiten, yang dijelaskan oleh pemulihan sementara patensi ureter. Sekiranya peritoneum rosak, urin memasuki rongga abdomen, dan manifestasi klinikal utama dalam kes ini adalah gejala kerengsaan peritoneal; peritonitis berkembang. Sekiranya aliran keluar air kencing adalah sukar dan ia tidak memasuki rongga abdomen, ia tepu dengan tisu lemak, urohematoma, aliran kencing, mabuk kencing, phlegmon kencing dan urosepsis berkembang.

[5], [6], [7], [8]

Klasifikasi kecederaan ureteral

Kerosakan mekanikal ke uretter mengikut jenis dibahagikan kepada dua kumpulan: ditutup (subcutaneous) dan cedera terbuka ureter. Antara peluru terbuka, serpihan, menusuk, memotong dan lain-lain kecederaan. Bergantung kepada jenis kerosakan, mereka boleh diasingkan atau digabungkan, dan jumlah kerosakan, tunggal atau berbilang.

Ureter adalah organ yang berpasangan, oleh sebab itu, jika terjadi kecederaan, maka diperlukan satu sisi kerosakan: sisi kiri, kanan dan dua hala.

Pengelasan kecederaan tertutup dan terbuka ureter, yang telah digunakan di Rusia sehingga kini, mengkategorikannya seperti berikut:

Dengan penyetempatan (bahagian atas, pertengahan atau lebih rendah daripada ureter).

Mengikut jenis kerosakan:

• lebam;
• dalam pecah tidak lengkap membran mukus;
• pecah tidak sempurna dari lapisan luar ureter;
• pecah lengkap (kecederaan) dinding ureter;
• rehat ureter dengan perbezaan pinggirnya;
• ligation secara tidak sengaja ureter semasa pembedahan.

Kerosakan ureter tertutup jarang berlaku. Diameter kecil, mobiliti yang baik, keanjalan dan kedalaman ureter membuatnya tidak boleh diakses untuk jenis kecederaan ini. Dalam kes-kes yang jarang berlaku, pemusnahan dinding atau uretra yang lengkap atau sebahagiannya boleh berlaku, yang membawa kepada nekrosis dinding dan aliran kencing atau pembentukan ureteral.

Kerosakan ureter yang tertutup dibahagikan kepada lebam, pecah tidak sempurna dinding ureter (lumennya tidak dikomunikasikan dengan tisu di sekelilingnya), pecah dinding dinding ureter (lumennya berkomunikasi dengan tisu sekitarnya); memecahkan ureter (dengan perbezaan dari hujungnya).

Kecederaan terbuka ureter dibahagikan kepada lebam, luka-luka ureter tangen tanpa kerosakan kepada semua lapisan dinding ureter; resess ureter; kecederaan tidak sengaja atau ligation ureter semasa ujian instrumental atau campur tangan pembedahan laparoskopi.

Pada masa ini, Persatuan Urologi Amerika telah mencadangkan skim klasifikasi untuk kecederaan ureter, yang belum lagi digunakan secara meluas dalam kesusasteraan istimewa domestik, tetapi menganggap bahawa penggunaannya adalah penting untuk memilih kaedah rawatan yang betul dan untuk menyatukan piawai pemerhatian klinikal.

Ureteral Ureter Classification Injury American Persatuan Urologi

Kadar kerosakan	Ciri trauma
Saya	Pendarahan (hematoma) dinding ureter
II	Pecah dinding kurang daripada 50% daripada perentak ureter
III	Pecah dinding lebih daripada 50% daripada perimeter ureter
IV	Lengkapkan detasmen ureter dengan dedak jantung dindingnya kurang dari 2 cm
V	Lengkapkan detasmen ureter dengan dedakulasi dindingnya lebih dari 2 cm

Diagnosis trauma ke ureter

Diagnosis kecederaan dan kecederaan ureter adalah berdasarkan kepada analisis keadaan dan mekanisme kecederaan, manifestasi klinikal dan data kaedah penyelidikan khas.

Diagnosis trauma ureter termasuk tiga peringkat: klinikal, radiologi dan pembedahan.

[9]

Diagnosis klinikal kecederaan ureteral

Diagnosis klinikal kecederaan ureteral adalah berdasarkan kepada kecurigaan yang berkaitan (misalnya, lokasi luka dan arah saluran luka, penilaian air kencing dan luka pelepasan). Susulan sedemikian timbul terutamanya dalam penembusan, selalunya tembakan, luka perut, jika unjuran saluran luka sepadan dengan penempatan ureter atau jika selepas histerektomi ada belakang, sakit belakang, air kencing dari vagina dan gejala lain yang berkaitan. Untuk menjelaskan lokasi dan sifat kerosakan dan pilihan taktik rawatan, kajian air kencing yang dikumpul semasa kencing pertama selepas trauma sangat penting.

Walaupun diagnosis awal kecederaan ureter dianggap sebagai asas untuk mendapatkan hasil rawatan yang baik, bagaimanapun, seperti yang ditunjukkan oleh statistik, ini agak terkecuali daripada keteraturan. Walaupun semasa kerosakan iatrogenik kepada ureter, diagnosis intraoperatif hanya dibuat dalam 20-30% kes.

Kerosakan iatrogenik terisolasi ke ureter boleh dilepaskan dengan mudah. Selepas operasi ginekologi, disertai trauma kepada ureter, pesakit akan mengalami sakit belakang, pembuangan kencing dari vagina, dan keadaan septik berkembang. Sekiranya kecurigaan kecederaan ureter berlaku semasa pembedahan, pentadbiran intravenous indigo carmine atau penyelesaian metilena biru disyorkan untuk mengesan bahagian yang rosak ureter, yang amat penting untuk mengesan kerosakan separa. Sebagai kaedah profilaksis dan untuk diagnosis intraoperative kecederaan ureteral, catheterization juga dicadangkan.

Dengan kecederaan tertutup, LMS jurang, lebih banyak ciri untuk kanak-kanak, sentiasa dikaitkan dengan mekanisme perencatan secara tiba-tiba. Luka-luka tersebut mungkin tidak diiktiraf, kerana walaupun semasa operasi dijalankan pada tanda-tanda lain, dengan cara palpation transabdominal, daerah uretter hampir mustahil untuk mengesan. Dalam hal ini, untuk kecederaan yang timbul daripada mekanisme perencatan pesat, ditunjukkan bahawa urogin ekskresi tinggi dilakukan dengan satu pukulan (satu pukulan IVP), dan dengan parameter hemodinamik yang stabil, imbasan CT dengan suntikan bolus RVB. Kekurangan kontras ureter distal menunjukkan pemisahannya yang lengkap. Penemuan yang luar biasa, seperti patah proses melintang atau spinous vertebra lumbar, boleh ditujukan kepada kerosakan pada ureteri dari kuasa luaran.

Atas dasar aduan mangsa, sejarah dan tanda-tanda klinikal, hakikat kerosakan pada ureter biasanya ditubuhkan. Walau bagaimanapun, penentuan jenis dan sifat trauma ureter memerlukan pemeriksaan instrumen yang mendalam. Bergantung kepada bukti dan keupayaan tertentu institusi perubatan, pelbagai kaedah memeriksa mangsa digunakan dalam setiap kes.

[10]

Diagnosis instrumen kecederaan ureteral

Pemeriksaan mangsa bermula dengan Ultrasonografi organ perut dan ruang euryptic. Kajian khas biasanya dibacakan daripada melakukan radiografi buah pinggang dan saluran kencing dan urogin ekskresi. Dan untuk tanda-tanda, urografi infusi dengan radiograf tertunda (selepas 1, 3, 6 jam atau lebih), CT. Chromocystoscopy dan catheterization ureter dengan prestasi ureteroa dan pyelografi retrograde mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Kaedah instrumental paling kerap digunakan pada peringkat akhir diagnosis dan untuk kecederaan parah segera sebelum pembedahan.

Jika kerosakan ureter disyaki, termasuk iatrogenik yang berlaku semasa manipulasi instrumental, pengenalan agen kontras di kateter uretra, kateter stent atau gelung membantu menentukan penyetempatan kecederaan dan insiden lesi, yang menyumbang kepada diagnosis tepat pada masanya kerosakan dan penyediaan bantuan yang mencukupi.

Prinsip umum pemeriksaan orang yang cedera dengan kecederaan ureter yang disyaki adalah sama dengan kecederaan tertutup organ ini.

Adalah penting untuk diingat bahawa keterukan keadaan yang cedera tidak membenarkan penggunaan banyak kaedah diagnostik. Oleh itu, urografi intravena dalam semua variannya, kromositoskopi. Kaedah radioisotop tidak berformat dalam cedera dalam keadaan kejutan. Mana-mana diagnosis transurethral biasanya dikontraindikasikan untuk orang yang terluka di negeri ini. Sekiranya keadaan yang cedera membolehkan, maka keputusan ultrasound dan CT yang paling bermaklumat.

Pemeriksaan ultrasound pembentukan bendalir dalam tisu retroperitoneal (urohematoma) membolehkan anda mengesyaki kerosakan pada saluran kencing.

Mengiktiraf kerosakan ureter yang baru (tembakan, tusukan) dapat menjadi sangat sukar. Kerosakan bersekutu yang teruk biasanya menarik perhatian pakar bedah di tempat pertama, dengan hasilnya kecederaan ureteral sering dilihat. Analisis pemerhatian sedemikian menunjukkan bahawa trauma ureter hampir tidak biasanya didiagnosis walaupun semasa rawatan pembedahan awal luka dan dikesan hanya beberapa hari selepas itu.

Untuk diagnosis kerosakan ureter, urosi ekskresi boleh digunakan dengan jayanya, yang, dengan fungsi ginjal yang mencukupi, menunjukkan keadaan dan tahap patensi ureter, tahap kerusakannya, dan fluks agen kontras ke tisu sekitarnya. Chromocytoscopy, sebagai tambahan untuk menilai keadaan pundi kencing, memberikan maklumat mengenai patensi ureter; Intravena karbohidrat indigo intravena juga boleh dikesan dalam air kencing yang dikeluarkan dari saluran luka.

Sekiranya terdapat bukti, mereka melakukan catheterization ureter dan retrograde pyelo-ureterography, jika perlu ditambah dengan fistulography.

Kebimbangan yang timbul di sini juga adalah diagnosis kerosakan iatrogenik (artifactual) kepada ureter.

[11], [12]

Keupayaan diagnostik kaedah diagnostik sinaran

Dalam kebanyakan keadaan klinikal, gambaran keseluruhan organ-organ abdomen dan urografi ekskresi boleh digunakan untuk menilai tahap kerosakan dan menggariskan taktik rawatan. Petunjuk urografi adalah hematuria dan urohematoma. Sekiranya mengalami kejutan atau pendarahan yang mengancam nyawa, urograpi perlu dilakukan selepas penstabilan keadaan atau semasa campur tangan pembedahan.

Dalam keadaan yang tidak jelas, ureteropyelografi retrograde atau CT dilakukan, yang merupakan kajian yang paling informatif. Jika keadaan mangsa tidak stabil, peperiksaan dikurangkan sebelum melakukan infusi atau urogine volume tinggi, dan diagnosis akhir dijalankan semasa pembedahan.

Kerosakan pada ureteri boleh ditunjukkan oleh halangan saluran kencing atas, tetapi gejala radiologi yang paling boleh dipercayai dari kerosakan mereka adalah aliran RVB di luar hadnya.

Untuk mengesan ini, urogin ekskresi dilakukan dengan pentadbiran intravena PKB dalam jumlah 2 ml / kg. Pada masa ini, bukan urogin ekskresi, imbasan CT dengan pentadbiran bolus RVB dilakukan lebih kerap, yang membolehkan mengesan kecederaan yang berkaitan. Apabila kajian ini tidak bermaklumat, kajian radiografi sistem kencing menunjukkan 30 minit selepas pentadbiran dos dua agen kontras. Jika selepas ini, mustahil untuk menghapuskan kerosakan sepenuhnya pada ureteri, dan kecurigaan berterusan, ureteropyelography retrograde dihasilkan, yang dalam keadaan seperti dianggap sebagai "standard emas" diagnosis.

[13], [14], [15]

Diagnosis intraoperatif kecederaan ureteral

Kaedah yang paling berkesan untuk mendiagnosis kerosakan pada uretter ialah visualisasi langsung kawasan yang rosak, dengan bantuan kajian pra dan intraoperatif ini biasanya mungkin dalam 20% kes! Itulah sebabnya semasa pemeriksaan rongga abdomen pada kecurigaan sedikit kecederaan kepada ureter, ruang retroperitoneal juga harus dikaji semula, terutamanya jika ada hematoma.

Terdapat petunjuk mutlak dan relatif untuk semakan ruang retroperitoneal.

• Petunjuk mutlak: pendarahan berterusan atau hematoma buah pinggang yang berdenyut, menunjukkan kerosakan yang ketara.
• Tanda-tanda relatif: extravasation urin dan ketidakupayaan untuk menentukan sejauh mana kerusakan akibat keperluan untuk melakukan campur tangan segera untuk kecederaan gabungan rongga perut (pendekatan ini mengelakkan semakan yang tidak diperlukan ruang retroperitoneal).

[16], [17], [18]

Diagnosis keseimbangan kecederaan ureteral

Untuk tujuan diagnosis pembezaan antara luka-luka ureter dan pundi kencing, kaedah mengisi pundi kencing dengan cecair berwarna (methylene blue, indigo carmine) digunakan. Jika pundi kencing rosak, cecair berwarna dibuang dari fistula kencing; dalam kes-kes kerosakan pada ureter, air kencing yang tidak dicetuskan masih dikeluarkan dari fistula.

[19], [20]

Rawatan kecederaan ureter

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Kerosakan yang disyaki kepada ureter adalah petunjuk untuk kemasukan ke hospital kecemasan pesakit.

[21], [22], [23], [24]

Rawatan trauma ureter: prinsip umum

Pemilihan kaedah rawatan untuk kecederaan ureter bergantung kepada sifatnya dan pada waktu diagnosis. Apabila diagnosis lewat kerosakan iatrogenik ke ureter disebabkan oleh operasi urologi dan neurologi, keperluan campur tangan tambahan adalah 1.8 dan 1.6, manakala untuk diagnosis intraoperative, angka ini hanya 1.2 tambahan campur tangan setiap pesakit.

Pertolongan pertama dalam bidang ketenteraan dengan ureter kecederaan menyediakan trimeperidine analgesia (Promedolum) tiub picagari, atau analog yang daripadanya, dengan langkah-langkah antishock mudah, memberi dalam antibiotik spektrum luas, tidak boleh bergerak dalam kes-kes patah disyaki tulang belakang atau pelvis, dalam luka - memakai pakaian aseptik dan memindahkan pada tandu semasa berbaring.

Bantuan perubatan pertama adalah untuk mengimport semula ubat penghilang rasa sakit, menghilangkan kecacatan dalam pemindahan imobilisasi, mentadbir antibiotik dan toxoid tetanus untuk luka terbuka, catheterization pundi kencing mengikut petunjuk. Sekiranya kecederaan ureters, perban diperiksa dengan perban, dan apabila ditunjukkan, pendarahan luaran sementara atau akhir (penjepit, luka berpakaian luka), langkah-langkah antik.

Atas alasan kesihatan, mangsa yang mengalami kecederaan perut yang menembusi, serta mereka yang mempunyai tanda-tanda pendarahan dalaman yang sedang berjalan, dioperasi.

Penjagaan khusus diberikan dalam jabatan urologi. Apabila membubarkannya, mangsa dikeluarkan dari kejutan, rawatan selanjutnya terhadap luka mengikut prinsip yang diterima secara umum dalam urologi, rawatan pembedahan berulang atau campur tangan pembedahan pada ureter dengan unsur pembedahan rekonstruktif dilakukan. Ia termasuk pelaksanaan campur tangan pembedahan yang tertangguh dalam kes kerosakan pada ureter, rawatan komplikasi (suppuration, fistula, pyelonephritis, penyempitan saluran kencing), melaksanakan operasi rokonstruktinno-rehabilitasi.

Rawatan pembedahan kecederaan ureteral

Sekiranya luka-luka kecil ureteri (pecah sebahagian besarnya - pecah sebahagian dindingnya) boleh dihadkan kepada nefrostomy atau stenting ureter (lebih baik kedua). Stenting boleh dilakukan kedua-dua retrograde dan antegrade di bawah kawalan dan kontras ureteropyelography kontras menggunakan konduktor yang fleksibel. Selain stenting, catheterization pundi kencing juga dilakukan untuk mencegah refluks. Stent dikeluarkan secara purata selepas 3 minggu. Untuk menjelaskan kekonduksian ureter menghasilkan urography ekskresi atau nephroscintigraphy dinamik selepas 3-6 bulan.

Rawatan kecederaan ureter adalah terutamanya pembedahan. Mana-mana pembedahan untuk kerosakan kepada ureter perlu diselesaikan saliran ruang retroperitoneal, pengenaan nefrostomy, atau perparitan CLS oleh saliran dalaman atau luaran dengan kateter jenis stent.

Walau bagaimanapun, jika kerosakan kepada ureteri berlaku semasa pembedahan, pemulihan utama integriti ureter dengan penggunaan stesen ureteral dan saliran tidak aktif di kawasan pembedahan adalah disyorkan terlebih dahulu.

Akses cepat ditentukan oleh jenis kerosakan. Dengan kerosakan terpencil pada ureter, lebih baik untuk melakukan lumbotomy, lumbar extraperitoneal incision di ruang intercostal kesebelas atau incision pararektal, dan jika tahap ketiga ureter rosak atau jika ada tanda-tanda kerosakan gabungan pada rongga perut, laparotomi, biasanya median.

Dengan pecah ureter yang lengkap, satu-satunya kaedah rawatan yang boleh diterima adalah pemulihan segera integriti.

Prinsip-prinsip pembinaan semula ureter tidak berbeza dari prinsip-prinsip campur tangan rekonstruktif lain saluran kencing. Untuk mencapai kejayaan, perlu memastikan pemakanan vaskular yang baik, pengambilan lengkap dari tisu-tisu yang terkena, pengerasan yang luas ureter untuk memastikan pengenaan anastomosis yang ketat (kalis air) tanpa ketegangan dan saliran yang baik dari luka. Ia juga wajar untuk menutup anastomosis dengan omentum pada batang pemakanan.

Bergantung pada tahap pembinaan semula ureter melakukan pelbagai operasi.

• bahagian atas adalah ureteroureterostomy, transuretureterostomy, ureterocaricostomy;
• pertengahan pertengahan ureteroureterostomy, transuret-ureterostomy, operasi Boari;
• jenis ketiga yang lebih rendah ureterocystoneostomy;
• keseluruhan ureter, penggantian ureter oleh ileum, autotransplantasi buah pinggang.

Jika ureter rosak di atas cincin pelvis, adalah perlu untuk menjejaskan kedudukan tepi dan menjahit hujung pada tiub endotrakeal, melakukan nefrostomy dan mengalirkan tisu retroperitoneal.

Dengan kecacatan yang lebih besar ureter terpaksa pergerakan dan penetapan buah pinggang di bawah tempat biasa. Jika ketiga bahagian bawah ureter rosak, ia disambungkan dan digunakan pada nefrostoma. Pembedahan rekonstruktif (operasi Boari, Demel) dilakukan setelah mengalami proses keradangan.

Terdapat hanya satu keadaan di mana nefrectomy segera ditunjukkan, apabila trauma ureteral disertai dengan aneurisme aorta atau lesi vaskular besar yang memerlukan prostetik. Ini membantu mengelakkan pemeriksaan kencing, pembentukan urinoma dan jangkitan prostesis.

[25],

Rawatan kecederaan ureter yang tertutup

Rawatan konservatif dalam kes kerosakan pada ureters semasa manipulasi instrumental dan kecederaan subkutaneus hanya dibenarkan dalam kes-kes lebam dan air mata di dinding ureter tanpa menjejaskan integriti semua lapisannya. Rawatan terdiri daripada preskripsi ubat anti-radang, prosedur termal, mengikut petunjuk ulser ureter, dan rawatan yang bertujuan untuk mencegah pembangunan perioureterites dan ketat.

Amalan klinikal meyakinkan. Bahawa dalam kes kecederaan tertutup ureters, adalah mungkin untuk menggunakan rawatan pembedahan dalam urutan penjagaan kecemasan. Tanda-tanda utama adalah peningkatan dalam pendarahan dalaman, peningkatan pesat dalam urohematoma urethral, hematuria yang kuat dan berpanjangan dengan kemerosotan keadaan umum mangsa, dan tanda-tanda gabungan kecederaan ureter dengan kerosakan kepada organ-organ dalaman yang lain. Anesthesia lebih disukai biasa.

Kerosakan Iatrogenik ke ureter tidak begitu banyak disebabkan oleh sebab-sebab teknikal, tetapi akibat perubahan topografi-anatomi dalam bidang pembedahan, keabnormalan perkembangan organ kencing dan urologi mendesak radikalitas maksimum semasa operasi pada organ panggul.

Apabila kerosakan iatrogenic saluran Kencing semasa manipulasi endoureteralnyh (mis ureteroscopy, ureterolithotripsy, pengekstrakan concrement, penyingkiran endoureteralnoe tumor) apabila melanggar semua lapisan adalah zatoki dalam tisu peri-urethral, serta kerosakan disyaki peritoneum parietal rawatan sentiasa Koperasi langkah utama pencegahan mungkin kecederaan ureteral iatrogenic apabila melakukan campur tangan pembedahan untuk pelbagai penyakit rongga abdomen dan pelvis adalah untuk mengkaji keadaan saluran kencing atas tempoh operasi. Gambaran visual luminescent ureters semasa pembedahan, yang dilakukan menggunakan natrium fluorescein intravena, adalah cara yang cukup menjanjikan untuk pencegahan kerusakan intraoperatif. Akibatnya, luminescence luminescence ureter berlaku, yang membolehkan kawalan visual kedudukan mereka tanpa skeletonization. Cara yang berkesan untuk mengelakkan kerosakan iatrogenik pada ureters ialah menggunakan kateter bercahaya atau konvensional. Membolehkan mengawal kedudukan uretter semasa pembedahan.

Ureter yang rosak dikenalpasti semasa operasi selepas pengusiran ekonomi tepi dijadikan menggunakan kaedah yang diterima umum, cuba untuk mengubah jurang melintang ke serong. Ureter yang rosak diintubasikan dengan tiub stent atau saliran.

Luka pembedahan di kawasan lumbar, tanpa mengira sifat pembedahan pada ureter, diperiksa dengan berhati-hati untuk hemostasis dan badan-badan asing, dikeringkan dan dijahit. Sekiranya intervensi operasi pada ureter yang rosak dilakukan melalui rongga abdomen, perancang digunakan di kawasan lumbal atau iliac, lembaran belakang peritoneum disuntikkan dalam unjuran ureter yang rosak, dan rongga perut disuntik dengan ketat. Dalam tempoh selepas operasi, pelbagai langkah konservatif yang bertujuan mencegah komplikasi berterusan.

Rawatan kecederaan ureter terbuka

Dengan kecederaan terbuka (luka) ureter, rawatan pembedahan sebahagian besarnya dilakukan (sehingga 95%).

Rawatan konservatif kecederaan ureteral hanya dibenarkan dalam sesetengah kes, dengan luka terpencil dengan tangan yang sejuk, tanpa kemusnahan tisu yang penting, dengan hematuria sederhana dan jangka pendek dan keadaan yang memuaskan dari yang cedera. Rawatan dalam kes-kes ini dijalankan mengikut pelan yang sama seperti kecederaan ureter yang tertutup.

Dengan kecederaan terpencil ureters, salah satu daripada jenis insersi lumbar atau akses pararektal digunakan dengan kecederaan gabungan, akses ditentukan oleh sifat kecederaan organ perut, dada dan pelvis, tetapi pada masa yang sama cenderung menggunakan tipikal thoraco-lyumbo-dan laparotomy dalam pelbagai kombinasi. Kebanyakan ahli urologi dengan kecederaan gabungan ureter dan organ perut lebih suka laparotomi midline. Apabila campur tangan pada organ-organ yang cedera, adalah wajar untuk mematuhi urutan tertentu: pertama, semua langkah digunakan untuk menghentikan pendarahan yang teruk, sumber yang sering menjadi organ parenchymal dan kapal mesentery; maka campur tangan yang diperlukan dilakukan pada organ kosong (perut, usus kecil dan besar): luka saluran kencing (ureter, pundi kencing) terakhir dirawat. Apabila ureter dimusnahkan untuk masa yang lama, ia digunakan untuk nefrostoma dan ureter diintubasi.

Bagi kecederaan ureters, jahitannya selepas pengusiran dibenarkan dengan diastasis tidak lebih daripada 5-6 cm; pertama sekali diperlukan untuk menggerakkan hujung distal dan proksimalnya. Untuk mencegah penyempitan lebih lanjut di tapak anastomosis, campur tangan berikut boleh dilakukan: apabila menghidapi kawasan yang rosak ureter, hujung proksimal dan distal itu disebarkan secara serong dan anastomosed oleh suntikan berbentuk U: anastomosis dilakukan dengan jenis "hujung ke sampingan" selepas ligation end distal; menjalankan jenis anastomosis "sampingan ke tepi" selepas ligation dari ujung distal dan proksimal. Ini hanya mungkin dengan panjang ureter yang mencukupi. Selepas luka ureter disuntik atau disembuhkan, diikuti dengan anastomosis, ureteropyelonephrostomy dilakukan (jika ureter rosak di bahagian atas) atau ureterocystomy (jika ureter rosak pada peringkat pertengahan atau rendah).

Sumbangan besar kepada perkembangan pembedahan plastik pada saluran kencing atas, yang bertujuan untuk merasakan fungsi ginjal, dibuat oleh urologi domestik dan asing. Kesukaran teknikal yang banyak timbul dalam diagnosis hidronephrosis berulang, lesi tertentu saluran kencing atas. Kesan traumatik, termasuk iatrogenik, kecederaan, fistula kulit ureteral dengan ketat yang rumit dari ureter proksimal. Daripada banyak penyelesaian teknikal yang dicadangkan dalam amalan klinikal dalam kes sedemikian, operasi mengikut kaedah HA Lopatkin digunakan. Calpe de Wyrd, Neuvert, penggantian ureter dengan usus dan autotransplantasi buah pinggang. Ureteroplasty usus ditakrifkan untuk ureterohydronephrosis bilateral, hidronephrosis buah pinggang tunggal, fistula ureteral, ketegangan ureteral yang panjang dan berulang, termasuk genetik selepas trauma dan selepas awal, dan boleh dianggap sebagai alternatif kepada nefroureterectomy.

Campur tangan pembedahan ini tergolong dalam kategori kerumitan yang meningkat dan tidak selalu berhasil, dan karenanya mereka sering membuat keputusan tentang saliran nefrostomy seumur hidup atau memihak kepada nefrectomy. Dengan buah pinggang tunggal, taktik sedemikian mengecam pesakit untuk kewujudan seumur hidup dengan saliran nefrostomy. B.K. Komyakov dan B.G. Guliyev (2003) dengan kecacatan luas ureter proksimal mencadangkan kaedah pembedahan asal - menggantikan ureter pelvis ke atas dengan memotong flap dari pundi kencing bersama-sama dengan separuh sepadan segitiga Lietho dan mulut.

Teknik operasi

Akses pararektal dari arka tulang rusuk ke batang meluas membuka ruang retroperitoneal dan mengekalkan bahagian patologi patologi. Kemudian, hujung periferi ureter yang disekat (sehingga ke mulut) dan dinding sisi pundi kencing digerakkan tanpa merosakkan peritoneum dan vesikel unggul. Cubaan oval menggenggam separuh sepadan segi tiga pundi kencing, dipotong dari dinding sisinya dengan kepalan lebar bersama dengan mulut, yang dipindahkan ke arah tengkorak. Keutuhan mulut dan ureter di kawasan ini tidak terganggu, dengan itu mengekalkan bekalan darah mereka disebabkan oleh kapal pundi kencing. Ureter distal bergerak dengan cara ini dijahit ke jabatan prilochane atau pelvis.

Menjahit dengan jabatan prilohanochnym atau pelvisnya. Kerosakan yang dihasilkan dalam pundi kencing itu disuntik dengan jahitan vicryl nodal, kateter Foley dimasukkan melalui uretra. Memelihara atau membentuk nefrostoma. Intubator dimasukkan ke dalam ureter proksimal atau dimasukkan melalui nefrostoma dan anastomosis. Ruang perirenal dan parit yang dikeringkan dengan tiub silikon, luka tersebut disuntik.

Dengan kecacatan ureteral yang luas, dengan nekrosis ureteral pada pesakit dengan buah pinggang yang ditransplantasikan, dengan luka-luka ureter yang luas, pelbagai uretra ureteral, salah satu kaedah rawatan adalah saliran buah pinggang oleh nephrostomy perkutaneus atau autotransplantasi buah pinggang. Dengan panjang ureter yang mencukupi, adalah mungkin untuk melakukan operasi mengesan anastomosis baru ureter dengan pundi kencing. Masalah yang sukar ialah rawatan pesakit yang mengalami kekurangan sepenuhnya ureter. Dengan tiada ureter penuh, kaedah utama rawatan adalah pengenaan anastomosis antara flap pundi kencing (operasi jenis Boari) pada pesakit selepas pemindahan buah pinggang auto atau penderma. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) oleh pemerhatian klinikal membuktikan kemungkinan penggantian lengkap ureter oleh pyelocysthoanastomosis.

Mengikut data kompleks, termasuk radiologi dan radiologi, penyelidikan, hanya mungkin untuk menilai butiran perubahan morfologi di dinding ureter. Pemeriksaan visual ureter semasa pembedahan mengalami subjekivisme. Pengenalpastian perubahan struktur dan tahapnya di dinding ureter semasa operasi tidak membuat pandangan yang jelas. Menurut penilaian visual, sempadan bahagian ureter dari penguncupan berubah menjadi 10-20 mm kurang daripada indeks EMG yang dilakukan semasa operasi pada ureter kosong. Ia hanya pada jarak 40-60 mm yang potensi elektrik di dinding ureter, yang hampir normal, dikesan. Ini bermakna ureterocystoneostomy langsung boleh dilakukan dengan tisu-tisu yang diubah. Akibatnya, saluran kencing tidak cukup dipulihkan, dan pembedahan itu sendiri tidak boleh dikategorikan sebagai radikal.

Elemen mandatori pembedahan dalam kes kecederaan terbuka (terutamanya tembakan) ureters adalah rawatan pembedahan luka, termasuk, selain menghentikan pendarahan, pengasingan tisu yang tidak berdaya maju, pembedahan saluran luka, penyingkiran badan asing, membersihkan luka dari kotoran, pengenalan penyelesaian ke dalamnya dan sekitarnya. Antibiotik.

Setelah campur tangan pada ureter yang rosak dan rawatan pembedahan luka (luka), saliran yang boleh dipercayai dari ruang urethral disediakan, termasuk dengan mengenakan kontroversi.

Menurut Z. Dobrowolski et al. Pelbagai jenis operasi untuk kecederaan ureteri dilakukan dengan frekuensi yang berbeza: ureteroneocystostomy - 47%, operasi Boari - 25%, anastomosis "end to end" - 20%, penggantian ileum ureter - 7% dan autotransplantation buah pinggang - 1%. D. Medina et al. Dalam 12 pesakit daripada 17 dengan kecederaan ureter yang didiagnosis awal, mereka telah direkonstruksi dengan stenting, dalam satu tanpa stenting, dalam empat daripada mereka oleh ureterocystoneostomy.

Bagi hasil yang mungkin diagnosis lewat kecederaan ureter, penulis yang berbeza melaporkan data yang bercanggah sepenuhnya. Jadi, DM McGinty et al. Dalam 9 pesakit dengan diagnosis lewat ureteral trauma terdapat kesan buruk dengan kadar nefrectomy yang tinggi, manakala D. Medina et al. 3 pesakit serupa pulih dengan hasil yang baik.

Pada masa ini, pencarian terus untuk rawatan alternatif untuk kerosakan ureter yang dapat mengurangkan campur tangan campur tangan dan / atau meningkatkan kualiti hidup. Antara intervensi ini adalah kaedah endoskopik untuk membetulkan ketegangan ketiga-tiga ureter yang lebih rendah hingga 1 cm menggunakan teknik "cut-to-the-light" dan laser titanyl-phosphate alkali, yang membawa kepada hasil yang tahan lama. Komplikasi

Terdapat komplikasi awal dan akhir kerosakan ureter. Antara komplikasi awal adalah jalur kencing, perkembangan urohematoma dan pelbagai komplikasi berjangkit dan inflamasi (pyelonephritis, phlegmon retroperitoneal, peritonitis kencing, sepsis). Komplikasi akhir termasuk ketetapan dan penghapusan ureter, ureterohydronephrosis dan fistula kencing.

[26], [27], [28]

Ramalan kecederaan ureteral

Prognosis untuk kecederaan ureter terbuka dan tertutup bergantung kepada tahap kecederaan, jenis dan jenis kerosakan pada organ ini, komplikasi, kerosakan pada organ lain dengan kecederaan gabungan, ketepatan masa dan jumlah bantuan yang diberikan. Pesakit yang menjalani kecederaan ureter kekal pada risiko tinggi komplikasi.

Pengalaman banyak pakar urologi dalam melaksanakan pelbagai pilihan untuk operasi rekonstruktif pada saluran kencing, termasuk yang disertai oleh trauma ureter yang penting, menjadikannya perlu untuk secara individu pendekatan pemulihan patensi ureter dalam setiap pemerhatian tertentu.

Kesimpulannya, perlu diperhatikan bahawa semua penerbitan mengenai rawatan dan taktik diagnostik untuk kecederaan uretter adalah retrospektif. Ini bermakna kesahihan mereka hanya mencapai tahap III atau kurang. Secara semulajadi, fakta ini menyiratkan keperluan untuk menjalankan penyelidikan yang serius untuk mendapatkan hasil yang lebih dipercayai, tetapi walaupun demikian, beberapa tesis dapat digariskan.

• Kebanyakan kerosakan kepada ureter adalah sifat iatrogenik dan disebabkan oleh operasi ginekologi. Luka seperti ini memberi kesan kepada bahagian bawah ureter. Kaedah diagnosis yang berkesan dalam kes ini adalah intraoperative, kaedah rawatan pilihan adalah reimplantasi ureter ke dalam pundi kencing.
• Sekiranya kerosakan kepada ureteri yang disebabkan oleh daya luaran, bahagian atas ureteri terutamanya terjejas. Mereka hampir selalu diiringi kerosakan bersamaan dengan organ-organ lain. Sebab utama adalah kecederaan tembakan menembusi ureter. Di bawah keadaan hemodinamik yang stabil, kaedah diagnostik pilihan CT adalah berbeza. Apabila luka tembakan boleh berlaku disebabkan oleh reaktif dan menggelembungkan denyutan lapisan pelan, oleh itu, semasa menjalani rawatan pembedahan, penyegaran luas tepinya diperlukan sebelum pemulihan.
• Kerosakan ureter tertutup terutamanya ditemui pada kanak-kanak, merangkumi LMS dan dikaitkan dengan mekanisme perencatan yang mendadak.

[29], [30], [31], [32]