Vaginosis bakteria

Vaginosis bakteria adalah penyakit yang berlaku akibat pelanggaran kompleks mikroflora vagina, di mana jumlah lactobacilli menurun dan ejen-ejen infeksi anaerobik mendominasi. Ciri-ciri gejala berikut: pembuangan vagina dan gatal-gatal yang berbau abu-abu, kurus, tidak menyenangkan. Diagnosis dibuat berdasarkan data klinikal dan kajian rembesan vagina. Rawatan dilakukan menggunakan metronidazole oral atau gabungannya dengan clindamycin tempatan.

[1],

Epidemiologi

Vaginosis bakteria adalah jangkitan vagina yang paling biasa di kalangan wanita usia reproduktif dan berkisar dari 5% hingga 70% dalam tempoh yang berbeza dalam kehidupan.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Punca vaginosis bakteria

Vaginosis bakteria - jangkitan kerosakan tidak spesifik faraj, punca yang tidak diketahui. Penyakit yang menyebabkan patogen anaerobik, seperti Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis kepekatan yang meningkat sebanyak 10-100 kali, dan membawa kepada penurunan dalam lactobacilli. Faktor risiko termasuk faktor-faktor khusus untuk penyakit kelamin. Vaginosis bakteria boleh berlaku di dalam dara. Ia adalah perlu untuk merawat pasangan seksual untuk mencegah berulangnya penyakit ini di kalangan wanita yang aktif secara seksual. Penggunaan kontraseptif dalam kandungan juga merupakan faktor risiko.

Sebelum ini, vaginosis bakteria dianggap tidak penting. Ia kini dipercayai bahawa vaginosis bakteria meningkatkan risiko penyakit radang organ-organ pelvis, menggalakkan pertumbuhan Endometritis selepas keguguran atau kelahiran anak, jangkitan faraj selepas histerektomi, chorioamnionitis, pecah pramatang membran membran, kelahiran pra-matang.

[8], [9]

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko termasuk:

• douching kerap;
• kehidupan seksual yang tidak bermaruhan atau kehadiran beberapa pasangan seksual;
• terapi antibiotik sistemik;
• penggunaan spiral intrauterin;
• mandi di kolam renang awam dan mandian.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogenesis

Vaginosis bakteria disebabkan oleh ketidakseimbangan mikroflora vagina dengan pengurangan bilangan lactobacilli (Lactobacillus). Mikrobiota vaginosis bakteria ditemui pada penis sulcus koronari, uretra lelaki. Rakan kongsi tidak boleh bertindak sebagai "takungan" yang meningkatkan kemungkinan jangkitan selepas bersetubuh. Satu lagi mekanisme penghantaran adalah hubungan, kulit ke kulit.

[17], [18], [19], [20], [21],

Gejala vaginosis bakteria

Pelepasan vagina adalah fetid, kelabu, cair, berlimpah. Biasanya, rembesan mempunyai bau hanyir, diperkuatkan, menjadi berlimpah dan beralkali, selepas hubungan seksual dan haid. Tanda-tanda yang paling biasa adalah gatal-gatal dan kerengsaan. Kurang biasa ialah hiperemia dan edema.

Gejala vaginosis bakteria yang paling sering berlaku ialah aduan kulit putih dengan bau yang tidak menyenangkan. Pada permulaan penyakit ini, kulit putih mempunyai konsistensi cair, putih atau warna warna abu-abu. Dengan jangka panjang penyakit ini, mereka memperoleh warna hijau kekuningan. Menjadi lebih tebal, seringkali menyerupai massa yang licin. Mempunyai harta berbuih, sedikit likat, melekit, sama rata di dinding vagina. Jumlah putih secara purata kira-kira 20 ml sehari (kira-kira 10 kali lebih tinggi daripada biasa). Sesetengah pesakit mencatatkan ketidakselesaan tempatan, rasa gatal-gatal dan pembakaran di vulva, pendarahan. Pada pemeriksaan objektif adalah perlu untuk memberi perhatian kepada keadaan alat kelamin luaran, aperture luar uretra, membran mukus dari vagina, leher rahim, watak vydeleny. Keanehan vaginosis bakteria adalah tidak adanya tanda-tanda keradangan (edema, hiperemia) dinding vagina. Membran mukus warna merah jambu biasa. Gambaran kolposkopik dicirikan oleh kehadiran perubahan dystrophik.

Komplikasi dan akibatnya

Adalah mungkin untuk membina endometritis, salpingitis, chorioamnionitis, cervicitis daripada penyakit radang pelvis, terutamanya selepas prosedur ginekologi yang invasif.

Pada wanita hamil, disebabkan oleh jangkitan jangkitan menaik mungkin membran janin dan cecair amnion, akibat yang boleh menjadi pengguguran spontan dan kelahiran pra-matang. Fetus boleh dijangkiti kedua-dua antenatal dan intranatally. Jika terdapat sejarah komplikasi kehamilan (pecah pramatang membran, kelahiran janin dengan berat badan yang rendah, lahir mati, Endometritis, kelahiran pramatang, kelahiran pra-matang), adalah dinasihatkan untuk menjalankan kajian dalam masa 12-16 minggu untuk mendiagnosis vaginosis bakteria.

[22], [23], [24]

Diagnostik vaginosis bakteria

Untuk diagnosis harus ada 3 dari 4 kriteria: pelepasan kelabu, pH dari sekresi vagina di atas 4.5, bau ikan dan kehadiran sel-sel utama. Sel-sel utama dikenalpasti mikroskop pada kaca dengan larutan garam (bakteria terserap pada sel epitelium dan teduh tepi mereka). Apabila leukosit dikesan di kaca dengan penetasan asin, jangkitan konvensional seperti trichomoniasis, gonorrhea atau kervisitis klamidia boleh dikesan, yang memerlukan peperiksaan tambahan.

Diagnosis vaginosis bakteria boleh dibuat berdasarkan kriteria klinikal atau dalam Gram stain. Kriteria klinikal ditentukan oleh kehadiran sekurang-kurangnya tiga gejala atau tanda-tanda berikut:

• Homogen, putih, berpegang pada dinding pelepasan vagina tanpa tanda-tanda keradangan;
• Kehadiran sel-sel utama semasa peperiksaan mikroskopik;
• pH cecair vagina> 4.5;
• Bau mulut faraj sebelum atau selepas penambahan 10% penyelesaian KOH.

Apabila noda Gram diperiksa, penentuan kepekatan relatif morphotif bakteria yang menggambarkan perubahan dalam mikroflora adalah kaedah makmal yang boleh diterima untuk mendiagnosis vaginosis bakteria. Ujian kultur untuk Gardnerella vaginalis untuk diagnosis vaginosis bakteria tidak disyorkan kerana tidak spesifik.

Pemeriksaan fizikal untuk vaginosis bakteria

Apabila dilihat dalam cermin - kehadiran pelepasan yang berlimpah dalam ketiadaan tanda-tanda keradangan vagina.

[25], [26], [27], [28]

Kaedah makmal untuk mengkaji vaginosis bakteria

• Kaedah mikroskopik adalah asas. Mikroskopi tertakluk kepada persediaan lembab (asli) dari rembesan yang diambil dari dinding anterior vagina dan dari posterior depan, dan juga membuat cecair untuk pewarnaan dengan metilena biru. Perhatian ditarik kepada ciri-ciri perut vagina untuk vaginosis bakteria:
  • Ketiadaan leukosit dalam smear atau bilangan leukosit yang sedikit;
  • ketiadaan lactobacilli atau sebilangan kecilnya;
  • jumlah bakteria yang banyak meliputi seluruh bidang pandangan: coccobacteria kecil, cocci, vibrios;
  • Kehadiran sel-sel "utama" - sel-sel epitel vagina rata, ditutupi dengan banyak bakteria akibat lekat langsung ke permukaan sel, dan juga "superadangan" pada sel-sel mikroba pemeluk.
• Diagnostik kebudayaan tidak digunakan.

Kaedah makmal yang paling bermaklumat untuk diagnosis vaginosis bakteria adalah pengesanan pada strok utama yang diwarnai oleh Gram, sel-sel utama (sel-sel yang tercemar pada epitel vagina yang ditutup dengan rod kecil gram-negatif). Penunjuk ini diturunkan dalam 94,2% pesakit, sedangkan pada wanita yang sihat tidak ditentukan. Kemunculan sel-sel utama dalam vaginosis bakteria boleh dikaitkan dengan perubahan dystrophik dalam membran mukus vagina, peningkatan penyumbatan epitel, dan peningkatan adhesi mikroorganisma gram-negatif ke sel-sel ini. Kepentingan penting dalam diagnosis vaginosis bakteria adalah pH-metry dan aminotest. Mereka merujuk kepada kaedah pemeriksaan, mereka boleh digunakan secara langsung semasa pelantikan pesakit luar. Pada pesakit, pH vagina sentiasa antara 5.0 dan 7.5. Aminotest positif dalam 83.1% kes (penampilan atau pengukuhan bau busuk yang tidak menyenangkan - isonitrida apabila bercampur dengan jumlah kandungan vagina yang sama dan larutan kalium hidroksida 10%).

Rawatan vaginosis bakteria

Berikan gel vagina 0.75% metronidazole selama 5 hari atau 2% clindamycin dalam bentuk krim faraj 1 kali sehari selama 7 hari. Secara berkesan, pelantikan metronidazole kepada gingiva adalah 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari atau 2 g sekali lisan. Walau bagaimanapun, kesan buruk sistemik boleh diambil perhatian. Wanita yang menggunakan clindamycin sebagai krim tidak boleh menggunakan produk lateks (seperti kondom atau diafragma) untuk kontrasepsi, kerana ubat melemahkan lateks. Rawatan pasangan seksual tanpa adanya gejala penyakit tidak diperlukan. Dengan vaginosis semasa trimester pertama kehamilan, pelantikan metronidazole gel vagina; walaupun rawatan metronidazole dilakukan semasa kehamilan, tidak ada bukti penurunan risiko komplikasi kehamilan. Metronidazole boleh diramalkan secara prophylactically sebelum pengguguran kepada semua pesakit atau hanya kepada mereka yang mempunyai kriteria positif untuk vaginosis bakteria ketika memeriksa rembesan faraj.

Urutan tindakan doktor dengan diagnosis vaginosis bakteria

• Pesakit diberitahu tentang diagnosis.
• Maklumat tentang kelakuan seksual semasa rawatan.
• Mengumpul anamnesis seksual.
• Berbincang dengan pesakit kemungkinan dan keperluan pemeriksaan untuk STI lain. Vaksinasi terhadap hepatitis B telah disyorkan.
• Pengenalpastian faktor-faktor predisposisi dan penghapusan mereka.
• Dalam ketiadaan hasil daripada rawatan, sebab-sebab berikut mungkin perlu dipertimbangkan:
  • keputusan ujian positif palsu;
  • tidak mematuhi rejimen rawatan, terapi tidak mencukupi;
  • kehadiran faktor-faktor predisposisi dan sokongan lain.

Menggunakan kaedah rawatan dua langkah, prinsip asas adalah mewujudkan keadaan fisiologi optimum alam sekitar faraj dan pemulihan microbiocenosis. Pada peringkat pertama rawatan dijalankan terapi setempat antibakteria (metronidazole, clindamycin, chloramphenicol, dan lain-lain), Ditugaskan asid laktik untuk mengurangkan pH, terapi laser, jika ditunjukkan immunnokorrektory, estrogen, prostaglandin inhibitors, dan antihistamin. Di hadapan gatal-gatal, pembakaran, sakit, anestetik tempatan digunakan. Peringkat kedua melibatkan penggunaan agen bakteria biologi: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina tempatan untuk memulihkan mikroflora faraj. Pelantikan ubat-ubatan ini tanpa peringkat awal adalah sia-sia kerana persaingan ketara antara mikroorganisma vagina. Malah, pengenalan 'kultur hidup faraj lactobacilli adalah "pemindahan" ini mikroorganisma dan "survival" mereka sebahagian besarnya bergantung kepada keadaan imuniti tempatan, dan status endokrin satu faktor risiko.

Matlamat utama terapi adalah untuk menyelesaikan gejala dan gejala vagina. Oleh itu, semua wanita (tanpa hamil dan mengandung) yang mempunyai gejala memerlukan rawatan. Vaginosis bakteria semasa mengandung dikaitkan dengan hasil kehamilan yang buruk, dan beberapa kajian menunjukkan bahawa rawatan wanita hamil dengan vaginosis bakteria dan risiko yang lebih tinggi kelahiran pramatang (iaitu orang-orang yang daripadanya mereka telah dalam sejarah) boleh mengurangkan bilangan kelahiran pra-matang. Oleh itu, untuk wanita mengandung yang tanpa gejala berisiko tinggi, adalah dinasihatkan untuk menentukan keperluan rawatan. Sesetengah pakar yang bereputasi mengesyorkan merawat vaginosis bakteria pada wanita hamil dengan risiko tinggi, yang lain percaya bahawa perlu mempunyai lebih banyak data percubaan klinikal mengenai masalah ini. Pada masa ini menjalankan ujian rawak besar rawatan vaginosis bakteria di kalangan wanita asimptomatik, keputusan yang akan menentukan manfaat rawatan vaginosis bakteria di kalangan wanita hamil di rendah dan berisiko tinggi.

Ramai wakil dari flora bakteria yang mencirikan vaginosis bakteria dikeluarkan dari endometrium atau tiub uterine wanita dengan PID. Vaginosis bakteria dikaitkan dengan Endometritis, penyakit keradangan pelvis, atau selulit faraj selepas prosedur invasif seperti biopsi endometrium, histerektomi, gisterosalpingofafiya, memasukkan alat kontraseptif kontrasepsi sbb, seksyen cesarean atau rahim pengkuretan. Hasil percubaan terkawal rawak menunjukkan bahawa rawatan vaginosis bakteria dengan metronidazole secara signifikan mengurangkan kejadian PID postabortion. Berdasarkan data ini, mungkin berfaedah untuk merawat vaginosis bakteria (disertai gejala atau asymptomatic) sebelum melakukan pengguguran pembedahan. Walau bagaimanapun, kajian lanjut diperlukan untuk menangani keperluan untuk merawat wanita asimptomatik dengan vaginosis bakteria sebelum melakukan prosedur invasif lain.

Regimen yang disyorkan untuk rawatan vaginosis bakteria untuk wanita bukan hamil

Metronidazole 500 mg secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari.

• atau Clindamycin Cream, 2%, satu aplikator lengkap (5 g) secara intravaginally pada waktu malam - selama 7 hari,
• atau Metronidazole gel, 0.75%, satu aplikator lengkap (5g) intravaginally-satu atau dua kali sehari, selama 5 hari.

NOTA: Pesakit perlu diberi amaran bahawa mereka harus mengelakkan minum alkohol semasa rawatan dengan metronidazole, dan dalam masa 24 jam selepas rawatan berakhir. Krim Clindamycin berasaskan minyak dan boleh merosakkan struktur kondom lateks dan diafragma. Untuk maklumat lanjut, hubungi syarikat yang menghasilkan anotasi untuk kondom.

Rejimen rawatan alternatif untuk vaginosis bakteria

Metronidazole 2 g secara lisan sekali atau Clindamycin 300 mg secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari.

Rawatan dengan metronidazole, yang digunakan dalam dos tunggal 2g, adalah rejimen alternatif kerana keberkesanan yang lebih rendah dalam rawatan vaginosis bakteria.

Metronidazole lisan (500 mg dua kali sehari, setiap hari) ditunjukkan dalam banyak kajian untuk menjadi berkesan dalam rawatan vaginosis bakteria, menyebabkan kehilangan gejala, peningkatan klinikal dan disbakterioea. Menurut penyelidikan keberkesanan empat ujian terkawal rawak, tahap keseluruhan penawar 4 minggu selepas selesai rawatan di antara 7 hari regimen metronidazole lisan dan krim faraj clindamycin, mempunyai perbezaan yang signifikan (78% dan masing-masing, - 82%). Ujian terkawal rawak juga telah menunjukkan bahawa tidak terdapat perbezaan yang signifikan di antara penyembuhan regimen 7 hari metronidazole lisan dan gel faraj metronidazole, selepas rawatan 7 hari (84% dan 75%). FDA meluluskan penggunaan Flagyl ER ™ (750 mg) sekali sehari selama 7 hari untuk merawat vaginosis bakteria.

Sesetengah penyedia penjagaan kesihatan mempunyai keraguan tentang kemungkinan kesan teratogenik metronidazole, yang telah disahkan dalam kajian haiwan menggunakan dos yang sangat tinggi dan rawatan jangka panjang. Walau bagaimanapun, analisis meta-baru-baru ini tidak menunjukkan bukti teratogenicity metronidazole pada manusia. Sesetengah pekerja kesihatan memilih laluan pentadbiran intravaginal, kerana tidak ada risiko membangunkan kesan sampingan sistemik (contohnya gangguan gastrointestinal biasanya ringan atau sederhana, dan ubat mempunyai rasa yang tidak menyenangkan). Maksimum puncak kepekatan metronidazole dalam serum dengan suntikan intravaginal adalah 2% lebih rendah daripada apabila menggunakan dos oral standard 500 mg, dan bioavailabiliti purata krim klindamycin adalah kira-kira 4%).

[29], [30], [31], [32]

Susulan

Sekiranya gejala telah hilang, maka tidak perlu lagi pemantauan. Kebutaan vaginosis bakteria sering berlaku. Kerana rawatan vaginosis bakteria dalam wanita hamil yang tidak berisiko dengan risiko tinggi dapat menghalang hasil yang tidak menguntungkan dari kehamilan, disarankan untuk melakukan pemeriksaan susulan satu bulan setelah rawatan untuk menilai penyembuhannya. Rejimen alternatif boleh digunakan untuk merawat kambuh. Pada masa ini, tidak ada skim dengan penggunaan mana-mana ubat untuk terapi penyelenggaraan jangka panjang.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Pengurusan pasangan seksual dalam vaginosis bakteria

Percubaan klinikal menunjukkan bahawa rawatan pasangan seksual tidak menjejaskan sama ada keberkesanan rawatan yang dilakukan oleh wanita atau kekerapan relaps, oleh itu, rawatan rutin pasangan seksual tidak disyorkan.

Vaginosis bakteria dan penyakit bersamaan

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Alergi atau intolerans

Apabila alah kepada metronidazole atau intoleransinya harus disukai krim klindamisin. Gel metronidazole boleh diberikan kepada pesakit yang mempunyai intoleransi terhadap metronidazole sistemik, tetapi pesakit yang mempunyai alergi terhadap metronidazole oral tidak dapat diberikan secara intra-vaginally.

[48], [49], [50]

Kehamilan dan vaginosis bakteria

Vaginosis bakteria telah dikaitkan dengan hasil yang buruk kehamilan (pecah awal membran, kelahiran pra-matang, dan kelahiran pramatang), di samping itu, mikroorganisma yang terdapat dalam kepekatan tinggi dalam vaginosis bakteria sering dikeluarkan semasa Endometritis selepas bersalin atau Endometritis selepas seksyen cesarean. Kerana rawatan vaginosis bakteria di kalangan wanita hamil asimptomatik berisiko tinggi (sejarah kelahiran pramatang) boleh mengurangkan risiko kelahiran pramatang, wanita hamil itu perlu diuji dan pengesanan penawar vaginosis bakteria. Pemeriksaan dan rawatan perlu dilakukan pada awal trimester kehamilan kedua. Regimen yang disyorkan: Metronidazole 250 mg tiga kali sehari selama 7 hari. Skim alternatif - 2 g metronidazole secara lisan di dalam dos tunggal atau 300 mg clindamycin secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari.

Wanita hamil dengan risiko yang rendah (wanita tanpa sejarah kelahiran pra-matang) dengan gejala vaginosis bakteria patut dijaga sehingga simptom hilang. Regimen disyorkan: Metronidazole 250 mg tiga kali sehari selama 7 hari. Skim alternatif - 2 g metronidazole secara lisan di dalam dos tunggal atau 300 mg clindamycin secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari atau gel metronidazole, 0.75%, satu aplikator penuh (5 g) intravaginally 2 kali sehari selama 5 hari. Sesetengah pakar lebih suka menggunakan terapi sistemik bagi wanita yang berpotensi berisiko rendah dalam rawatan jangkitan saluran pembiakan atas dengan manifestasi subklinikal.

Dos yang lebih rendah daripada ubat semasa kehamilan disyorkan kerana keinginan untuk menghadkan kesan ubat pada janin. Terdapat sedikit data mengenai penggunaan gel metronidazole-vagina semasa mengandung. Ia tidak digalakkan menggunakan krim clindamycin-vagina semasa mengandung, tk. Menurut dua kajian rawak, terdapat peningkatan bilangan kelahiran pramatang selepas rawatan dengan krim clindamycin-vagina.

Jangkitan HIV

Orang yang mempunyai jangkitan HIV dan vaginosis bakteria harus menerima rawatan yang sama seperti pesakit tanpa jangkitan HIV.

Pencegahan

Pembetulan yang tepat pada masanya status hormon dan imunologi, normalisasi mikrobiocenosis usus.

[51], [52], [53]

Ramalan

Vaginosis bakteria biasanya mempunyai prognosis yang menggalakkan. Dengan terapi tidak mencukupi, komplikasi mungkin timbul.