Aplasia sumsum tulang

Aplasia sumsum tulang (atau aplasia hematopoietik) ialah sindrom kekurangan sumsum tulang, yang merangkumi sekumpulan gangguan di mana fungsi hematopoietik yang dilakukan oleh sumsum tulang ditindas secara mendadak. Akibat gangguan ini adalah perkembangan pancytopenia (kekurangan semua sel darah diperhatikan: leukosit, eritrosit, dan platelet). Pansitopenia dalam adalah keadaan yang mengancam nyawa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Aplasia sumsum tulang berlaku pada manusia dengan kekerapan 2.0/1,000,000 orang setahun. Kadar ini berbeza-beza bergantung pada negara, jadi mungkin terdapat julat 0.6-3.0+/1,000,000 orang setahun.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Punca aplasia sumsum tulang

Penyebab aplasia sumsum tulang termasuk yang berikut:

• Kemoterapi dan terapi sinaran.
• Gangguan autoimun.
• Keadaan kerja yang memudaratkan alam sekitar.
• Pelbagai jangkitan virus.
• Sentuhan dengan racun herba dan racun serangga.
• Sesetengah ubat, seperti yang digunakan untuk merawat arthritis rheumatoid atau antibiotik.
• Hemoglobinuria pada waktu malam.
• Anemia hemolitik.
• Penyakit tisu penghubung.
• Kehamilan - sumsum tulang rosak akibat tindak balas yang sesat sistem imun.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Faktor-faktor risiko

Antara faktor risiko aplasia sumsum tulang adalah yang diterangkan di bawah.

• sebatian kimia: sitostatik - ia membantu menghentikan pembahagian sel, ia biasanya digunakan untuk merawat tumor. Dos tertentu ubat tersebut boleh merosakkan sumsum tulang, mengganggu pembentukan sel darah; imunosupresan - menekan sistem imun badan, ia digunakan apabila terdapat pengaktifan berlebihan sistem imun, yang merosakkan tisu sihatnya sendiri. Jika anda berhenti mengambilnya, hematopoiesis sering dipulihkan;
• bahan yang menjejaskan badan jika pesakit mempunyai hipersensitiviti individu kepada mereka. Ini adalah antibiotik (ubat antibakteria), petrol, merkuri, pelbagai pewarna, kloramfenikol, dan persediaan emas. Bahan sedemikian boleh menyebabkan kemusnahan fungsi sum-sum tulang yang boleh diterbalikkan dan tidak dapat dipulihkan. Mereka boleh memasuki badan melalui kulit, melalui pernafasan dalam aerosol, secara lisan - dengan air dan makanan;
• penyinaran dengan zarah ionik (radiasi) – contohnya, jika peraturan keselamatan dilanggar di loji kuasa nuklear atau di institusi perubatan di mana tumor dirawat menggunakan terapi sinaran;
• jangkitan virus - seperti influenza, virus hepatitis, dll.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenesis

Patogenesis aplasia sumsum tulang masih belum dikaji sepenuhnya. Beberapa mekanisme yang berbeza untuk pembangunannya sedang dipertimbangkan:

• Sumsum tulang terjejas melalui sel stem pluripotent;
• Proses hematopoietik ditindas kerana pengaruh mekanisme imun humoral atau selular;
• Komponen persekitaran mikro mula berfungsi dengan tidak betul;
• Perkembangan kekurangan faktor yang menggalakkan proses hematopoietik.
• Mutasi dalam gen yang menyebabkan sindrom kegagalan sumsum tulang keturunan.

Dalam penyakit ini, kandungan komponen (vitamin B12, besi, dan protoporphyrin), yang terlibat secara langsung dalam hematopoiesis, tidak berkurangan, tetapi pada masa yang sama, tisu hematopoietik tidak boleh menggunakannya.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gejala aplasia sumsum tulang

Aplasia sumsum tulang menunjukkan dirinya bergantung pada unsur selular darah mana yang terjejas:

• Sekiranya terdapat penurunan dalam tahap sel darah merah, sesak nafas, kelemahan umum dan gejala anemia lain muncul;
• Jika tahap sel darah putih berkurangan, demam berlaku dan kerentanan badan terhadap jangkitan meningkat;
• Sekiranya paras platelet berkurangan, terdapat kecenderungan untuk mengembangkan sindrom hemoragik, petechiae, dan pendarahan.

Dalam aplasia sel merah separa sumsum tulang, penurunan mendadak dalam pengeluaran sel darah merah, retikulositopenia dalam, dan anemia normokromik terpencil diperhatikan.

Terdapat bentuk kongenital dan diperolehi penyakit ini. Yang kedua menunjukkan dirinya dalam bentuk erythroblastophthisis primer yang diperolehi, serta sindrom yang berlaku dengan penyakit lain (ini boleh menjadi kanser paru-paru, hepatitis, leukemia, mononukleosis berjangkit atau radang paru-paru, serta anemia sel sabit, beguk atau kolitis ulseratif, dll.).

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikasi dan akibatnya

Komplikasi aplasia sumsum tulang termasuk:

• Koma anemia, di mana kehilangan kesedaran berlaku, perkembangan keadaan koma. Tiada tindak balas terhadap sebarang rangsangan luar, kerana oksigen tidak memasuki otak dalam kuantiti yang diperlukan - ini berlaku kerana fakta bahawa tahap sel darah merah dalam darah berkurangan dengan cepat dan ketara;
• Pelbagai pendarahan (komplikasi hemoragik) bermula. Pilihan yang paling teruk dalam kes ini ialah strok hemoragik (sesetengah bahagian otak direndam dengan darah dan akibatnya mati);
• Jangkitan – mikroorganisma (pelbagai kulat, bakteria atau virus) menyebabkan penyakit berjangkit;
• Keadaan fungsi terjejas beberapa organ dalaman (seperti buah pinggang atau jantung), terutamanya dengan patologi kronik yang bersamaan.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostik aplasia sumsum tulang

Apabila mendiagnosis aplasia sumsum tulang, sejarah perubatan dan aduan pesakit dikaji: berapa lama dahulu gejala penyakit itu muncul, dan dengan apa pesakit mengaitkan penampilan mereka.

Seterusnya, sejarah hidup pesakit dijelaskan:

• Kehadiran penyakit kronik yang bersamaan pada pesakit.
• Kehadiran penyakit keturunan.
• Adakah pesakit mempunyai tabiat buruk?
• Dijelaskan sama ada sebarang ubat telah diambil baru-baru ini untuk masa yang lama.
• Kehadiran tumor pada pesakit.
• Adakah terdapat sentuhan dengan pelbagai unsur toksik?
• Adakah pesakit terdedah kepada sinaran atau faktor sinaran lain?

Selepas ini, pemeriksaan fizikal dijalankan. Warna kulit ditentukan (dengan aplasia sumsum tulang, pucat diperhatikan), kadar nadi ditentukan (paling kerap ia cepat) dan penunjuk tekanan darah (ia adalah rendah). Membran mukus dan kulit diperiksa untuk kehadiran pendarahan dan vesikel purulen, dsb.

[ 36 ], [ 37 ]

Ujian

Semasa proses mendiagnosis penyakit, beberapa ujian makmal juga dijalankan.

Ujian darah dilakukan - jika pesakit mempunyai aplasia sumsum tulang, penurunan paras hemoglobin akan dikesan, serta bilangan sel darah merah. Indeks warna darah kekal normal. Bilangan platelet dengan leukosit berkurangan, dan sebagai tambahan kepada ini, nisbah leukosit yang betul terganggu, kerana kandungan granulosit berkurangan.

Ujian air kencing juga dilakukan untuk menentukan kehadiran sel darah merah dalam air kencing - ini adalah tanda sindrom hemorrhagic, atau kehadiran leukosit dan mikroorganisma, yang merupakan gejala perkembangan komplikasi berjangkit dalam badan.

Ujian darah biokimia juga dilakukan. Ia menentukan tahap glukosa, kolesterol, asid urik (untuk mengenal pasti kerosakan bersamaan pada mana-mana organ), kreatinin, dan elektrolit (natrium, kalium, dan kalsium).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnostik instrumental

Semasa diagnostik instrumental, prosedur berikut dijalankan.

Untuk memeriksa sumsum tulang, tusukan (menindik, semasa kandungan dalaman dikeluarkan) tulang dilakukan, biasanya tulang dada atau tulang pinggul. Dengan bantuan pemeriksaan mikroskopik, penggantian tisu hematopoietik dengan parut atau lemak ditentukan.

Biopsi trephine, yang memeriksa sumsum tulang dan hubungannya dengan tisu berdekatan. Semasa prosedur ini, peranti khas yang dipanggil trephine digunakan - dengan bantuannya, lajur sumsum tulang diambil dari ilium bersama dengan periosteum dan tulang.

Elektrokardiografi, yang membolehkan mengenal pasti masalah dengan pemakanan otot jantung dan irama jantung.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dijalankan dengan penyakit berikut:

• Hemoglobinuria paroxysmal nokturnal;
• Anemia hipoplastik (dan juga erythroblastopenia sementara pada kanak-kanak);
• Hipersplenisme;
• Sindrom Myelodysplastic;
• Leukemia sel akut dan berbulu;
• SKV;
• sindrom DIC;
• Anemia yang berkembang akibat hipopituitarisme, hipotiroidisme atau penyakit hati.

Rawatan aplasia sumsum tulang

Hampir mustahil untuk menghapuskan penyakit menggunakan rawatan etiotropik (dengan menjejaskan puncanya). Mengeluarkan faktor yang memprovokasi boleh membantu (contohnya, menghentikan ubat, meninggalkan zon sinaran, dll.), Tetapi dalam kes ini, kadar kematian sumsum tulang hanya berkurangan, tetapi hematopoiesis yang stabil tidak dapat dipulihkan menggunakan kaedah ini.

Rawatan imunosupresif digunakan jika pemindahan tidak boleh dilakukan (tiada penderma yang sesuai untuk pesakit). Dalam kes ini, ubat dari cyclosporine A atau kumpulan globulin antilimfosit digunakan. Kadang-kadang mereka digunakan bersama.

Penggunaan GM-CSF (ubat yang merangsang pengeluaran sel darah putih). Rawatan ini digunakan jika kiraan sel darah putih menurun kepada kurang daripada 2x109 g/L. Ubat kortikosteroid juga boleh digunakan dalam kes ini.

Steroid anabolik digunakan, yang merangsang pembentukan protein.

Kaedah berikut digunakan dalam rawatan aplasia sumsum tulang:

• Pemindahan unsur darah.

Transfusi dilakukan dengan sel darah merah yang telah dibasuh (sel darah merah penderma yang dibebaskan daripada protein) - kaedah ini mengurangkan keterukan dan bilangan tindak balas negatif terhadap prosedur pemindahan. Transfusi sedemikian dilakukan hanya jika terdapat ancaman kepada nyawa pesakit. Ini adalah syarat-syarat berikut:

• pesakit jatuh ke dalam koma anemia;
• anemia teruk (dalam kes ini, paras hemoglobin jatuh di bawah 70 g/l).

Pemindahan platelet penderma dilakukan jika pesakit mengalami pendarahan dan penurunan yang jelas dalam bilangan platelet.

Terapi hemostatik dijalankan bergantung pada kawasan di mana pendarahan bermula.

Apabila komplikasi berjangkit berlaku, kaedah rawatan berikut digunakan:

• Rawatan antibakteria. Ini dilakukan selepas swab nasofaring, serta kultur air kencing dan darah, telah diambil untuk menentukan mikroorganisma mana yang menyebabkan jangkitan dan untuk menentukan sensitivitinya terhadap antibiotik;
• Rawatan antikulat sistemik adalah wajib;
• rawatan antiseptik tempatan bagi kawasan yang mungkin menjadi pintu masuk jangkitan (ini adalah tempat di mana bakteria, kulat atau virus memasuki badan). Prosedur sedemikian biasanya melibatkan membilas mulut dengan penggunaan ubat-ubatan yang berbeza secara bergilir-gilir.

Ubat-ubatan

Dalam kes aplasia sumsum tulang, rawatan ubat adalah wajib. Ubat yang paling biasa digunakan adalah yang tergolong dalam 3 kumpulan ubat: sitostatik (6-mercaptopuril, cyclophosphamide, methotrexate, cyclosporine A, dan juga imuran), imunosupresan (dexamethasone, dan juga methylprednisolone) dan antibiotik (macrolides, cephalosporins, chloroquinolones, dan juga chloroquinolones). Kadangkala ubat boleh digunakan untuk membetulkan gangguan mikroflora usus dan masalah tekanan darah, ubat enzim, dll.

Methylprednisolone ditetapkan secara lisan. Dalam kes pemindahan organ – dalam dos tidak lebih daripada 0.007 g/hari.

Kesan sampingan ubat: air dan natrium mungkin dikekalkan dalam badan, tekanan darah meningkat, kehilangan kalium mungkin berlaku, osteoporosis, kelemahan otot, gastritis yang disebabkan oleh dadah; rintangan kepada pelbagai jangkitan mungkin berkurangan; penindasan aktiviti kelenjar adrenal, beberapa gangguan mental, masalah dengan kitaran haid.

Ubat ini dikontraindikasikan dalam hipertensi yang teruk; kegagalan peredaran darah peringkat 3, serta kehamilan dan endokarditis akut, serta nefritis, pelbagai psikosis, osteoporosis, ulser duodenum atau perut; selepas operasi baru-baru ini; dalam peringkat aktif tuberkulosis, sifilis; pada orang tua, serta pada kanak-kanak di bawah umur 12 tahun.

Methylprednisolone ditetapkan dengan berhati-hati dengan kehadiran diabetes mellitus, hanya jika terdapat tanda-tanda mutlak atau untuk rawatan pesakit dengan rintangan insulin, dengan titer antibodi anti-insulin yang tinggi. Dalam tuberkulosis atau penyakit berjangkit, ubat itu hanya boleh digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik atau ubat yang merawat batuk kering.

Imuran - pada hari pertama, ia dibenarkan menggunakan dos tidak lebih daripada 5 mg setiap 1 kg berat manusia setiap hari (mesti diambil dalam 2-3 dos), tetapi dos secara amnya bergantung pada rejimen imunosupresi. Saiz dos penyelenggaraan ialah 1-4 mg / kg berat setiap hari. Ia ditubuhkan bergantung pada toleransi badan pesakit dan keadaan klinikalnya. Kajian menunjukkan bahawa rawatan dengan Imuran perlu dijalankan dalam tempoh yang panjang, walaupun menggunakan dos yang kecil.

Terlebih dos boleh menyebabkan ulser tekak, pendarahan dan lebam, dan jangkitan. Gejala-gejala ini lebih biasa dalam dos berlebihan kronik.

Kesan sampingan - selepas pemindahan sumsum tulang, pesakit yang dirawat dengan azathioprine dalam kombinasi dengan imunosupresan lain sering mengalami jangkitan bakteria, kulat atau virus. Kesan sampingan lain termasuk aritmia, tanda-tanda meningisme, sakit kepala, luka pada bibir dan mulut, paresthesia, dll.

Cyclosporine A ditadbir secara intravena - dos harian dibahagikan kepada 2 dos dan diberikan 2-6 jam sebelum itu. Untuk dos harian awal, 3-5 mg/kg adalah mencukupi. Pemberian intravena adalah optimum dalam rawatan pesakit yang telah menjalani pemindahan sumsum tulang. Sebelum pemindahan (4-12 jam sekali sebelum operasi), pesakit diberi dos 10-15 mg/kg secara lisan, dan kemudian dos harian yang sama digunakan untuk 1-2 minggu akan datang. Kemudian, dos dikurangkan kepada dos penyelenggaraan biasa (kira-kira 2-6 mg/kg).

Gejala berlebihan termasuk mengantuk, muntah yang teruk, takikardia, sakit kepala, dan perkembangan kegagalan buah pinggang yang teruk.

Apabila mengambil Cyclosporine, langkah berjaga-jaga berikut mesti diikuti. Terapi mesti diberikan di hospital oleh doktor yang mempunyai pengalaman luas dalam merawat pesakit dengan imunosupresan. Perlu diingat bahawa akibat mengambil Cyclosporine, kecenderungan untuk perkembangan tumor limfoproliferatif malignan meningkat. Itulah sebabnya adalah perlu untuk membuat keputusan sebelum mula mengambilnya sama ada kesan positif rawatannya membenarkan semua risiko yang berkaitan. Semasa kehamilan, ubat itu dibenarkan untuk digunakan hanya kerana tanda-tanda yang ketat. Oleh kerana terdapat risiko tindak balas anafilaktoid akibat pentadbiran intravena, antihistamin harus diambil untuk profilaksis, dan pesakit harus dipindahkan ke laluan oral pemberian ubat secepat mungkin.

Vitamin

Sekiranya pesakit mengalami pendarahan, sebagai tambahan kepada hemoterapi, larutan kalsium klorida 10% (secara lisan) perlu diambil, serta vitamin K (15-20 mg sehari). Di samping itu, asid askorbik ditetapkan dalam kuantiti yang banyak (0.5-1 g / hari) dan vitamin P (pada dos 0.15-0.3 g / hari). Adalah disyorkan untuk mengambil asid folik dalam dos yang besar (maksimum 200 mg / hari), serta vitamin B6, sebaik-baiknya dalam bentuk suntikan (50 mg pyridoxine setiap hari).

Rawatan fisioterapi

Untuk mengaktifkan sumsum tulang, fisioterapi digunakan - diathermy tulang tiub di kawasan shin atau sternum. Prosedur ini perlu dilakukan setiap hari selama 20 minit. Perlu diingatkan bahawa pilihan ini hanya mungkin jika tidak ada pendarahan yang ketara.

Rawatan pembedahan

Pemindahan sumsum tulang dilakukan dalam kes aplasia yang teruk. Keberkesanan operasi sedemikian meningkat jika pesakit masih muda dan mempunyai sejumlah kecil transfusi unsur darah penderma (tidak lebih daripada 10).

Rawatan ini melibatkan pengekstrakan sumsum tulang daripada penderma dan kemudian memindahkannya ke penerima. Sebelum penggantungan sel stem diperkenalkan, ia dirawat dengan sitostatik.

Selepas pemindahan, pesakit akan menjalani rawatan imunosupresif yang panjang, yang diperlukan untuk mengelakkan kemungkinan penolakan pemindahan oleh badan, serta untuk mencegah tindak balas imun negatif yang lain.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan utama mengenai aplasia sumsum tulang adalah seperti berikut: adalah perlu untuk mencegah kesan faktor negatif luaran pada badan. Untuk melakukan ini, adalah perlu untuk mematuhi langkah berjaga-jaga keselamatan apabila bekerja dengan pewarna atau objek yang mungkin menjadi sumber sinaran mengion, dan juga untuk mengawal proses penggunaan ubat-ubatan.

Pencegahan sekunder, yang diperlukan untuk mencegah kemungkinan kemerosotan keadaan seseorang dengan penyakit yang sudah berkembang atau untuk mencegah kambuh, terdiri daripada langkah-langkah berikut:

• Pemantauan pesakit luar. Pemantauan harus diteruskan walaupun pesakit menunjukkan tanda-tanda pemulihan;
• Terapi ubat sokongan jangka panjang.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ramalan

Aplasia sumsum tulang biasanya mempunyai prognosis yang tidak menguntungkan - jika rawatan tepat pada masanya tidak dijalankan, pesakit mati dalam 90% kes.

Terima kasih kepada pemindahan sumsum tulang penderma, 9 daripada 10 pesakit boleh hidup lebih daripada 5 tahun. Oleh itu, kaedah ini dianggap kaedah rawatan yang paling berkesan.

Kadang-kadang tidak mungkin untuk melakukan pemindahan, tetapi terapi ubat moden juga boleh memberikan hasil. Kira-kira separuh daripada pesakit boleh hidup lebih daripada 5 tahun terima kasih kepadanya. Tetapi dalam kebanyakan kes, pesakit yang jatuh sakit pada usia tidak lebih daripada 40 bertahan.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Senarai buku dan kajian berautoriti berkaitan kajian aplasia sumsum tulang

1. Buku: "Anemia Aplastik: Patofisiologi dan Rawatan" Pengarang: Hubert Schrezenmeier dan Andrea Bacigalupo Tahun: 2009
2. Buku: "Anemia Aplastik dan Sindrom Kegagalan Sumsum Tulang Lain" Pengarang: Neal S. Young dan Colin G. Steward Tahun: 2018
3. Kajian: "Diagnosis dan pengurusan anemia aplastik yang diperoleh pada kanak-kanak" Pengarang: Monica Bessler dan Blanche P. Alter Tahun: 2016
4. Kajian: "Anemia Aplastik: Patogenesis, Diagnosis, dan Pengurusan" Pengarang: Jaroslaw P. Maciejewski dan Neal S. Young Tahun: 2018
5. Buku: "Aplastic Anemia" Penulis: John W. Adamson Tahun: 2009