Aplasia sum-sum tulang

Tulang sumsum aplasia (aplasia atau hematopoietic) - sum-sum tulang sindrom kegagalan, termasuk sekumpulan penyakit di mana secara drastik ditindas fungsi hematopoietik dilakukan oleh sum-sum tulang. Akibat gangguan ini ialah perkembangan pancytopenia (ada defisit semua sel darah: leukosit, eritrosit, dan juga platelet). Pancytopenia dalam hati adalah keadaan yang mengancam nyawa.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Aplasia sumsum tulang berlaku pada orang dengan kekerapan 2.0 / 1 000 000 orang setahun. Penunjuk ini berbeza-beza bergantung kepada negara, jadi mungkin terdapat penyebaran antara 0.6-3.0 + / 1 000 000 orang setahun.

[4], [5], [6], [7], [8]

Punca aplasia sumsum tulang

Antara punca penyebab aplasia sumsum tulang adalah seperti berikut:

• Kemoterapi dan terapi radiasi.
• Gangguan autoimun.
• Keadaan kerja berbahaya alam sekitar.
• Pelbagai jangkitan virus.
• Hubungi racun rumpai dan racun serangga.
• Sesetengah ubat, sebagai contoh, ubat-ubatan yang merawat arthritis rheumatoid, atau antibiotik.
• Hemoglobinuria pada waktu malam.
• Anemia hemolitik.
• Penyakit tisu penghubung.
• Kehamilan - sumsum tulang dipengaruhi oleh tindak balas yang merugikan sistem imun.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Faktor-faktor risiko

Antara faktor risiko untuk aplasia sumsum tulang adalah seperti berikut.

• sebatian kimia: sitostatics - mereka menyumbang kepada pemberhentian pembahagian sel, mereka biasanya digunakan untuk terapi tumor. Satu dos tertentu ubat tersebut boleh merosakkan sumsum tulang, melanggar pembentukan sel darah; imunosupresan - menindas sistem imun badan, mereka digunakan apabila terdapat pengaktifan imuniti yang berlebihan, di mana tisu sihat mereka sendiri rosak. Jika membatalkan penerimaan mereka, hemopoiesis sering dipulihkan;
• bahan yang memberi kesan kepada tubuh, jika pesakit mempunyai hipersensitiviti individu kepada mereka. Ini adalah antibiotik (ubat antibakteria), petrol, raksa, pelbagai pewarna, chloramphenicol, dan juga persiapan emas. Bahan-bahan semacam itu boleh menyebabkan kemusnahan dan kemusnahan yang tidak dapat dipulihkan fungsi sumsum tulang. Mereka boleh memasuki badan melalui kulit, semasa bernafas dengan aerosol, secara lisan - bersama dengan air dan makanan;
• Penyinaran dengan zarah ion (radiasi) - misalnya, jika peraturan keselamatan dilanggar di loji kuasa nuklear atau di institusi perubatan di mana tumor dirawat dengan radioterapi;
• jangkitan virus - seperti influenza, virus hepatitis, dll.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogenesis

Patogenesis aplasia sumsum tulang belum dipelajari sepenuhnya. Kini, beberapa mekanisme yang berbeza dalam pembangunannya dipertimbangkan:

• Sumsum tulang terjejas melalui sel stem polipoten;
• Proses hematopoietik ditindas kerana pengaruh mekanisme kekebalan humoral atau selular di atasnya;
• Komponen permulaan mikroen berfungsi dengan tidak betul;
• Pembangunan kekurangan faktor yang menyumbang kepada proses hematopoietik.
• Mutasi pada gen yang menyebabkan sindrom kekurangan sumsum tulang keturunan.

Dalam penyakit ini, kandungan komponen (vitamin B12, besi, dan protoporphyrin) yang secara langsung mengambil bahagian dalam hematopoiesis tidak berkurang, tetapi pada masa yang sama, tisu hematopoietik tidak dapat menggunakannya.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Gejala aplasia sumsum tulang

Aplasia dari sumsum tulang menunjukkan dirinya bergantung kepada elemen sel darah mana yang terlibat:

• Sekiranya terdapat penurunan tahap eritrosit, kelainan dyspnea dan kelemahan umum dan gejala anemia yang lain muncul;
• Sekiranya paras leukosit berkurangan, demam berlaku dan kerentanan organisma kepada peningkatan jangkitan;
• Sekiranya tahap platelet dikurangkan, terdapat kecenderungan untuk mengembangkan sindrom hemorrhagic, rupa petechiae, serta pendarahan.

Dengan aplasia sel merah sebahagian dari sumsum tulang, penurunan tajam dalam pengeluaran erythrocyte, reticulocytopenia dalam, dan juga anemia normokromik terasing diperhatikan.

Terdapat bentuk penyakit kongenital dan diperolehi. Pandangan kedua ditunjukkan di eritroblastoftiza yang diperolehi rendah dan sindrom, yang berlaku apabila penyakit-penyakit lain (yang boleh menjadi kanser paru-paru, hepatitis, leukemia, mononucleosis berjangkit atau radang paru-paru, dan juga anemia sel sabit, beguk atau ulser kolitis, dan lain-lain).

[30], [31]

Komplikasi dan akibatnya

Antara komplikasi aplasia sumsum tulang:

• Koma anemia, di mana ada kehilangan kesedaran, perkembangan koma. Tidak ada tindak balas terhadap apa-apa rangsangan luar, kerana oksigen tidak memasuki otak dengan jumlah yang betul - ini disebabkan oleh hakikat bahawa tahap eritrosit dalam darah dengan cepat dan berkurangan;
• Pelbagai pendarahan bermula (komplikasi hemoragik). Pilihan yang paling teruk dalam kes ini adalah strok pendarahan (sebahagian daripada otak direndam dengan darah dan oleh itu mati);
• Jangkitan - mikroorganisma (pelbagai kulat, bakteria atau virus) menyebabkan penyakit berjangkit;
• Mengganggu keadaan berfungsi beberapa organ dalaman (seperti buah pinggang atau jantung), terutamanya dengan patologi kronik yang disertakan.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostik aplasia sumsum tulang

Dalam diagnosis aplasia sumsum tulang, sejarah penyakit itu dikaji, serta aduan pesakit: berapa lama gejala-gejala penyakit itu muncul, dan apa yang pesakit itu bersekutu dengan penampilan mereka.

Selanjutnya, sebuah kisah kehidupan diwahyukan:

• Kehadiran penyakit kronik yang bersamaan dalam pesakit.
• Kehadiran penyakit keturunan.
• Adakah pesakit mempunyai tabiat buruk.
• Ia dinyatakan sama ada penggunaan ubat-ubatan yang telah lama digunakan untuk jangka masa panjang.
• Kehadiran tumor di pesakit.
• Bersentuhan dengan pelbagai unsur toksik.
• Adakah pesakit terdedah kepada pendedahan radiasi atau faktor radiasi lain?  

Selepas ini, peperiksaan fizikal dijalankan. Warna kulit ditentukan (dengan aplasia sumsum, kelopak mata diperhatikan), kadar nadi ditentukan (selalunya ia kerap) dan indeks tekanan darah (ia diturunkan). Membran dan kulit mukus diperiksa untuk pendarahan dan vesikel purulen, dan sebagainya. 

[37], [38]

Analisis

Semasa diagnosis penyakit, beberapa ujian makmal juga dijalankan.

Ujian darah dilakukan - jika pesakit mempunyai aplasia sumsum tulang, penurunan kadar hemoglobin, serta jumlah sel darah merah, akan diturunkan. Indeks warna darah kekal di negeri ini. Jumlah platelet dengan leukosit berkurangan, dan selain itu nisbah betul sel darah putih dilanggar, kerana kandungan granulosit berkurangan.

Urine juga dianalisis untuk menentukan kehadiran eritrosit dalam air kencing - ini adalah tanda sindrom hemorrhagic, atau kehadiran leukosit dan mikroorganisma, yang merupakan gejala perkembangan komplikasi berjangkit dalam tubuh.

Ujian darah biokimia juga dilakukan. Terima kasih kepadanya, parameter glukosa, kolesterol, asid urik (untuk mengenal pasti kekalahan yang sama dengan mana-mana organ), kreatinin, serta elektrolit (natrium, kalium dan kalsium) dijelaskan. 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Diagnostik instrumental

Dengan diagnostik instrumental, prosedur berikut dijalankan.

Untuk tujuan pemeriksaan tulang sumsum, tusukan dilakukan (menusuk, di mana kandungan dalamnya diekstrak) dari beberapa tulang, biasanya tulang dada atau tulang pinggul. Dengan bantuan pemeriksaan mikroskopik, penggantian tisu hematopoietik oleh cicatricial atau lemak ditentukan.

Trepanobiopsy, yang mengkaji sumsum tulang, serta hubungannya dengan tisu yang berdekatan. Semasa prosedur ini, alat khas yang dipanggil terapi digunakan - dengannya, sumsum tulang, bersama dengan periosteum, dan tulang, diambil dari tulang iliac.

Elektrokardiografi, yang membolehkan anda mengenalpasti masalah dengan pemakanan otot jantung, irama jantung.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis bawaan dilakukan dengan penyakit seperti:

• Hemoglobinuria paroki malam;
• Anemia hipoplasia  (dan erythroblastopenia sementara pada kanak-kanak);
• Hyperplenism;
• Sindrom myelodysplastic;
• Leukemia sel akut dan leher;
• SCR;
• Sindrom DIC;
• Dibangunkan sebagai akibat daripada hipopituitarisme, hipotiroidisme atau anemia penyakit hati.

Rawatan aplasia sumsum tulang

Ia hampir mustahil untuk menghilangkan penyakit ini dengan rawatan etiotropik (mempengaruhi sebabnya). Boleh membantu menghapuskan faktor memprovokasi (contohnya, ubat pembatalan diterima daripada meninggalkan zon radiasi dan sebagainya.), Tetapi dalam kes ini hanya mengurangkan kadar kemusnahan sum-sum tulang, tetapi stabil hematopoiesis kaedah ini gagal untuk pulih.

Rawatan imunosupresif dilakukan jika pemindahan tidak boleh dilakukan (tidak ada penderma yang sesuai untuk pesakit). Dalam kes ini, ubat dari kumpulan siklosporin A atau globulin antilymphocytic digunakan. Kadang-kadang mereka digunakan bersama-sama.

Penggunaan GM-CSF (ubat-ubatan yang merangsang pengeluaran leukosit). Rawatan ini digunakan jika jumlah sel darah putih jatuh kepada kurang daripada 2 x 109 g / l. Juga dalam kes ini, ubat kortikosteroid boleh digunakan.

Steroid anabolik digunakan untuk merangsang pengeluaran protein.

Dalam proses merawat aplasia sumsum tulang, kaedah berikut digunakan:

• Transfusi unsur-unsur darah.

Pemindahan dilakukan eritrosit dibasuh (sel-sel darah merah adalah penderma, yang dibebaskan daripada protein) - Kaedah ini mengurangkan keterukan dan jumlah kesan sampingan dengan prosedur pemindahan. Lakukan transfusi semata-mata sekiranya terdapat ancaman kepada kehidupan pesakit. Ini adalah negeri berikut:

• pesakit jatuh ke dalam koma anemia;
• anemia yang teruk (dalam kes ini paras hemoglobin jatuh di bawah 70 g / l).

Transfusi platelet penderma dilakukan jika pesakit berdarah dan penurunan platelet yang jelas.

Terapi hemostatik dijalankan bergantung kepada kawasan di mana pendarahan bermula.

Sekiranya terdapat komplikasi berjangkit, kaedah terapi berikut dijalankan:

• rawatan antibakteria. Ia dilakukan selepas mengambil swab dari nasofaring, serta air kencing dan darah pada penyemaian, untuk menentukan mikroorganisme yang menjadi punca jangkitan, dan untuk mendedahkan kepekaannya terhadap antibiotik;
• semestinya dilakukan rawatan antijamur sistemik;
• rawatan tempatan dengan tapak antiseptik yang boleh menjadi pintu masuk jangkitan (ini adalah tempat di mana bakteria, kulat atau virus memasuki badan). Di bawah prosedur sedemikian, ia biasanya dimaksudkan untuk membilas mulut menggunakan ubat-ubat yang berbeza.

Ubat-ubatan

Apabila aplasia sum-sum tulang semestinya digunakan rawatan perubatan. Lebih digunakan ubat-ubatan yang dimiliki oleh tiga kumpulan dadah: ia cytostatics (6-merkaptopuril, cyclophosphamide, methotrexate, cyclosporin A dan azathioprine), immunosuppressants (dexamethasone dan methylprednisolone), dan antibiotik (macrolides, cephalosporins, hlorhinolony dan azalides ). Kadang-kadang mungkin ada ubat membetulkan gangguan mikroflora usus dan masalah dengan ubat tekanan darah dan enzim lain digunakan.

Methylprednisolone ditetapkan oleh mulut. Apabila memindahkan organ - dalam dos tidak melebihi 0,007 g / hari.

Kesan-kesan sampingan ubat: air dan natrium yang dapat berlama-lama di dalam badan, meningkatkan kehilangan tekanan darah, dapat dilihat kalium, osteoporosis, lemah otot, gastritis ubatan; rintangan kepada jangkitan yang berbeza boleh berkurangan; penindasan kelenjar adrenal, beberapa gangguan mental, masalah dengan kitaran haid.

Ubat ini dikontraindikasikan dalam peringkat tekanan darah tinggi yang teruk; 3 pada langkah kegagalan peredaran darah, dan di samping itu semasa mengandung dan endokarditis akut, dan nefritis, pelbagai psychoses, osteoporosis, ulser usus 12perstnoy atau perut; selepas operasi baru-baru ini; dengan tahap aktif tuberkulosis, sifilis; orang tua, dan juga kanak-kanak di bawah umur 12 tahun.

Methylprednisolone dengan berhati-hati ditetapkan dengan kehadiran diabetes, hanya jika terdapat tanda mutlak, atau untuk rawatan pada pesakit dengan ketahanan insulin, dengan titres tinggi anti-insulin antibodi. Dengan batuk atau penyakit berjangkit, anda boleh menggunakan ubat ini, hanya menggabungkannya dengan antibiotik atau ubat-ubatan yang merawat batuk kering.

Azathioprine - pada hari pertama dibenarkan untuk memohon dos tidak melebihi 5 mg setiap 1 kg berat badan setiap hari (untuk dimakan dalam 2-3 jam), tetapi dos yang biasanya bergantung kepada cara immunosuppression. Saiz dos penyelenggaraan adalah 1-4 mg / kg berat badan setiap hari. Ia dibentuk bergantung kepada toleransi organisma pesakit dan keadaan klinikalnya. Kajian menunjukkan bahawa rawatan dengan Imuran perlu dijalankan dengan panjang, walaupun dengan menggunakan dos yang kecil.

Sekiranya berlebihan, luka di tekak, pendarahan dan lebam, dan jangkitan mungkin muncul. Gejala-gejala seperti itu lebih tipikal untuk overdosis kronik.

Kesan sampingan - selepas pemindahan tulang sumsum dalam rawatan azathioprine dalam kombinasi dengan imunosupresor lain, jangkitan bakteria, kulat atau virus sering dijumpai pada pesakit. Antara tindak balas yang buruk ialah arrhythmia, tanda-tanda meningisme, sakit kepala, luka bibir dan mulut, paresthesia, dll.

Cyclosporine A digunakan secara intravena - dos harian dibahagikan kepada 2 dos dan disuntik selama 2-6 jam. Bagi dos harian awal, 3-5 mg / kg cukup. Permohonan intravena adalah optimum dalam rawatan pesakit yang menjalani pemindahan tulang sumsum. Sebelum pemindahan (4-12 jam sekali sebelum operasi), pesakit diberikan dos 10-15 mg / kg, dan dos harian yang sama digunakan untuk 1-2 minggu akan datang. Kemudian dos dikurangkan kepada dos penyelenggaraan biasa (kira-kira 2-6 mg / kg).

Gejala overdosis adalah mengantuk, muntah yang teruk, takikardia, sakit kepala, perkembangan kegagalan buah pinggang yang teruk.

Apabila mengambil Cyclosporine, langkah berjaga-jaga berikut harus diikuti. Terapi perlu dijalankan di hospital oleh doktor yang mempunyai pengalaman yang luas dalam merawat pesakit dengan imunosupresan. Perlu diingat bahawa, akibat mengambil Cyclosporine, kecenderungan untuk perkembangan tumor limfoproliferatif ganas meningkat. Itulah sebabnya anda perlu membuat keputusan sebelum permulaan prosedur sama ada semua risiko yang berkaitan dengannya membenarkan kesan positif rawatannya. Semasa mengandung, persediaan diberi kuasa untuk digunakan hanya berdasarkan tanda-tanda ketat. Oleh kerana terdapat satu risiko reaksi anaphylactoid akibat penerimaan intravena perlu diambil untuk mengelakkan anti-histamin, dan secepat mungkin untuk memindahkan pesakit untuk laluan oral pentadbiran.

Vitamin

Sekiranya pesakit mengalami pendarahan, sebagai tambahan kepada gemoterapi, anda perlu mengambil 10% penyelesaian kalsium klorida (dalam), serta vitamin K (15-20 mg sehari). Di samping itu, asid askorbik diberikan dalam jumlah yang banyak (0.5-1 g / hari) dan vitamin P (dalam dos 0.15-0.3 g / hari). Adalah disyorkan untuk mengambil asid folik dalam dos yang tinggi (maksimum 200 mg / hari), serta vitamin B6, sebaik-baiknya dalam bentuk suntikan (50 mg pyridoxine setiap hari).

Rawatan fisioterapeutik

Untuk mengaktifkan kerja sumsum tulang, rawatan fisioterapeutik digunakan - diatheri tulang tubular di kawasan kaki atau sternum. Prosedur ini perlu dilakukan setiap hari selama 20 minit. Harus diingat bahawa pilihan ini hanya mungkin jika tiada pendarahan yang jelas.

Rawatan pengoperasian

Pemindahan sumsum tulang dilakukan sekiranya berlaku tahap aplasia yang teruk. Keberkesanan operasi sedemikian bertambah jika pesakit berada pada usia yang muda, dan juga telah melakukan sedikit pemindahan transfusi elemen darah donor (tidak lebih dari 10).

Dengan rawatan sedemikian, sumsum tulang diekstrak dari penderma dan ditransplantasikan semula kepada penerima. Sebelum penggantungan sel stem akan diperkenalkan, mereka dirawat dengan sitostatika.

Selepas pemindahan, pesakit akan menjalani rawatan imunosupresif yang panjang, yang perlu untuk mencegah kemungkinan penolakan pemindahan oleh badan, serta untuk mencegah tindak balas imun negatif yang lain.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan utama untuk aplasia sumsum tulang adalah seperti berikut: faktor negatif luaran mesti dihalang. Untuk melakukan ini, anda mesti mengikuti teknik keselamatan apabila bekerja dengan pewarna atau objek yang boleh menjadi sumber radiasi pengionan, serta memantau pemakaian dadah.

Pencegahan sekunder, yang perlu untuk mencegah kemerosotan yang mungkin berlaku pada seseorang dengan penyakit yang sudah maju atau untuk mencegah berulang, adalah dalam langkah-langkah sedemikian:

• Rekod dispensari. Pemerhatian hendaklah berterusan walaupun ada tanda-tanda pemulihan;
• Terapi lekartsvennaya yang menyokong jangka panjang.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Ramalan

Aplasia sum-sum tulang biasanya mempunyai prognosis yang tidak baik - jika rawatan tidak tepat pada masanya, pesakit meninggal dunia dalam 90% kes.

Terima kasih kepada pemindahan tulang sumsum donor, 9 daripada 10 pesakit boleh hidup lebih dari 5 tahun. Oleh itu, kaedah ini dianggap kaedah rawatan yang paling berkesan.

Kadang-kadang tidak mungkin melakukan transplantasi, tetapi terapi ubat moden juga mampu memberikan hasil. Kira-kira separuh daripada pesakit terima kasih boleh hidup lebih dari 5 tahun. Tetapi dalam kes ini, dalam kebanyakan kes, hidup pesakit yang sakit pada usia tidak lebih daripada 40 tahun.

[53], [54], [55], [56],