Glukagonoma

Glukagonoma adalah tumor sel alfa pankreas yang merembeskan glukagon, menyebabkan hiperglikemia dan ruam kulit yang khas. Diagnosis ditubuhkan oleh tahap glukagon yang tinggi dan kajian instrumental. Tumor dikenal pasti oleh CT dan ultrasound endoskopik. Rawatan terdiri daripada reseksi pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Glukagonoma jarang berlaku, tetapi seperti tumor sel pulau kecil yang lain, tumor utama dan lesi metastatik perlahan berkembang: kelangsungan hidup biasanya kira-kira 15 tahun. Lapan puluh peratus daripada glukagonoma adalah malignan. Umur purata pada permulaan simptom ialah 50 tahun; 80% adalah wanita. Sesetengah pesakit mempunyai pelbagai neoplasia endokrin jenis I.

Penerangan klinikal tumor yang merembeskan glukagon telah diberikan secara kebetulan oleh pakar dermatologi pada tahun 1942. Walau bagaimanapun, hanya pada tahun 1966 barulah kes glukagonoma yang terbukti secara ketat pertama diterbitkan. Idea terakhir penyakit ini telah dibentuk pada tahun 1974. Pada masa itu, istilah "sindrom glucagonoma" muncul. Pada masa ini, terdapat penerangan mengenai lebih daripada 150 pemerhatian serupa dalam kesusasteraan. Penyakit ini jarang menjejaskan orang di bawah umur 30 tahun; 85% pesakit berumur 50 tahun atau lebih pada masa diagnosis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala glukagonoma

Kerana glukagonoma merembeskan glukagon, simptomnya serupa dengan diabetes mellitus. Penurunan berat badan, anemia normokromik, hypoaminoacidemia, danhipolipidemia adalah perkara biasa, tetapi ciri klinikal yang membezakan utama ialah ruam kronik yang menjejaskan bahagian kaki, selalunya dikaitkan dengan lidah licin, berkilat, merah terang dan cheilitis. Lesi bersisik, hiperpigmen, eritematous dengan nekrolisis cetek dipanggil eritema migrasi necrolytic.

Gambar klinikal glukagonoma didominasi oleh manifestasi kulit, jadi sebahagian besar pesakit didiagnosis oleh pakar dermatologi. Dermatitis dipanggil necrolytic migratory erythema. Prosesnya adalah kitaran, berlangsung dari 7 hingga 14 hari. Ia bermula dengan bintik atau kumpulan bintik, yang berturut-turut melalui peringkat papula, vesikel, hakisan dan kerak atau skala, selepas itu kawasan hiperpigmentasi kekal. Satu ciri dermatitis adalah polimorfisme, iaitu kehadiran lesi yang serentak pada peringkat perkembangan yang berbeza, yang memberikan kulit penampilan berbintik-bintik. Selalunya, jangkitan sekunder menyertai proses utama.

Selalunya, dermatitis berkembang pada bahagian bawah kaki, di kawasan groin, perineum, kawasan perianal, dan bahagian bawah abdomen. Di muka, proses itu menunjukkan dirinya sebagai cheilitis sudut. Eritema migrasi nekrotik pada kebanyakan pesakit tahan terhadap terapi, baik secara tempatan dan dalaman, termasuk kortikosteroid. Ini adalah ciri kedua. Penyebab dermatitis adalah proses katabolik yang jelas di bawah keadaan hiperglukagonemia tumor, yang membawa kepada gangguan dalam metabolisme protein dan asid amino dalam struktur tisu.

Kerosakan membran mukus dalam glukagonoma dicirikan oleh stomatitis, gingivitis, glossitis. Lidah adalah ciri - besar, berisi, merah, dengan papila licin. Balanitis dan vaginitis diperhatikan kurang kerap. Punca perubahan dalam membran mukus adalah serupa dengan proses pada kulit.

Antara faktor yang mempengaruhi gangguan metabolisme karbohidrat, peranan glukagon, peptida hiperglisemik yang diiktiraf, menyebabkan kontroversi terbesar. Dalam kebanyakan kes, sukar untuk menunjukkan hubungan langsung antara tahap glukagon dan magnitud glikemia. Lebih-lebih lagi, walaupun selepas penyingkiran tumor radikal, tanda-tanda gangguan metabolisme karbohidrat berterusan untuk masa yang lama, walaupun normalisasi glukagon pada jam dan hari pertama. Dalam sesetengah kes, diabetes mellitus kekal selepas pembedahan, walaupun pengampunan lengkap manifestasi sindrom lain.

Diabetes dalam sindrom glukagonoma adalah ringan dalam 75% pesakit, dan diet mencukupi untuk mengimbanginya. Satu perempat pesakit memerlukan terapi insulin, dos harian yang separuh daripada kes tidak melebihi 40 U. Satu lagi ciri diabetes adalah jarang ketoasidosis dan ketiadaan komplikasi tradisional dalam bentuk nefro-, angio- dan neuropati.

Perubahan katabolik yang dinyatakan dalam glukagonoma, tanpa mengira sifat proses tumor (malignan atau jinak), juga merupakan punca penurunan berat badan, ciri khasnya ialah penurunan berat badan tanpa ketiadaan anoreksia. Anemia dalam sindrom glukagonoma dicirikan sebagai normokromik dan normositik. Penunjuk utama adalah hemoglobin dan hematokrit rendah. Kadang-kadang penurunan besi serum dicatatkan.

Bagi asid folik dan vitamin B ₁₂, parasnya kekal dalam julat normal. Ciri kedua anemia ialah ketahanan terhadap terapi vitamin dan persediaan zat besi. Trombosis dan embolisme dalam glukagonoma berlaku pada 10% pesakit, dan masih tidak jelas sama ada ia adalah harta sindrom atau hasil daripada proses tumor seperti itu, yang sering diperhatikan dalam amalan onkologi secara umum. Lebih daripada 20% pesakit mengalami cirit-birit, jarang steatorrhea. Yang pertama biasanya berkala, dan boleh berkisar dalam keterukan dari kecil hingga melemahkan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik glukagonoma

Kebanyakan pesakit dengan glukagonoma mempunyai paras glukagon lebih daripada 1000 pg/mL (normal kurang daripada 200). Walau bagaimanapun, peningkatan sederhana dalam hormon boleh dilihat dalam kegagalan buah pinggang, pankreatitis akut, tekanan teruk, dan kelaparan. Korelasi dengan gejala adalah perlu. Pesakit harus menjalani CT abdomen dan ultrasound endoskopik; jika CT tidak bermaklumat, MRI boleh digunakan.

Antara parameter makmal, tempat khas diduduki oleh kajian glukagon imunoreaktif. Yang terakhir ini mungkin dinaikkan dalam diabetes mellitus, pheochromocytoma, sirosis hati, hiperkortisisme glukokortikoid, kegagalan buah pinggang, tetapi tahap glukagon melebihi nilai normalnya sebanyak berpuluh-puluh dan ratusan kali hanya diketahui pada neoplasma pankreas yang merembeskan glukagon. Parameter makmal lain yang menjadi ciri sindrom glukagonoma ialah hipokolesterolemia, hypoalbuminemia, hypoaminoacidemia. Yang terakhir ini mempunyai nilai diagnostik khas, kerana ia dikesan di hampir semua pesakit.

Glukagonoma biasanya besar. Hanya 14% tidak melebihi diameter 3 cm, manakala dalam lebih daripada 30% pesakit lesi primer adalah 10 cm atau lebih. Dalam kebanyakan kes (86%), neoplasma sel alfa adalah malignan, 2/3 daripadanya sudah mempunyai metastasis pada masa diagnosis. Selalunya (43%), tumor dikesan di ekor pankreas, kurang kerap (18%) - di kepalanya. Diagnostik topikal glukagonoma dan metastasisnya tidak menyebabkan sebarang kesulitan tertentu. Yang paling berkesan dalam hal ini ialah arteriografi visceral dan tomografi yang dikira.

Tumor yang merembeskan glukagon mungkin merupakan sebahagian daripada sindrom pelbagai neoplasia endokrin jenis I. Beberapa ciri sindrom glukagonoma, seperti diabetes atau dermatitis, diperhatikan dalam neoplasma rembesan enteroglukagon pada organ lain.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rawatan glukagonoma

Reseksi tumor menyebabkan kemunduran gejala. Tumor yang tidak boleh dibedah, kehadiran metastasis atau tumor berulang dirawat dengan terapi gabungan dengan streptozocin dan doxorubicin, yang mengurangkan tahap glukagon imunoreaktif yang beredar, mengakibatkan regresi simptom dan memperbaiki keadaan (50%), tetapi tidak mungkin menjejaskan masa hidup. Suntikan Octreotide sebahagiannya menyekat rembesan glukagon dan mengurangkan eritema, tetapi toleransi glukosa juga mungkin berkurangan disebabkan oleh penurunan rembesan insulin.

Octreotide agak cepat membawa kepada kehilangan anoreksia dan penurunan berat badan yang disebabkan oleh kesan katabolik glukagon yang berlebihan. Sekiranya ubat itu berkesan, pesakit boleh dipindahkan ke octreotide yang berpanjangan pada 20-30 mg intramuskular sekali sebulan. Pesakit yang mengambil octreotide juga perlu mengambil enzim pankreas kerana kesan penindasan octreotide pada rembesan enzim pankreas.

Zink topikal, oral atau parenteral menyebabkan regresi eritema, tetapi eritema boleh sembuh dengan penghidratan mudah atau pentadbiran intravena asid amino atau lemak, menunjukkan bahawa eritema pastinya bukan disebabkan oleh kekurangan zink.

Rawatan pesakit dengan glukagonoma adalah pembedahan dan kemoterapi. Satu perempat daripada semua campur tangan pembedahan berakhir dengan laparotomi penerokaan disebabkan oleh proses metastatik, tetapi percubaan untuk membuang lesi utama harus dilakukan dalam apa jua keadaan, kerana penurunan jisim tumor mewujudkan keadaan yang lebih baik untuk kemoterapi. Ubat pilihan untuk glukagonoma adalah streptozotocin (streptozocin) dan dacarbazine, yang membolehkan selama bertahun-tahun untuk mengekalkan remisi proses malignan.