Kegagalan jantung kronik semasa kehamilan

Menurut definisi WHO, kegagalan jantung dalam kehamilan adalah ketidakupayaan jantung untuk membekalkan darah ke tisu badan sesuai dengan keperluan metabolik beristirahat dan / atau dengan senaman fizikal yang sederhana. Manifestasi utama kegagalan jantung adalah penurunan toleransi terhadap aktiviti fizikal dan kelambatan dalam tubuh cairan.

kegagalan jantung (HF) - tetap dan komplikasi yang paling teruk pelbagai penyakit sistem kardiovaskular (penyakit kongenital dan diperolehi jantung, penyakit arteri koronari, myocarditis akut dan cardiomyopathy, endokarditis berjangkit, darah tinggi, aritmia jantung dan pengaliran).

Di tengah-tengah permulaan dan perkembangan kegagalan jantung semasa mengandung dua saling berkaitan mekanisme pathophysiological - pembentukan semula jantung (yang ditakrifkan satu set perubahan dalam bentuk dan saiz rongga dan jisim ventrikel, dan juga struktur, ultrastruktur dan metabolisme miokardium) dan pengaktifan sistem neurohormonal dan, di atas semua, sympathoadrenal (NAC), renin-angiotensin (RAS), vasopressin dan endothelin.

Kehamilan menggalakkan pembangunan dan perkembangan penyakit kegagalan jantung disebabkan oleh perubahan ketara dalam hemodynamics (bcc peningkatan, kadar jantung, jumlah rintangan periferal, kemunculan peredaran plasenta tambahan), pecutan metabolisme, endokrin dilafazkan dan perubahan neurohumoral. Selalunya, permulaan dan pertumbuhan kegagalan jantung berlaku dalam tempoh 26-32 minggu. Kehamilan, iaitu, dalam tempoh beban hemodinamik maksimum, dan juga dalam tempoh selepas bersalin.

[1], [2], [3], [4]

Gejala kegagalan jantung semasa kehamilan

Gejala klinikal kegagalan jantung dalam kehamilan bervariasi, termasuk tanda-tanda yang menunjukkan pengurangan toleransi senaman dan pengekalan cecair di dalam badan. Mengenai genangan dalam lingkaran kecil peredaran darah ditunjukkan oleh sesak nafas, akrokyanosis, asma jantung; dalam bulatan besar - peningkatan dalam hati, pembengkakan dan denyutan urat jugular, ascites, edema, nocturia.

Kegagalan jantung kongestif akut - edema pulmonari

Kegagalan jantung akut semasa kehamilan adalah ancaman serius kepada kehidupan wanita hamil dan ibu yang sedang melahirkan anak. Selalunya, ia berkembang mengikut jenis kegagalan ventrikel kiri - asma jantung atau edema pulmonari.

Edema pulmonari - peningkatan akut dalam penghidratan paru-paru disebabkan oleh penembusan cecair dari kapilari ke dalam tisu celahan dan alveoli, yang membawa kepada pelanggaran pengudaraan mereka.

Mekanisme patofisiologi perkembangan edema pulmonari adalah:

• pembentukan tekanan hidrostatik dalam kapilari pulmonari;
• menurunkan tekanan darah oncotic;
• peningkatan kebolehtelapan membran alveolar-capillary;
• pelanggaran saliran limfa dengan tisu paru-paru.

Menurut mekanisme pertama, edema pulmonari kardiogenik berkembang (iaitu kegagalan jantung kiri), tiga yang lain adalah ciri edema pulmonari yang tidak kardiogenik.

Kehamilan pada pesakit wanita dengan ketara meningkatkan risiko edema paru-paru, yang disebabkan oleh keunikan hemodynamics (peningkatan yang ketara dalam CBV) dan mekanisme neuro-humoral peraturan, kecenderungan kepada pengekalan cecair dan sodium, disfungsi membran selular, tekanan emosi yang berterusan, hypoproteinemia relatif, yang membawa kepada penurunan dalam oncotic tekanan darah, dan tidak mencukupi saliran limfa berkaitan dengan faktor mekanikal, khususnya kedudukan tinggi diafragma.

Kardiogenik edema pulmonari - varian yang paling kerap hasil daripada kegagalan akut jantung kiri, yang berlaku di keabnormalan jantung yang berbeza, yang diperolehi dan kecacatan jantung kongenital, myocarditis akut, cardiomyopathy, cardiosclerosis macrofocal, darah tinggi dan lain-lain Dalam edema pulmonari paling hamil membangunkan mitral. Stenosis, faktor utama pembangunan patogenetik yang hipervolemia.

Terdapat empat peringkat perkembangan edema pulmonari:

• Saya peringkat - hanya terdapat edema peribronchial;
• Tahap II - cecair berkumpul di septal interalveolar;
• II (peringkat - cecair berenang ke alveoli;
• Tahap IV (akhir) - jumlah cecair interstitial meningkat sebanyak lebih daripada 30% daripada peringkat awal dan muncul di bronkus dan trakea besar.

Selaras dengan peringkat ini, interstitial (klinikal yang ditunjukkan oleh asma jantung) dan edema alveolar paru-paru didiagnosis. Keletihan cecair cepat dan besar ke dalam alveoli membawa kepada edaran pulmonari "kilat", yang disertai dengan asphyxiation dan sering berakhir dengan kematian. Etiologi membezakan miokarditis reumatik dan bukan reumatik; yang terakhir boleh berjangkit - bakteria, virus, parasit dan penyakit lain.

Myocarditis bukan reumatik adalah hasil daripada kesan langsung atau tidak langsung kepada mekanisme jangkitan alahan atau autoimmunity noninfectious atau faktor berjangkit (perubatan, whey, produk makanan, dan lain-lain ..) On miokardium.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - ini adalah peringkat utama pelbagai penyakit jantung: myocarditis (kardiosklerosis myocarditic), aterosklerosis, arteri koronari (kardio atherosclerotic), infarksi miokardium (myocardial infarction). Pada wanita hamil, terdapat terutamanya miokarditis dan kardiosklerosis (myocardiofibrosis).

Diagnosis myocarditis dalam hamil diselaraskan berdasarkan data klinikal (sesak nafas, berdebar-debar, sakit dada, had aktiviti fizikal, aritmia, mengiktiraf CH), electro dan kajian echocardiographic.

Petunjuk untuk pengguguran adalah:

• myocarditis akut;
• kardiosklerosis dengan gangguan irama yang teruk;
• Tahap CH IIA dan ke atas;
• III-IV FK;
• tanda patologi koronari.

Anjakan langkah terapeutik dalam myocarditis: penyesuaian semula tumpuan jangkitan kronik, NSAID, antibiotik, steroid (dengan tidak memberi kesan kepada NSAID), ejen menyahsensitiviti, tindakan metabolik dadah, beta-blockers.

[5], [6], [7]

Pengelasan kegagalan jantung semasa kehamilan

Pengelasan kegagalan jantung dalam kehamilan, yang diluluskan oleh Kongres Nasional Ahli Kardiologi VI (2000), termasuk definisi peringkat klinikal, kelas fungsional dan pilihan.

Tahap klinikal kegagalan jantung (sepadan dengan peringkat kegagalan peredaran darah kronik mengikut klasifikasi ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - laten, atau permulaan;
• CH II - dinyatakan (dibahagikan kepada IIA - permulaan peringkat lama dan IIB - akhir pentas ini);
• CH III - yang terakhir, dystrophic.

Tahap kegagalan jantung semasa kehamilan mencerminkan tahap evolusi klinikal proses ini, sementara kelas fungsional pesakit adalah ciri dinamik yang boleh berubah di bawah pengaruh rawatan.

Berdasarkan kriteria NYHA, empat kelas fungsi (FC) pesakit dibezakan:

• Saya FC - pesakit dengan keadaan jantung menderita daripada senaman fizikal yang biasa tanpa dyspnea, bosan dengan sisa atau palpitasi;
• II FK - pesakit yang mempunyai sekatan aktiviti fizikal yang sederhana, di mana sesak nafas, keletihan, palpitation diperhatikan apabila melakukan kerja fizikal yang normal;
• III FC - terdapat batasan aktiviti fizikal yang ketara, tidak ada aduan di rehat, tetapi walaupun dengan usaha fizikal yang kecil, sesak nafas, keletihan, palpitasi berlaku;
• IV FC - pada sebarang tahap aktiviti fizikal dan berehat, gejala subjektif ini berlaku.

Majoriti wanita hamil dengan patologi jantung tergolong dalam I dan II FK, kurang daripada 20% pesakit - III dan IV FC.

Varian kegagalan jantung: dengan disfungsi sistolik - kegagalan jantung sistolik (pecahan pecah, PV <40%), dengan fungsi sistolik yang diawetkan - diastolik CH (PV> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Diagnosis kegagalan jantung semasa kehamilan

Diagnosis kegagalan jantung semasa mengandung adalah berdasarkan kepada tanda-tanda klinikal, kaedah alat penerokaan data untuk mengkonkretkan disfungsi miokardium dan pembentukan semula jantung (echocardiography dengan Doppler, ECG dan X-ray), serta keputusan positif rawatan yang bertujuan untuk menghapuskan gangguan peredaran darah.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Penghantaran wanita hamil dengan kegagalan jantung

Mempunyai CH IIA atas langkah, III dan IV FC, tanpa mengira jenis penyakit jantung, memerlukan kaedah lembut penghantaran: dalam kes-kes rumit - percubaan penutupan oleh forsep pembedahan dan di bawah keadaan obstetrik tidak menguntungkan (Sungsang pelvis sempit) - penghantaran melalui bahagian caesar.

Dalam peringkat CH IIB dan CH III, pemberhentian laktasi adalah wajib, dengan CH IIA biasanya tidak termasuk makan malam.

[19], [20]

Rawatan kegagalan jantung semasa kehamilan

Rawatan kegagalan jantung kronik pada wanita hamil menyediakan:

• had beban: dengan CH IIA - rejim semi-pos dan aktiviti fizikal sederhana (rejim motor "selesa"); dengan CH IIB dan CH III - rehat katil dan gimnastik pernafasan di atas katil;
• terapi penyakit asas yang menyebabkan CH;
• diet dengan pengambilan cecair dan natrium klorida yang terhad (kurang daripada 3 g / hari pada I-II FC dan kurang daripada 1.5 g / hari pada III-IV FC).

Terapi Ubat

Pada kehamilan, yang paling biasa digunakan di klinik jantung untuk merawat kegagalan jantung adalah inhibitor enzim penukar angiotensin. Persiapan kumpulan ini menyebabkan keterlambatan pertumbuhan janin, kontraksi anggota badan, ubah bentuk tengkorak dan litha, hipoplasia paru-paru, hipo-wabak, dan juga kematian antenatal. Sebagai tambahan kepada kesan negatif langsung pada janin, ia membawa kepada kekejangan perairan lembangan rahim-plasenta, yang semakin memburukkan lagi penderitaan janin.

Juga penghalang reseptor angiotensin II secara kontraindikasi adalah sepanjang kehamilan.

Untuk rawatan CHF pada wanita mengandung menggunakan ubat pelbagai kumpulan:

• diuretik dengan tanda-tanda klinikal yang jelas pengekalan cecair di dalam badan; ubat pilihan adalah furosemide (40 mg / sug 2-3 kali seminggu);
• glikosida jantung (digoxin 0,25-0,50 mg / hari) ditetapkan untuk bentuk fibrosil atrium yang tachysystolic. CH IIA dan ke atas peringkat, III-IV FC;
• vasodilator periferal digunakan dalam CH dengan tanda-tanda kesesakan paru-paru: molsidomine 3-8 mg 3 kali sehari (kontraindikasi pada trimester I);
• Beta-blockers yang ditetapkan kepada semua pesakit dengan CHF FC II-IV, bermula dengan dos yang minimum, ia beransur-ansur meningkat sehingga sasaran dos mingguan: metoprolol atau atenolol (dengan 6,25-50 mg), carvedilol (3,125-25 mg), Bisoprolol ( dari 1.25 hingga 10 mg), nebivolol (dari 1.25 hingga 10 mg). Dalam pelantikan beta-blockers harus sedar bahawa mereka meningkatkan nada rahim dan ancaman penamatan kehamilan boleh menyebabkan keguguran; mereka juga mengurangkan aliran darah uteroplasi. Salah satu akibat negatif yang terbukti menggunakan beta blockers selama kehamilan adalah penangguhan pertumbuhan janin. Memandangkan beta-blockers boleh menyebabkan bradycardia dan hypotension pada bayi, perlu berhenti mengambil mereka 48 jam sebelum penghantaran;
• bermakna menormalkan metabolisme miokardium: Riboxinum (0.2 g, 3 kali sehari), vitamin, kalium orotate (0.25 g -0.5 3 kali sehari), trimetazidine (20 mg 3 kali sehari).

Dalam rawatan kegagalan jantung kongestif pada pesakit hamil dengan kiri disfungsi diastolik ventrikel digunakan verapamil, beta-blockers, perlu dibuang (atau penggunaan yang sangat terhad) glikosida jantung, diuretik, nitrat (ditetapkan sistolik CH penjelmaan).