Ketidakcukupan isthmico-serviks

Kekurangan serviks ialah ketidakupayaan serviks untuk menyokong janin tanpa ketiadaan pengecutan rahim atau buruh (pelebaran serviks tanpa rasa sakit) disebabkan oleh kecacatan fungsi atau struktur. Ia adalah pematangan serviks yang berlaku jauh lebih awal daripada jadual. Kekurangan serviks jarang sekali merupakan entiti klinikal yang berasingan dan ditakrifkan dengan jelas, tetapi hanya sebahagian daripada sindrom kelahiran pramatang spontan yang lebih besar dan lebih kompleks. [ 1 ]

Insiden kekurangan serviks pada pesakit dengan keguguran biasa adalah 13-20%. Tanda-tanda patognomonik kekurangan serviks termasuk memendekkan tanpa rasa sakit dan pembukaan serviks seterusnya pada trimester kedua kehamilan, disertai dengan kantung ketuban yang turun dan/atau pecahnya cecair amniotik, berakhir dengan keguguran atau, pada trimester ketiga, kelahiran bayi pramatang.

Penyebab anatomi keguguran kebiasaan juga termasuk kekurangan isthmic-serviks, yang diiktiraf sebagai faktor etiologi yang paling biasa dalam penamatan kehamilan pada trimester kedua. [ 2 ]

• Sejarah trauma serviks (kekurangan serviks selepas trauma):
  • kerosakan pada serviks semasa bersalin (pecah yang tidak dibaiki melalui pembedahan; penghantaran pembedahan melalui saluran kelahiran semula jadi - forsep obstetrik, penghantaran janin besar, janin dalam pembentangan sungsang, operasi memusnahkan janin, dll.);
  • kaedah invasif untuk merawat patologi serviks (conization, amputasi serviks);
  • pengguguran buatan, penamatan kehamilan yang lewat.
• Anomali kongenital dalam perkembangan rahim (ketidakcukupan isthmic-serviks kongenital).
• Gangguan fungsian (kekurangan isthmic-serviks berfungsi) - hiperandrogenisme, displasia tisu penghubung, peningkatan tahap relaxin dalam serum darah (tercatat dalam kehamilan berganda, induksi ovulasi dengan gonadotropin).
• Peningkatan tekanan pada serviks semasa kehamilan - kehamilan berganda, polyhydramnios, janin besar.
• Petunjuk anamnestik pengguguran kecil dan cepat pada trimester kedua atau kelahiran pramatang awal. Kaedah untuk menilai keadaan serviks di luar kehamilan, sebagai peraturan, tidak memberikan maklumat lengkap tentang kebarangkalian mengembangkan kekurangan isthmic-serviks semasa kehamilan. Penilaian sedemikian adalah mungkin hanya dalam kes kekurangan isthmic-serviks selepas trauma, disertai dengan pelanggaran kasar struktur anatomi serviks. Dalam keadaan ini, HSG dilakukan pada hari ke-18-20 kitaran haid untuk menentukan keadaan os dalaman. Jika os dalaman diluaskan lebih daripada 6-8 mm, ini dianggap sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan.

Persoalan tentang kesesuaian pembedahan plastik serviks diputuskan bersama dengan pakar bedah ginekologi, dengan mengambil kira sejarah perubatan pesakit (bilangan penamatan kehamilan lewat, ketidakberkesanan terapi dengan kaedah lain, termasuk jahitan serviks semasa kehamilan), keadaan serviks, dan kemungkinan pembetulan pembedahan dalam setiap kes tertentu. Pembedahan plastik serviks di luar kehamilan paling kerap dilakukan mengikut Yeltsov-Strelkov. Pembedahan plastik yang dilakukan di luar kehamilan tidak mengecualikan pembetulan pembedahan serviks semasa kehamilan. Apabila melakukan pembedahan plastik di luar kehamilan, penghantaran hanya boleh dilakukan melalui pembedahan caesar kerana risiko pecah serviks dengan peralihan ke bahagian bawah rahim.

Persediaan untuk kehamilan pada pesakit yang mengalami keguguran biasa dan kekurangan isthmic-serviks harus bermula dengan rawatan endometritis kronik dan normalisasi mikroflora faraj. Disebabkan oleh fakta bahawa fungsi penguncian serviks terjejas, rongga rahim dijangkiti dengan flora oportunistik dan/atau mikroorganisma lain (jangkitan klamidia, ureaplasma, mycoplasma). Pemilihan individu ubat antibakteria dijalankan, diikuti dengan penilaian keberkesanan rawatan berdasarkan keputusan pemeriksaan bakteriologi, PCR, dan mikroskopi keputihan.

Gejala kekurangan serviks adalah seperti berikut:

• rasa tekanan, distensi, sakit menikam pada faraj;
• ketidakselesaan di bahagian bawah abdomen dan bahagian bawah belakang;
• pelepasan lendir dari faraj, mungkin berjalur darah; keluarnya sedikit darah dari faraj.

Adalah penting untuk diingat bahawa kekurangan isthmic-serviks boleh menjadi tanpa gejala.

Dalam kesusasteraan asing, tanda-tanda ultrasound kekurangan isthmic-serviks diterangkan, diperoleh semasa pemeriksaan dengan sensor transvaginal, termasuk dengan ujian beban (ujian dengan tekanan pada fundus rahim, ujian batuk, ujian kedudukan apabila pesakit berdiri).

Mengukur panjang serviks menggunakan data ultrabunyi membolehkan kita mengenal pasti kumpulan yang berisiko tinggi untuk mengalami kelahiran pramatang.

Sehingga 20 minggu kehamilan, panjang serviks sangat berubah-ubah dan tidak boleh menjadi kriteria untuk berlakunya kelahiran pramatang pada masa hadapan. Walau bagaimanapun, dinamik keadaan serviks dalam pesakit tertentu (pemendekan, pembukaan os dalaman) menunjukkan ketidakcukupan isthmic-serviks.

Pada 24-28 minggu, panjang purata serviks ialah 45-35 mm, pada 32 minggu dan lebih - 35-30 mm. Pemendekan serviks kepada 25 mm atau kurang pada 20-30 minggu adalah faktor risiko kelahiran pramatang.

• Data anamnestik (sakit kecil lewat keguguran) atau kelahiran pramatang yang cepat, dengan setiap kehamilan berikutnya pada usia kehamilan yang lebih awal.
• Prolaps kantung amniotik ke dalam saluran serviks akibat kehamilan sebelumnya.
• Data ultrabunyi - memendekkan serviks kurang daripada 25-20 mm dan pembesaran os dalaman atau saluran serviks.
• Melembutkan dan memendekkan bahagian faraj serviks apabila diperiksa dalam spekulum dan semasa pemeriksaan faraj. [ 3 ] Kajian terbaru menunjukkan bahawa menjahit serviks pada wanita dengan kekurangan isthmic-servikal mengurangkan kejadian kelahiran pramatang yang sangat awal dan awal sehingga 33 minggu kehamilan. Pada masa yang sama, diperhatikan bahawa pesakit sedemikian memerlukan penggunaan ubat tokolitik, kemasukan ke hospital, dan terapi antibakteria, berbeza dengan pesakit yang hanya diberi rehat tidur. [ 4 ]

• Gangguan plasenta.
• Keterlambatan pertumbuhan janin.
• Kehamilan berganda.
• Preeklampsia.
• Pecah pramatang membran.
• Kelahiran pramatang.

Pada pesakit berisiko tinggi (mereka yang mengalami keguguran biasa pada trimester kedua), pemantauan serviks perlu dilakukan dari 12 minggu kehamilan jika disyaki kekurangan serviks selepas trauma, dari 16 minggu jika disyaki kekurangan serviks berfungsi, sekurang-kurangnya pada selang dua minggu, dan setiap minggu jika perlu. Pemantauan termasuk pemeriksaan serviks dalam spekulum, pemeriksaan faraj, dan, jika perlu, penilaian ultrasound terhadap panjang serviks dan keadaan os dalaman. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pembetulan pembedahan semasa kehamilan dalam kes kekurangan isthmic-serviks yang berkembang dalam kombinasi dengan rehat tidur adalah lebih berkesan daripada rehat tidur sahaja.

Kaedah pembetulan pembedahan yang paling biasa bagi ketidakcukupan isthmic-serviks ialah penggunaan jahitan mengikut Shirodkar, McDonald dalam pengubahsuaian, dan jahitan berbentuk U menurut Lyubimova.

Untuk pembetulan pembedahan ketidakcukupan isthmik-serviks, syarat-syarat berikut diperlukan:

• janin yang hidup tanpa kecacatan perkembangan;
• tempoh kehamilan tidak lebih daripada 25 minggu;
• keseluruhan kantung amniotik;
• nada rahim biasa;
• tiada tanda-tanda korioamnionitis;
• ketiadaan vulvovaginitis;
• ketiadaan pelepasan berdarah dari saluran kemaluan.

Pengurusan pasca operasi termasuk pentadbiran antispasmodik (drotaverine hydrochloride pada dos 40 mg 2 kali sehari secara intramuskular), terapi antibakteria, dan, jika perlu (dengan peningkatan nada rahim), terapi tokolitik.

Semasa pengurusan kehamilan selepas jahitan serviks, adalah perlu untuk menjalankan bacterioscopy keputihan dan pemeriksaan keadaan jahitan pada serviks setiap 2 minggu; jika pelepasan patologi dari saluran kemaluan muncul, pemeriksaan dilakukan lebih kerap, dengan mengambil kira tanda-tanda. Petunjuk untuk mengeluarkan jahitan dari serviks:

• tempoh kehamilan - 37 minggu;
• pada mana-mana peringkat kehamilan, dalam kes kebocoran atau penumpahan cecair amniotik, pelepasan berdarah dari rongga rahim, pemotongan jahitan (pembentukan fistula), permulaan buruh biasa.

Dalam kes yang kompleks, apabila bahagian faraj serviks sangat kecil sehingga tidak mungkin untuk menjahitnya secara transvaginal (selepas amputasi serviks), jahitan digunakan secara transabdominal menggunakan akses laparoskopi (literatur dunia menerangkan kira-kira 30 operasi sedemikian semasa kehamilan).