Tebuk rahim

Perforasi rahim adalah kecederaan yang tidak disengajakan pada rahim, kecemasan obstetrik yang jarang berlaku tetapi berbahaya. Ia berlaku dalam kira-kira 1 dalam setiap 250 (0.4%) pengguguran.

Gejala utama adalah: sakit perut bawah, pendarahan faraj yang banyak, kembung perut, loya, muntah, menggigil, demam dan degupan jantung yang cepat. Ultrasound digunakan untuk mengesahkan diagnosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca perforasi rahim

Antara punca pendarahan intra-perut, tempat tertentu diduduki oleh penembusan rahim semasa manipulasi perubatan dalam rongganya. Selalunya, ini berlaku semasa pengguguran buatan dan semasa penyingkiran sisa telur yang disenyawakan pada wanita dengan keguguran spontan atau jenayah, tetapi penembusan rahim juga boleh berlaku semasa kuretase diagnostik mukosa rahim, histeroskopi, dan penyisipan kontraseptif intrauterin.

Pengguguran teraruh adalah operasi ginekologi yang paling biasa. Walaupun kesederhanaan dan kepantasan prestasi yang jelas, ia penuh dengan bahaya yang besar, yang pakar berpengalaman sedar dan doktor muda yang baru melupakannya. Penembusan dinding rahim adalah salah satu komplikasi yang paling serius dalam operasi ini. Kekerapan perforasi rahim berkisar antara 0.03 hingga 0.5%. Pada masa ini, angka-angka ini bukan sahaja tidak berkurangan, malah meningkat sedikit. Nampaknya mustahil untuk menghapuskan sepenuhnya komplikasi ini. Setelah meningkatkan kelayakan doktor, dengan jelas mengehadkan tempoh kehamilan, memilih teknik campur tangan yang paling rasional, adalah mustahil untuk mempengaruhi faktor risiko seperti umur wanita, penyakit sistem pembiakan terdahulu, hipoplasia rahim, mioma, kecacatan perkembangan, dan lain-lain. Pengiktirafan peranan utama perubahan morfologi dalam tisu dinding rahim yang tidak dapat diselamatkan oleh doktor tidak boleh menenangkannya dalam ketidakupayaan kesuburan rahim. komplikasi. Sebaliknya, ia harus menggerakkan perhatian pengendali sebelum setiap campur tangan intrauterin. Jika ini tidak menghalang kecederaan, kepekatan maksimum membantu doktor mengenalinya tepat pada masanya.

Perforasi rahim boleh berlaku pada mana-mana peringkat operasi: semasa pemeriksaan rahim, pengembangan saluran serviks, pengosongan rongga. Perbezaan dibuat antara perforasi yang tidak rumit (tanpa kerosakan pada organ bersebelahan) dan yang rumit (dengan kecederaan pada usus, omentum, pundi kencing, pelengkap rahim, dll.).

Perforasi rahim yang disebabkan oleh probe rahim jarang berlaku (2-5%) dan menimbulkan bahaya paling sedikit, kerana ia biasanya tidak disertai dengan pendarahan yang banyak dan kecederaan pada organ bersebelahan. Trauma yang disebabkan oleh dilator Hegar agak lebih kerap (5-15%), pembukaan perforasi biasanya disetempat di bahagian supravaginal serviks, isthmus, dan bahagian bawah badan rahim. Pendarahan intra-perut atau hematoma antara lapisan ligamen luas diperhatikan lebih kerap. Penembusan dinding oleh dilator Hegar difasilitasi oleh lenturan berlebihan badan rahim ke hadapan atau ke belakang, yang tidak diberi perhatian oleh doktor. Pelebaran saluran serviks yang kasar dan tergesa-gesa tanpa menggunakan semua nombor dilator, walaupun tanpa perforasi rahim, boleh menyumbang kepada trauma lapisan otot di kawasan os dalaman. Pecah os dalaman mungkin disertai dengan pendarahan yang ketara dari saluran serviks atau membawa kepada akibat jangka panjang yang tidak menguntungkan - pembentukan ketidakcukupan isthmic-serviks.

Perforasi rahim yang paling kerap (80-90%) dan berbahaya adalah disebabkan oleh manipulasi dengan kuret dan forsep pengguguran. Dalam kes ini, lubang perforasi biasanya terletak di bahagian atas rahim (dinding fundus, anterior, posterior dan sisi), luka boleh menjadi saiz yang ketara dan disertai dengan pendarahan yang banyak. Bahaya terbesar dalam penembusan rahim dengan kuret dan terutamanya forsep pengguguran adalah trauma pada organ perut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikasi dan akibatnya

Bahaya akibat perforasi rahim meningkat berkali-kali jika komplikasi ini tidak diiktiraf tepat pada masanya. Sementara itu, perhatian doktor yang teliti terhadap semua manipulasi semasa pengguguran hampir sepenuhnya menghapuskan kemungkinan tidak menyedari penembusan dinding atau akibatnya.

Komplikasi termasuk keradangan lapisan perut (peritonitis), kecederaan usus atau pundi kencing, pendarahan besar-besaran (pendarahan), dan jangkitan (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik perforasi rahim

Perforasi rahim harus dipertimbangkan dalam kes di mana instrumen tiba-tiba masuk dalam, seolah-olah jatuh, tanpa menghadapi rintangan dari dinding rahim. Pada ketika ini, sangat disyorkan untuk menghentikan semua manipulasi, "membekukan," tanpa mengeluarkan instrumen dari rahim, dan cuba meraba hujungnya melalui dinding perut. Tindakan mudah ini membantu untuk mendiagnosis perforasi dalam hampir semua kes. Sekiranya operasi pengguguran dilakukan di bawah anestesia tempatan atau konduksi, maka kemungkinan penembusan rahim ditunjukkan oleh sakit tajam yang tiba-tiba. Kes-kes yang rumit kadangkala dikenali dengan mengeluarkan omentum, gelung usus, ovari, dan lain-lain dari rahim. Dan, akhirnya, pemerhatian yang teliti dan penuh perhatian terhadap keadaan wanita oleh kakitangan perubatan pada jam pertama tempoh selepas operasi membantu untuk mengesyaki trauma rahim yang tidak diiktiraf pada masa pengguguran. Tanda-tanda peningkatan pendarahan dalaman atau gejala peritoneal memaksa doktor untuk melakukan pemeriksaan yang sesuai dan membuat diagnosis yang betul.

Dalam semua kes penembusan rahim semasa pengguguran, laparotomi, pemeriksaan teliti semua bahagian rahim dan semakan organ pelvis bersebelahan dan usus ditunjukkan. Jika kecacatan kecil pada dinding rahim dikesan, skop operasi adalah terhad kepada menjahit luka selepas pemotongan tepinya. Pertama, adalah perlu untuk mengikis membran mukus dinding rahim melalui lubang penembusan untuk mengelakkan meninggalkan bahagian ovum.

Dengan kehadiran kecacatan dinding yang besar atau berganda dengan kerosakan pada berkas vaskular, dengan pembentukan hematoma dalam tisu parametral, adalah perlu untuk melakukan amputasi supravaginal, dan dalam beberapa kes - pemusnahan rahim. Skop operasi juga diperluaskan dalam kes di mana kerosakan pada rahim berlaku pada wanita dengan mioma atau adenomyoma.

Sekiranya berlaku perforasi rahim yang rumit, pakar sakit puan yang beroperasi mungkin mengalami kecederaan kecil pada pundi kencing, usus, omentum, yang akan dia hadapi sendiri. Walau bagaimanapun, setelah menemui kecederaan yang meluas pada organ bersebelahan pelvis kecil atau rongga perut, pakar sakit puan diwajibkan untuk menggunakan bantuan pakar yang sesuai.

Seperti yang sering berlaku dalam amalan doktor, situasi yang melampau, terutamanya yang berasal dari iatrogenik, adalah lebih mudah untuk mencegah daripada menghapuskan akibatnya. Perforasi rahim tidak terkecuali daripada peraturan ini.

Untuk mengelakkan trauma pada rahim semasa pengguguran buatan, adalah perlu:

• jangan lakukan pembedahan jika tempoh kehamilan melebihi 12 minggu;
• Adalah penting untuk melakukan pemeriksaan bimanual sejurus sebelum campur tangan untuk menentukan dengan tepat saiz dan kedudukan rahim;
• Adalah penting untuk menggunakan forceps peluru pada bibir anterior dan posterior serviks: teknik mudah ini apabila menurunkan serviks memastikan meluruskan sudut di antaranya dan badan rahim;
• dalam keadaan apa pun pemeriksaan berhati-hati tidak boleh diabaikan, dengan bantuan yang mana panjang rongga rahim dan arah saluran serviks ditentukan;
• berhati-hati melakukan pelebaran saluran serviks: sehingga 8 minggu kehamilan, adalah dinasihatkan untuk menggunakan dilator getaran; Dilator hegar hendaklah dimasukkan mengikut penomboran yang ketat; serviks tegar mesti disediakan dengan pentadbiran awal antispasmodik atau prostaglandin;
• pemindahan telur yang disenyawakan pada tempoh kehamilan tidak melebihi 8 minggu sebaiknya dilakukan menggunakan alat sedut vakum; dalam sesetengah kes, gunakan kuret, dan gunakan forsep pengguguran hanya untuk mengeluarkan bahagian yang tertanggal;
• untuk melakukan operasi di bawah anestesia yang mencukupi bukan sahaja untuk kepentingan wanita, tetapi juga untuk mewujudkan keadaan yang baik untuk kerja doktor.

Perforasi rahim mungkin berlaku semasa kuretase diagnostik yang dilakukan kerana disyaki keganasan. Sekiranya berlaku kerosakan mendalam pada lapisan otot oleh proses kanser, penembusan dilakukan tanpa banyak usaha daripada pengendali. Untuk orientasi yang lebih baik dalam keadaan rongga rahim, kuretase diagnostik sebaiknya didahului dengan histerografi atau histeroskopi. Maklumat yang diperolehi akan membolehkan pengikisan tisu diambil dengan tepat, berhati-hati maksimum dan, yang tidak kurang pentingnya, secara ablastik.

Perforasi rahim mungkin merupakan komplikasi kontraseptif intrauterin. Selalunya, ia berlaku serta-merta pada saat memasukkan IUD, terutamanya jika ia dilakukan sejurus selepas pengguguran. Walau bagaimanapun, penembusan dinding rahim mungkin berlaku secara spontan. Menurut pelbagai pengarang, kekerapan perforasi berbeza-beza dan bergantung kepada bentuk kontraseptif. Kekerapan perforasi rahim sebahagian besarnya ditentukan oleh kelayakan doktor.

Perforasi rahim, walaupun ia berlaku pada masa pemasukan IUD, tidak selalu mudah untuk dikenali. Terdapat apa yang dipanggil perforasi senyap yang tidak nyata dengan serta-merta. Lebih sukar untuk mendiagnosis perforasi spontan atau sekunder.

Doktor mesti mempertimbangkan kemungkinan penembusan rahim jika wanita mengalami kesakitan yang tajam semasa memasukkan IUD. Kemungkinan komplikasi ini juga boleh diandaikan dalam kes di mana sakit kekejangan yang teruk berterusan selama beberapa hari selepas memasukkan IUD. Perforasi sekunder boleh disyaki jika wanita itu mengadu sakit ringan yang berterusan di bahagian bawah abdomen, sementara dia tidak menyedari pengusiran IUD, dan doktor tidak mengesan benang IUD dalam faraj.

Tanda-tanda klinikal pendarahan dalaman yang dinyatakan jarang dikesan. Gejala peritonitis terhad atau meresap kelihatan agak lewat. Pemeriksaan ginekologi dalaman tidak akan memberikan bukti jelas tentang perforasi. Oleh itu, kaedah diagnostik perkakasan moden adalah sangat penting: pemeriksaan ultrasound, histeroskopi dan laparoskopi.

Diagnostik yang tepat mengenai perforasi rahim yang lengkap dan tidak lengkap oleh IUD boleh dilakukan menggunakan ultrasound. Penembusan rahim yang tidak lengkap paling baik ditentukan dalam fasa II kitaran haid, apabila gema rahim median jelas kelihatan. IUD yang melampaui M-echo menunjukkan perforasi rahim yang tidak lengkap. Perforasi lengkap ditunjukkan oleh kontraseptif yang terletak di luar rahim.

Setelah mengesahkan penembusan IUD ke dalam rongga perut, adalah perlu untuk meneruskan penyingkirannya melalui pembedahan. "Semasa operasi, rahim diperiksa dengan teliti dan, bergantung kepada perubahan yang dikesan, persoalan mengenai penyingkiran atau pemeliharaannya diputuskan. Diagnosis awal penembusan rahim dan campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya memastikan keselamatan rahim. Kehadiran jangka panjang IUD dalam rongga perut membawa kepada luka katil, perkembangan proses keradangan dan inflamasi necrotic necrotic, proses keradangan dan pelekat pada usus. dinding adalah petunjuk langsung untuk penyingkirannya.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ramalan

Jika punca perforasi diketahui dan rawatan dimulakan tepat pada masanya, prognosis adalah menguntungkan.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]