Proses hiperplastik endometrium

Proses hiperplastik endometrium (EHP) adalah resap patologi atau proliferasi fokus (penebalan) komponen kelenjar dan stromal mukosa rahim dengan kerosakan utama pada struktur kelenjar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Proses hiperplastik endometrium adalah mungkin pada sebarang umur, tetapi kekerapannya meningkat dengan ketara semasa tempoh perimenopause. Menurut kebanyakan saintis, proses hiperplastik endometrium dianggap sebagai prekursor kanser endometrium itu sendiri. Hiperplasia endometrium mudah tanpa atypia berkembang menjadi kanser dalam 1% kes, bentuk polipoid tanpa atypia - 3 kali lebih kerap. Hiperplasia endometrium atipikal mudah tanpa rawatan berkembang menjadi kanser dalam 8% pesakit, hiperplasia atipikal kompleks - dalam 29% pesakit.

Jenis proses hiperplastik endometrium yang paling biasa ialah polip, yang berlaku pada pesakit ginekologi dengan kekerapan sehingga 25%. Polip endometrium paling kerap dikesan pada pra dan selepas menopaus. Polip endometrium menjadi malignan dalam 2-3% kes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Punca proses hiperplastik endometrium

Selalunya, proses hiperplastik endometrium didiagnosis pada wanita dengan peningkatan kepekatan estrogen dari mana-mana genesis. Peningkatan tahap estrogen dalam wanita yang mengambil terapi penggantian hormon (HRT) meningkatkan risiko mengembangkan hiperplasia endometrium. Tamoxifen dianggap berkesan dalam rawatan pesakit kanser payudara, tetapi penggunaannya meningkatkan risiko mengembangkan proses hiperplastik endometrium.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala proses hiperplastik endometrium

Manifestasi klinikal utama proses hiperplastik endometrium adalah pendarahan rahim, selalunya asiklik dalam bentuk metrorrhagia, kurang kerap menorrhagia. Kadang-kadang polip endometrium tidak bergejala, terutamanya semasa menopaus.

Oleh kerana asas patogenetik proses hiperplastik endometrium adalah anovulasi, gejala utama pada pesakit usia reproduktif adalah ketidaksuburan, biasanya primer.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Borang

Terdapat tiga jenis utama proses hiperplastik endometrium: hiperplasia endometrium, polip endometrium dan hiperplasia atipikal (adenomatosis).

Pada tahun 1994, WHO mengguna pakai klasifikasi hiperplasia endometrium berdasarkan cadangan daripada pakar sakit puan dan pakar patologi terkemuka, termasuk hiperplasia tanpa atypia selular dan hiperplasia dengan atypia selular (hiperplasia endometrium atipikal atau adenomatosis). Dalam setiap kumpulan, hiperplasia mudah dan kompleks dibezakan, bergantung kepada keterukan proses proliferatif dalam endometrium.

Polip endometrium adalah pembentukan seperti tumor jinak yang berasal dari lapisan basal endometrium. Ciri anatomi patognomonik polip endometrium adalah asasnya, "pedicle". Bergantung pada struktur histologi, terdapat kelenjar (jenis berfungsi atau basal), kelenjar-berserabut, berserabut dan polip adenomatous endometrium. Polip adenomatous dicirikan oleh percambahan intensif kelenjar dan epiteliumnya dengan aktiviti mitosis yang agak tinggi. Polip adenomatous dianggap sebagai keadaan prakanser. Polip kelenjar adalah yang paling tipikal untuk tempoh pembiakan, kelenjar-berserabut - untuk pra dan perimenopause, berserabut-kelenjar dan berserabut - untuk postmenopause.

Dalam tempoh pembiakan dan pramenopaus kehidupan seorang wanita, polip endometrium sebagai bentuk bebas histologi boleh ditentukan kedua-duanya terhadap latar belakang hiperplasia endometrium dan dengan membran mukus normal pelbagai fasa kitaran haid.

Polip endometrium dalam postmenopause biasanya bersendirian dan mungkin berlaku pada latar belakang membran mukus atropik. Dalam tempoh selepas menopaus, polip endometrium kadangkala mencapai saiz yang besar dan menjangkaui serviks, dengan itu meniru polip serviks.

Konsep "kambuh semula" polip endometrium tidak boleh diterima jika kawalan histeroskopi tidak digunakan sebelum ini semasa penyingkiran polip endometrium, kerana mengikis mukosa rahim tanpa histeroskopi boleh meninggalkan tisu yang berubah secara patologi.

Dari sudut morfologi, prakanser endometrium termasuk hiperplasia dengan atypia (hiperplasia atipikal) dan polip adenomatous.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik proses hiperplastik endometrium

Sebagai tambahan kepada kaedah pemeriksaan yang diterima umum, perkara penting ialah pengenalpastian penyakit bersamaan dan penilaian keadaan hati, sistem kardiovaskular (CVS), saluran gastrousus (GIT), kerana ini penting apabila memilih kaedah rawatan, terutamanya pelantikan terapi hormon.

Kaedah utama untuk mendiagnosis proses hiperplastik endometrium pada peringkat sekarang termasuk pemeriksaan sitologi aspirasi dari rongga rahim, ultrasound transvaginal, hidrosonografi dan histeroskopi. Walau bagaimanapun, diagnosis hanya boleh disahkan akhirnya selepas pemeriksaan histologi endometrium, yang diperolehi oleh kuretaj diagnostik berasingan mukosa rahim.

Pemeriksaan sitologi aspirasi dari rongga rahim disyorkan sebagai ujian saringan untuk patologi endometrium dan penentuan keadaannya dalam dinamik terhadap latar belakang terapi hormon. Kaedah ini membolehkan menentukan keterukan perubahan proliferatif, tetapi tidak memberikan gambaran yang jelas tentang struktur patomorfologinya.

Pengimbasan ultrasound transvaginal ialah kaedah yang berharga untuk mendiagnosis proses hiperplastik endometrium kerana kandungan maklumatnya yang tinggi, tidak invasif dan tidak berbahaya kepada pesakit. Ultrasound membolehkan menilai bukan sahaja keadaan endometrium, tetapi juga myometrium, dan mengenal pasti adenomyosis dan mioma rahim. Ultrasound juga perlu dilakukan untuk menentukan saiz ovari dan menilai fungsinya.

Diagnosis hiperplasia endometrium melalui ultrasound adalah berdasarkan pengesanan saiz anteroposterior yang diperbesarkan bagi gema rahim median (M-echo) dengan peningkatan ketumpatan akustik. Bagi wanita yang datang haid, ketebalan M-echo perlu dinilai mengikut fasa kitaran haid. Adalah lebih baik untuk menjalankan kajian sejurus selepas haid, apabila M-echo nipis sepadan dengan penolakan lengkap lapisan berfungsi endometrium, dan peningkatan dalam saiz anteroposterior M-echo sepanjang keseluruhan panjangnya, atau secara tempatan, dianggap sebagai patologi. Tidak mustahil untuk membezakan hiperplasia kelenjar endometrium daripada atipikal oleh ultrasound.

Sekiranya tempoh menopaus tidak melebihi 5 tahun, ketebalan M-echo sehingga 5 mm dianggap normal, dengan postmenopause lebih daripada 5 tahun, ketebalan M-echo tidak boleh melebihi 4 mm (dengan struktur homogen). Ketepatan diagnostik ultrasound untuk proses hiperplastik endometrium ialah 60-70%.

Hidrosonografi boleh meningkatkan keputusan diagnostik dengan ketara. Imej ultrabunyi bagi polip endometrium menunjukkan ovoid, kurang kerap kemasukan bulat dalam struktur M-echo dan rongga rahim dengan peningkatan ketumpatan gema. Kesukaran diagnostik timbul dengan polip kelenjar endometrium, yang mempunyai konfigurasi berbentuk daun atau leper dalam bentuk rongga rahim dan tidak mampu membawa kepada penebalan M-echo. Dari segi kekonduksian bunyi, ia hampir dengan endometrium di sekelilingnya. Pendaftaran isyarat gema warna semasa pemeriksaan Doppler dalam struktur kemasukan memungkinkan untuk membezakan polip daripada perekatan intrauterin, dan pada pesakit haid - daripada bekuan darah, tetapi aliran darah dalam polip tidak selalu ditentukan semasa pemetaan dupleks warna. Kandungan maklumat ultrasound transvaginal untuk polip endometrium adalah 80-90%. Membezakan rongga rahim semasa hidrosonografi boleh meningkatkan keupayaan diagnostik ultrasound. Hidrosonografi transvaginal dan biopsi endometrium membolehkan mendiagnosis GPE dalam 98%.

Nilai bermaklumat histeroskopi dalam diagnostik proses hiperplastik endometrium ialah 63-97% (bergantung kepada jenis proses hiperplastik endometrium). Histeroskopi diperlukan sebelum kuretase mukosa rahim untuk menjelaskan sifat patologi dan penyetempatannya, dan selepas itu untuk mengawal ketelitian penyingkiran tisu. Histeroskopi membolehkan secara visual menilai keadaan dinding rahim, mengenal pasti adenomyosis, mioma rahim submucous dan bentuk patologi lain. Hiperplasia endometrium atipikal tidak mempunyai kriteria endoskopik ciri, gambar histeroskopik menyerupai hiperplasia sista kelenjar biasa. Dalam hiperplasia atipikal yang teruk, pertumbuhan polypoid kelenjar dengan warna kekuningan atau kelabu kusam boleh dikenal pasti.

Pemeriksaan histologi pengikisan mukosa rahim adalah kaedah muktamad untuk mendiagnosis proses hiperplastik endometrium.

[ 26 ]

Rawatan proses hiperplastik endometrium

Terapi untuk wanita yang berumur berbeza terdiri daripada menghentikan pendarahan, memulihkan fungsi haid semasa tempoh pembiakan atau mencapai menopaus pada usia yang lebih tua, serta mencegah berulangnya proses hiperplastik.

Rawatan proses hiperplastik endometrium pada pesakit usia reproduktif

Terapi hormon dianggap sebagai kaedah tradisional untuk merawat proses hiperplastik endometrium.

Kambuhan proses hiperplastik endometrium menunjukkan terapi yang tidak mencukupi atau proses aktif hormon dalam ovari, yang memerlukan penjelasan keadaan mereka, termasuk kaedah diagnostik visual (ultrasound, laparoskopi, biopsi ovari). Ketiadaan perubahan morfologi dalam ovari membolehkan terapi hormon berterusan dengan dos ubat yang lebih tinggi. Ia adalah perlu untuk mengecualikan faktor berjangkit sebagai kemungkinan penyebab penyakit dan ketidakberkesanan terapi hormon.

Jika terapi hormon tidak berkesan, atau terdapat kambuhan hiperplasia endometrium tanpa atypia, ablasi (reseksi) endometrium adalah dinasihatkan. Ablasi endometrium boleh dilakukan menggunakan pelbagai kaedah: menggunakan koagulator mono dan bipolar, laser, dan belon. Syarat-syarat yang diperlukan untuk melakukan ablasi: wanita tidak mahu mempunyai anak pada masa akan datang, berumur lebih dari 35 tahun, ingin memelihara rahim, dan saiz rahim tidak melebihi 10 minggu kehamilan. Fibroid rahim tidak dianggap sebagai kontraindikasi kepada ablasi endometrium; jika tiada nod melebihi 4-5 cm, maka adenomyosis memburukkan lagi keputusan operasi.

Pengulangan hiperplasia endometrium atipikal pada pesakit usia reproduktif adalah petunjuk untuk pemeriksaan mendalam dan pengecualian sindrom ovari polikistik.

Rawatan dalam pra dan perimenopause

Peringkat pertama rawatan termasuk histeroskopi dengan kuretase diagnostik berasingan mukosa rahim. Pilihan terapi lanjut bergantung kepada struktur morfologi endometrium, patologi ginekologi dan extragenital bersamaan. Pilihan ubat hormon, skema dan tempoh rawatan juga ditentukan oleh keperluan untuk mengekalkan reaksi seperti haid berirama (sehingga umur 50 tahun) atau pemberhentian haid yang berterusan.

Dalam kes hiperplasia endometrium berulang tanpa atypia, kemustahilan terapi hormon disebabkan oleh patologi extragenital bersamaan, pembedahan histeroskopik - ablasi endometrium ditunjukkan. Berulangnya proses hiperplastik endometrium, serta gabungan patologi ini dengan mioma rahim dan/atau adenomyosis pada pesakit sebelum dan perimenopause adalah petunjuk untuk campur tangan pembedahan (histerektomi).

Rawatan selepas menopaus

Kuretaj diagnostik berasingan dengan histeroskopi ditunjukkan untuk pesakit yang disyaki patologi endometrium yang dikesan semasa pemeriksaan saringan. Dalam kes hiperplasia endometrium yang baru dikesan pada wanita menopaus, adalah dinasihatkan untuk menetapkan terapi hormon.

Dalam kes hiperplasia endometrium atipikal dalam postmenopause, perlu segera memutuskan operasi radikal - panhysterectomy. Dalam kes patologi ekstragenital yang teruk dan peningkatan risiko rawatan pembedahan, rawatan jangka panjang dengan ubat hormon yang ditunjukkan dalam Jadual 3 adalah dibenarkan.

Terhadap latar belakang terapi hormon, adalah dinasihatkan untuk mengesyorkan hepatoprotectors, antikoagulan, dan agen antiplatelet dalam dos biasa.

Berulangnya hiperplasia endometrium dalam postmenopause adalah petunjuk untuk campur tangan pembedahan: ablasi histeroskopik endometrium atau pemusnahan rahim dengan pelengkap. Amputasi supravaginal rahim dengan pelengkap boleh diterima (jika tiada patologi serviks).

Kaedah utama merawat pesakit dengan polip endometrium dalam postmenopause adalah polypectomy disasarkan. Penyingkiran radikal polip endometrium (dengan lapisan basal di tapak penyetempatan polip) hanya boleh dilakukan dengan menggunakan peralatan histeroskopik. Untuk polipektomi, kedua-dua instrumen endoskopik mekanikal dan teknologi electrosurgical, serta laser, boleh digunakan. Penyingkiran polip secara electrosurgikal semasa histeroskopi disyorkan untuk polip berserabut dan parietal endometrium, serta untuk polip endometrium berulang.

Selepas penyingkiran polip kelenjar dan kelenjar-berserabut endometrium, adalah dinasihatkan untuk menetapkan terapi hormon. Jenis terapi hormon dan tempohnya bergantung pada struktur morfologi polip dan patologi yang disertakan.

Terapi hormon untuk polip endometrium dalam postmenopause

Persediaan	Berserabut kelenjar, polip berserabut	Polip kelenjar
Norethisterone	5 mg/hari selama 6 bulan	10 mg/hari selama 6 bulan
Hydroxyprogesterone caproate	250 mg sekali seminggu selama 6 bulan	250 mg 2 kali seminggu selama 6 bulan
Medroksiprogesteron	10–20 mg/hari selama 6 bulan	20–30 mg/hari selama 6 bulan

Pengurusan selanjutnya

Pesakit dengan hiperplasia endometrium harus berada di bawah pemerhatian dispensari selama sekurang-kurangnya 2 tahun selepas pemberhentian terapi hormon; dalam kes hiperplasia atipikal (jika terapi hormon dilakukan), tempoh pemerhatian dispensari hendaklah sekurang-kurangnya 5 tahun. Ultrasound organ pelvis dan pemeriksaan sitologi aspirasi setiap 6 bulan adalah wajib. Kepekaan biopsi endometrium dengan Pipelle adalah 99% untuk menentukan kanser endometrium dan 75% untuk hiperplasia endometrium pada wanita menopause. Sekiranya patologi dikesan mengikut pemeriksaan ultrasound dan sitologi, histeroskopi dan kuretase diagnostik berasingan mukosa rahim dengan pemeriksaan histologi pengikisan ditunjukkan. Proses hiperplastik endometrium berulang berfungsi sebagai asas untuk menyemak semula taktik pengurusan. Sekiranya pesakit telah menerima terapi hormon sepenuhnya, persoalan ablasi (jika tiada patologi dalam ovari) atau histerektomi harus dibangkitkan.

Kesukaran dalam pengurusan pesakit dibentangkan oleh pesakit yang menjalani ablasi atau reseksi endometrium, selepas itu synechiae mungkin berlaku dalam rongga rahim. Pemeriksaan ultrabunyi pesakit ini harus dilakukan oleh pakar yang mahir dalam mentafsir tanda-tanda echographic synechiae. Walau bagaimanapun, kehadiran pelepasan berdarah pada pesakit ini berfungsi sebagai petunjuk untuk histeroskopi dan kuretase diagnostik berasingan mukosa rahim di institusi ginekologi khusus.

Ramalan

Dengan pendekatan dibezakan yang betul untuk pengurusan pesakit dengan proses hiperplastik endometrium, keberkesanan rawatan berjulat dari 80% (dengan terapi hormon) hingga 90-100% (dengan ablasi endometrium) dalam pesakit menopause.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]