Varises esofagus

Varises esofagus terletak di esofagus distal atau perut proksimal dan disebabkan oleh peningkatan tekanan dalam sistem vena portal, yang merupakan ciri sirosis hati. Varises mungkin rumit oleh pendarahan besar-besaran tanpa gejala sebelumnya. Diagnosis dibuat melalui endoskopi, dan rawatan terutamanya melibatkan jahitan endoskopik dan oktreatide intravena. Kadangkala shunting portosystemic intrahepatik transjugular (portocaval) diperlukan.

Punca varises esofagus

Gejala utama mana-mana penyakit vaskular esofagus hampir selalu merupakan gejala pendarahan esofagus. Pendarahan ini boleh berlaku apabila esofagus dan salur besar yang terletak berdekatan cedera, sebagai contoh, apabila badan asing yang besar dengan tepi tajam dan tajam terpasang di dalam esofagus; apabila tumor esofagus tumbuh menjadi salur besar mediastinum dan menembusi, sebagai contoh, ke dalam aorta menurun. Selalunya, pendarahan diperhatikan dari saluran esofagus itu sendiri apabila dindingnya rosak oleh esofagoskop tegar, badan asing yang tajam, hakisan kapal oleh proses ulseratif atau tumor yang hancur; dengan vena varikos kongenital atau diperolehi esofagus. Vena varikos esofagus yang diperolehi adalah lebih biasa daripada yang kongenital, dan kadangkala mencapai saiz yang ketara. Pendarahan dari pembentukan vena saccular ini boleh berlaku secara spontan dan juga semasa fibroesophagoscopy yang sangat berhati-hati.

Penyebab varises esofagus di bahagian bawah esofagus adalah kesesakan dalam sistem vena portal hepatik, yang berlaku dengan sirosis hati dan trombosis v. portae. Di bahagian atas, varises esofagus berlaku dengan goiter malignan. Antara sebab lain, perlu diperhatikan angioma esofagus dan perubahan vaskular dalam penyakit Rendu-Osler.

Pendarahan boleh berlaku secara spontan, apabila meneran, mengangkat objek berat, dengan peningkatan tekanan darah, penyakit gastrousus biasa, dan keadaan demam. Ia boleh berulang, berlaku tanpa sebarang gejala di tengah-tengah "kesihatan yang sempurna" dan, jika ia menjadi berlimpah, membawa kepada kematian. Pertanda pendarahan sedemikian mungkin kelihatan sedikit menggelitik di kerongkong, rasa masin-masam yang pelik di mulut, dan kemudian muntah secara tiba-tiba merah, dan kadang-kadang darah menyerupai serbuk kopi. Dengan kehilangan darah yang ketara, kebimbangan, kelemahan, kegelapan mata dengan fotopsi, pening, dan tanda-tanda kehilangan darah yang semakin meningkat muncul.

Varises esofagus agak biasa berbanding dengan punca lain pendarahan esofagus, terutamanya pada orang yang mengalami sirosis hati.

Sirosis hati adalah penyakit kronik yang dicirikan oleh gangguan struktur hati akibat percambahan tisu penghubung dan penjanaan semula patologi parenkim, yang ditunjukkan oleh tanda-tanda kegagalan beberapa fungsi hati dan hipertensi portal. Penyebab sirosis hati yang paling biasa pada orang dewasa adalah alkoholisme kronik dan hepatitis virus, terutamanya hepatitis B. Perkembangan sirosis hati boleh disebabkan oleh pengambilan ubat-ubatan tertentu (methotrexate, isoniazid, dll.), Pendedahan kepada beberapa agen hepatotoksik, kurang kerap mereka diperhatikan dalam beberapa penyakit keturunan - galactosemia, beta1-antitrypsin hematoserebtosis, dan lain-lain. Sirosis hati yang disebabkan oleh kesesakan vena dalam hati (sirosis hati kongestif) diperhatikan dalam kegagalan jantung jangka panjang, penyakit vena hepatik dan vena kava inferior. Sirosis hati pada kanak-kanak boleh diperhatikan sudah dalam tempoh neonatal akibat kerosakan hati dalam tempoh antenatal (hepatitis janin). Puncanya mungkin jangkitan virus yang dialami oleh ibu (hepatitis, cytomegalovirus, rubella, jangkitan herpes), di mana virus itu dihantar kepada janin melalui plasenta.

Punca dan patogenesis vena varikos esofagus ditentukan oleh sambungan anatomi vena esofagus dengan sistem vena vena portal dan vena limpa, serta organ-organ lain rongga perut, penyakit yang membawa kepada penyumbatan rangkaian vena mereka dan perkembangan vena kolateral vena dan esofagus varikos. Perkembangan pembentukan patologi ini di kawasan vena esofagus boleh disebabkan oleh mampatan vena portal juga dalam penyakit seperti tumor, peritonitis, adenopati, trombosis vena portal, angiomanya, splenomegali, dan lain-lain. trombositopenia, leukopenia, splenomegali kongestif, sirosis portal hati dengan gejala hipertensi portal lebih kerap diperhatikan pada wanita di bawah umur 35 tahun, penyakit ini, menurut konsep moden, adalah sifat polietiologis akibat keracunan dan pelbagai jangkitan, malaria, sifilis, dan lain-lain; leukemia limfositik kronik, dsb. Penyebab lain yang boleh menyebabkan varises esofagus termasuk penyakit tertentu pada perut dan pankreas, serta gangguan hemodinamik pada vena kava superior. Umur tidak penting untuk perkembangan varises esofagus. Keseluruhan proses ditentukan oleh keadaan yang muncul yang menghalang aliran darah normal dalam sistem vena portal.

[ 1 ], [ 2 ]

Gejala varises esofagus

Gejala varises esofagus dan perjalanan klinikal ditentukan oleh punca penyakit gastrousus ini. Selalunya, evolusi penyakit dicirikan oleh perkembangan progresif. Selalunya, tempoh awal penyakit ini adalah asimtomatik sehingga pendarahan dari esofagus berkembang. Pendarahan boleh dari kecil hingga berlimpah dengan hasil yang membawa maut. Kehilangan darah kronik walaupun sejumlah kecil darah membawa kepada anemia hipokromik, kelemahan umum badan, adynamia, sesak nafas, pucat, dan kurus. Melena sering diperhatikan.

Evolusi penyakit boleh berjalan dengan sangat perlahan atau berkembang dengan sangat cepat. Dengan perkembangan perlahan vena varikos esofagus, pesakit tetap tidak sedar untuk masa yang lama tentang perkembangan penyakit yang dahsyat, dalam kes lain, dengan perkembangan pesat proses varikos di esofagus, beberapa hari sebelum pendarahan, pesakit mengalami perasaan mampatan di dada. Kadangkala rasa berat dan mampatan di dada boleh menjadi pertanda pendarahan yang membawa maut. Data beberapa penyelidik asing menunjukkan kesahihan yang tinggi daripada pendarahan dengan vena varikos esofagus, secara purata 4 kes maut bagi setiap 5 pesakit. Oleh itu pentingnya diagnosis awal penyakit ini.

Diagnosis varises esofagus

Varises esofagus didiagnosis menggunakan fibroesophagoscopy, yang menentukan punca pendarahan, kehadiran atau ketiadaan faktor ekstraesophageal, menentukan tahap pelebaran urat dan keadaan dindingnya, dan meramalkan pecahnya aneurisme lain. Dalam kes pendarahan yang berterusan, selalunya sukar untuk menentukan puncanya kerana ketidakmungkinan melakukan esophagoscopy dengan berkesan. Banyak punca lain mungkin terlibat dalam tulang hyoid, maklumat mengenainya diberikan dalam bahagian berikut mengenai penyakit esofagus. Maklumat tertentu tentang sifat varises esofagus boleh didapati daripada pemeriksaan X-ray esofagus dengan kontras.

Oleh kerana varises biasanya dikaitkan dengan penyakit hati yang teruk, penilaian untuk kemungkinan koagulopati adalah penting. Ujian makmal termasuk kiraan darah lengkap dengan kiraanplatelet, masa protrombin, masa tromboplastin separa diaktifkan, dan ujian fungsi hati. Pesakit yang mengalami pendarahan harus mempunyai jenis darah, faktor Rh, dan padanan silang 6 unit sel darah merah yang dibungkus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rawatan varises esofagus

Rawatan varises esofagus bertujuan untuk mengimbangi hipovolemia dan kejutan hemoragik. Pesakit yang mengalami gangguan pembekuan (cth, INR yang tinggi) memerlukan transfusi intravena 1-2 unit plasma beku segar dan 2.5-10 mg vitamin K secara intramuskular (atau intravena dalam pendarahan teruk).

Oleh kerana varises esofagus pada mulanya didiagnosis dengan endoskopi, rawatan utama melibatkan hemostasis endoskopik. Jahitan endoskopi vena adalah lebih baik daripada suntikan skleroterapi. Pada masa yang sama, octreotide intravena (analog sintetik somatostatin) harus diberikan. Octreotide meningkatkan rintangan vaskular visceral dengan menghalang pembebasan hormon vasodilator visceral (cth, glukagon dan peptida usus vasoaktif). Dos biasa ialah 50 mcg secara intravena, diikuti dengan infusi 50 mcg/jam. Octreotide adalah lebih baik daripada ubat lain seperti vasopressin dan terlipressin, kerana ubat ini mempunyai kesan sampingan yang lebih sedikit.

Jika, walaupun dalam rawatan, pendarahan berterusan atau berulang, kaedah kecemasan untuk memecut (membuang) darah dari sistem portal ke dalam vena kava inferior boleh mengurangkan tekanan portal dan mengurangkan pendarahan. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS) adalah campur tangan kecemasan pilihan: kaedah ini adalah prosedur endovaskular invasif di bawah kawalan radiologi, di mana wayar panduan logam dari vena cava menembusi melalui parenkim hati ke dalam aliran darah portal. Anastomosis yang terhasil diluaskan dengan kateter belon dan stent logam dipasang, mewujudkan shunt antara aliran darah portal dan vena hepatik. Saiz stent adalah penting: jika ia terlalu lebar, ensefalopati hepatik berkembang disebabkan oleh terlalu banyak darah portal yang dibuang dari hati ke dalam aliran darah sistemik. Sebaliknya, stent kecil cenderung menjadi tersumbat. Pembedahan portocaval shunting, seperti anastomosis splenorenal distal, mempunyai mekanisme yang sama tetapi lebih berisiko dan membawa kadar kematian yang lebih tinggi.

Dalam kes pendarahan teruk, probe kembung getah digunakan untuk menghentikan pendarahan dengan menekan bekas pendarahan, contohnya, probe Sengstaken-Blakemore. Pada masa ini, terdapat probe obturator beralun untuk tujuan ini, yang digunakan untuk menghentikan pendarahan dari vena varikos esofagus dan dengan ulser gastrik yang berdarah.

Melalui probe yang dimasukkan di bawah bifurcation, esofagus boleh dibasuh dengan air panas (40-45°C), yang kadangkala menghentikan pendarahan. Pendarahan berulang memerlukan penggunaan semua langkah yang sama untuk sebarang pendarahan yang berpanjangan (pentadbiran intravena 10-20 ml larutan kalsium klorida 10%, intramuskular - vikasol). Jangan berikan agen yang meningkatkan tekanan darah sehingga pendarahan berhenti sepenuhnya kerana risiko meningkatkan tekanan darah.

Dalam kes kehilangan darah besar-besaran, pentadbiran intravena darah, plasma, cecair pengganti darah, pituitrin, jisim platelet, dll.

Dalam kes pendarahan berulang, campur tangan pada saluran sistem vena portal hepatik mungkin diperlukan. Jika kapal yang sangat besar rosak, pesakit mati dengan cepat.

Ramalan

Dalam kira-kira 80% pesakit, pendarahan varises berhenti secara spontan. Walau bagaimanapun, varises esofagus mempunyai kadar kematian yang tinggi, selalunya lebih daripada 50%. Kematian bergantung terutamanya pada keterukan penyakit hati yang mendasari dan bukannya keterukan pendarahan; pendarahan selalunya membawa maut pada pesakit dengan kekurangan hepatoselular yang teruk (cth, sirosis lanjut), manakala pesakit yang mempunyai fungsi hati yang baik biasanya pulih.

Pada pesakit yang bertahan dengan risiko tinggi pendarahan varises, pendarahan semula biasanya berlaku dalam 50-75% kes dalam tempoh 1-2 tahun akan datang. Rawatan endoskopik dan perubatan kronik varises esofagus mengurangkan risiko ini dengan ketara, tetapi secara keseluruhan kesan ke atas kelangsungan hidup jangka panjang kekal sangat rendah, terutamanya disebabkan oleh penyakit hati yang mendasari.

[ 6 ]