Popliteal Artery Aneurysm

Diagnosis aneurisma arteri popliteal bermakna pelebaran fokus kapal ini - pengembangan abnormal dindingnya (dalam bentuk bantalan), yang membawa kepada peningkatan lumen berbanding diameter normal tidak kurang daripada 150%.

Ini adalah penyakit sistem peredaran darah, di mana arteri adalah sebahagian, dan menurut ICD-10 kodanya ialah I72.4 (Aneurysm dan stratifikasi arteri dari kaki bawah).

Epidemiologi

Aneurisme arteri popliteal dianggap sebagai penyakit yang jarang berlaku, dan kekerapannya dianggarkan dalam populasi pada 0.1-1%. Walau bagaimanapun, di kalangan  aneurisma arteri periferi,  ia adalah yang paling biasa: ia menyumbang 70-85% daripada aneurisma bahagian kaki yang lebih rendah. [1]

Seperti yang ditunjukkan oleh statistik klinikal, kelaziman patologi ini meningkat dengan usia, mencapai maksimum kes selepas 60-70 tahun. Pesakit utama (95-97%) adalah lelaki (kemungkinan besar disebabkan kecenderungan mereka untuk aterosklerosis). [2]

Kehadiran aneurisme arteri popliteal dalam 7-20% kes (menurut sumber lain, dalam 40-50%) dikaitkan dengan aneurisme di dalam kapal lain. Khususnya, pada individu dengan  aneurisma aorta abdomen,  kejadian aneurisma arteri popliteal adalah 28% lebih tinggi daripada populasi umum.

Di samping itu, dalam 42% pesakit (menurut data lain, dalam 50-70%) aneurisma popliteal contralateral (dua hala) telah diperhatikan. [3]

Punca aneurisma arteri popliteal

Arteri popliteal (Arteria poplitea) - kesinambungan langsung arteri femoral dangkal (Arteria femoralis) - melepasi antara kepala medial dan lateral otot anak lembu (di belakang otot popliteal) dan membekalkan darah ke tisu-tisu yang lebih rendah di bahagian bawah. Melalui fossa popliteal, cawangan yang lebih kecil cawangan dari arteri ke kawasan sendi lutut, membentuk anastomosa yang membekalkan bersama dengan darah. Selanjutnya, di bawah sendi lutut, terdapat pembengkakan arteri popliteal dengan pembahagian ke arteri tibial anterior (anterior Arteria tibialis) dan batang tibial-peroneal atau tibial-fibular (Truncus tibiofibularis).

Sehingga kini, punca-punca sebenar aneurisma, termasuk aneurisma arteri popliteal, tidak diketahui. Penyelidik mencadangkan bahawa penyebabnya adalah kecacatan genetik atau yang diperolehi daripada media (Tunica media) - membran pertengahan dari arteri, serta proses keradangan, khususnya, arteritis keradangan. Mungkin kecenderungan arteri ini menjadi dilatasi fokus dikaitkan dengan tekanan dinding kapal semasa perpanjangan lanjutan sendi lutut.

Tetapi kebanyakan pakar percaya bahawa aterosklerosis adalah punca aneurisma popliteal dalam 90% kes  . [4],  [5], [6]

Faktor-faktor risiko

Faktor-faktor risiko yang boleh diubahsuai termasuk: dyslipidemia (kolesterol tinggi dan trigliserida dalam darah), yang dikaitkan dengan aterosklerosis, serta hipertensi arteri, patologi tisu penyambung (seperti sindrom Marfan dan sindrom Ehler-Danlos), merokok, kencing manis dan kecederaan. [7]

Faktor risiko yang tidak dapat diubahsuai termasuk usia tua, jantina lelaki, bangsa Kaukasia dan sejarah keluarga penyakit aneurisme.

Kehadiran aneurisma dalam sejarah keluarga perlu diambil kira, yang boleh menjadi bukti tidak langsung tentang mutasi dalam gen elastin atau protein berkaitan yang diperlukan untuk pembentukan dan penyelenggaraan gentian anjal yang mempengaruhi sifat mekanikal dinding arteri.

Pembentukan aneurisme palsu [8],  [9]akibat kecederaan berulang arteri tulang belakang dinding osteochondromas dalam akhiran dan lanjutan lutut. Trauma berulang ini membawa kepada lelasan kronik arteri popliteal dan kecacatan yang timbul diikuti oleh pseudo-aneurisme. [10], [11]

Rawatan aneurisme palsu sendi popliteal melibatkan pembuangan eksostosis [12]dan pemulihan sumbu vaskular. Sesetengah pengarang mencadangkan penyingkiran propolis yang terletak pada paksi vaskular untuk mengelakkan berlakunya kemalangan tersebut, sementara yang lain mencadangkan bahawa pembedahan pembedahan ditunjukkan jika berlaku perubahan malignan atau apabila paksi vaskular terjejas.[13]

Patogenesis

Arteri popliteal adalah arteri pengedaran jenis otot ekstra; Biasanya, diameternya bervariasi dari 0.7 hingga 1.5 cm, tetapi ia berbeza di sepanjang panjang kapal. Dan diameter purata kawasan yang diperbesarkan dalam kebanyakan kes mencapai 3-4 cm, walaupun dilatasi lebih besar tidak dikecualikan - sehingga aneurysm raksasa.[14]

Patogenesis sebenar aneurisma arteri popliteal tidak diketahui dan dikaitkan dengan beberapa faktor.

Semakin banyak kajian mengesahkan hubungan antara patogenesis aneurisma dan perubahan dalam struktur dinding vaskular dan sifat biomekaniknya. Yang terakhir bergantung kepada komponen matriks ekstraselular dinding arteri, khususnya, elastin dan serat kolagen, yang (bersama-sama dengan tisu otot licin) membentuk membran pertengahan arteri (lapisan tengah dinding) - media (Tunica media).

Protein dominan matriks ekstraselular media elastin matang - protein tisu penghubung hidrofobik yang tersusun secara struktural dalam bentuk plat, yang juga mempunyai sel-sel otot yang licin (terletak pada cincin sepusat) dan serat kolagen. Terima kasih kepada elastin, dinding saluran darah dapat diregangkan, dan kekuatan dinding vaskular disediakan oleh serat kolagen.

Proses pembentukan dinding saluran darah, termasuk elastogenesis - transformasi tropoelastin protein monomerik yang larut (dihasilkan oleh fibro dan kondroblast, sel-sel otot licin dan endothelium), berlaku semasa perkembangan embrio, dan strukturnya tetap sepanjang hayat.

Tetapi pada masa yang sama, dengan umur atau disebabkan oleh kesan patologi, struktur gentian anjal boleh berubah (disebabkan oleh pemusnahan dan pemecahan). Di samping itu, proses keradangan mendorong sintesis tropoelastin, yang pada orang dewasa tidak dapat berubah menjadi elastin. Semua ini menjejaskan biomekanik arteri ke arah mengurangkan keanjalan dan keanjalan dinding mereka.

Bagi hipertensi dan aterosklerosis arteri, peningkatan tekanan menyebabkan peregangan dinding arteri melalui fossa popliteal. Dan pemendapan kolesterol pada intima dinding vaskular mewujudkan zon penyempitan arteri, yang membawa kepada turbulensi tempatan dalam aliran darah, yang meningkatkan tekanan pada bahagian terdekat kapal dan menyebabkan penurunan ketebalan dindingnya dan perubahan struktur lapisan medial.

Gejala aneurisma arteri popliteal

Tanda-tanda awal aneurisma popliteal, yang pada awalnya hampir tidak asimtomatik pada hampir separuh daripada pesakit, ditunjukkan oleh kehadiran massa berdenyut terasa dalam fossa popliteal.

Manifestasi klinikal aneurisme termasuk: pecah (5.3%); trombosis urat dalam (5.3%); mampatan saraf sciatic (1.3%); iskemia kaki (68.4%) dan formasi berdenyut tanpa gejala 15 (19.7%). [15]

Menurut kajian 2003, aneurisma arteri popliteal kecil dikaitkan dengan kejadian trombosis yang lebih tinggi, gejala klinikal, dan occlusion distal. [16]

Apabila proses patologi berlangsung, paresthesia di kaki dan sakit di bawah lutut dicatat, yang merupakan hasil pemampatan saraf peroneal dan tibial. Juga, rasa sakit boleh berlaku di bahagian kulit sebelah bawah kaki, kaki atau kaki bawah.

Oleh sebab mampatan vena popliteal, tisu lembut pada kaki yang lebih rendah membengkak. Dan dengan penyempitan progresif lumen Arteria poplitea, yang berkaitan dengan pembentukan bekuan darah, gejala seperti claudication sekejap-sekejap muncul.

Dalam kes-kes trombosis akut aneurisma, rasa sakit bertambah dan menjadi lebih tajam, kulit di kaki menjadi pucat (disebabkan oleh iskemia), jari-jari di kaki menjadi lebih sejuk dan menjadi sianotik (sianosis mereka berkembang).

Borang

Aneurisme arteri di bawah lutut boleh menjejaskan satu anggota atau kedua-duanya, dan akan didiagnosis, masing-masing, sebagai satu atau dua belah.

Dalam bentuk membezakan antara jenis aneurisma arteri popliteal, seperti spindle berbentuk dan saccular (dalam bentuk kantung). Kebanyakan aneurisma arteri popliteal berbentuk gelendong, dan akaun bilateral sehingga satu pertiga daripada kes.

Komplikasi dan akibatnya

Aneurisma arteri popliteal menyebabkan trombosis (pembentukan bekuan darah) dan embolization (memindahkan serpihan beku ke dalam vesel yang lebih kecil) - dengan risiko kehilangan berat badan yang tinggi. Dan ini adalah akibat dan komplikasi utama mereka.

Menurut beberapa laporan, trombosis kantung aneurysmal berlaku dalam 25-50% kes, yang menyebabkan iskemia tisu anggota dengan kekerapan kehilangan anggota badan dari 20% hingga 60% dan kematian sehingga 12%. [17]Embolisme distal yang membawa kepada oklusi vaskular dikesan dalam 6-25% pesakit dengan aneurisme arteri popliteal.[18]

Dalam setiap kes keempat tromboembolisme, terdapat keperluan pemotongan anggota yang terkena.

Pecah aneurisma arteri popliteal diperhatikan secara purata dalam 3-5% kes. Aneurisme popliteal biasanya merobek ke ruang popliteal, terhad oleh otot dan tendon. Gejala utama adalah sakit dan bengkak.[19]

Diagnostik aneurisma arteri popliteal

Pengimejan adalah penting dalam mendiagnosis aneurisme arteri popliteal.

Diagnostik instrumen menggunakan:

• angiografi standard dengan kontras;
• ultrasonografi dua dimensi atau  pengimbasan dupleks arteri pada kaki bawah ;

Kaedah ultrabunyi sangat berkesan dalam penyaringan formasi menyakitkan ruang popliteal. Kaedah ini dengan mudah membezakan sista popliteal dari trombophlebitis dan, di samping itu, membenarkan penilaian yang konsisten tanpa rasa tidak selesa untuk pesakit. [20]

• CT atau MR angiography.

Aliran darah arteri periferal diperiksa dengan menggunakan dopplerografi ultrasound pada kaki ekstrem yang lebih rendah.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan mengambil kira kemungkinan kehadiran pesakit yang mempunyai gejala yang sama:

• penyakit usus cystic - berus membran luar dinding arteri popliteal (atau kista Baker);
• keradangan kelenjar limfa popliteal;
• vena varikos daripada vena popliteal;
• adventitia cyst (membran luar dinding) arteri popliteal,
• sindrom pelanggaran arteri popliteal dystopi ("perangkap" sindrom).

Rawatan aneurisma arteri popliteal

Aneurisme asimptomatik (sehingga 2 cm) dimonitorkan di bawah penyeliaan ultrasound dupleks, dan rawatan konservatif bagi penyakit-penyakit yang terlibat dalam perkembangan aneurisme dilakukan.

Maklumat lanjut:

• Rawatan Atherosclerosis
• Rawatan Kolesterol Tinggi
• Limbasan angiopati

Baru-baru ini, jika operasi tidak meletakkan pesakit berisiko tinggi, ahli bedah vaskular juga menyarankan untuk menghapuskan aneurisma tanpa gejala kerana komplikasi yang kerap berlaku walaupun dengan aneurisme kecil.

Ramai doktor menggunakan diameter 2 cm dengan atau tanpa tanda-tanda trombosis sebagai petunjuk untuk pembedahan pencegahan, seperti yang dibuktikan oleh cadangan 2005 American College of Cardiology / American Cardiology Association untuk Penyakit Arteri Perifer. [21] Dengan aneurisma tanpa gejala melebihi 4-5 cm, campur tangan pembedahan diperlukan, kerana mereka boleh menyebabkan iskemia akut pada kaki, sekunder disebabkan oleh pembengkokan kapal.

Jika gejala hadir, rawatan pembedahan diperlukan: sama ada melalui pembedahan terbuka, atau oleh pemindahan sten endovaskular.

• Pendekatan pembedahan terbuka

Dengan operasi terbuka, ligation (ligation) arteri popliteal di atas lutut dan di bawah aneurisme dilakukan - dengan pengecualian seksyen ini dari aliran darah, dan kemudiannya pembinaan semula (revascularization) dengan memasang pemindahan autologous dari urat saphenous pesakit atau prostesis kapal buatan. [22]

Pembedahan pintasan pembedahan dianggap sebagai standard emas untuk rawatan aneurisma arteri popliteal (PAA), terutama pada pesakit muda. [23]Vena saphenous besar (GSV) adalah bahan yang ideal, dan graf prostetik adalah alternatif yang boleh dipercayai untuk GSV untuk pembedahan pintasan pembedahan.

• Pendekatan endovaskular

Baru-baru ini kaedah endovaskular telah mendapat populariti dalam pembinaan semula arteri popliteal sebagai alternatif kepada pendekatan pembedahan terbuka. Ini dicapai dengan pengusiran kantung aneurysmal dengan implantasi stent stent. Kajian terbaru menunjukkan bahawa stenting popliteal adalah rawatan alternatif yang selamat untuk aneurisma popliteal, terutama pada pesakit berisiko tinggi. Manfaat teknik endovaskular termasuk penginapan hospital yang lebih pendek dan masa pembedahan yang lebih pendek berbanding pembedahan terbuka. Kelemahan termasuk kadar trombosis rasuah 30 hari (9% dalam kumpulan rawatan endovaskular berbanding 2% dalam kumpulan rawatan pembedahan terbuka) dan kadar campurtangan semula 30 hari yang lebih tinggi (9% dalam kumpulan rawatan endovaskular berbanding 4% dalam kumpulan rawatan pembedahan terbuka) ) [24]

Trombosis akut dirawat dengan heparin (ditadbir secara intravena dan dengan infusi berterusan). Dan dengan ancaman iskemia, mereka menggunakan trombektomi, diikuti dengan pengambilan arteri popliteal.

Menurut Survei Nasional Sweden 2007, kejadian kehilangan anggota badan dalam tempoh 1 tahun pembedahan adalah kira-kira 8.8%; 12.0% untuk simptomatik dan 1.8% untuk aneurisma tanpa gejala (P <0.001). Faktor risiko pemotongan adalah: kehadiran gejala, trombosis sebelumnya atau embolisme, rawatan kecemasan, usia lebih tua dari 70 tahun, prostesis kraftangan dan ketiadaan trombolisis pra-operasi dalam iskemia akut. Kadar amputasi menurun dari masa ke masa (P = 0.003). Kelulusan utama selepas 1 tahun, 5 tahun dan 10 tahun masing-masing adalah 84%, 60% dan 51%. Ketahanan keseluruhan adalah 91.4% selama 1 tahun dan 70.0% selama 5 tahun. [25]

Pencegahan

Langkah-langkah khusus untuk mencegah perkembangan aneurisma tidak dikembangkan, tetapi penting untuk kapal yang sihat: berhenti merokok, menurunkan berat badan, mengawal tekanan darah tinggi, kolesterol dan gula darah, serta makan dengan betul dan bergerak lebih banyak.

Diagnosis awal aneurisma arteri popliteal dan rawatan pembedahan sebelum embolisme, trombosis dan pecah diperlukan untuk mengelakkan komplikasi yang hebat. [26]

Ramalan

Pengenalpastian tepat pada masa aneurisma arteri popliteal dan rawatannya memberi prognosis yang baik. Ketiadaan rawatan meningkatkan risiko komplikasi sebanyak 30-50% selama 3-5 tahun.

Hasil yang paling tidak menguntungkan adalah pemutihan anggota badan - dengan pecah aneurisme.