Asma bronkial dan kehamilan

Asma adalah gangguan keradangan kronik saluran pernafasan di mana banyak sel dan unsur selular memainkan peranan. Keradangan kronik menyebabkan peningkatan serentak dalam hiperreaktiviti saluran pernafasan, yang membawa kepada episod berdehit yang berulang, sesak nafas, dada sesak, dan batuk, terutamanya pada waktu malam atau awal pagi. Episod ini biasanya dikaitkan dengan halangan aliran udara yang meluas tetapi berubah-ubah yang boleh diterbalikkan secara spontan atau dengan rawatan.

Epidemiologi

Insiden asma bronkial telah meningkat dengan ketara dalam tiga dekad yang lalu, dan, menurut pakar WHO, ia dianggap sebagai salah satu penyakit kronik manusia yang paling biasa. Asma bronkial telah didiagnosis dalam 8-10% populasi dewasa, dan di kalangan kanak-kanak, bergantung kepada rantau ini, dari 5 hingga 15%. Pada masa yang sama, bilangan kanak-kanak yang sakit semakin meningkat setiap tahun. Di negara kita, lebih 8 juta orang menghidap penyakit ini.

Wanita menderita asma bronkial dua kali lebih kerap daripada lelaki. Penyakit ini biasanya menunjukkan dirinya pada usia muda, yang pastinya membawa kepada peningkatan bilangan pesakit dengan asma bronkial pada usia melahirkan anak.

Kelaziman asma bronkial pada wanita hamil berbeza dari 1 hingga 8%. Telah terbukti bahawa asma bronkial membawa kepada kehamilan yang rumit. Komplikasi yang paling biasa ialah gestosis (46.8%), terancam keguguran (27.7%), dan kekurangan fetoplacental (53.2%). Di kalangan bayi baru lahir, keterlambatan pertumbuhan dalam rahim dikesan dalam 28.9%, kemalangan serebrovaskular hipoksik dalam 25.1%, dan jangkitan dalam rahim dalam 28%.

Kwon et al. [ 1 ] melaporkan peningkatan dalam prevalens asma semasa mengandung daripada 3.7% pada tahun 1997 kepada 8.4% pada tahun 2001. Laporan yang lebih terkini dari Amerika Syarikat mendapati prevalens sebanyak 5.5% pada tahun 2001, meningkat kepada 7.8% pada tahun 2007. [ 2 ] Prevalens sebanyak3 % dan Ireland telah dilaporkan sebanyak 9.3% [1]. Australia. [ 4 ] Asma ibu dikaitkan dengan peningkatan risiko hasil peranakan yang buruk, dan perubahan dalam perjalanan penyakit itu dijangka dan mungkin tidak dapat diramalkan semasa kehamilan.

Patogenesis

Patogenesis remisi atau pemburukan asma semasa kehamilan dikaitkan dengan perubahan fisiologi atau patologi yang disebabkan oleh kehamilan, terutamanya perubahan mekanikal yang disebabkan oleh pembesaran rahim, serta pengaruh langsung atau tidak langsung perubahan hormon semasa kehamilan.

Dengan peningkatan tekanan rahim dan perut, diafragma dinaikkan sebanyak 4-5 cm, sudut subkostal meningkat sebanyak 50% (dari 68° hingga 103° dari awal hingga akhir kehamilan), dan diameter melintang dan anteroposterior dada meningkat. Perubahan di atas sebahagiannya dikompensasikan oleh kelonggaran lampiran ligamen tulang rusuk, yang membawa kepada penurunan pematuhan dada. Akibatnya, jumlah kapasiti paru-paru berkurangan sebanyak 5%, dan FRC (kapasiti sisa berfungsi) berkurangan sebanyak 20%. [ 5 ] Selain itu, peningkatan berat badan membawa kepada peningkatan lilitan leher dan pengurangan kawasan orofarinks, yang menyumbang kepada dyspnea semasa kehamilan. [ 6 ]

Semasa kehamilan, untuk memenuhi keperluan metabolik ibu dan janin, beberapa perubahan penting dalam tahap hormon berlaku, termasuk peningkatan ketara dalam tahap progesteron, estrogen, kortisol, dan prostaglandin, yang mempunyai kesan yang berbeza terhadap asma.

Progesteron adalah perangsang dinamik pernafasan, mampu meningkatkan sensitiviti pusat pernafasan kepada karbon dioksida, manakala estrogen boleh meningkatkan sensitiviti reseptor progesteron di pusat pernafasan dan bersama-sama mengambil bahagian dalam mengubah fungsi pernafasan. Pengudaraan minit meningkat sebanyak 30-50%, yang berlaku terutamanya disebabkan oleh peningkatan jumlah pasang surut sebanyak 40%, manakala tiada perubahan ketara dalam kadar pernafasan. TLC (jumlah kapasiti paru-paru), VC (kapasiti paru-paru vital), pematuhan paru-paru dan DLCO (kapasiti resapan) kekal tidak berubah.

FVC (kapasiti vital paksa), FEV1 (isipadu ekspirasi paksa dalam 1 saat), nisbah FEV1 kepada FVC dan PEF (kadar aliran ekspirasi puncak) tidak berubah dengan ketara semasa kehamilan berbanding ketiadaan kehamilan. Oleh itu, spirometri boleh digunakan untuk mengesan dyspnea dalam kehamilan normal dan mencerminkan perubahan dalam penyakit pernafasan. Sebagai tambahan kepada kesan pada pusat pernafasan, progesteron boleh menjadi pengantara vasodilatasi dan kesesakan mukosa, yang membawa kepada peningkatan dalam kejadian rinitis dan epistaksis pada wanita hamil, [ 7 ] serta saluran pernafasan orofaringeal dan laryngopharyngeal, yang menyumbang kepada serangan asma semasa kehamilan.

Estradiol boleh meningkatkan imuniti semula jadi ibu serta imuniti adaptif selular atau humoral. Kepekatan estradiol yang rendah boleh menggalakkan tindak balas selular CD4+Th1 dan imuniti selular. Kepekatan estradiol yang tinggi boleh meningkatkan tindak balas selular CD4+Th2 dan imuniti humoral. Progesteron menyekat tindak balas imun ibu dan mengubah keseimbangan antara tindak balas Th1 dan Th2. Walaupun imuniti pengantaraan sel lebih penting dalam jangkitan virus pernafasan, peralihan dari imuniti Th1 kepada Th2 dianggap sebagai mekanisme penting dalam asma yang disebabkan oleh hormon semasa kehamilan. [ 8 ], [ 9 ]

Wanita berada dalam keadaan hiperkortisonisme semasa mengandung; Sementara itu, plasenta merembeskan kedua-dua CRH (hormon pelepas kortikotropin) dan ACTH (hormon adrenokortikotropik), yang membawa kepada peningkatan kortisol bebas dan kortisol terkonjugasi semasa kehamilan. Peningkatan kortisol bebas menjadi pengantara peningkatan dalam reseptor beta-adrenergik dan peningkatan dalam bronchiectasis. Peningkatan rembesan prostaglandin E2 (PGE2) semasa kehamilan melalui kesan anti-radang, perencatan percambahan sel otot licin, kelonggaran bronkial dan mekanisme lain memberikan kesan perlindungan terhadap kejadian asma. Di samping itu, progesteron juga mempengaruhi perubahan ketegangan otot licin saluran pernafasan dan menyebabkan bronchiectasis. Faktor-faktor ini dikaitkan dengan remisi asma semasa kehamilan.

Secara umumnya, pengaruh perubahan mekanikal dan biokimia ke atas sistem pernafasan ibu hamil adalah sangat kompleks, terutamanya pengaruh pelbagai hormon pada pusat pernafasan, saluran pernafasan periferal dan sistem imun, yang membawa kepada wanita hamil tanpa asma mengalami dyspnea dengan keterukan yang berbeza-beza semasa kehamilan. Bagi wanita hamil yang menghidap asma, adalah sangat penting untuk mengukuhkan pengurusan asma semasa kehamilan untuk mengelakkan hipoksia ibu dan mengekalkan pengoksigenan janin yang mencukupi.

Gejala asma bronkial semasa kehamilan

Asma umum ditakrifkan oleh sejarah lebih daripada satu jenis simptom pernafasan, seperti berdehit, sesak nafas, sesak dada dan batuk, yang berbeza-beza mengikut masa dan intensiti, sering muncul atau bertambah teruk dengan jangkitan virus, dan berlaku pada waktu malam atau semasa bangun tidur, biasanya dicetuskan oleh senaman, ketawa, alergen, dan udara sejuk, dan ujian bronkial ekspirasi yang berubah-ubah] [, termasuk ujian bronkial ekspirasi yang berubah-ubah ], adalah salah satu daripada 10 bronkus ekspirasi yang positif. ujian keterbalikan, ujian provokasi bronkial, dan kebolehubahan PEF, ini mungkin mengesahkan had aliran ekspirasi berubah.

Berbanding dengan asma umum, asma dalam kehamilan mempunyai manifestasi klinikal yang serupa. Walau bagaimanapun, jika seorang wanita hamil hanya mengadu tentang sesak nafas atau sesak dada, doktor harus berhati-hati dalam membuat diagnosis berdasarkan sejarah perubatannya. Adalah diketahui bahawa lebih daripada dua pertiga wanita hamil mengalami beberapa bentuk sesak nafas atau sesak dada semasa hamil akibat perubahan fisiologi semasa kehamilan. Di samping itu, adalah tidak digalakkan untuk melakukan ujian provokasi bronkial untuk mengelakkan hipoksia ibu dan gangguan janin.

Borang

Asma bronkial boleh dikelaskan berdasarkan etiologi, keterukan dan ciri temporal halangan bronkial.

Klasifikasi mengikut etiologi, terutamanya berkenaan dengan pemeka alam sekitar, tidak boleh lengkap kerana kehadiran pesakit yang faktor penyebabnya belum dikenal pasti. Walau bagaimanapun, pengenalpastian faktor-faktor ini harus menjadi sebahagian daripada penilaian klinikal, kerana ia membolehkan pelaksanaan langkah-langkah penghapusan.

Mengikut ciri temporal halangan bronkial, diukur menggunakan kadar aliran ekspirasi puncak (PEF), berikut dibezakan:

• asma terputus-putus, dicirikan oleh kehadiran simptom pernafasan yang jarang berlaku dan sekali-sekala penurunan PEF (sepanjang tahun lalu) dalam kombinasi dengan nilai PEF normal dan kereaktifan saluran pernafasan normal/hampir normal antara episod kemerosotan;
• asma berterusan dengan ciri-ciri pemburukan dan fasa remisi, variasi dalam nilai PEF siang dan malam, onset gejala yang kerap, dan hiperreaktiviti saluran pernafasan yang berterusan. Sesetengah pesakit yang menghidap asma berterusan yang berpanjangan dan komponen obstruktif yang tidak dapat dipulihkan gagal mencapai fungsi paru-paru yang normal walaupun terapi glukokortikoid intensif.

Yang paling mudah dari segi praktikal, termasuk apabila menguruskan pesakit sedemikian semasa kehamilan, adalah klasifikasi penyakit mengikut keterukan. Keterukan keadaan pesakit sebelum rawatan boleh diklasifikasikan kepada satu daripada empat peringkat berdasarkan tanda-tanda klinikal dan penunjuk fungsi paru-paru yang dinyatakan.

1. Asma bronkial bagi kursus berselang-seli (episodik):
   • gejala asma berlaku kurang daripada sekali seminggu;
   • gejala malam tidak lebih daripada 2 kali sebulan;
   • eksaserbasi pendek (dari beberapa jam hingga beberapa hari);
   • tiada gejala bronko-halangan antara pemburukan;
   • penunjuk fungsi paru-paru di luar eksaserbasi berada dalam had biasa; isipadu ekspirasi paksa (FEV) dalam 1 saat atau PEF > 80% daripada nilai yang dijangkakan;
   • turun naik harian dalam PSV atau FEV < 20%.
2. Asma bronkial berterusan ringan:
   • gejala lemas lebih daripada sekali seminggu, tetapi kurang daripada sekali sehari;
   • eksaserbasi boleh mengganggu aktiviti fizikal dan tidur;
   • gejala malam penyakit berlaku lebih daripada 2 kali sebulan;
   • FEV atau PSV > 80% daripada nilai ramalan;
   • turun naik harian dalam FEV atau PSV = 20–30%.
3. Asma bronkial sederhana:
   • gejala penyakit harian;
   • eksaserbasi mengganggu aktiviti fizikal dan tidur;
   • gejala malam penyakit berlaku lebih daripada sekali seminggu;
   • keperluan harian untuk β2-agonis bertindak pendek;
   • FEV atau PSV daripada 60 hingga 80% daripada nilai yang dijangkakan;
   • turun naik harian dalam FEV atau PSV > 30%.
4. Asma bronkial yang teruk:
   • gejala penyakit harian;
   • eksaserbasi yang kerap;
   • gejala malam yang kerap;
   • had aktiviti fizikal;
   • keperluan harian untuk β2-agonis bertindak pendek;
   • FEV atau PSV < 60% daripada nilai ramalan;
   • turun naik harian dalam PSV > 30%.

Jika pesakit sudah menerima rawatan, klasifikasi keparahan harus berdasarkan tanda-tanda klinikal dan jumlah ubat yang diambil setiap hari. Pesakit dengan simptom asma berterusan yang berterusan (walaupun rawatan yang sepadan dengan peringkat tertentu) harus dianggap sebagai mengalami asma berterusan yang sederhana. Dan pesakit dengan simptom asma berterusan yang berterusan (walaupun rawatan) sederhana harus didiagnosis sebagai "asma bronkial, kursus berterusan yang teruk".

Diagnostik asma bronkial semasa kehamilan

Penilaian fungsi paru-paru, terutamanya kebolehbalikan kemerosotannya, memberikan penilaian yang paling tepat tentang halangan saluran pernafasan. Pengukuran kebolehubahan saluran pernafasan membolehkan penilaian tidak langsung terhadap hiperreaktiviti saluran pernafasan.

Nilai yang paling penting untuk menilai tahap halangan bronkial ialah: isipadu luput yang terbentuk dalam 1 saat (FEV1) dan kapasiti vital paksaan yang berkaitan (FVC), serta PEF. FEV1 dan FVC diukur menggunakan spirometer (spirometri). Nilai jangkaan penunjuk ditentukan berdasarkan hasil kajian populasi berdasarkan umur, jantina dan ketinggian pesakit. Memandangkan beberapa penyakit, sebagai tambahan kepada yang menyebabkan halangan bronkial, boleh menyebabkan penurunan FEV1, adalah berguna untuk menggunakan nisbah FEV1 kepada FVC. Dengan fungsi paru-paru yang normal, ia adalah> 80%. Nilai yang lebih rendah mencadangkan halangan bronkial. Peningkatan FEV1 sebanyak lebih daripada 12% menunjukkan dominasi komponen berfungsi halangan dan mengesahkan diagnosis asma bronkial. Mengukur PEF menggunakan meter aliran puncak (peak flowmetri) membolehkan pemantauan di rumah dan penilaian objektif tahap disfungsi paru-paru dari semasa ke semasa. Keterukan asma bronkial mencerminkan bukan sahaja tahap purata halangan bronkial, tetapi juga turun naik dalam PEF selama 24 jam. PEF hendaklah diukur pada waktu pagi, apabila penunjuk berada pada tahap terendah, dan pada waktu petang, apabila PEF biasanya tertinggi. Variasi harian dalam penunjuk PEF lebih daripada 20% harus dianggap sebagai tanda diagnostik asma bronkial, dan magnitud penyimpangan adalah berkadar terus dengan keterukan penyakit.

Diagnosis pembezaan

Asma bronkial adalah salah satu punca paling biasa gejala pernafasan. Walau bagaimanapun, terdapat banyak penyakit lain dengan simptom yang sama: COPD, cystic fibrosis, obliterating bronchiolitis, tumor atau badan asing laring, trakea, bronkus. Pengesahan utama diagnosis "asma bronkial" adalah pengesanan (sebaik-baiknya dengan spirometri) halangan bronkial boleh balik dan berubah-ubah.

Rawatan asma bronkial semasa kehamilan

Objektif utama merawat asma bronkial pada wanita hamil termasuk menormalkan fungsi pernafasan, mencegah pemburukan asma bronkial, menghapuskan kesan sampingan ubat anti-asma, dan menghentikan serangan asma bronkial, yang dianggap sebagai kunci kepada kehamilan yang betul dan tidak rumit dan kelahiran anak yang sihat.

Terapi untuk asma bronkial pada wanita hamil dijalankan mengikut peraturan yang sama seperti pada wanita yang tidak hamil. Prinsip utama adalah meningkatkan atau mengurangkan intensiti terapi apabila keparahan penyakit berubah, dengan mengambil kira ciri-ciri perjalanan kehamilan, pemantauan mandatori perjalanan penyakit dan keberkesanan rawatan yang ditetapkan oleh flowmetri puncak, dan penggunaan pilihan pentadbiran ubat penyedutan.

Ubat yang ditetapkan untuk asma bronkial dibahagikan kepada:

• asas - mengawal perjalanan penyakit (glukokortikoid sistemik dan tersedut, cromones, metilxanthines bertindak panjang, β2-agonis bertindak panjang, ubat antileukotrien), mereka diambil setiap hari, untuk masa yang lama;
• ubat simptomatik atau kecemasan (short-acting inhaled β2-agonists, antikolinergik, methylxanthines, glukokortikoid sistemik) - dengan cepat melegakan bronkospasme dan gejala yang disertakan: berdehit, rasa "sesak" di dada, batuk.

Rawatan dipilih berdasarkan keterukan asma bronkial, ketersediaan ubat anti-asma dan keadaan hidup individu pesakit.

Antara β2-adrenomimetik, salbutamol, terbutaline, dan fenoterol boleh digunakan semasa kehamilan. Antikolinergik yang digunakan untuk merawat asma bronkial pada wanita hamil termasuk ipratropium bromida dalam bentuk inhaler atau ubat gabungan, "Ipratropium bromide + fenoterol". Dadah kumpulan ini (kedua-dua beta2-mimetik dan antikolinergik) sering digunakan dalam amalan obstetrik untuk merawat ancaman penamatan kehamilan. Methylxanthine, yang termasuk aminophylline, euphylline, juga digunakan dalam amalan obstetrik untuk merawat wanita hamil, khususnya dalam rawatan gestosis. Cromones - asid cromoglicic, digunakan dalam rawatan asma bronkial sebagai agen anti-radang asas dalam asma bronkial ringan, mempunyai penggunaan yang terhad semasa kehamilan kerana kecekapannya yang rendah, di satu pihak, dan keperluan untuk mendapatkan kesan terapeutik yang cepat, di pihak yang lain (dengan mengambil kira kehadiran kehamilan dan risiko perkembangan atau peningkatan kekurangan fetoplacental dalam keadaan penyakit yang tidak stabil). Mereka boleh digunakan pada pesakit yang telah menggunakan ubat ini dengan kesan yang mencukupi sebelum kehamilan, dengan syarat penyakit itu kekal stabil semasa kehamilan. Sekiranya perlu untuk menetapkan terapi anti-radang asas semasa kehamilan, keutamaan harus diberikan kepada glukokortikoid yang disedut (budesonide).

• Dalam asma terputus-putus, ubat harian tidak disyorkan untuk kebanyakan pesakit. Rawatan eksaserbasi bergantung kepada keterukan. Jika perlu, beta2-agonis sedutan bertindak pantas ditetapkan untuk melegakan gejala asma. Jika eksaserbasi teruk diperhatikan dalam asma terputus-putus, pesakit sedemikian harus dirawat sebagai pesakit dengan asma berterusan sederhana.
• Pesakit asma ringan yang berterusan memerlukan ubat setiap hari untuk mengekalkan kawalan penyakit. Glukokortikoid yang disedut (budesonide 200–400 mcg/hari atau <500 mcg/hari beclomethasone atau setara) adalah diutamakan. Metilxantin bertindak panjang, cromone, dan antileukotrienes mungkin alternatif.
• Dalam asma berterusan sederhana, kombinasi glukokortikoid yang disedut (budesonide 400–800 mcg/hari, atau beclomethasone 500–1000 mcg/hari atau setara) dan beta2-agonis sedutan bertindak lama dua kali sehari ditetapkan. Alternatif kepada beta2-agonis dalam terapi gabungan ini ialah metilxanthine bertindak panjang.
• Terapi untuk asma berterusan yang teruk termasuk glukokortikoid sedutan dos tinggi (budesonide > 800 mcg/hari atau > 1000 mcg/hari beclomethasone atau setara) dalam kombinasi dengan agonis β2-agonis sedutan bertindak lama dua kali sehari. Alternatif kepada β2-agonis sedutan yang bertindak lama ialah β2-agonis oral atau metilxanthine bertindak panjang. Glukokortikoid oral boleh diberikan.
• Selepas mencapai kawalan asma bronkial dan mengekalkannya selama sekurang-kurangnya 3 bulan, pengurangan secara beransur-ansur dalam jumlah terapi penyelenggaraan dijalankan, dan kemudian kepekatan minimum yang diperlukan untuk mengawal penyakit itu ditentukan.

Bersama-sama dengan kesan langsung pada asma, rawatan sedemikian juga mempengaruhi perjalanan kehamilan dan perkembangan janin. Pertama sekali, ini adalah kesan spasmolytic dan antiagregatory yang diperolehi apabila menggunakan methylxanthine, kesan tokolitik (nada berkurangan, kelonggaran rahim) apabila menggunakan β2-agonis, kesan imunosupresif dan anti-radang apabila menjalankan terapi glucocorticoid.

Apabila menjalankan terapi bronkodilator pada pesakit dengan ancaman penamatan kehamilan, keutamaan harus diberikan kepada tablet β2-mimetik, yang, bersama-sama dengan bronkodilator, juga akan mempunyai kesan tokolitik. Dengan kehadiran gestosis, adalah dinasihatkan untuk menggunakan methylxanthines - euphyllin sebagai bronkodilator. Jika penggunaan hormon sistemik diperlukan, prednisolone atau metilprednisolone harus diutamakan.

Apabila menetapkan terapi ubat kepada wanita hamil dengan asma bronkial, ia harus diambil kira bahawa kebanyakan ubat anti-asma tidak mempunyai kesan buruk pada perjalanan kehamilan. Pada masa yang sama, pada masa ini tiada ubat dengan keselamatan yang terbukti pada wanita hamil, kerana ujian klinikal terkawal ke atas wanita hamil tidak dijalankan. Matlamat utama rawatan adalah untuk memilih dos minimum ubat yang diperlukan untuk memulihkan dan mengekalkan patensi bronkial yang optimum dan stabil. Harus diingat bahawa bahaya dari perjalanan penyakit yang tidak stabil dan kegagalan pernafasan yang berkembang dalam kes ini untuk ibu dan janin adalah jauh lebih tinggi daripada kemungkinan kesan sampingan ubat. Pelepasan pesat asma bronkial, walaupun dengan penggunaan glukokortikoid sistemik, adalah lebih baik daripada perjalanan jangka panjang yang tidak terkawal atau kurang terkawal penyakit ini. Keengganan rawatan aktif selalu meningkatkan risiko komplikasi untuk ibu dan janin.

Semasa bersalin, rawatan asma bronkial tidak boleh dihentikan. Terapi penyedutan perlu diteruskan. Wanita yang menerima hormon oral semasa mengandung harus menerima prednisolone secara parenteral.

Memandangkan penggunaan β-mimetik semasa bersalin dikaitkan dengan risiko melemahkan aktiviti buruh, keutamaan harus diberikan kepada anestesia epidural pada tahap toraks apabila menjalankan terapi bronkodilator dalam tempoh ini. Untuk tujuan ini, tusukan dan kateterisasi ruang epidural di kawasan toraks pada tahap ThVII-ThVIII dilakukan dengan pengenalan 8-10 ml larutan bupivacaine 0.125%. Anestesia epidural membolehkan mencapai kesan bronkodilator yang ketara dan mencipta sejenis perlindungan hemodinamik. Kemerosotan aliran darah fetoplacental terhadap latar belakang pengenalan anestetik tempatan tidak diperhatikan. Pada masa yang sama, keadaan dicipta untuk penghantaran spontan tanpa mengecualikan menolak pada peringkat kedua buruh, walaupun dalam kes-kes yang teruk penyakit, melumpuhkan pesakit.

Pemburukan asma bronkial semasa kehamilan adalah kecemasan yang mengancam bukan sahaja kehidupan wanita hamil, tetapi juga perkembangan hipoksia intrauterin janin sehingga kematiannya. Dalam hal ini, rawatan pesakit sedemikian harus dijalankan dalam keadaan hospital dengan pemantauan mandatori fungsi kompleks fetoplacental. Asas rawatan eksaserbasi adalah pengenalan β2-agonis (salbutamol) atau gabungan mereka dengan ubat antikolinergik (ipratropium bromide + fenoterol) melalui nebulizer. Pentadbiran penyedutan glukokortikosteroid (budesonide - 1000 mcg) melalui nebulizer adalah komponen terapi gabungan yang berkesan. Glukokortikosteroid sistemik harus dimasukkan ke dalam rawatan jika selepas pentadbiran nebulizer pertama β2-agonis, tiada peningkatan berterusan dicapai atau pemburukan berkembang dengan latar belakang pengambilan glukokortikosteroid oral. Disebabkan oleh keanehan yang berlaku dalam sistem penghadaman semasa kehamilan (pengosongan gastrik lebih lama), pentadbiran parenteral glukokortikosteroid adalah lebih baik daripada mengambil ubat setiap os.

Asma bronkial bukanlah petunjuk untuk penamatan kehamilan. Dalam kes perjalanan penyakit yang tidak stabil, pemburukan teruk, penamatan kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi kepada kehidupan pesakit, dan selepas pemburukan dihentikan dan keadaan pesakit stabil, persoalan tentang keperluan untuk menamatkan kehamilan hilang sama sekali.

Bersalin wanita hamil dengan asma bronkial

Penyampaian wanita hamil dengan penyakit ringan dengan kelegaan kesakitan yang mencukupi dan terapi ubat pembetulan tidak menimbulkan sebarang kesulitan dan tidak memburukkan keadaan pesakit.

Dalam kebanyakan pesakit, bersalin berakhir secara spontan (83%). Antara komplikasi bersalin, yang paling biasa ialah kelahiran cepat (24%), ketuban pecah sebelum bersalin (13%). Dalam tempoh pertama buruh - anomali buruh (9%). Kursus tempoh kedua dan ketiga bersalin ditentukan oleh kehadiran tambahan extragenital, patologi obstetrik, ciri-ciri sejarah obstetrik dan ginekologi. Sehubungan dengan data yang tersedia mengenai kemungkinan kesan bronkospastik methylergometrine, apabila mencegah pendarahan dalam tempoh kedua bersalin, keutamaan harus diberikan kepada oksitosin intravena. Buruh, sebagai peraturan, tidak memburukkan keadaan pesakit. Dengan rawatan yang mencukupi untuk penyakit asas, pengurusan persalinan yang teliti, pemerhatian yang teliti, melegakan kesakitan dan pencegahan penyakit radang purulen, pesakit ini tidak mengalami komplikasi dalam tempoh selepas bersalin.

Walau bagaimanapun, dalam kes-kes penyakit yang teruk, yang melumpuhkan pesakit, dengan risiko perkembangan yang tinggi atau dengan kehadiran kegagalan pernafasan, melahirkan anak menjadi masalah yang serius.

Pada wanita hamil dengan asma bronkial yang teruk atau kursus asma bronkial sederhana yang tidak terkawal, status asma semasa kehamilan ini, pemburukan penyakit pada akhir trimester ketiga, penghantaran adalah masalah yang serius disebabkan oleh pelanggaran yang ketara terhadap fungsi pernafasan luaran dan hemodinamik, risiko tinggi kesusahan janin intrauterin. Kontinjen pesakit ini berisiko mengalami penyakit yang teruk, pernafasan akut dan kegagalan jantung semasa bersalin.

Memandangkan tahap risiko berjangkit yang tinggi, serta risiko komplikasi yang berkaitan dengan trauma pembedahan dalam penyakit teruk dengan tanda-tanda kegagalan pernafasan, kaedah pilihan adalah penghantaran yang dirancang melalui saluran kelahiran semula jadi.

Dalam kes penghantaran melalui vagina, sebelum induksi persalinan, tusukan dan kateterisasi ruang epidural di kawasan toraks pada tahap ThVIII-ThIX dilakukan dengan pengenalan larutan marcaine 0.125%, yang memberikan kesan bronkodilator yang ketara. Kemudian induksi buruh dilakukan dengan amniotomi. Tingkah laku wanita yang bersalin dalam tempoh ini adalah aktif.

Dengan permulaan bersalin biasa, pelepasan sakit bersalin bermula dengan anestesia epidural pada tahap L1–L2.

Pengenalan anestetik tindakan berpanjangan dalam kepekatan rendah tidak mengehadkan mobiliti wanita, tidak melemahkan dorongan pada peringkat kedua bersalin, mempunyai kesan bronkodilator yang ketara (peningkatan dalam kapasiti vital paksa paru-paru - FVC, FEV1, POS) dan membolehkan penciptaan sejenis perlindungan hemodinamik. Terdapat peningkatan dalam pengeluaran strok ventrikel kiri dan kanan. Perubahan dalam aliran darah janin diperhatikan - penurunan daya tahan terhadap aliran darah di dalam saluran tali pusat dan aorta janin.

Dengan latar belakang ini, penghantaran spontan menjadi mungkin tanpa mengecualikan menolak pada pesakit dengan gangguan obstruktif. Untuk memendekkan peringkat kedua bersalin, episiotomi dilakukan. Sekiranya tiada pengalaman atau keupayaan teknikal yang mencukupi untuk melakukan anestesia epidural pada tahap toraks, penghantaran harus dilakukan melalui pembedahan cesarean. Disebabkan oleh fakta bahawa anestesia endotrakeal mewakili risiko terbesar, anestesia epidural adalah kaedah pilihan untuk melegakan kesakitan semasa pembedahan cesarean.

Petunjuk untuk penghantaran pembedahan pada wanita hamil dengan asma bronkial adalah:

• kehadiran tanda-tanda kegagalan kardiopulmonari selepas melegakan kepahitan teruk yang berpanjangan atau status asma;
• sejarah pneumothorax spontan;
• Juga, pembedahan cesarean boleh dilakukan untuk tanda-tanda obstetrik (seperti kehadiran parut insolvent pada rahim selepas pembedahan caesar sebelumnya, pelvis sempit, dll.).

Pencegahan

Asma bronkial adalah penyakit serius yang paling biasa yang merumitkan kehamilan. Asma mungkin debut atau didiagnosis buat kali pertama semasa kehamilan, dan keterukan kursus mungkin berubah apabila kehamilan berlangsung. Kira-kira 1/3 wanita melaporkan peningkatan dalam keadaan mereka, 1/3 tidak mencatat sebarang perubahan dalam perjalanan penyakit semasa kehamilan, dan 1/3 melaporkan keadaan yang semakin teruk. Lebih separuh daripada wanita hamil mengalami pemburukan penyakit semasa kehamilan. Lebih-lebih lagi, eksaserbasi paling kerap berlaku pada trimester kedua kehamilan. Semasa kehamilan berikutnya, 2/3 wanita mengalami perubahan yang sama dalam perjalanan penyakit seperti semasa kehamilan pertama.

Punca kehamilan yang rumit dan patologi perinatal

Perkembangan komplikasi kehamilan dan patologi perinatal dikaitkan dengan keterukan asma bronkial, kehadiran eksaserbasi asma bronkial semasa kehamilan dan kualiti terapi. Bilangan komplikasi kehamilan meningkat secara berkadar dengan keterukan penyakit. Dalam asma bronkial yang teruk, komplikasi perinatal direkodkan 2 kali lebih kerap daripada asma ringan. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa pada wanita yang mengalami eksaserbasi asma semasa kehamilan, patologi perinatal ditemui 3 kali lebih kerap daripada pada pesakit dengan penyakit yang stabil.

Penyebab segera kehamilan yang rumit pada pesakit dengan asma bronkial termasuk:

• perubahan dalam fungsi pernafasan (hipoksia);
• gangguan imun;
• gangguan homeostasis hemostatik;
• gangguan metabolik.

Perubahan dalam FVD, secara langsung berkaitan dengan kualiti rawatan semasa kehamilan dan keterukan asma bronkial, dianggap sebagai punca utama hipoksia. Mereka boleh menyumbang kepada perkembangan kekurangan fetoplacental.

Gangguan imun, makna utamanya terletak pada pergeseran pembezaan T-helpers ke arah Th2 dan, dengan itu, dominasi proses effector yang bergantung kepada Th2 dalam keradangan imun dengan penyertaan sejumlah sitokin (IL4, IL5, IL6, IL10) dan kesan ke atas pengeluaran antibodi dalam B-limfosit (IgE) menyumbang kepada proses autofosfat (IgE). (APS)], penurunan dalam perlindungan antimikrob antiviral, serta kekerapan tinggi penyakit radang organ pelvis. Apabila mengkaji mikrobiocenosis saluran kelahiran, mikroflora normal hanya ditentukan dalam 10% wanita hamil dengan asma bronkial. Candidiasis dikesan dalam 35% pesakit, dan flora virus-bakteria campuran ditemui dalam 55% wanita hamil. Ciri-ciri di atas adalah punca utama jangkitan intrauterin yang kerap diperhatikan pada wanita hamil dengan asma bronkial. Proses autoimun, khususnya APS, semasa kehamilan membawa kepada kerosakan pada tisu plasenta, lapisan vaskularnya oleh kompleks imun, mengakibatkan kekurangan plasenta dan terencat pertumbuhan intrauterin. Dalam situasi sedemikian, kehamilan mungkin berakhir dengan kematian janin atau penamatan pramatang.

Hipoksia di satu pihak dan kerosakan pada dinding vaskular di sisi lain membawa kepada gangguan homeostasis hemostatik - perkembangan sindrom DIC kronik, yang ditunjukkan oleh pembekuan darah yang dipercepatkan, peningkatan peredaran kompleks monomer fibrin larut, peningkatan spontan dan penurunan agregasi platelet yang disebabkan dan membawa kepada peredaran mikro terjejas dalam plasenta.

Perlu diingatkan bahawa satu lagi sebab penting untuk pembentukan kekurangan plasenta pada wanita dengan asma bronkial adalah gangguan metabolik. Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa pesakit dengan asma bronkial telah meningkatkan peroksidasi lipid, menurunkan aktiviti antioksidan dalam darah, dan menurunkan aktiviti enzim intraselular. Dalam asma bronkial yang teruk dan tidak stabil, gangguan homeostasis yang paling ketara diperhatikan, yang merupakan punca utama kehamilan yang rumit.

Dalam hal ini, penyediaan pesakit asma bronkial untuk kehamilan, pemeriksaan menyeluruh mereka semasa kehamilan, serta rawatan penyakit yang mencukupi, memastikan ketiadaan eksaserbasi dan manifestasi klinikal asma, adalah kunci kepada perjalanan fisiologi kehamilan dan kelahiran anak yang sihat.

Hasil kehamilan yang paling baik untuk ibu dan janin dalam asma bronkial dipastikan oleh penjagaan perubatan yang berkualiti pada peringkat persediaan sebelum hamil dan semasa kehamilan.

Persediaan pra-konsepsi

Wanita hamil dengan COPD disyorkan untuk merancang kehamilan mereka dengan penyediaan pra-gravid, yang terdiri daripada pemeriksaan oleh pakar obstetrik-pakar sakit puan dan pakar pulmonologi. Pakar pulmonologi menjalankan kajian fungsi pernafasan luaran, menilai keadaan pesakit untuk menentukan jumlah yang diperlukan terapi asas khusus untuk penyakit paru-paru untuk mengimbanginya sebanyak mungkin sebelum kehamilan. Salah satu pautan wajib dalam memantau keberkesanan rawatan adalah menyimpan diari flowmetri puncak oleh wanita hamil.

Sebilangan besar wanita hamil (74%) dengan asma bronkial didiagnosis dengan STI, dan kejadian jangkitan intrauterin mencapai 30%. Dalam hal ini, semasa pemeriksaan ginekologi, perhatian khusus harus diberikan kepada pemeriksaan wanita yang merancang kehamilan untuk klamidia, ureaplasmosis, mycoplasmosis, dan lain-lain, dan pemeriksaan virologi. Jika jangkitan dikesan, kursus terapi antibakteria dan antivirus diberikan.

Pesakit dengan asma bronkial harus merancang kehamilan dengan mengambil kira kemungkinan pemburukan bermusim penyakit paru-paru.

Perkara wajib ialah pengecualian kedua-dua perokok aktif dan pasif. Asma dalam perokok lebih teruk, dan keterukan lebih ketara dan memerlukan dos ubat anti-radang yang lebih besar.

Memandangkan kesan tidak baik penyakit paru-paru kronik yang tidak spesifik pada perjalanan kehamilan, wanita yang menderita patologi bronkopulmonari harus berada di bawah pengawasan berterusan ahli pulmonologi dengan permulaan kehamilan. Disebabkan hakikat bahawa peranan utama dalam perkembangan patologi obstetrik dan perinatal dimainkan tidak begitu banyak oleh keparahan penyakit, tetapi dengan ketiadaan pemburukan, tugas utama ahli pulmonologi adalah untuk menjalankan terapi asas khusus penyakit paru-paru dalam jumlah yang mencukupi untuk memaksimumkan pampasannya.

Pemeriksaan wanita hamil

Pemeriksaan wanita hamil dengan asma bronkial perlu dijalankan di hospital khusus dan rumah bersalin yang mempunyai keupayaan untuk menjalankan kajian instrumental dan biokimia moden di samping perundingan dengan pakar pulmonologi.

Ia adalah perlu untuk mengkaji ujian fungsi pernafasan, hemodinamik pusat, dan parameter pembekuan darah. Pemeriksaan bakteriologi dan virologi (saluran serviks, faraj, pharynx, hidung) adalah ukuran yang sangat penting kerana kekerapan jangkitan urogenital yang tinggi pada pesakit ini, serta sebahagian besar jangkitan intrauterin dalam struktur patologi perinatal pada bayi baru lahir mereka. Memandangkan risiko tinggi untuk mengalami gangguan janin dalam rahim, wanita hamil yang menghidap asma bronkial memerlukan kajian menyeluruh tentang fungsi sistem fetoplacental, termasuk diagnostik ultrasound (fetometri, penilaian hemodinamik janin), ujian hormon (laktogen plasenta, estriol, α-fetoprotein, progesteron, kortisol), dan pemantauan kardio (CTG).

Kajian homeostasis membolehkan, bersama-sama dengan keputusan mengenai jumlah terapi antikoagulan dan antiplatelet yang diperlukan, untuk menilai risiko komplikasi perinatal. Perhatian khusus harus diberikan untuk mengenal pasti tanda-tanda penggunaan fibrinogen: memantau dinamik perubahan dalam kepekatannya, mengenal pasti kompleks monomer fibrin larut (SFMC), menentukan aktiviti antitrombin darah. Ia adalah perlu untuk menilai keadaan pautan platelet pembekuan darah kerana kemungkinan pelanggaran keadaan fungsi platelet pada wanita hamil dengan asma bronkial. Adalah dinasihatkan untuk mengkaji bukan sahaja teraruh, tetapi juga pengagregatan spontan, kerana perbandingan mereka memberikan penilaian yang lebih lengkap tentang keadaan platelet.

Oleh kerana kekerapan jangkitan urogenital yang tinggi pada wanita hamil dengan COPD, bersama-sama dengan pemeriksaan bacterioskopik biasa bagi smear, pesakit tersebut perlu menjalani pemeriksaan bakteriologi dan virologi terperinci untuk mendiagnosis kemungkinan jangkitan saluran urogenital dan menetapkan terapi yang tepat pada masanya.

Mengkaji parameter individu sistem imun juga boleh membantu dalam mencegah dan merawat komplikasi kehamilan pada pesakit dengan penyakit paru-paru bukan spesifik kronik. Pengesanan antibodi antiphospholipid (antikoagulan lupus) dan, jika boleh, sifat disfungsi sistem interferon membolehkan ramalan yang lebih berkesan dan terapi ubat komplikasi obstetrik.

Pemeriksaan wanita hamil dengan asma bronkial perlu dijalankan pada lawatan pertama ke doktor, pada 18-20, 28-32 minggu dan dalam kehamilan jangka penuh sebelum bersalin, serta selepas selesai kursus terapi untuk komplikasi kehamilan, untuk menilai keberkesanannya dan menjelaskan taktik pengurusan selanjutnya.

Ramalan patologi obstetrik dan perinatal pada wanita hamil dengan asma bronkial

Prognosis antenatal risiko kelahiran kanak-kanak dengan patologi perinatal dijalankan dengan mengenal pasti kumpulan risiko, yang harus termasuk wanita hamil dengan pemburukan penyakit semasa kehamilan, penambahan gestosis, dengan FVD terjejas, hemodinamik pusat, homeostasis, dengan penurunan kepekatan laktogen plasenta, estriol, kortisol di bawah paras 40 minggu kehamilan. Kelahiran kanak-kanak dengan patologi perinatal boleh dijangkakan dengan penurunan kadar aliran ekspirasi puncak < 55% daripada nilai jangkaan. Ketepatan peraturan ialah 86%. Dengan kehadiran gestosis pada wanita hamil dengan asma bronkial dan pendaftaran perubahan dalam PEF, patologi perinatal boleh diramalkan dengan ketepatan sehingga 94%. Dengan gabungan penurunan PEF kurang daripada 55% dan FVC kurang daripada 63% daripada nilai yang dijangkakan, patologi perinatal berkembang pada semua wanita hamil. Sekiranya tiada penurunan dalam kepekatan IgE yang tinggi semasa rawatan pada wanita hamil dengan asma bronkial, perkembangan kehamilan yang rumit boleh dijangkakan dengan ketepatan 86%.

Pencegahan dadah komplikasi obstetrik dan perinatal

Berdasarkan pautan patogenetik utama dalam perkembangan komplikasi kehamilan pada pesakit dengan COPD, pencegahan dadah komplikasi obstetrik dan perinatal harus termasuk rawatan penyakit pulmonari yang mendasari, pengoptimuman proses pengurangan pengoksidaan (penggunaan Essentiale, vitamin E - untuk mengurangkan keamatan dan peroksidaan lipid, menstabilkan keadaan struktur dan kefungsian sel, menormalkan sifat struktur dan fungsi sel. trofisme janin, Actovegin, yang meningkatkan bekalan tisu dengan oksigen dan glukosa, mengaktifkan enzim fosforilasi oksidatif, menormalkan keadaan asid-bes sel), pembetulan imun (Viferonotherapy, yang membantu mengurangkan komplikasi berjangkit dan menjejaskan mekanisme patogenetik perkembangan asma bronkial, Metipred apabila tanda-tanda APS mengaktifkan DIC) dan sistem rawatan sindrom DIC yang kronik. dan dengan itu menormalkan parameter hemostasis, dan juga mengikat kompleks imun yang beredar; agen antiplatelet - curantil, trental, euphyllin, yang meningkatkan sintesis prostacyclin oleh dinding vaskular dan mengurangkan pengagregatan platelet intravaskular). Sekiranya tahap IgE yang tinggi, penanda proses autoimun (antikoagulan lupus, antibodi kepada hCG) dengan tanda-tanda gangguan janin intrauterin dan kekurangan kesan yang mencukupi daripada terapi konservatif dikesan, plasmapheresis terapeutik ditunjukkan. 4-5 prosedur dilakukan 1-2 kali seminggu dengan penyingkiran sehingga 30% daripada jumlah plasma yang beredar.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]