Campuran cryoglobulinemia dan kerosakan buah pinggang

Cryoglobulinemia Mixed - jenis khas Vaskulitis sistemik saluran darah kecil, ciri-ciri pemendapan di cryoglobulins dinding vaskular, dan yang paling sering dimanifestasikan sebagai luka-luka kulit Purpura dan glomeruli buah pinggang.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Punca cryoglobulinemia bercampur

Pada masa ini, istilah "cryoglobulinemia penting" harus dipertimbangkan bersyarat, kerana penyebab cryoglobulinemia bercampur dengan jelas - ini adalah jangkitan virus. Dalam kebanyakan kes, cryoglobulinemia dikaitkan dengan HCV, dan peranan virus lain (Epstein-Barr, hepatitis A dan B) kurang penting. Dalam pesakit yang dijangkiti HCV, kejadian cryoglobulinemia berbeza dari 34 hingga 54%. Dengan penanda cryoglobulinemia campuran jangkitan HCV dalam darah dikesan dalam 63-76% kes, dan dalam cryoprecipitate - dalam 75-99% kes.

HCV, dipercayai untuk merangsang percambahan klon tertentu B-limfosit menghasilkan polyclonal (IgM) atau monoklonal (IgMic) faktor reumatoid. Kedua dalam darah mengikat atau in situ dengan IgG (dengan jangkitan HCV IgG menunjukkan sifat-sifat antibodi HCV) membawa kepada pembentukan cryoglobulins II jenis pemendapan yang pada dinding kapal kecil, termasuk kapilari glomeruli, disertai oleh penggunaan komponen pelengkap mendorong kerosakan pembuluh darah dinding dan perkembangan keradangan.

Ia telah mendapati bahawa monoklonal faktor rheumatoid IgMic cryoglobulins campuran mempunyai keupayaan untuk mengikat kepada fibronectin matriks mesangial glomerular, yang menjelaskan nefritogennost yang tinggi cryoglobulins jenis II. Kerosakan buah pinggang dicatatkan dalam kedua-dua jenis cryoglobulinemia bercampur, tetapi dalam jenis II - 3 kali lebih kerap.

Sebaliknya, jenis III, di mana manifestasi buah pinggang tidak spesifik, dengan jenis II monoklonal IgMic membangunkan glomerulonephritis dengan sifat-sifat morfologi yang membolehkan untuk menganggapnya sebagai glomerulonephritis penjelmaan yang berasingan - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogenesis

Morfologi cryoglobulinaemic glomerulonephritis mesangiocapillary penjelmaan adalah glomerulonephritis dikaitkan hampir secara eksklusif dengan jenis II cryoglobulinemia bercampur dan mempunyai ciri-ciri yang membezakannya daripada kedua-dua jenis idiopathic glomerulonephritis mesangiocapillary I, dan lupus nefritis proliferatif resap. Ini termasuk:

• Penyusutan glomeruli secara besar-besaran oleh leukosit, terutamanya monosit / makrofaj, yang menyebabkan proliferasi endokapillari ketara.
• Kehadiran yang dipanggil "intraluminal" trombus dalam kapilari glomerular - amorfus eosinophilic PAS-positif deposit pelbagai saiz bersebelahan dengan permukaan dalam dinding kapilari, dan lumen sering sepenuhnya occlusive kapilari. Kaedah imunofluoresensi mendedahkan kehadiran cryoglobulins, sama dengan sirkulasi, dalam komposisi deposit intrakapiller ini. Mikroskopi elektron mendedahkan struktur fibrillar atau microtubule deposit ini, sama dengan cryoprecipitate yang diperolehi daripada pesakit yang sama dalam vitro.
• Turbofan membran bawah tanah glomerular disebabkan oleh campur monosit / makrofaj antara membran glomerular bawah tanah dan sel-sel endothelial atau bahan membran seperti yang baru ditubuhkan. Dvukonturnost glomerular membran bawah tanah di glomerulonephritis cryoglobulinemic lebih ketara daripada di glomerulonephritis mesangiocapillary, di mana ia muncul sebagai akibat dari campur sel mesangial. Kira-kira 30% daripada pesakit yang mempunyai gejala glomerulonephritis cryoglobulinaemic Vaskulitis arteri kecil dan sederhana berkaliber, mempunyai ciri-ciri nekrosis fibrinoid dan monosit penyusupan dinding saluran darah. Vaskulitis renal adalah mungkin jika tiada lesi glomerular dan sering berkait dengan keparahan purpura atau vaskulitis pada arteri mesenterik.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Gejala cryoglobulinemia bercampur

Gejala cryoglobulinemia bercampur terdiri daripada perkembangan vasculitis cryoglobulinemic, yang berlaku pada 50-67% pesakit, purata selepas 15 tahun jangkitan HCV. Vaskulitis Cryoglobulinemic  sering berkembang pada wanita, dalam kebanyakan kes pada usia 40-50 tahun. Gejala vaskulitis cryoglobulinemic berbeza dengan ketara dalam polimorfisme. Purpura yang paling sering diperhatikan pada kulit bahagian bawah, kadang-kadang dengan ulser, arthralgia, sindrom Raynaud, polneuropati perifer. Disifatkan oleh sindrom kesakitan perut (yang dalam beberapa kes membawa kepada campur tangan pembedahan), hepatosplenomegali. Kurang kerap diperhatikan ialah sindrom Sjogren, limfadenopati.

Kerosakan buah pinggang dalam cryoglobulinemia bercampur

Glomerulonephritis  - Visera yang paling kerap disambut pada 35-50% daripada pesakit dengan cryoglobulinemia bercampur-campur. Gejala cryoglobulinemia bercampur dan kerosakan buah pinggang, biasanya muncul selepas beberapa bulan atau tahun selepas tanda-tanda awal penyakit ini (Purpura, arthralgia), tetapi dalam sesetengah pesakit glomerulonephritis digabungkan dengan gejala extrarenal dalam kriglobulinemii pembukaan. Dalam kes-kes yang jarang berlaku pembangunan glomerulonephritis menjelang manifestasi lain cryoglobulinemia campuran (mask nephritic). Proses buah pinggang menjelma sindrom ostronefriticheskim kira-kira satu perempat daripada pesakit, Nephrotic - 20%, lebih daripada 50% mempunyai sindrom kencing sederhana ditunjukkan oleh proteinuria dan sel darah merah. Kurang daripada 5% daripada pesakit dengan glomerulonephritis permulaan cepat memperoleh semasa debut atau mana-oliguric kegagalan buah pinggang akut. Pada pesakit dengan glomerulonephritis cryoglobulinaemic yang dinyatakan sebelum ini dan dalam banyak kes hipertensi arteri yang teruk, komplikasi yang (sakit jantung, stroke) boleh menyebabkan kematian pesakit.

Kursus glomerulonefritis dalam cryoglobulinemia bercampur-campur adalah berubah-ubah. Hampir satu pertiga daripada pesakit, terutamanya dengan kehadiran sindrom akut, mencapai remisi proses buah pinggang dalam tempoh dari beberapa hari hingga beberapa minggu. Dalam kebanyakan kes, kursus nefritis yang stabil dicatat dengan sindrom kencing yang minimum dan fungsi buah pinggang yang normal. Dalam 20% pesakit, glomerulonephritis memperoleh kursus bergelora dengan kekerapan berulangnya sindrom sejuk akut, yang bertepatan, sebagai peraturan, dengan peningkatan vasculitis dan berulangnya gejala extrarenal. Kemajuan glomerulonephritis cryoglobulinemic dengan perkembangan kegagalan buah pinggang terminal jarang disebut (10% daripada kes), sebagai peraturan, pada pesakit dengan cryoglobulinemia yang sentiasa tinggi atau meningkat. Adalah dipercayai bahawa keparahan kerosakan buah pinggang dalam vaskulitis cryoglobulinemic biasanya tidak berkaitan dengan tahap cryoglobulinemia, namun dalam kajian NA. Mukhina, L.V. Kozlovskaya menubuhkan kejadian glomerulonephritis yang cepat dan sindrom nefrotik yang tinggi dengan kadar cryoglobulin jenis II yang tinggi (lebih daripada 1 mg / ml).

Borang

Cryoglobulins adalah imunoglobulin serum dengan sifat pemendakan sejuk yang boleh diterbalikkan. Bergantung pada komposisi, 3 jenis cryoglobulin diasingkan.

• Kelas I cryoglobulins termasuk imunoglobulin monoklonal yang kebanyakannya kelas IgM; Jenis cryoglobulin ini, yang dikesan dengan pelbagai myeloma atau penyakit Waldenstrom, jarang menyebabkan kerosakan buah pinggang.
• jenis Cryoglobulins II dan III dicampurkan, kerana mereka terdiri daripada sekurang-kurangnya dua antibodi, satu daripadanya (polyclonal IgG) yang bertindak sebagai antigen, dan yang lain adalah antibodi, - berkaitan globulin imun (anti-IgG), secara amnya kelas IgM, yang mempunyai aktiviti faktor rheumatoid. Komposisi jenis II dengan cryoglobulins termasuk monoklonal IgM (mengandungi kebanyakannya satu jenis rantai cahaya - k), apabila jenis III - polyclonal (mengandungi k dan cahaya X rantai).

Campuran cryoglobulinemia jenis II dan III boleh berkembang di beberapa penyakit berjangkit dan autoimun, di mana ia dipanggil cryoglobulinemia bercampur menengah. Sehingga kini, kira-kira 30% daripada pesakit tidak berjaya mewujudkan hubungan dengan cryoglobulinemia patologi lain yang membawa kepada kemunculan istilah "cryoglobulinemia Essential." cryoglobulinaemia Essential digambarkan pada tahun 1966 M. Meltzer D. Sebagai sindrom termasuk kelemahan umum, Purpura, arthralgias (Meltzer kongsi gelap) dalam kombinasi dengan cryoglobulinemia jenis II.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostik cryoglobulinemia bercampur

Diagnosis makmal cryoglobulinemia bercampur

Diagnosis cryoglobulinemia bercampur dikesan dalam cryoglobulins serum (tahap cryocrit lebih besar daripada 1%). IgM faktor rheumatoid sering dikesan dalam titer yang tinggi. Untuk Vaskulitis cryoglobulinemic dicirikan oleh pengurangan dalam jumlah aktiviti pelengkap hemolitik CH50, C4 dan CLQ-komponen dengan pengurangan C3 normal yang adalah khas untuk nekrioglobulinemicheskogo glomerulonephritis mesangiocapillary.

Nilai diagnostik yang hebat ialah pengesanan dalam serum darah penanda hepatitis C: HCV-antibodi dan HCV-RNA.

[27], [28], [29]

Rawatan cryoglobulinemia bercampur

Untuk rawatan glomerulonephritis aktif cryoglobulinemic (ostronefritichesky dan / atau pembangunan pesat Nephrotic sindroms kegagalan buah pinggang) perlu diberikan terapi imunosupresif (kortikosteroid dan kombinasi ubat sitotoksik), plasmapheresis (krioaferez).

• Rawatan glucocorticoids cryoglobulinemia campuran bermula dengan pentadbiran intravena dos ultrahigh (1 g methylprednisolone) selama 3 hari diikuti dengan pemindahan menerima prednisolone oral pada 1 mg / kg berat badan sehari untuk 4 minggu, selepas dos secara beransur-ansur dikurangkan kepada penyelenggaraan, yang dipelihara selama beberapa bulan. Cyclophosphamide ditadbir dalam dos 2 mg / kg berat badan setiap hari untuk sekurang-kurangnya 4 bulan atau dalam bentuk terapi nadi 800-1000 mg intravena pada selang 3-4 minggu sebelum bekam ostronefriticheskogo atau sindrom nefrotik. Dos cyclophosphamide bergantung kepada keadaan fungsi buah pinggang: apabila kandungan kreatinin dalam darah lebih daripada 450 micromol / l ia mengurangkan sebanyak 50%.
• Plasmapheresis dilakukan krioaferez atau 3 kali seminggu selama 2 hingga 3 minggu sahaja bersama dengan terapi imunosupresif aktif yang mengelakkan pembangunan sindrom "pulih" mungkin selepas penamatan prosedur disebabkan oleh peningkatan cryocrit itu.

Pendekatan semasa untuk rawatan cryoglobulinemic Vaskulitis, termasuk glomerulonephritis, ditukar, membantu mengenal pasti hubungan antara cryoglobulinemia dan jangkitan HCV. Adalah dipercayai bahawa terapi etiotropic cryoglobulinemia campuran ditujukan kepada pembasmian virus, akan menyebabkan cryoglobulinemia kehilangan dan manifestasi klinikal yang disebabkan oleh Vaskulitis. Untuk tujuan ini, disarankan untuk menetapkan persiapan a-interferon dalam bentuk monoterapi atau digabungkan dengan ribavirin. Lebih baik jangka panjang (dalam tempoh 12 bulan) rawatan dengan persiapan interferon dengan dos 5 juta IU setiap hari dengan kombinasi ribavirin (1000-1200 mg / hari).

Beberapa kajian mengenai keberkesanan ubat-ubatan antiviral dengan Vaskulitis cryoglobulinemic berkaitan dengan HCV, ia telah menunjukkan bahawa mereka meningkatkan aliran proses kulit, membawa kepada penghapusan penanda HCV, mengurangkan tahap cryocrit dan meningkatkan SN-50, tetapi tidak memberi kesan aktiviti glomerulonephritis dan tidak menghalang perkembangannya.

Di samping itu, kesan positif adalah jangka pendek. Penamatan terapi mengakibatkan berulangnya viremia dan disertai oleh insiden peningkatan yang lebih tinggi dari vasculitis cryoglobulinemic dalam tempoh 3-6 bulan akan datang. Berkaitan dengan rawatan antiviral ini pesakit sebaik-baiknya dijalankan HCV bersekutu cryoglobulinemic nefritis sindrom kencing dengan disfungsi buah pinggang yang teruk tanpa atau dengan tanda-tanda awal kegagalan buah pinggang. Pesakit yang aktif yang dikaitkan dengan ostronefriticheskim HCV nefritis cryoglobulinaemic ditunjukkan atau sindrom nefrotik dan semakin meningkat dengan pesat kegagalan buah pinggang akan ditunjukkan glucocorticoids dan ubat sitotoksik dalam kombinasi dengan plasmapheresis.

Ramalan

Terdapat 2 kumpulan kriteria prognostik untuk glomerulonephritis cryoglobulinemic yang dikaitkan dengan virus hepatitis C, kedua-dua klinikal dan morfologi.

• Faktor-faktor klinikal prognosis tidak menguntungkan cryoglobulinemia bercampur termasuk umur lebih 50 tahun, jantina lelaki, gabungan HBV dan jangkitan HCV, replikasi mempunyai sirosis virus, Purpura kulit berulang-ulang, tekanan darah tinggi, kepekatan kreatinin dalam darah lebih 130 pmol / L pada awal penyakit ini, gipokomplementemiyu, tahap cryocrit lebih daripada 10%.
• Dengan prognosis bercampur cryoglobulinemia miskin dikaitkan Morfologi nefritis seperti darah beku intracapillary, tahap monosit penyusupan glomeruli dan Vaskulitis akut arteri intrarenal.

[30], [31]