Leukemia limfositik kronik (leukemia limfosit kronik)

Sebagai leukemia jenis yang paling kerap di Barat, leukemia limfositik kronik ditunjukkan oleh limfosit neoplastik abnormal yang matang dengan jangka hayat yang tidak normal. Dalam sumsum tulang, limpa dan kelenjar getah bening terdapat penyusupan leukemia.

Tanda-tanda mungkin tidak hadir atau termasuk limfadenopati, splenomegaly, hepatomegali, dan gejala nonspecific disebabkan oleh anemia (keletihan, kelesuan). Diagnosis ini didasarkan pada kajian perineuman darah perifer dan aspirin sumsum tulang. Rawatan tidak bermula sehingga gejala penyakit berkembang, dan tujuannya adalah untuk memanjangkan hayat dan mengurangkan gejala penyakit. Terapi termasuk chlorambucil atau fludarabine, prednisolone, cyclophosphamide dan / atau doxorubicin. Antibodi monoklonal seperti alemtuzumab dan rituximab semakin banyak digunakan. Radioterapi paliatif digunakan untuk pesakit di mana limfadenopati atau splenomegali mengganggu fungsi organ-organ lain.

Insiden leukemia limfositik kronik meningkat dengan usia; 75% daripada semua kes didiagnosis pada pesakit yang berusia lebih dari 60 tahun. Penyakit ini berlaku lebih 2 kali ganda pada lelaki. Walaupun penyebab penyakit itu tidak diketahui, dalam beberapa kes terdapat sejarah keluarga penyakit ini. Leukemia limfositik kronik jarang berlaku di Jepun dan China, dan insiden itu tidak kelihatan meningkat kepada ekspatriat di AS, mencadangkan faktor genetik. Leukemia limfositik kronik meluas di kalangan orang Yahudi dari Eropah Timur.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofisiologi leukemia limfosit kronik

Kira-kira 98% daripada transformasi malignan berlaku CD4 ⁺ sel-sel B dengan pengumpulan awal limfosit dalam sumsum tulang dan perkembangan seterusnya nod limfa, tisu limfoid yang lain, akhirnya membawa kepada bunga produk-nomegalii dan hepatomegali. Dengan perkembangan penyakit hematopoiesis yang tidak normal membawa kepada anemia, neutropenia, thrombocytopenia dan pengurangan sintesis immunoglobulin. Ramai pesakit mengalami hipogammaglobulinemia dan pengeluaran antibodi terjejas, yang mungkin disebabkan peningkatan aktiviti penindas T. Pesakit dengan kecenderungan meningkat kepada penyakit autoimun, seperti anemia hemolitik autoimun (biasanya Coombs positif) atau thrombocytopenia, dan terdapat sedikit peningkatan risiko kanser lain.

Dalam 2-3% daripada kes-kes kanser jenis T-sel pengembangan klon, dan juga dalam kumpulan ini ialah beberapa sub-jenis (contohnya, limfosit berbutir besar dengan cytopenias). Di samping itu, leukemia lymphocytic kronik dan kronik yang lain termasuk patologi leukemoid: leukemia prolymphocytic, fasa leukemia lymphoma kulit T-sel (sindrom Sezary), leukemia sel yang berbulu badannya, leukemia lymphomatoid (perubahan leukemia dalam limfoma malignan lanjutan). Pembezaan subjenis ini tipikal limfoleikoza kronik biasanya membentangkan kesukaran tidak.

Gejala leukemia limfositik kronik

Permulaan penyakit itu biasanya tidak berorientasikan; leukemia limfositik kronik sering didiagnosis secara tidak sengaja semasa melakukan ujian darah rutin atau memeriksa limfadenopati asimtomatik. Gejala khusus biasanya tidak hadir, pesakit mengadu keletihan, hilang selera makan, penurunan berat badan, sesak nafas dengan usaha orang, rasa kenyang perut (dengan peningkatan dalam limpa). Biasanya, limfadenopati umum, hepatomegali ringan dan sederhana dan splenomegali didapati semasa peperiksaan. Dengan perkembangan penyakit, pucat muncul disebabkan oleh perkembangan anemia. Penyusupan kulit, sifat makulopapular atau meresap, biasanya timbul dengan leukemia limfositik kronik T sel. Hypogammaglobulinemia dan granulocytopenia di peringkat akhir limfoleikoza kronik boleh mempengaruhi kepada pembangunan bakteria, virus atau kulat jangkitan, terutamanya pneumonia. Herpes zoster sering berkembang , penyebaran yang biasanya dermatomik.

Penyelenggaraan klinikal leukemia limfositik kronik

Klasifikasi dan pentas

Penerangan

Rai

Peringkat 0	Limfositosis mutlak dalam darah> 10,000 / μL dan 30% dalam sumsum tulang (diperlukan untuk peringkat I-IV)
Peringkat I	Plus nod limfa diperbesarkan
Peringkat II	Plus hepatomegali atau splenomegaly
Peringkat III	Plus anemia dengan hemoglobin <110 g / l
Peringkat IV	Plus thrombocytopenia dengan kiraan platelet <100,000 / μL

Binet

Peringkat A	Limfositosis mutlak dalam darah> 10,000 / μL dan 30% dalam sumsum tulang; hemoglobin 100 g / l, platelet> 100 000 / μL, <2 melibatkan kawasan yang terjejas
Peringkat B	Bagi peringkat A, tetapi 3-5 luka yang terkena
Langkah C	Bagi peringkat A atau B, tetapi platelet <100 000 / μL

Kawasan yang terjejas: serviks, axillary, inguinal, hati, limpa, nodus limfa.

Diagnosis leukemia limfositik kronik

Leukemia limfa yang kronik disahkan dalam kajian perineum darah perifer dan sumsum tulang; Kriteria untuk diagnosis adalah lymphocytosis darah perifer mutlak jangka panjang (> 5000 / μL) dan peningkatan jumlah limfosit dalam sumsum tulang (> 30%). Diagnosis pembezaan dibuat menggunakan imunophenotyping. Tanda-tanda diagnostik lain adalah hypogammaglobulinemia (<15% daripada kes), terdapat peningkatan dalam tahap dehidrogenase laktat. Dalam 10% kes, anemia sederhana (biasanya immuno-hemolytic) dan / atau thrombocytopenia diperhatikan. Dalam 2-4% kes di permukaan sel leukemia boleh hadir serum immunoglobulin monoklonal.

Pementasan klinikal digunakan untuk prognosis dan rawatan. Sistem pementasan yang paling biasa ialah sistem Rai dan Binet, terutamanya berdasarkan kepada perubahan hematologi dan isipadu lesi.

[6], [7], [8]

Rawatan leukemia limfositik kronik

Terapi khusus termasuk kemoterapi, glucocorticoid, antibodi monoklonal dan radioterapi. Ubat-ubatan ini boleh mengurangkan gejala-gejala penyakit ini, tetapi peningkatan kadar survival pesakit dengan penggunaannya tidak terbukti. Rawatan yang berlebihan adalah lebih berbahaya daripada terapi yang tidak mencukupi.

Kemoterapi

Kemoterapi ditadbir sebagai tindak balas kepada perkembangan gejala penyakit, termasuk gejala umum (demam, berpeluh malam, menandakan kelemahan, kehilangan berat badan), hepatomegali ketara, splenomegaly dan / atau limfadenopati; limfositosis lebih daripada 100 000 / mkl; jangkitan, disertai dengan anemia, neutropenia dan / atau thrombocytopenia. Ejen alkylating, terutamanya Chlorambucil sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan glucocorticoids untuk masa yang lama membentuk asas rawatan B-sel leukemia lymphocytic kronik, fludarabine tetapi ubat yang lebih berkesan. Tempoh remisi dengan penggunaannya lebih lama daripada dengan rawatan dengan ubat-ubatan lain, walaupun tidak ada peningkatan dalam masa bertahan pesakit telah dikesan. Apabila leukemia sel berbulu telah menunjukkan keberkesanan yang tinggi interferon tetapi dezoksikoformitsina dan 2-chlorodeoxyadenosine. Pesakit dengan leukemia dan leukemia lymphomatous prolymphocytic biasanya memerlukan rejimen kemoterapi digabungkan, dan mereka sering dilihat hanya sebahagian balasan kepada terapi.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Terapi glukokortikoid

Anemia hemolitik dan trombositopenia adalah petunjuk untuk terapi glukokortikoid. Penggunaan prednisolon 1 mg / kg secara lisan sekali sehari pada pesakit dengan leukemia limfositik kronik yang tinggi kadang-kadang membawa kepada peningkatan pesat yang menakjubkan, walaupun tempoh kesannya sering kecil. Komplikasi metabolik dan peningkatan kekerapan dan keterukan jangkitan memerlukan langkah berjaga-jaga dengan penggunaan prednisolon yang berpanjangan. Penggunaan prednisolon dengan fludarabine meningkatkan risiko jangkitan yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (dahulunya P. Carinii) dan Listeria.

Terapi antibodi monoklonal

Rituximab adalah antibodi monoklonal pertama yang berjaya digunakan untuk merawat kelenjar lymphoid. Kadar respon separa pada dos standard pada pesakit dengan leukemia limfositik kronik adalah 10-15%. Dalam pesakit yang tidak dirawat sebelum ini, kadar tindak balas adalah 75% dengan remisi lengkap pada 20% pesakit. Kadar tindak balas untuk alemtuzumab dalam pesakit yang dirawat sebelum ini refraktori kepada fludarabine adalah 75%, dan pada pesakit yang tidak dirawat sebelumnya, 75-80%. Masalah yang berkaitan dengan imunosuppression adalah lebih biasa dengan penggunaan alemtuzumab daripada rituximab. Rituximab digunakan dalam kombinasi dengan fludarabine atau dengan fludarabine dan cyclophosphamide; kombinasi ini dengan ketara meningkatkan kekerapan mencapai penghasilan lengkap dalam kedua-dua pesakit yang pernah diterima dan tidak dirawat. Pada masa ini, alemtuzumab dalam kombinasi dengan rituximab dan kemoterapi digunakan untuk merawat penyakit sisa yang minimum, yang membawa kepada penyusupan berkesan penyusupan sumsum tulang oleh sel leukemia. Apabila alemtuzumab digunakan, pengaktifan semula sitomegalovirus dan jangkitan oportunistik lain berlaku.

Terapi radiasi

Untuk kelegaan jangka pendek gejala penyakit, limfadenopati, hati dan limpa boleh dipengaruhi oleh radioterapi tempatan. Kadangkala ia berkesan untuk melakukan penyinaran badan secara keseluruhan dalam dos yang kecil.

Prognosis untuk leukemia limfositik kronik

Tempoh median pesakit dengan sel-sel leukemia limfositik kronik B atau komplikasinya adalah kira-kira 7-10 tahun. Kehidupan tanpa rawatan pada pesakit dengan tahap 0 dan II pada masa diagnosis adalah 5 hingga 20 tahun. Pesakit dengan peringkat III atau IV mati dalam masa 3-4 tahun dari masa diagnosis. Kemajuan dengan perkembangan kekurangan sumsum tulang biasanya disertai dengan jangka hayat yang pendek. Pada pesakit dengan leukemia limfositik kronik, terdapat kebarangkalian tinggi untuk membangun kanser menengah, terutama kanser kulit.

Walaupun perkembangan leukemia limfositik kronik, beberapa pesakit simptomologi klinikal tidak hadir selama beberapa tahun; Rawatan tidak ditunjukkan sehingga penyakit itu berkembang atau gejala-gejalanya berkembang. Penyembuhan, sebagai peraturan, tidak dapat dijangkau dan rawatan memberikan bantuan gejala dan pemanjangan kehidupan pesakit. Terapi sokongan termasuk pemindahan jisim erythrocyte atau penggunaan erythropoietin dalam anemia; pemindahan trombosit dengan pendarahan akibat trombositopenia; antimikrobial untuk jangkitan bakteria, kulat atau virus. Oleh kerana neutropenia dan agammaglobulinemia mengurangkan pertahanan tubuh terhadap bakteria, terapi antibiotik mestilah bakteria. Pada pesakit dengan hipogammaglobulinemia dan jangkitan berulang atau refraktori atau dengan tujuan prophylactic dalam pembangunan lebih daripada dua jangkitan yang teruk dalam tempoh 6 bulan, keperluan untuk penyerapan terapi imunoglobulin perlu dipertimbangkan.