Leukemia pada kanak-kanak

Leukemia pada kanak-kanak adalah nama umum untuk tumor malignan yang berasal dari sel-sel hematopoietik, yang mencakup kira-kira 1/3 daripada semua morbiditi onkologi pada kanak-kanak. Morbiditi onkologi (leukemia, limfoma dan tumor pepejal) di Ukraine adalah kira-kira 15 kes setahun bagi setiap 10,000 kanak-kanak dan remaja, yang dalam angka mutlak adalah lebih daripada 15,000 kanak-kanak yang baru dijangkiti setiap tahun. 

Insiden leukemia di kawasan berbeza berbeza dari 4 hingga 5 setiap 100,000 kanak-kanak di bawah umur 15 tahun dengan puncak pada umur 3.5-4 tahun. Pada masa yang sama, 75% pesakit - kanak-kanak dengan limfoblastik akut (SEMUA); 15-20% - dengan leukemia bukan limfoblastik akut (ONL); 1-3% - dengan leukemia myeloid kronik (CML); selebihnya - dengan varian leukemia akut (AL) yang tidak dikenal pasti.

Akut leukemia - kumpulan heterogen penyakit neoplastic sistem darah (Leukemia), di mana sel-sel tumor utama sum-sum tulang, yang mempunyai asal hematopoietik, dengan penindasan hemopoiesis normal dan penyusupan pelbagai tisu dan organ-organ, sel-sel tumor.

Penerangan pertama pesakit dengan leukemia dibuat seorang doktor Perancis, Alfred Velpeau, yang pada tahun 1827 dirawat kedai bunga berusia 63 tahun dengan kelemahan yang teruk, demam, hepatosplenomegaly dan batu dalam saluran kencing. Velpo menceritakan kesamaan darah pesakit ini kepada oat cair dan menyarankan bahawa penyakit ini dikaitkan dengan "corpuscles darah putih" tertentu. Istilah "leukemia" (dalam bahasa Yunani - "leukemia") diperkenalkan kepada komuniti akademik pada tahun 1856, pakar patologi Jerman Rudolf Virchow. Oleh sebab Virchow gagal menerangkan sebab peningkatan jumlah sel darah putih (leukosit) yang tajam, dia hanya menyatakan gambar yang dilihatnya di dalam darah periferal. Sekali pada tahun 1920 telah diperolehi beberapa data mengenai patogenesis penyakit ini, para saintis Soviet (Ellerman, Kassirsky) untuk menerangkan penyakit yang ditawarkan istilah baru - "leukemia" dan "keganasan hematologi", yang, dalam pandangan mereka, lebih selaras dengan intipati penyakit ini, kerana Penyakit ini tidak terdapat pada semua pesakit, dan penyakit itu sendiri tidak dikaitkan dengan darah, tetapi dengan sumsum tulang. Dalam bahasa Eropah yang lain, sehingga kini, istilah "leukemia" tradisional Virkhian dipelihara.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi leukemia pada kanak-kanak

Kekerapan kejadian leukemia akut pada zaman kanak-kanak adalah 2-5 kes setiap 100 orang kanak-kanak setahun. Dalam kes ini, leukemia lymphoblastic akut (SEMUA) berlaku dalam 75-85% kes leukemia pada kanak-kanak, yang menjadikannya penyakit onkologi yang paling biasa pada zaman kanak-kanak. Dengan frekuensi tertinggi, SEMUA terdapat pada kanak-kanak berumur 2 hingga 5 tahun. Beberapa kanak-kanak lelaki lebih cenderung untuk menjadi sakit berbanding dengan perempuan (1.3: 1).

Leukemia bukan lymphoblastic akut (ONLL) berlaku dengan kekerapan 0.6-0.8 kes setiap 100 000 kanak-kanak dan membentuk 18-20% daripada semua leukemia pada kanak-kanak. Pada orang dewasa, ONLL adalah bentuk leukemia yang paling biasa, menyumbang 70% kes. Umur purata orang sakit ialah 60 tahun. Pada kanak-kanak, ONLL lebih biasa pada tahun-tahun pertama kehidupan, lebih kerap pada kanak-kanak lelaki.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Penyebab leukemia pada kanak-kanak

Adalah diketahui bahawa leukemia akut adalah penyakit "klonal". Mutasi yang berlaku dalam sel hematopoietik menyebabkan kegagalan pembezaannya pada peringkat bentuk paling matang (yang dikenali sebagai letupan) dengan percambahan selanjutnya. Dalam kes ini, tumor ganas terbentuk, yang menggantikan sumsum tulang dan menghalang pembentukan darah normal. Sel-sel tumor (letupan) muncul dari sumsum tulang ke dalam aliran darah dan dengan penyebarannya sekarang di seluruh badan, menyebabkan penyusupan leukemia pelbagai tisu dan organ. Penembusan letupan melalui penghalang darah-otak dengan penyusupan seterusnya oleh sel-sel letupan membran dan bahan otak dipanggil neuroleukemia.

Semua sel-sel tumor mempunyai tanda-tanda biokimia, morfologi, dan imunologi yang bersatu, yang membuktikan asal usul mereka dari satu sel bermutasi. Persoalan utama adalah apa yang menyebabkan mutasi somatik ini, serta ketidakupayaan sistem pertahanan tubuh untuk melawan proses tumor.

Dalam majoriti kes, adalah mustahil untuk mencari sebarang faktor etiologi dalam penyakit ini dalam pesakit tertentu. Kita hanya boleh mengatakan bahawa terdapat beberapa faktor risiko. Adalah diketahui bahawa kejadian SEMUA kanak-kanak telah meningkat secara dramatik di Jepun selepas pengeboman Hiroshima dan Nagasaki. Pada masa ini, bagaimanapun, tiada bukti kesan dos kecil radiasi (seperti X-ray) kepada pembangunan leukemia akut. Penggunaan radioterapi, kemoterapi, terutama ubat-ubatan seperti etoposide, teniposide, cyclophosphamide (cyclophosphamide), procarbazine hydrochloride (procarbazine), untuk rawatan kanser yang dalam sesetengah pesakit membawa melalui 2-9 tahun untuk pembangunan leukemia akut (paling ONLL ), yang mempunyai ciri khas. Fakta ini dibenarkan memperuntukkan ONLL menengah pilihan yang berasingan untuk leukemia akut dalam pengelasan moden.

B-sel SEMUA dikaitkan dengan jangkitan yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Peranan virus lain, khususnya retrovirus yang menyebabkan leukemia dalam haiwan makmal, dan bertanggungjawab untuk perkembangan T-leukemia dewasa, belum terbukti dalam genesis akut leukemia pada kanak-kanak.

Leukemia akut yang lebih kerap berlaku pada orang yang menderita penyakit genetik tertentu. Ini adalah terutamanya penyakit pembaikan DNA seperti Fanconi anemia, sindrom Bloom, sindrom Nijmegen dan lain-lain. Apabila daya tahan primer (ataxia-telangiectasia Louis Barr, X berkaitan agammaglobulinemia, kekurangan imun teruk digabungkan, dan lain-lain.) Mengalami terutamanya imuniti tumor, yang membawa kepada pembangunan neoplasms malignan. Lebih sering daripada purata penduduk, leukemia akut berlaku pada kanak-kanak yang mempunyai penyakit genetik lain seperti sindrom Down.

Apa yang menyebabkan leukemia pada kanak-kanak?

Gejala leukemia pada kanak-kanak

Gejala klinikal leukemia akut pada kanak-kanak mempunyai sangat berubah-ubah dan terdiri daripada gejala-gejala akibat daripada tumor sumsum tulang penggantian (dan penamatan kerana hematopoiesis normal ini) dan penyusupan letupan gejala (sel-sel tumor) organ dan tisu. Apabila menilai status klinikal pesakit, sindrom berikut dibezakan.

Sindrom kekurangan darah: kelemahan, keletihan, kulit pucat, sistolik bisikan di puncak jantung akibat anemia yang berkaitan dengan pendidikan yang tidak mencukupi dalam eritrosit sumsum tulang. Ini membawa kepada perkembangan hipoksia hemik.

Sindrom berdarah yang keluar pada peredaran mikro jenis pendarahan (bintik gatal-burik). Manifestasinya berbeza dalam keterukan dari petechiae kecil dan ecchymosis kulit dan mukus membran lebam besar, pendarahan daripada membran mukus (hidung, usus, buah pinggang, rahim). Ciri-ciri utama pendarahan - Sambungan luka simetri dengan ejen merosakkan di tempat dan pada masa asal. Punca pendarahan dalam leukemia - thrombocytopenia berkaitan dengan kehilangan atau tidak mencukupi penindasan megakaryocytes dan pengeluaran thrombocytes dalam sum-sum tulang, yang digantikan sepenuhnya oleh sel-sel tumor.

Sindrom hyperplastic: pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly), nod limfa (limfadenopati), kemunculan menyusup leukemia pada kulit (leykemidy) dalam pelbagai tisu dan organ (chloroma atau - jangka lebih moden - sarcoma mieloid). Sakit dalam tulang - gejala umum yang berkaitan dengan sumsum penyusupan blasta- E, pengembangan periosteum dan osteoporosis. Pembesaran nodus limfa, biasanya tidak menyakitkan, tebal, "sejuk", bukan dipateri ke tisu di sekitarnya. Pada rabaan hati dan limpa ditentukan berbatu ketumpatan kelebihan yang berkenaan kesakitan akibat regangan badan kapsul.

Penyakit berjangkit yang kerap berlaku disebabkan pengeluaran tulang leukosit sumsum tulang. Pada masa yang sama, seorang kanak-kanak menjadi sakit tanpa jangkitan bakteria, kulat, atau jangkitan virus, yang kelihatan kepada saudara terdekatnya. Ciri-ciri beberapa pertumpahan berjangkit di kawasan yang tidak berkaitan (contohnya pneumonia dan panaritium, otitis dan furunculosis).

Keracunan tumor: suhu tubuh yang tidak ditiup tidak meningkat tanpa fokus jangkitan, hilang selera makan, kehilangan berat badan, asthenia sistem saraf pusat.

Gejala neurologi leukemia pada kanak-kanak mungkin menunjukkan penyebaran proses leukemia dalam sistem saraf pusat (neuroleukemia). Gambar klinikal dalam hal ini bergantung pada penyetempatan proses, seringkali lesi tersebut secara umum tidak dapat digunakan. Tanda-tanda klinikal yang paling ciri: sakit kepala, pening, meningkatkan selera dengan peningkatan berat badan. Mungkin ada rasa sakit pada otot-otot anggota, kekejangan, muntah-muntah, leher kaku, gejala Kerning dan Brudzinsky, simptomologi fokus.

Seiring dengan tanda-tanda yang dijelaskan, ciri-ciri untuk semua jenis leukemia akut pada umumnya, pelbagai varian mempunyai ciri klinikal mereka sendiri, yang, bagaimanapun, tidak bercanggah dengan tanda-tanda umum penyakit.

Bagi pelbagai variasi SEMUA, serta untuk varian M4 dan M5 ONL, limfadenopati umum lebih umum. Di T-ALL sering timbul luka linear organ mediastinal limfoid (timus dan kelenjar limfa), komplikasi yang - penyakit saluran pernafasan obstruktif, sindrom petak vena cava unggul (bahagian atas badan edema). Untuk matang B-SEMUA linear dicirikan oleh pertumbuhan pesat jisim tumor, dengan sindrom hyperplastic biasanya menjelma peningkatan dalam tisu limfoid kepala dan leher.

Apabila varian M2 ONLL, klorida kelihatan lebih kerap daripada jenis leukemia yang lain. Dengan varian M4 dan M5, ONLL lebih sering diperhatikan untuk hiperplasia gingiva. Dalam leukemia akut promyelocytic (leukemia t (15; 17) atau sekurang-M3 FAB) timbul sindrom berdarah berat dikaitkan terutamanya dengan coagulopathy dan oleh itu disertai dengan pendarahan jenis gematomnym. Dengan manifestasi disebarkan sindrom pembekuan intravaskular boleh bermula sebagai manifestasi penyakit dan M4 ONLL penjelmaan. Varian M4 dicirikan oleh kehadiran luka yang lebih awal dari sistem saraf pusat - neuroleukemia. Untuk leukemia erythroblastic dalam gambar klinikal dicirikan oleh arthralgia, serozity, anemia hemolitik. Untuk pilihan megacaryoblastic ONLL dicirikan oleh myelofibrosis dan osteosclerosis, yang sangat merumitkan biopsi jarum sumsum tulang, menjadikannya tafsiran bermasalah kajian Belang-Belang morfologi.

Gejala leukemia pada kanak-kanak

Klasifikasi leukemia

Setakat 1889, Ebstein mencadangkan polimorfisme leukemias dan dicadangkan untuk membahagikannya kepada yang akut dan kronik, dan Nagely pada tahun 1900 - untuk limfoid dan myeloid. Dengan pengukuhan pengetahuan mengenai jenis penyakit, kemunculan kaedah baru pemeriksaan pesakit, membandingkan hasil rawatan, spesies yang seolah-olah sama sebelum bentuk sama leukemia, menjadi semakin jelas bagaimana besar dan pelbagai sekumpulan penyakit yang bersembunyi di bawah nama "leukemia."

Sehingga kini, klasifikasi Franco-American-British (FAB), yang dicadangkan setakat 1976, secara umumnya diterima di dunia. Ia menyediakan pembahagian leukemia akut oleh ciri-ciri morfologi sel-sel tumor. Menyisihkan leukemia limfoblastik akut dan leukemia bukan limfoblastik akut.

Leukemia limfoblastik akut (SEMUA).

• L1 - SEMUA dengan morfologi limfobil kecil.
• L2 - SEMUA dengan morfologi limfoblas besar polimorfik.
• L3 - SEMUA dengan morfologi limfoblas besar polimorfik dengan vakuola.

Leukemia bukan limfoblastik akut (ONLL).

• M0 - leukemia yang tidak dibezakan.
• Ml - leukemia myeloblastik tanpa pematangan.
• M2 - leukemia myeloblastik dengan kematangan.
• M3 - leukemia promyelocytic.
• M4 - myelomonocytic leukemia dan myelomonocytic leukemia dengan eosinophilia (M4o).
• M5 adalah leukemia monoblastik (M5a) dan leukemia monositik (M5b).
• Mb - erythromyelosis.
• M7 - leukemia megakaryoblastik.

Malangnya, ternyata bahawa tanda-tanda morfologi sel-sel tumor memberi kita jauh dari maklumat lengkap tentang jenis, ramalan yang dijangkakan, tidak selalu membenarkan kita mengorientasikan diri kita dalam pilihan taktik terapeutik untuk pesakit tertentu. Oleh itu, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) pada tahun 2001 mencadangkan klasifikasi baru leukemia akut, yang sepatutnya membawa bersama ahli klinik dan ahli morfologi. Leukemia bukan limfoblastik akut (ONLL).

ONLL dengan keabnormalan genetik ciri:

• ONLL dengan translokasi kromosom 8 ke kromosom 21, yang menghasilkan pembentukan AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO gen);
• ONLL dengan inversi atau translocation kromosom 16 (inv 16 (p 13q22) atau t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL dengan translokasi kromosom 15 ke kromosom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL dengan pelbagai anomali kromosom 11 (11 r23).
• Displasia berbilang talian:
• ONLL di latar belakang penyakit preleukemia (sindrom myelodysplastic atau penyakit myeloproliferative);
• ONLL tanpa penyakit preleukemik yang terbukti, tetapi dengan displasia sekurang-kurangnya 50% sel, yang mempunyai tanda-tanda beberapa pembezaan myeloid.
• ONLL, yang berkaitan dengan terapi, adalah ONLL sekunder. Jenis ini berkembang pada pesakit yang pernah menerima kemoterapi untuk sebarang kanser lain.
• ONLL, tidak termasuk dalam tiga kumpulan sebelumnya, dikelaskan mengikut kriteria morfologi klasifikasi RAV, di mana 8 subtipe diperuntukkan. Dalam kumpulan ini, varian berasingan (sangat jarang) pada zaman kanak-kanak adalah:
  • leukemia akut basofilik;
  • panonielosis akut dengan myelofibrosis;
  • mieloidunuyu sarcoma.

Secara berasingan diasingkan leukemia akut biphenotypic di mana sel-sel tumor menanggung ciri-ciri morfologi, cytochemical dan imunologi mieloid dan keturunan limfoid, atau kedua-duanya B- dan ciri-ciri T-linear. Kepada kumpulan yang sama leukemia akut termasuk varian bilinear yang disebut, apabila tumor terdiri daripada beberapa klon bebas sel-sel letupan.

Leukemia limfoblastik akut (SEMUA) dibahagikan kepada varian mengikut ciri imunologi limfoblas yang bertindak balas terhadap kerosakan pada tahap berlainan yang berlainan menjadi limfosit T atau B.

Versi T-linear:

• pro-t;
• pra-T;
• matang T.

Varian b-linear:

• pro-B;
• pra-pra-B (atau umum);
• pra-B;

F adalah varian sel B matang yang mempunyai morfologi sel b3 oleh FAB.

Di samping itu, SEMUA diasingkan dengan keabnormalan genetik ciri.

• SEMUA dengan kromosom Philadelphia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• SEMUA dengan translokasi t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• SEMUA dengan translokasi t (12, 21) TEL / AM L.

Klasifikasi WHO memungkinkan untuk membezakan kumpulan terapeutik yang lebih tepat, menentukan ramalan penyakit. Penjelmaan ONLL dengan t (8; 21), t (15; 17), inv 16 dan kira-kira sepadan variasi morfologi FAB (M2, M3, M4eo) dicirikan oleh prognosis yang agak baik selepas kemoterapi. Pada masa yang sama, pilihan yang pertama untuk ONLL llq23 MLL, ONLL menengah, ONLL dengan displasia pelbagai keturunan dicirikan oleh prognosis miskin tegar, walaupun kemoterapi dijalankan bagi protokol maju.

Dengan SEMUA, prognosis paling kurang baik dicatat dalam kes SEMUA dengan kromosom Philadelphia dan bayi SEMUA (t; 4; 11) yang berlaku pada tahun pertama kehidupan. Selain itu, SEMUA t (12, 21) dan varian hyperdiploid, di mana bilangan kromosom meningkat dalam sel-sel tumor, relatif tidak dapat diterima pakai.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Bagaimana mengenali leukemia pada kanak-kanak?

Diagnosis adalah berdasarkan gambaran klinikal ciri, data anamnestic dan kajian makmal. Sekiranya anda mengesyaki leukemia tajam, anda perlu membuat ujian darah am dengan mengira formula leukosit. Ciri-ciri utama ujian darah keseluruhan bagi leukemia akut juga tanda-tanda yang hemopoiesis normal kemurungan, - anemia, thrombocytopenia, agranulocytosis (pengurangan dalam tahap hemoglobin, sel-sel darah merah, platelet, dan neutrofil). Apabila mengira leukocyte leukemia dehiscence ciri - kemunculan leluhur awal granulosit (letupan, myeloblasts, promyelocytes), tidak hadir dalam darah periferi normal, matang dibahagikan neutrofil dalam ketiadaan prekursor kemudian yang boleh menjadi reaksi leukemoid (neutrofil tikaman, metamyelocytes). Kemunculan sel-sel letupan dalam kiraan Leucocyte dalam kehadiran anemia, thrombocytopenia, agranulocytosis, membuat diagnosis leukemia akut jelas sudah semasa analisis umum darah, bagaimanapun, untuk mengesahkan diagnosis dan menentukan pilihan leukemia akut yang perlu untuk menjalankan jarum tulang sumsum biopsi.

Ujian sumsum tulang biasanya dilakukan oleh biopsi tusukan tulang belakang iliac anterior atau posterior. Kadang-kadang tusuk ketiga bahagian atas sternum (tusuk sternal) dilakukan, dan pada anak-anak minggu pertama kehidupan - tusuk tumit atau tuberosity tibia. Dalam kes ini, sumsum tulang merah cair diperolehi, yang tertakluk kepada kajian morfologi, sitokimia, imunologi dan genetik untuk menentukan varian leukemia akut. Apabila menjalankan biopsi, prinsip penyelidikan rujukan harus selalu digunakan (menjalankan analisis serupa di makmal bebas yang berlainan).

Pemeriksaan morfologi (sitologi) bagi sumsum tulang adalah pengiraan bilangan sel hematopoietik (myelokaryocytes) di bawah warna standard. Myelogram adalah hasil pengiraan ini, menunjukkan peratusan populasi sel sumsum tulang. Kriteria untuk diagnosis leukemia akut adalah lebih daripada 30% sel leukemia (letupan) (kriteria WHO lebih dari 20%). Pemeriksaan morfologi juga menentukan ciri-ciri struktur sel-sel letupan, yang, bersama-sama dengan ciri-ciri sitokimia mereka, adalah asas klasifikasi RAV leukemia.

Kajian sitokimia adalah berdasarkan pengenalan garis-garis pembezaan sel-sel letupan yang berbeza dengan menganggarkan kehadirannya dalam pelbagai penanda biokimia (terutama enzim). Aktiviti tinggi myeloperoxidase (MPO) adalah khusus untuk pembezaan myeloid, granulocyte. Lymphoblasts dan megacaroblasts sentiasa MP O-negatif. Monoblast boleh menjadi kedua-dua MPS-positif dan negatif. Sambutan terhadap lipid dengan Sudan dengan warna hitam kurang spesifik, ia biasanya positif dalam sel yang sama seperti MPO. Dalam kes-kes yang jarang berlaku, limfoblast positif-Sudan diperhatikan. Oleh itu, varian MPS, dan Sudan-positif leukemia termasuk varian M1, M2, M3 dan M4 mengikut FAB. Marker dan pembezaan monocytic siri megakaryocytic - esterase tidak spesifik (alpha-naftilesteraza) inhibitable natrium fluorida, iaitu NE-Naf-positif boleh dianggap M4, M5 dan M7 varian FAB. Untuk diagnosis pembezaan antara OLL dan ONLL, pewarna glikogen (tindak balas PAS) digunakan. The lymphoblasts PAS-reaksi muncul dalam bentuk serbuk, sedangkan pada sel-sel cap asal mieloid meresap pewarnaan cytoplasmic. Terdapat ujian sitokimia yang lain, tetapi kaedah ini membolehkan anda untuk menentukan tidak semua jenis leukemia akut, yang diketengahkan oleh klasifikasi WHO. Bidang utama aplikasi adalah leukemia myeloid. Dalam setiap kes, diagnosis pelbagai penjelmaan leukemia akut boleh diletakkan hanya atas dasar kaedah penyelidikan (morfologi, cytochemical, imunologi, genetik).

Penyelidikan imunologi adalah sangat penting, pertama sekali, untuk menentukan ALL pilihan dan juga untuk diagnosis pembezaan dengan pilihan ONLL. Kaedah ini adalah berdasarkan kepada penentuan membran dan penanda sitoplasma sel-sel leukemia pelbagai keturunan dan peringkat kematangan menggunakan antibodi monoklonal dilabel. Keseluruhan penanda sel tumor, ditentukan dengan bantuan kaedah ini, dipanggil immunophenotype. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, yang paling banyak digunakan untuk menilai immunophenotypes keputusan notipirovaniya diperolehi oleh sitometri aliran secara automatik mengira jumlah unsur-unsur sel dilabel, dan dengan itu, mempunyai kesimpulan akhir pada hari sumsum tulang tusukan. Untuk menilai immunophenotype sel blast menggunakan sistem antarabangsa kelompok pembezaan (CD) antigen leukocyte. Untuk diagnosis ALL adalah penting untuk menentukan penanda awal yang dipanggil hadir pada lymphoblasts dibezakan (CD34, CD10), dan antigen B-sel (CD19, CD20, CD22) dan T-sel (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) keturunan. Berdasarkan immunophenotype, diagnosis akhir dari ALL variant dapat dibuat sesuai dengan klasifikasi saat ini. Apabila antigen yang akan ditentukan ONLL sel-sel stem darah (CD34), myeloblasts dan monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erythroblasts (glycophorin A) dan penanda lain yang terdapat di sel-sel keturunan yang berbeza di pelbagai peringkat matang.

Penyelidikan genetik biasanya mencari keabnormalan genetik yang paling khas dan kerap berlaku yang diperlukan untuk menentukan diagnosis WHO yang tepat. Untuk melakukan ini, gunakan penyelidikan genetik molekul, yang berdasarkan prinsip tindak balas rantai polimerase (PCR). Cari mutasi tertentu (gen chimeric). PCR membolehkan untuk mendiagnosis bukan sahaja pelbagai penjelmaan leukemia, tetapi juga untuk menilai hasil rawatan, yang dikenali sebagai penyakit yang minimum baki (MRD) dalam keadaan di mana penduduk sel letupan sumsum tulang disimpan, tidak dibezakan oleh kajian morfologi. Dalam beberapa kes, kajian cytogenetic standard (karyotyping) digunakan, yang membolehkan untuk menilai keseluruhan set kromosom. Ia adalah mustahak untuk mendiagnosis perubahan bilangan kromosom, serta untuk mencari penyimpangan yang jarang berlaku. Tambahan pula, dengan menggunakan pendarfluor dalam kaedah situ penghibridan (FISH), yang membolehkan pengesanan ketepatan yang tinggi gen kimera menggunakan probe DNA, menggunakan, sebagai contoh, sumsum tulang bersedia persiapan cytological.

Untuk mengenal pasti luka sistem saraf pusat (neuroleukemia), perlu juga mengkaji cecair serebrospinal; untuk ini, tusukan lumbar dilakukan. Tentukan tahap protein, glukosa, melakukan pemeriksaan sitologi terhadap sedimen (sitosis). Diagnostik adalah pengesanan 5 sel letupan dan lebih banyak dalam mikroliter. Jika terdapat simptomologi neurologi ciri dan tiada nombor diagnostik sel-sel tumor dalam cecair serebrospinal, komputer atau pengimejan resonans magnet kepala dilakukan untuk mendiagnosis neiroleicemia.

Untuk diagnosis neuroleukemia, adalah perlu untuk membantu dengan bantuan perunding pakar (neurologi dan pakar mata). Secara dasarnya penting dalam hal ini ialah pemeriksaan fundus. Kehilangan ciri perbezaan dalam warna arteri dan urat. Pembuluh darah diperbesar, dikeritingi, penuh darah, aliran darah yang perlahan di dalamnya menyerupai pengalihan pasir pada jam. Dinding urat di segmen periferal ditutup dengan "pelapik" keputihan yang mewakili akumulasi letupan paravassal. Kadang-kadang mereka mendapati nodul putih, dikelilingi oleh rim merah. Seringkali disebut pembacaan retina, meluaskan sempadan cakera optik. Kadang-kadang anda boleh melihat pendarahan dan detasmen retina yang disebabkan oleh mereka.

Pemeriksaan ultrasound (ultrasound) organ rongga perut, ruang retroperitoneal dilakukan oleh semua pesakit yang disyaki leukemia akut. Ia membolehkan untuk mengenal pasti lesi leukemia focal organ parenchymal, pembesaran kelenjar getah bening dan pembentukan klorin dalam tisu viser. Paling penting ialah ultrasound testis pada kanak-kanak lelaki untuk diagnosis lesi mereka, kerana pada masa akan datang mereka sering boleh menjadi sumber kambuh.

Untuk mendiagnosis luka paru-paru dan organ limfoid sreddosteniya menggunakan sinar-X dada.

Leukemia akut pada kanak-kanak - penyakit sistemik berat di mana satu cara atau lain terdapat kekalahan semua organ-organ dan sistem badan. Oleh itu, bagi diagnosis luka-luka ini pada semua pesakit dijalankan kimia darah dengan penentuan mandatori petunjuk nitrogen baki (urik asid, urea, kreatinin), aktiviti hepatik dan enzim pankreas (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amylase), jumlah kepekatan protein , bilirubin langsung dan tidak langsung, elektrolit, tindak balas fasa akut (protein C-reaktif, seromukoid). Apabila penentuan ini adalah paling utama parameter pereputan sel (kepekatan kalium, asid urik, aktiviti dehidrogenase laktat), yang boleh menunjukkan kehadiran komplikasi yang teruk seperti akut sindrom tumor lysis yang memerlukan rawatan segera.

Untuk menentukan gangguan sistemik teruk juga menilai status otot jantung (electrocardiography, echocardiography), sistem hemostatic (pembekuan), sistem kencing (urinalysis biasa). Menjalankan penyelidikan tahap imunoglobulin serum, ujian serologi pada spektrum jangkitan yang berkaitan dengan pemindahan (HIV, sifilis, hepatitis B, SMU) dan jangkitan oportunis (mycoplasma, chlamydia, herpes simplex virus, varicella-zoster, Epstein-Barr virus).

Diagnostik yang berbeza

Diagnosis pembezaan dijalankan terutamanya dengan reaksi leukemoid dipanggil di mana terdapat perubahan dalam analisis keseluruhan darah (leluhur dikesan atipikal sel-sel darah putih, anemia), dan juga mungkin hepatosplenomegaly, limfadenopati. Perubahan ini adalah manifestasi reaktif penyakit (yang paling sering adalah proses berjangkit).

Mononucleosis berjangkit adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Ia dicirikan oleh demam, hepato-splenomegaly, limfadenopati umum, dalam ujian darah am - mononuklears atipikal, anemia, thrombocytopenia.

Sitomegalovirus umum dan jangkitan lain yang disebabkan oleh patogen oportunistik boleh berlaku dengan gejala yang sama, yang terutama ciri-ciri kanak-kanak kecil. Pada usia yang lebih tua, diagnosis pembezaan dengan tuberkulosis sering diperlukan.

Sekiranya berlaku proses septik yang teruk, anemia, trombositopenia, leukositosis dengan sel-sel progenitor, sehingga letupan dalam ujian darah am boleh berlaku.

Apabila beberapa penyakit tisu perantara sistemik, terutamanya systemic lupus erythematosus, panniculitis, pancytopenia mungkin berlaku dalam kombinasi dengan demam, hepatosplenomegaly, ruam berdarah.

Penyakit sistemik yang lain darah -. Anemia Aplastik, leukemia mieloid kronik dalam krisis letupan peringkat pancytopenia, dan lain-lain boleh disertakan dengan B12 padang yang teruk dan asid-kekurangan folik anemia megaloblastic. Gejala yang sama mengenai sindrom berdarah dan thrombocytopenia berlaku Purpura Thrombocytopenic idiopathic, kadang-kadang bersama-sama dengan anemia posthemorrhagic dan limfadenopati (reactive asal berjangkit). Pancytopenia boleh diiringi semasa krisis aplastik, dan anemia dan leukocytosis dengan kedatangan pelopor awal - semasa krisis hemolitik dalam pelbagai Anemia hemolisis.

Pancytopenia dengan pengesanan dalam sum-sum tulang sel-sel letupan boleh berlaku apabila metastasi tumor pepejal.

Keanehan perubahan reaktif dalam analisis darah umum adalah ketiadaan ciri leukemia dipukul untuk leukemia akut, sel progenitor mempunyai morfologi yang berbeza dari tumor. Bantuan yang baik dalam menjalankan diagnosis pembezaan boleh menjadi koleksi terperinci tentang anamnesis, pelantikan tambahan, terutamanya, kajian serologi. Dalam kes-kes ragu-ragu, disyorkan untuk melakukan biopsi sum-sum tulang. Harus diingat bahawa pengesanan penyakit berjangkit tidak mengecualikan diagnosis leukemia akut, tetapi sebaliknya, mungkin salah satu gejala yang membolehkannya disyaki.

Diagnosis leukemia pada kanak-kanak

[25], [26], [27]

Rawatan leukemia pada kanak-kanak

Rawatan leukemia akut pada kanak-kanak perlu dilakukan hanya di hospital khusus, di mana untuk tujuan ini terdapat kemudahan teknikal yang diperlukan: asas makmal, jabatan atau unit rawatan rapi, peralatan untuk pemindahan darah, kakitangan terlatih dan berkelayakan.

Tulang belakang rawatan untuk leukemia akut pada kanak-kanak - kemoterapi, yang, seperti dalam kes rawatan kanser lain, protokol rawatan yang ditetapkan. Protokol adalah satu set peraturan, yang mencerminkan masa, dos, laluan pentadbiran dan syarat-syarat tertentu kemoterapi, senarai kajian wajib bagi diagnosis rendah dan untuk menilai keberkesanan terapi, pemantauan penyakit baki minimum yang dipanggil. Protokol ini juga menentukan terma dan syarat untuk pemerhatian dispensari. Bergantung kepada kekerapan kejadian dalam populasi beberapa bentuk kanser, terdapat protokol antarabangsa dan kebangsaan yang mengintegrasikan keseluruhan rangkaian klinik hematologi. Salah satu daripada klinik ini menganggap pusat penyelidikan bertanggungjawab ke atas sebarang bentuk nosology tertentu kanser dan terlibat dalam pengumpulan, pemprosesan saintifik dan statistik maklumat mengenai rawatan bagi setiap pesakit, menyediakan khidmat nasihat, semakan rujukan ujian diagnostik, membangun maklumat protokol atas dasar empirikal pengalaman dan perkembangan asas moden. Satu lagi fungsi penting pusat penyelidikan ialah rawak pesakit. Pesakit dengan diagnosis yang sama dan status klinikal menerima rawatan yang berbeza pada peringkat terapi yang berlainan. Hasil rawatan dari kumpulan yang diperoleh dibandingkan dan data yang diperoleh digunakan untuk memperbaiki protokol.

Pendekatan moden melibatkan rawatan tertentu untuk pelbagai penjelmaan leukemia akut pada kanak-kanak, pengasingan mereka dengan nombor-tanda pada pelbagai kumpulan rawatan mengikut faktor risiko. Klinik yang berbeza menggunakan protokol yang berlainan untuk rawatan beberapa bentuk leukemia akut. Kombinasi yang berbeza ejen chemotherapeutic, dos dan kaedah pentadbiran. Di pelbagai peringkat terapi ALL kortikosteroid biasanya digunakan (prednisone, dexamethasone, methylprednisolone), alkaloid (vincristine), anthracyclines (daunorubicin), enzim (beta-asparaginase), antimetabolites (methotrexate, mercaptopurine, thioguanine, cytarabine), ejen alkylating ( cyclophosphamide, ifosfamide), dan lain-lain. Untuk rawatan ONLL digunakan terutamanya anthracyclines (daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone), antimetabolites (cytarabine, Purinethol), alkaloid (etoposide), dan lain-lain.

Prinsip klasik polikimoterapi leukemia akut pada kanak-kanak - terapi bertahap: induksi remisi, penyatuan, terapi penyelenggaraan, pencegahan atau rawatan komplikasi (misalnya, neuroleukemia).

Matlamat utama induksi adalah untuk mencapai remisi klinikal-hematologik-kehilangan gejala klinikal penyakit dan sel-sel letupan dari sumsum tulang (kurang daripada 5% dalam myelogram).

Langkah seterusnya - penyatuan, di mana biasanya menggunakan kombinasi ubat-ubatan kemoterapi direka untuk melawan dengan manifestasi minimum penyakit (jisim tumor sisa dalam sum-sum tulang, yang tidak dapat dikesan oleh sitologi rutin dan anda mesti menggunakan kaedah genetik molekul). Kehilangan penyakit sisa yang minima menyifatkan remisi molekul.

Terapi sokongan menyokong penggunaan jangka panjang kemoterapi dalam dos yang rendah, yang digunakan untuk mencegah penyakit semula awal. Pada masa ini, terapi penyelenggaraan tidak digunakan dalam semua kes leukemia akut.

Rawatan neuroleukemia bukanlah tugas yang mudah, kerana kemoterapi, apabila diberikan secara lisan atau parenteral, tidak menembusi dengan baik melalui penghalang hemato-encephalic. Pada pesakit tanpa lesi sistem saraf pusat, adalah perlu untuk mencegah leukemia neuron, yang terdiri daripada suntikan intrathecal biasa agen kemoterapeutikal semasa lumbar puncture dan penyinaran kranial pencegahan. Untuk rawatan neuroleukemia, suntikan intrathecal agen kemoterapi dengan penyinaran seterusnya juga digunakan. Walau bagaimanapun, pada masa yang sama, takungan khas Ommaya dipasang, yang membolehkan pengenalan ubat kemoterapi ke dalam sistem saraf pusat (terus ke ventrikel otak) pada frekuensi yang lebih tinggi.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, perhatian khusus telah diberikan kepada kemasukan ubat alternatif, seperti agen pembezaan dan antibodi monoklonal, dalam protokol rawatan bersama dengan kemoterapi. Untuk rawatan leukemia akut promyelocytic [1 ONLL (15; 17)] bersama-sama dengan kemoterapi menggunakan terbitan vitamin A - tretionin (ATRA), yang tidak mempunyai kesan yang cytostatic, iaitu tidak membunuh sel-sel tumor, tetapi membolehkan mereka matang, membezakan dan seterusnya menjalani apoptosis, seperti semua sel-sel bukan tumor dalam badan. Penggunaan threotinin dalam rawatan ONLL 1 (15, 17) dibenarkan mencapai kadar kelangsungan hidup yang belum pernah terjadi sebelumnya untuk leukemia mieloid - 85% dalam kumpulan pesakit ini.

Di samping itu, pada masa ini untuk rawatan B-ALL zrelokletochnogo antibodi monoklonal digunakan anti-SE20 (rituximab) yang membolehkan mengunci sel-sel tumor untuk potentiation ejen chemotherapeutic di dalamnya. Sebagai persediaan dalam ujian klinikal adalah agen lain membezakan - kinase tyrosine inhibitors (imatinib mesylate), penyekat daripada acetylases histone (Depakinum) antibodi monoklonal - anti-Sezz (gemtuzumab) anti-SE52 (Alemtuzumab), interleukin, dan lain-lain lagi.

Salah satu petunjuk utama dalam pembangunan protokol terapeutik adalah pembangunan kaedah untuk penilaian penyakit residual yang jarang disebut (MRD), suatu keadaan di mana populasi kecil sel tumor disimpan yang tidak dapat dilihat untuk mikroskop cahaya. Dalam keadaan ini, adalah mungkin untuk menentukan kehadiran letupan hanya dengan bantuan kaedah molekul. Ia bertarung dengan MRB bahawa semua terapi disasarkan selepas selesai peringkat pertama - induksi pengampunan. Standardisasi kaedah untuk menilai MPD membolehkan membezakan kumpulan risiko pesakit dalam peringkat polikhemoterapi seterusnya, dan lebih berkesan untuk mencegah penyakit itu berulang.

Untuk rawatan beberapa penjelmaan leukemia akut, pesakit terutamanya rendah dan berulang dalam kumpulan berisiko tinggi digunakan pemindahan allogeneic sel hematopoietic stem - HCT (sum-sum tulang, sel-sel stem darah periferal, darah tali pusat). Tanda-tanda dan ciri-ciri kaedah HCT sebagaimana yang ditakrifkan dalam setiap kes dan rawatan protokol bergantung kepada versi leukemia akut, Kumpulan risiko kehadiran berkaitan penderma, tahap rasuah histocompatibility. Prinsip asas operasi - mieloablyatsiya (penyingkiran radikal sumsum tulang penerima yang mengandungi sel-sel tumor), serta pengaktifan imuniti anti-tumor, berdasarkan fenomena "rasuah-lawan-leukemia".

Bagaimana leukemia dirawat di kalangan kanak-kanak?

Prognosis leukemia pada kanak-kanak

Leukemia akut pada kanak-kanak, seperti kanser lain, tanpa rawatan tertentu membawa kepada 100% kematian. Menganggarkan hasil terapi moden, mereka bercakap tentang kadar kelangsungan hidup selama lima tahun, yang mungkin umum (tanpa berulang) dan bebas daripada peristiwa (berikutan kejadian berulang). Faktor utama yang menentukan penunjuk ini ialah biologi tumor, terutamanya varian genetiknya, serta varian morfologi, imunologi, seperti yang disebutkan di atas. Peranan tertentu dimainkan juga oleh status klinikal pesakit pada masa diagnosis. Dalam kes ini, pentingnya leukositosis dalam darah periferal, kehadiran atau ketiadaan neuroleukemia, serta usia pesakit. Bagi kumpulan umum pesakit dengan SEMUA, survival bebas acara adalah 70%, untuk pesakit dengan ONL, 50%.

Susulan dan cadangan klinikal ditentukan dalam setiap kes oleh protokol rawatan dan bergantung kepada varian leukemia akut dan kumpulan risiko. Susulan klinikal perlu dilakukan di pusat hematologi khusus. Prinsip utamanya: pengesahan remisi penyakit, pemeriksaan teratur, penghantaran ujian darah umum, mengikut petunjuk - kawalan penyakit sisa minimum, fungsi organ dalaman, keadaan sistem saraf pusat.

Secara khusus, pemerhatian dispensari dilakukan pada pesakit dengan TSCA. Pesakit-pesakit ini, rasuah memerlukan mengawal keadaan (menjalankan asai untuk chimerism - kehadiran penanda molekul sistem hematopoietik penderma), pemerhatian penyakit yang dipanggil, "rasuah berbanding tuan rumah" penilaian status berjangkit (spektrum pemeriksaan terutamanya biasa jangkitan virus).