Leukemia pada kanak-kanak

Leukemia kanak-kanak adalah istilah umum untuk tumor malignan yang timbul daripada sel hematopoietik, yang menyumbang kira-kira 1/3 daripada semua morbiditi onkologi pada kanak-kanak. Morbiditi onkologi (leukemia, limfoma dan tumor pepejal) di Ukraine adalah kira-kira 15 kes setahun bagi setiap 10,000 kanak-kanak dan remaja, yang dalam angka mutlak adalah lebih daripada 15,000 kanak-kanak yang baru didiagnosis dengan penyakit itu setiap tahun.

Insiden leukemia di kawasan berbeza berbeza dari 4 hingga 5 setiap 100,000 kanak-kanak di bawah umur 15 tahun dengan kemuncaknya pada usia 3.5-4 tahun. 75% pesakit adalah kanak-kanak dengan leukemia limfoblastik akut (SEMUA); 15-20% - dengan leukemia bukan limfoblastik akut (ANLL); 1-3% - dengan leukemia myeloid kronik (CML); selebihnya - dengan varian leukemia akut (AL) yang tidak dapat dikenal pasti.

Leukemia akut adalah kumpulan heterogen penyakit tumor sistem darah (hemoblastoses), di mana kerosakan utama pada sumsum tulang berlaku oleh sel tumor asal hematopoietik, dengan penindasan hematopoiesis normal dan penyusupan pelbagai tisu dan organ oleh sel tumor.

Penerangan pertama pesakit leukemia dibuat oleh doktor Perancis Alfred Velpeau, yang pada tahun 1827 merawat kedai bunga berusia 63 tahun dengan kelemahan teruk, demam, hepatosplenomegali dan batu dalam saluran kencing. Velpeau menyatakan persamaan darah pesakit ini dengan cecair oatmeal dan mencadangkan bahawa penyakit itu dikaitkan dengan beberapa "sel darah putih". Istilah "leukemia" (diterjemahkan dari bahasa Yunani - "darah putih") telah diperkenalkan ke dalam peredaran saintifik pada tahun 1856 oleh ahli patologi Jerman Rudolf Virchow. Memandangkan Virchow tidak dapat menjelaskan punca peningkatan mendadak dalam bilangan sel darah putih (leukosit), dia hanya menyatakan gambar yang dilihatnya dalam darah periferi. Selepas beberapa data mengenai patogenesis penyakit itu diperoleh pada tahun 1920-an, saintis Soviet (Ellerman, Kassirsky) mencadangkan istilah baru untuk menggambarkan penyakit itu - "leukemia" dan "hemoblastosis", yang, pada pendapat mereka, lebih sesuai dengan intipati penyakit, kerana leukemia tidak berlaku pada semua pesakit, dan penyakit itu sendiri tidak dikaitkan dengan darah, tetapi dengan sumsum tulang. Dalam bahasa Eropah yang lain, istilah tradisional Virchowian "leukemia" masih dikekalkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi leukemia pada kanak-kanak

Insiden leukemia akut pada zaman kanak-kanak adalah 2-5 kes bagi setiap 100,000 kanak-kanak setahun. Leukemia limfoblastik akut (ALL) berlaku dalam 75-85% kes leukemia pada kanak-kanak, menjadikannya penyakit onkologi yang paling biasa pada zaman kanak-kanak. SEMUA berlaku paling kerap pada kanak-kanak berumur 2 hingga 5 tahun. Kanak-kanak lelaki lebih cenderung untuk sakit berbanding kanak-kanak perempuan (1.3:1).

Leukemia bukan limfoblastik akut (ANLL) berlaku dengan kekerapan 0.6-0.8 kes bagi setiap 100,000 kanak-kanak dan menyumbang 18-20% daripada semua leukemia pada kanak-kanak. Pada orang dewasa, ANLL adalah bentuk leukemia yang paling biasa, menyumbang 70% daripada kes. Purata umur mereka yang terjejas ialah 60 tahun. Pada kanak-kanak, ANLL lebih kerap berlaku pada tahun-tahun pertama kehidupan, lebih kerap pada kanak-kanak lelaki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punca Leukemia pada Kanak-kanak

Adalah diketahui bahawa leukemia akut adalah penyakit "clonal". Mutasi yang berlaku dalam sel hematopoietik membawa kepada kegagalan pembezaan pada peringkat bentuk yang paling tidak matang (yang dipanggil letupan) dengan percambahan seterusnya. Dalam kes ini, tumor malignan terbentuk, yang menggantikan sumsum tulang dan menghalang hematopoiesis biasa. Sel-sel tumor (letupan) meninggalkan sumsum tulang ke dalam darah dan merebak ke seluruh badan dengan alirannya, menyebabkan penyusupan leukemia pelbagai tisu dan organ. Penembusan letupan melalui penghalang darah-otak dengan penyusupan membran dan bahan otak yang berikutnya oleh sel letupan dipanggil neuroleukemia.

Semua sel tumor mempunyai ciri biokimia, morfologi, imunologi yang sama, yang membuktikan asal usulnya yang sama daripada satu sel bermutasi. Persoalan utama ialah apakah punca mutasi somatik ini, serta ketidakupayaan sistem pertahanan badan untuk menentang proses tumor.

Dalam kebanyakan kes, adalah mustahil untuk mencari sebarang faktor etiologi penyakit dalam pesakit tertentu. Hanya beberapa faktor risiko boleh dibincangkan dengan pasti. Adalah diketahui bahawa kejadian SEMUA pada kanak-kanak meningkat secara mendadak di Jepun selepas pengeboman Hiroshima dan Nagasaki. Walau bagaimanapun, pada masa ini tiada bukti tentang kesan sinaran dos rendah (contohnya, sinar-X) terhadap perkembangan leukemia akut. Penggunaan terapi sinaran, kemoterapi, khususnya ubat seperti etoposide, teniposide, cyclophosphamide (cyclophosphamide), procarbazine hydrochloride (procarbazine) untuk rawatan sebarang penyakit onkologi membawa kepada perkembangan leukemia akut (biasanya SEMUA) pada sesetengah pesakit selepas 2-9 tahun, yang mempunyai ciri khas. Fakta ini memungkinkan untuk membezakan SEMUA sekunder sebagai varian berasingan leukemia akut mengikut klasifikasi moden.

B-sel ALL dikaitkan dengan jangkitan yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Peranan virus lain, khususnya retrovirus yang menyebabkan leukemia pada haiwan makmal dan juga bertanggungjawab untuk perkembangan T-leukemia pada orang dewasa, dalam genesis leukemia akut pada kanak-kanak belum terbukti.

Leukemia akut berlaku dengan ketara lebih kerap pada orang yang menderita penyakit genetik tertentu. Ini adalah, pertama sekali, penyakit pembaikan DNA, seperti anemia Fanconi, sindrom Bloom, sindrom Nijmegen, dan lain-lain. Dalam immunodeficiencies primer (ataxia-telangiectasia Louis-Barr, agammaglobulinemia berkaitan X, kekurangan imun gabungan yang teruk, dll.), Imuniti antitumor menderita pertama sekali, yang membawa kepada perkembangan neoplasma malignan. Leukemia akut juga berlaku lebih kerap daripada purata dalam populasi pada kanak-kanak dengan penyakit genetik lain, seperti sindrom Down.

Apa yang menyebabkan leukemia pada kanak-kanak?

Gejala Leukemia pada Kanak-kanak

Gejala klinikal leukemia akut pada kanak-kanak sangat berubah-ubah dan terdiri daripada gejala yang timbul akibat penggantian tumor sumsum tulang (dan akibat pemberhentian hematopoiesis normal), serta gejala penyusupan organ dan tisu oleh letupan (sel tumor). Apabila menilai status klinikal pesakit, sindrom berikut dibezakan.

Sindrom anemia: kelemahan umum, keletihan yang cepat, kulit pucat, murmur sistolik di puncak jantung, akibat anemia yang berkaitan dengan pembentukan sel darah merah yang tidak mencukupi dalam sumsum tulang. Ini membawa kepada perkembangan hipoksia hemik.

Sindrom hemoragik, yang berlaku mengikut jenis pendarahan mikro (petechial-tompok). Manifestasinya berbeza-beza dalam keterukan: dari petechiae kecil dan ecchymoses pada kulit dan membran mukus hingga pendarahan subkutaneus yang besar, pendarahan teruk dari membran mukus (hidung, gastrousus, buah pinggang, rahim). Ciri-ciri utama pendarahan adalah asimetri lesi, sambungan dengan agen yang merosakkan mengikut tempat dan masa kejadian. Punca pendarahan dalam leukemia adalah trombositopenia yang dikaitkan dengan kehilangan atau penindasan megakaryocytes dan pengeluaran platelet yang tidak mencukupi dalam sumsum tulang, yang digantikan sepenuhnya oleh sel tumor.

Sindrom hiperplastik: pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly), nodus limfa (limfadenopati), penampilan infiltrat leukemia pada kulit (leukemid), dalam pelbagai tisu dan organ (chloromas atau - istilah yang lebih moden - sarkoma myeloid). Sakit tulang adalah gejala biasa yang dikaitkan dengan penyusupan letupan sumsum tulang, osteoporosis dan peregangan periosteum. Nodus limfa yang diperbesar biasanya tidak menyakitkan, padat, "sejuk", tidak bercantum dengan tisu sekeliling. Apabila meraba hati dan limpa, tepi berbatu ditentukan, mungkin ada rasa sakit akibat regangan kapsul organ.

Penyakit berjangkit yang kerap berlaku disebabkan oleh gangguan dalam pengeluaran leukosit oleh sumsum tulang. Dalam kes ini, kanak-kanak itu jatuh sakit dengan jangkitan bakteria, kulat dan virus yang teruk tanpa sebab yang jelas untuk orang tersayangnya. Kehadiran beberapa fokus berjangkit di kawasan yang tidak berkaitan adalah tipikal (contohnya, radang paru-paru dan felon, otitis dan furunculosis).

Keracunan tumor: peningkatan tanpa motivasi dalam suhu badan tanpa tumpuan jangkitan yang kelihatan, kehilangan selera makan, penurunan berat badan, asthenia sistem saraf pusat.

Gejala neurologi leukemia pada kanak-kanak mungkin menunjukkan penyebaran proses leukemia ke sistem saraf pusat (neuroleukemia). Gambar klinikal bergantung pada penyetempatan proses; lesi mungkin selalunya asimtomatik sepenuhnya. Tanda-tanda klinikal yang paling ciri adalah sakit kepala, pening, selera makan meningkat dengan penambahan berat badan. Mungkin terdapat kesakitan pada otot-otot kaki, kekejangan, muntah, kekejangan otot oksipital, gejala Kerning dan Brudzinsky, gejala fokus.

Bersama-sama dengan tanda-tanda yang dijelaskan, ciri semua jenis leukemia akut secara umum, pelbagai variannya juga mempunyai ciri-ciri klinikal mereka sendiri, yang, bagaimanapun, tidak bercanggah dengan tanda-tanda umum penyakit ini.

Limfadenopati umum adalah lebih tipikal untuk pelbagai varian ALL, serta untuk varian M4 dan M5 AML. Dalam T-linear ALL, terdapat kerosakan yang lebih kerap pada organ limfoid mediastinum (timus dan nodus limfa), komplikasinya ialah penyumbatan saluran pernafasan, sindrom mampatan vena cava superior (bengkak bahagian atas badan). B-linear ALL matang dicirikan oleh pertumbuhan pesat jisim tumor, dan sindrom hiperplastik lebih kerap ditunjukkan oleh peningkatan tisu limfoid di kawasan kepala dan leher.

Dalam varian M2 APL, kloroma berlaku lebih kerap daripada jenis leukemia lain. Dalam varian M4 dan M5 APL, hiperplasia gingival lebih kerap diperhatikan. Dalam leukemia promyelocytic akut (leukemia t(15; 17) atau M3 mengikut FAB), sindrom hemoragik teruk berlaku, dikaitkan terutamanya dengan koagulopati dan oleh itu disertai dengan pendarahan jenis hematoma. Manifestasi sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan juga mungkin bermula dengan manifestasi penyakit dalam varian M4 APL. Varian M4 dicirikan oleh kehadiran kerosakan awal yang lebih kerap pada sistem saraf pusat - neuroleukemia. Arthralgia, serositis, dan anemia hemolitik adalah ciri leukemia erythroblastic dalam gambaran klinikal. Varian megakaryoblastik ONLL dicirikan oleh myelofibrosis dan osteosklerosis, yang sangat merumitkan biopsi tusukan sumsum tulang dan menjadikan tafsiran pemeriksaan morfologi tusukan bermasalah.

Gejala Leukemia pada Kanak-kanak

Klasifikasi leukemia

Seawal tahun 1889, Ebstein mencadangkan polimorfisme leukemia dan mencadangkan membahagikannya kepada akut dan kronik, dan Naegeli pada tahun 1900 kepada limfoid dan myeloid. Dengan pendalaman pengetahuan tentang sifat penyakit, kemunculan kaedah baru untuk memeriksa pesakit, dan perbandingan hasil rawatan, yang sebelum ini kelihatan seperti jenis yang serupa dengan bentuk leukemia yang sama, semakin jelas betapa besar dan heterogen sekumpulan penyakit tersembunyi di bawah nama "leukemia".

Klasifikasi Perancis-Amerika-British (FAB), yang dicadangkan pada tahun 1976, masih diterima umum di dunia. Ia menyediakan pembahagian leukemia akut mengikut ciri morfologi sel tumor. Leukemia limfoblastik akut dan leukemia bukan limfoblastik akut dibezakan.

Leukemia limfoblastik akut (SEMUA).

• L1 - SEMUA dengan morfologi limfoblas kecil.
• L2 - SEMUA dengan morfologi limfoblas polimorfik yang besar.
• L3 - SEMUA dengan morfologi limfoblas polimorfik besar dengan vakuol.

Leukemia bukan limfoblastik akut (ANLL).

• M0 - leukemia yang tidak dibezakan.
• Ml - leukemia mieloblastik tanpa kematangan.
• M2 - leukemia mieloblastik dengan kematangan.
• M3 - leukemia promyelocytic.
• M4 - leukemia myelomonocytic dan leukemia myelomonocytic dengan eosinofilia (M4eo).
• M5 - leukemia monoblastik (M5a) dan leukemia monositik (M5b).
• MB - erythromylosis.
• M7 - leukemia megakaryoblastik.

Malangnya, ternyata ciri morfologi sel tumor tidak memberikan kita maklumat lengkap tentang jenis, prognosis yang dijangkakan, dan tidak selalu membenarkan kita menavigasi pilihan taktik rawatan untuk pesakit tertentu. Oleh itu, pada tahun 2001, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) mencadangkan klasifikasi baru leukemia akut, yang sepatutnya mendamaikan doktor dan ahli morfologi. Leukemia bukan limfoblastik akut (ANLL).

ONLL dengan ciri kelainan genetik:

• ONLL dengan translokasi kromosom 8 kepada kromosom 21, mengakibatkan pembentukan gen AML1/ETO (t(8;21) (q22;22) AML1/ETO);
• ONLL dengan penyongsangan atau translokasi kromosom 16 (inv 16(p 13q22) atau t( 16; 16)(p 13;q22) CBFp/MYHll);
• ONLL dengan translokasi kromosom 15 kepada kromosom 17 a(15;17)(r22;r12) PMb/rAra);
• ONLL dengan pelbagai anomali kromosom 11 (11 r23).
• ONLL dengan displasia berbilang keturunan:
• ONLL terhadap latar belakang penyakit praleukemik (sindrom myelodysplastic atau penyakit myeloproliferative);
• ONLL tanpa penyakit praleukemik yang terbukti, tetapi dengan displasia sekurang-kurangnya 50% sel, menunjukkan tanda-tanda beberapa garis pembezaan myeloid.
• ANLL yang berkaitan dengan terapi ialah ANLL kedua. Jenis ini berkembang pada pesakit yang sebelum ini menerima kemoterapi untuk beberapa penyakit onkologi lain.
• ONLL, tidak termasuk dalam tiga kumpulan sebelumnya, dikelaskan mengikut kriteria morfologi klasifikasi RAV, di mana 8 subtipe dibezakan. Dalam kumpulan ini, varian yang berlaku secara berasingan (sangat jarang) pada zaman kanak-kanak dibezakan:
  • leukemia basofilik akut;
  • panmyelosis akut dengan myelofibrosis;
  • sarkoma myeloid.

Leukemia bifenotip akut dibezakan secara berasingan, di mana sel tumor menanggung tanda morfologi, sitokimia, imunologi garis pembezaan myeloid dan limfoid atau tanda B- dan T-linear serentak. Varian bilinear yang dipanggil, apabila tumor terdiri daripada beberapa klon bebas sel letupan, juga termasuk dalam kumpulan leukemia akut ini.

Leukemia limfoblastik akut (ALL) dibahagikan kepada varian mengikut ciri imunologi limfoblas yang bertindak balas terhadap kegagalan pada pelbagai peringkat pembezaan kepada limfosit T- atau B.

Pilihan T-linear:

• pro-T;
• pra-T;
• matang T.

Pilihan B-linear:

• pro-B;
• pra-pra-B (atau umum);
• pra-B;

F ialah varian sel B matang yang mempunyai morfologi sel b3 mengikut FAB.

Di samping itu, SEMUA dengan keabnormalan genetik ciri dibezakan.

• SEMUA dengan kromosom Philadelphia t(9;22)(q34;ql 1) BCR/ ABL.
• SEMUA dengan translokasi t(4;l 1 )(q21;q23) MLL/AF4.
• SEMUA dengan translokasi t(12;21) TEL/AM L.

Klasifikasi WHO membolehkan pengenalpastian yang lebih tepat bagi pelbagai kumpulan terapeutik dan penentuan prognosis penyakit. Varian ONLL dengan t(8;21), t(15;17), inv 16 dan lebih kurang varian morfologi yang sepadan mengikut FAB (M2, M3, M4eo) dicirikan oleh prognosis yang agak baik semasa polikemoterapi. Pada masa yang sama, varian ONLL dengan llq23 MLL, ONLL sekunder, ONLL dengan displasia multilinear dicirikan oleh prognosis yang sangat buruk, walaupun kemoterapi dijalankan mengikut protokol moden.

Dalam SEMUA, prognosis yang paling kurang baik diperhatikan dalam kes SEMUA dengan kromosom Philadelphia dan SEMUA kanak-kanak t(4;11), yang berlaku pada tahun pertama kehidupan. Pada masa yang sama, SEMUA t(12;21) dan varian hyperdiploid, di mana bilangan kromosom dalam sel tumor meningkat, bertindak balas dengan agak baik terhadap rawatan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bagaimana untuk mengenali leukemia pada kanak-kanak?

Diagnosis adalah berdasarkan gambaran klinikal ciri, data anamnesis dan ujian makmal. Sekiranya leukemia akut disyaki, adalah perlu untuk melakukan kiraan darah lengkap dengan pengiraan mandatori kiraan sel darah putih. Ciri-ciri utama kiraan darah lengkap untuk leukemia akut juga akan menjadi tanda-tanda yang menunjukkan kemurungan hematopoiesis normal - anemia, trombositopenia, agranulositosis (penurunan tahap hemoglobin, eritrosit, platelet dan neutrofil). Apabila mengira kiraan sel darah putih, leukemik ternganga adalah ciri - penampilan prekursor granulosit awal (letupan, myeloblast, promyelocytes), yang biasanya tiada dalam darah periferal, dan neutrofil tersegmentasi matang jika tiada prekursor lewat, yang boleh hadir dalam tindak balas leukemoid, (neutrofil metamielosit). Kemunculan sel letupan dalam formula leukosit dengan kehadiran anemia, trombositopenia, dan agranulositosis menjadikan diagnosis leukemia akut sudah jelas semasa ujian darah am, bagaimanapun, untuk mengesahkan diagnosis dan menentukan jenis leukemia akut, biopsi sumsum tulang diperlukan.

Pemeriksaan sumsum tulang biasanya dilakukan dengan biopsi tusukan tulang belakang iliac superior anterior atau posterior. Kadang-kadang tusukan sepertiga atas sternum (tusukan sternum) dilakukan, dan pada kanak-kanak pada minggu pertama kehidupan - tusukan calcaneus atau tuberosity tibial. Ini menghasilkan cecair sumsum tulang merah, yang tertakluk kepada ujian morfologi, sitokimia, imunologi dan genetik untuk menentukan jenis leukemia akut. Apabila melakukan biopsi, prinsip ujian rujukan (menjalankan analisis serupa di makmal bebas yang berbeza) hendaklah sentiasa digunakan.

Pemeriksaan morfologi (sitologi) sumsum tulang adalah kiraan bilangan sel hematopoietik (myelokaryocytes) dengan pewarnaan standard. Myelogram adalah hasil kiraan ini, ia membentangkan peratusan populasi sel sumsum tulang. Kriteria untuk diagnosis leukemia akut adalah lebih daripada 30% sel leukemia (letupan) (kriteria WHO - lebih daripada 20%). Pemeriksaan morfologi juga menentukan ciri-ciri struktur sel letupan, yang, bersama-sama dengan ciri-ciri sitokimia mereka, mendasari klasifikasi RAB leukemia.

Pemeriksaan sitokimia adalah berdasarkan pengesanan pelbagai garis pembezaan sel letupan dengan menilai kehadiran pelbagai penanda biokimia (terutamanya enzim) di dalamnya. Aktiviti myeloperoxidase (MPO) tinggi adalah khusus untuk garis pembezaan myeloid, granulositik. Limfoblas dan megakaryoblast sentiasa MP O-negatif. Monoblast boleh sama ada MPO-positif atau negatif. Tindak balas terhadap lipid dengan Sudan hitam adalah kurang spesifik, ia biasanya positif dalam sel yang sama seperti MPO. Dalam kes yang jarang berlaku, limfoblas sudan-positif dicatatkan. Oleh itu, varian leukemia MPO- dan sudan-positif termasuk varian M1, M2, M3 dan M4 mengikut FAB. Penanda siri pembezaan monocytic dan megakaryocytic ialah esterase bukan spesifik (alpha-naphthyl esterase) yang dihalang oleh natrium fluorida, iaitu varian M4, M5 dan M7 mengikut FAB boleh dianggap NE-NaP-positif. Pewarnaan glikogen (tindak balas PAS) digunakan untuk diagnostik pembezaan antara SEMUA dan SEMUA. Dalam limfoblas, tindak balas PAS muncul sebagai butiran, manakala dalam sel asal myeloid, pewarnaan meresap sitoplasma dicatatkan. Terdapat ujian sitokimia lain, tetapi kaedah ini tidak membenarkan menentukan semua jenis leukemia akut, yang dibezakan oleh klasifikasi WHO. Kawasan utama penggunaannya ialah leukemia myeloid. Dalam setiap kes tertentu, diagnosis pelbagai jenis leukemia akut boleh dibuat hanya berdasarkan semua kaedah penyelidikan (morfologi, sitokimia, imunologi, genetik).

Ujian imunologi adalah sangat penting, pertama sekali, untuk menentukan SEMUA varian, serta untuk diagnosis pembezaan dengan varian AML. Kaedah ini berdasarkan penentuan penanda membran dan sitoplasma sel leukemia pelbagai garis pembezaan dan peringkat kematangan menggunakan antibodi monoklonal berlabel. Set penanda sel tumor yang ditentukan menggunakan kaedah ini dipanggil immunophenotype. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kaedah sitometri aliran telah digunakan secara meluas untuk menilai keputusan imunofenotaip, membolehkan pengiraan automatik bilangan elemen selular berlabel dan, dengan itu, mempunyai kesimpulan akhir pada hari tusukan sumsum tulang. Sistem kluster pembezaan antarabangsa (CD) antigen leukosit digunakan untuk menilai imunofenotip sel letupan. Untuk diagnosis SEMUA, adalah penting untuk menentukan apa yang dipanggil penanda awal yang terdapat pada garis pembezaan limfoblas yang tidak dibezakan (CD34, CD10), dan antigen sel B (CD19, CD20, CD22) dan sel T (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8). Berdasarkan imunofenotip, diagnosis akhir bagi varian SEMUA boleh dibuat mengikut klasifikasi moden. Dalam kes ANLL, adalah perlu untuk menentukan antigen sel stem darah (CD34), myeloblasts dan monoblasts (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erythroblasts (glycophorin A) dan penanda lain yang terdapat pada sel garis pembezaan yang berbeza pada peringkat kematangan yang berbeza.

Ujian genetik biasanya melibatkan pencarian keabnormalan genetik yang paling ciri dan kerap berlaku yang diperlukan untuk mewujudkan diagnosis yang tepat mengikut klasifikasi WHO. Untuk tujuan ini, ujian genetik molekul digunakan, yang berdasarkan prinsip tindak balas rantai polimerase (PCR). Mutasi khusus (gen chimeric) dicari. PCR membolehkan bukan sahaja untuk mendiagnosis pelbagai jenis leukemia, tetapi juga untuk menilai hasil rawatan, yang dipanggil penyakit sisa minimum (MRD), dalam keadaan di mana populasi sel letupan yang tidak dapat dibezakan semasa ujian morfologi kekal dalam sumsum tulang. Dalam sesetengah kes, ujian sitogenetik standard (karyotyping) digunakan, yang membolehkan untuk menilai keseluruhan set kromosom. Ia amat diperlukan untuk mendiagnosis perubahan dalam bilangan kromosom, serta untuk mencari penyimpangan yang jarang berlaku. Di samping itu, kaedah hibridisasi in situ (FISH) pendarfluor digunakan, yang membolehkan untuk mengesan gen chimeric dengan ketepatan tinggi menggunakan probe DNA, menggunakan, sebagai contoh, persediaan sitologi siap sedia sumsum tulang.

Untuk mengesan kerosakan pada sistem saraf pusat (neuroleukemia), ia juga perlu untuk memeriksa cecair serebrospinal; untuk ini, tusukan lumbar dilakukan. Tahap protein dan glukosa ditentukan, dan pemeriksaan sitologi sedimen (sitosis) dilakukan. Pengesanan 5 atau lebih sel letupan setiap mikroliter adalah diagnostik. Dengan adanya gejala neurologi ciri dan ketiadaan bilangan diagnostik sel tumor dalam cecair serebrospinal, komputer atau pengimejan resonans magnetik kepala dilakukan untuk mendiagnosis neuroleukemia.

Untuk mendiagnosis neuroleukemia, adalah perlu untuk mendapatkan bantuan perunding pakar (pakar neurologi dan pakar mata). Dalam hal ini, pemeriksaan fundus adalah penting. Secara ciri, perbezaan dalam warna arteri dan urat hilang. Urat-urat melebar, berliku-liku, berdarah penuh, aliran darah perlahan di dalamnya menyerupai penuangan pasir dalam jam pasir. Dinding vena di bahagian pinggir ditutup dengan "lengan" keputihan, mewakili pengumpulan paravasal letupan. Kadang-kadang simpul keputihan yang dikelilingi oleh sempadan kemerahan ditemui. Kekeruhan retina, pengembangan sempadan cakera saraf optik sering diperhatikan. Kadangkala pendarahan dan detasmen retina yang terhasil boleh dilihat.

Pemeriksaan ultrabunyi (AS) rongga perut dan ruang retroperitoneal dilakukan pada semua pesakit yang disyaki leukemia akut. Ia membolehkan untuk mengenal pasti lesi leukemia fokal organ parenkim, nodus limfa yang diperbesarkan dan pembentukan kloroma dalam tisu visceral. Ultrasound testis pada kanak-kanak lelaki adalah sangat penting untuk mendiagnosis lesi mereka, kerana mereka sering boleh menjadi sumber kambuh pada masa hadapan.

X-ray dada digunakan untuk mendiagnosis kerosakan pada paru-paru dan organ limfoid mediastinum.

Leukemia akut pada kanak-kanak adalah penyakit sistemik yang teruk, yang menjejaskan semua organ dan sistem badan dalam satu cara atau yang lain. Oleh itu, untuk mendiagnosis lesi ini, semua pesakit menjalani ujian darah biokimia dengan penentuan mandatori nitrogen sisa (asid urik, urea, kreatinin), hati dan aktiviti enzim pankreas (ALT, AST, g-GTP, alkali fosfatase, LDH, amilase), jumlah kepekatan protein, bilirubin langsung dan tidak langsung, elektrolit, protein tindak balas fasa akut seroaktif). Kepentingan utama ialah penentuan penunjuk pecahan sel (kepekatan kalium, asid urik, aktiviti LDH), yang mungkin menunjukkan kehadiran komplikasi yang menggerunkan seperti sindrom lisis tumor akut, yang memerlukan rawatan segera.

Untuk menentukan gangguan sistemik yang teruk, keadaan otot jantung (elektrokardiografi, ekokardiografi), sistem hemostasis (coagulogram), dan sistem kencing (analisis air kencing am) juga dinilai. Kajian tahap imunoglobulin serum, ujian serologi untuk pelbagai jangkitan berkaitan transfusi (HIV, sifilis, hepatitis, SMU), serta jangkitan oportunistik (mycoplasma, klamidia, virus herpes, cacar air, Epstein-Barr) dilakukan.

Diagnostik pembezaan

Diagnostik pembezaan dijalankan, pertama sekali, dengan tindak balas leukemoid yang dipanggil, di mana perubahan berlaku dalam ujian darah umum (sel prekursor, leukosit atipikal, anemia dikesan), dan mungkin juga terdapat hepatosplenomegaly, limfadenopati. Perubahan ini adalah manifestasi reaktif penyakit (selalunya proses berjangkit).

Mononukleosis berjangkit adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Ia dicirikan oleh demam, hepatosplenomegali, limfadenopati umum, sel mononuklear atipikal dalam ujian darah umum, anemia, dan trombositopenia.

Sitomegalovirus umum dan jangkitan lain yang disebabkan oleh patogen oportunistik mungkin berlaku dengan simptom yang sama, yang khas untuk kanak-kanak kecil. Pada kanak-kanak yang lebih tua, diagnosis pembezaan dengan tuberkulosis selalunya perlu dibuat.

Dalam proses septik yang teruk, anemia, trombositopenia, leukositosis dengan penampilan sel prekursor, sehingga letupan, mungkin berlaku dalam ujian darah umum.

Dalam beberapa penyakit sistemik tisu penghubung, terutamanya lupus erythematosus sistemik dan panniculitis, pansitopenia mungkin berlaku dalam kombinasi dengan demam, hepatosplenomegali, dan ruam hemoragik.

Penyakit darah sistemik lain ialah anemia aplastik, leukemia myelogenous kronik dalam peringkat krisis letupan, dsb. Pansitopenia mungkin mengiringi anemia megaloblastik kekurangan B12 dan kekurangan folat yang teruk. Manifestasi serupa sindrom hemoragik dan trombositopenia juga berlaku dalam purpura trombositopenik idiopatik, kadangkala bersama-sama dengan anemia posthemorrhagic dan limfadenopati (dari asal jangkitan reaktif). Pansitopenia mungkin mengiringi perjalanan krisis aplastik, dan anemia dan leukositosis dengan kemunculan prekursor awal - perjalanan krisis hemolitik dalam pelbagai anemia hemolitik.

Pansitopenia dengan pengesanan sel letupan dalam sumsum tulang boleh berlaku dengan metastasis tumor pepejal.

Keanehan perubahan reaktif dalam ujian darah am adalah ketiadaan jurang leukemia ciri leukemia akut, sel prekursor mempunyai morfologi yang berbeza daripada tumor. Anamnesis terperinci, pelantikan kajian tambahan, terutamanya serologi boleh menjadi bantuan yang baik dalam menjalankan diagnosis pembezaan. Dalam semua kes yang meragukan, disyorkan untuk menjalankan biopsi tusukan sumsum tulang. Harus diingat bahawa pengesanan penyakit berjangkit tidak mengecualikan diagnosis leukemia akut, tetapi sebaliknya, boleh menjadi salah satu gejala yang membolehkan seseorang mengesyakinya.

Diagnosis leukemia pada kanak-kanak

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Rawatan leukemia pada kanak-kanak

Rawatan leukemia akut pada kanak-kanak harus dijalankan hanya di hospital khusus, di mana terdapat keupayaan teknikal yang diperlukan: kemudahan makmal, unit rawatan rapi atau wad, peralatan untuk pemindahan darah, kakitangan terlatih dan berkelayakan.

Asas rawatan leukemia akut pada kanak-kanak adalah polychemotherapy, yang, seperti dalam kes rawatan penyakit onkologi lain, ditetapkan oleh protokol rawatan. Protokol adalah satu set peraturan yang mencerminkan masa, dos, kaedah dan syarat pentadbiran ubat kemoterapi tertentu, mentakrifkan senarai kajian mandatori kedua-dua untuk diagnostik utama dan untuk penilaian keberkesanan terapi, memantau apa yang dipanggil penyakit sisa minimum. Protokol ini juga mentakrifkan masa dan syarat pemerhatian dispensari. Bergantung pada kekerapan kejadian dalam populasi bentuk penyakit onkologi tertentu, terdapat protokol antarabangsa dan nasional yang menyatukan seluruh rangkaian klinik hematologi. Salah satu daripada klinik ini memikul tanggungjawab untuk pusat penyelidikan untuk bentuk nosologi penyakit onkologi tertentu dan terlibat dalam pengumpulan, pemprosesan saintifik dan statistik maklumat mengenai rawatan setiap pesakit tertentu, menyediakan bantuan nasihat, rujukan semakan ujian diagnostik, membangunkan kemas kini kepada protokol berdasarkan pengalaman empirikal yang diperoleh dan perkembangan asas moden. Satu lagi fungsi penting pusat penyelidikan ialah rawak pesakit. Pesakit dengan diagnosis dan status klinikal yang sama menerima rawatan yang berbeza pada peringkat terapi yang berbeza. Hasil rawatan kumpulan yang terhasil dibandingkan dan data yang diperoleh digunakan untuk menambah baik protokol.

Pendekatan moden termasuk rawatan khusus pelbagai varian leukemia akut pada kanak-kanak, membahagikannya dengan beberapa tanda kepada kumpulan terapeutik yang berbeza mengikut faktor risiko. Klinik yang berbeza menggunakan protokol yang berbeza untuk rawatan pelbagai bentuk leukemia akut. Gabungan ubat kemoterapi, dos dan kaedah pentadbirannya berbeza. Pada pelbagai peringkat terapi SEMUA, glukokortikoid (prednisolone, dexamethasone, methylprednisolone), alkaloid (vincristine), antrasiklin (daunorubicin), enzim (beta-asparaginase), antimetabolit (methotrexate, mercaptopurine, thioguanine, cylattarabine. biasanya digunakan. Untuk rawatan AML, antrasiklin (daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone), antimetabolit (cytarabine, purinetol), alkaloid (etoposide), dan sebagainya digunakan terutamanya.

Prinsip klasik polikemoterapi untuk leukemia akut pada kanak-kanak adalah pelaksanaan terapi langkah demi langkah: induksi remisi, penyatuan, terapi penyelenggaraan, pencegahan atau rawatan komplikasi (contohnya, neuroleukemia).

Matlamat utama induksi adalah untuk mencapai remisi klinikal dan hematologi - kehilangan gejala klinikal penyakit dan sel letupan dari sumsum tulang (kurang daripada 5% dalam myelogram).

Peringkat seterusnya adalah penyatuan, di mana kombinasi lain ubat kemoterapi biasanya digunakan, bertujuan untuk memerangi manifestasi minimum penyakit (sisa jisim tumor dalam sumsum tulang, yang tidak dapat dikesan oleh pemeriksaan sitologi rutin dan memerlukan penggunaan kaedah genetik molekul). Kehilangan penyakit sisa minimum mencirikan pengampunan molekul.

Terapi penyelenggaraan melibatkan penggunaan jangka panjang ubat kemoterapi dos rendah yang digunakan untuk mencegah kambuh awal penyakit. Pada masa ini, terapi penyelenggaraan tidak digunakan untuk semua jenis leukemia akut.

Rawatan neuroleukemia adalah tugas yang sukar, kerana ubat kemoterapi, apabila diberikan secara lisan atau parenteral, tidak menembusi penghalang darah-otak. Pada pesakit tanpa kerosakan pada sistem saraf pusat, adalah perlu untuk menjalankan profilaksis neuroleukemia, yang terdiri daripada pentadbiran intratekal biasa ubat kemoterapi semasa tusukan lumbar dan penyinaran tengkorak profilaksis. Pentadbiran intratekal ubat kemoterapi diikuti dengan penyinaran juga digunakan untuk merawat neuroleukemia. Walau bagaimanapun, dalam kes ini, takungan Ommaya khas dipasang, yang membolehkan ubat kemoterapi diberikan ke dalam sistem saraf pusat (terus ke dalam ventrikel otak) dengan kekerapan yang lebih besar.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, perhatian khusus telah diberikan kepada kemasukan ubat alternatif, seperti agen pembezaan dan antibodi monoklonal, dalam protokol rawatan bersama dengan kemoterapi. Untuk rawatan leukemia promyelocytic akut [APML 1(15;17)], bersama-sama dengan kemoterapi, derivatif vitamin A, tretinoin (ATRA), digunakan. Ia tidak mempunyai kesan sitostatik, iaitu, ia tidak membunuh sel tumor, tetapi membolehkan mereka matang, membezakan, dan seterusnya menjalani apoptosis, seperti semua sel bukan tumor dalam badan. Penggunaan tretinoin dalam rawatan APML 1(15;17) telah memungkinkan untuk mencapai kadar kelangsungan hidup yang tidak pernah berlaku sebelum ini untuk leukemia myeloid - 85% dalam kumpulan pesakit ini.

Di samping itu, antibodi anti-CD20 monoklonal (rituximab) kini digunakan untuk merawat sel matang B-ALL, membolehkan sel tumor diperbaiki untuk mempotensikan kesan ubat kemoterapi pada mereka. Ejen pembezaan lain sedang dibangunkan pada peringkat percubaan klinikal - perencat tyrosine kinase (imatinib mesylate), perencat histon asetilase (depakine), antibodi monoklonal - anti-CD33 (gemtuzumab), anti-CD52 (alemtuzumab), interleukin dan banyak lagi.

Salah satu bidang utama pembangunan protokol terapeutik ialah pembangunan kaedah untuk menilai apa yang dipanggil penyakit sisa minimum (MRD) - keadaan di mana populasi kecil sel tumor kekal, tidak dapat dikesan oleh mikroskop cahaya. Dalam keadaan ini, kehadiran letupan hanya boleh ditentukan menggunakan kaedah molekul. Ia adalah tepat untuk memerangi MRD bahawa semua terapi ditujukan selepas selesai tahap pertama - induksi remisi. Penyeragaman kaedah penilaian MRD membolehkan pengenalpastian baharu kumpulan risiko pesakit yang sudah berada di peringkat polikemoterapi seterusnya, dan pencegahan penyakit berulang yang lebih berkesan.

Pemindahan sel stem hematopoietik alogenik (HSCT) (sumsum tulang, sel stem darah periferal, darah tali pusat) digunakan untuk merawat beberapa varian leukemia akut, terutamanya kambuh dan pesakit utama daripada kumpulan berisiko tinggi. Petunjuk dan ciri kaedah HSCT juga ditentukan dalam setiap kes tertentu oleh protokol rawatan dan bergantung pada varian leukemia akut, kumpulan risiko, ketersediaan penderma yang berkaitan, dan tahap histokompatibiliti pemindahan. Prinsip utama tindakan adalah myeloablation (penyingkiran radikal sumsum tulang penerima yang mengandungi sel tumor), serta pengaktifan imuniti antitumor berdasarkan fenomena "graft-versus-leukemia".

Bagaimanakah leukemia dirawat pada kanak-kanak?

Prognosis leukemia pada kanak-kanak

Leukemia akut pada kanak-kanak, seperti penyakit onkologi lain, tanpa rawatan khusus membawa kepada hasil yang membawa maut dalam 100% kes. Menilai hasil terapi moden, mereka bercakap tentang kadar kelangsungan hidup lima tahun, yang boleh menjadi umum (tidak termasuk kejadian kambuh) dan bebas peristiwa (dengan mengambil kira kes perkembangan kambuh). Faktor utama yang menentukan penunjuk ini ialah biologi tumor, terutamanya varian genetiknya, serta morfologi, varian imunologi, seperti yang disebutkan di atas. Peranan tertentu juga dimainkan oleh status klinikal pesakit pada masa diagnosis. Dalam kes ini, jumlah leukositosis dalam darah periferal, kehadiran atau ketiadaan neuroleukemia, dan umur pesakit adalah penting. Bagi kumpulan umum pesakit dengan SEMUA, kelangsungan hidup tanpa peristiwa ialah 70%, untuk pesakit dengan ONLL - 50%.

Pemerhatian dan cadangan pesakit luar ditentukan dalam setiap kes tertentu oleh protokol rawatan dan bergantung pada jenis leukemia akut dan kumpulan risiko. Pemerhatian pesakit luar mesti dijalankan di pusat hematologi khusus. Prinsip utamanya: pengesahan pengampunan penyakit, pemeriksaan biasa, ujian darah am, dan, jika ditunjukkan, pemantauan penyakit sisa minimum, fungsi organ dalaman, dan keadaan sistem saraf pusat.

Pesakit yang telah menjalani HSCT menjalani susulan khas. Pesakit ini memerlukan pemantauan keadaan pemindahan (ujian untuk chimerism - kehadiran penanda molekul sistem hematopoietik penderma), pemantauan penyakit yang dipanggil "graft versus host", dan penilaian status berjangkit (terutamanya pemeriksaan biasa untuk pelbagai jangkitan virus).