Limfoma Hodgkin (limfogranulomatosis) pada kanak-kanak

Limfoma Hodgkin kanak-kanak (HL, penyakit Hodgkin, limfogranulomatosis, limfoma Hodgkin, HL) ialah tumor malignan tisu limfoid dengan struktur histologi granulomatous tertentu. Ia adalah neoplasma limfoid monoklonal yang jarang berlaku yang dicirikan oleh empat ciri berikut: HL biasanya menunjukkan dirinya pada kanak-kanak, biasanya timbul dalam nodus limfa serviks, termasuk sel Hodgkin mononuklear besar yang bertaburan dan sel Reed-Sternberg multinukleus dalam latar belakang tumor bukan neoplastik. Sel radang dan sel neoplastik ciri selalunya dikelilingi oleh limfosit T. Limfoma Hodgkin biasanya mempunyai prognosis yang menggalakkan, walaupun ini bergantung kepada beberapa faktor. [ 1 ]

Epidemiologi

Penyakit ini berlaku dalam semua kumpulan umur, kecuali kanak-kanak dalam tahun pertama kehidupan mereka; ia jarang berlaku pada kanak-kanak di bawah umur 5 tahun. Penyakit Hodgkin menyumbang kira-kira 40% daripada semua limfoma pada kanak-kanak. Dalam kumpulan umur di bawah 12 tahun, kanak-kanak lelaki lebih kerap terjejas; dalam kalangan remaja, nisbah kanak-kanak lelaki dan perempuan yang terjejas adalah lebih kurang sama. Menurut Daftar Antarabangsa, kejadian limfogranulomatosis pada kanak-kanak adalah 0.7-0.9 kes bagi setiap 100,000 kanak-kanak. Risiko mendapat limfoma Hodgkin adalah lebih tinggi pada kanak-kanak yang mengalami kekurangan imuniti primer (ataxia-telangiectasia, agamma globulinemia), arthritis rheumatoid dan lupus erythematosus sistemik. Tiada statistik yang tepat mengenai kejadian limfogranulomatosis di Ukraine.

Penyakit ini menyumbang 11% daripada semua limfoma yang dilihat di Amerika Syarikat. Ia mempunyai pengedaran bimodal, dengan kebanyakan pesakit yang terjejas adalah antara 20 dan 40 tahun, dan satu lagi puncak pada usia 55 tahun dan lebih tua. Ia memberi kesan kepada kanak-kanak lelaki lebih (85% daripada kes) berbanding kanak-kanak perempuan, terutamanya dalam populasi kanak-kanak. Sklerosis nodular Limfoma Hodgkin lebih kerap berlaku pada orang dewasa muda, manakala limfoma Hodgkin selular bercampur cenderung memberi kesan kepada orang dewasa yang lebih tua. Kelaziman subtipe limfoma Hodgkin klasik adalah seperti berikut: sklerosis nodular, limfoma Hodgkin klasik (70%), HL klasik selular campuran (25%), limfoma Hodgkin klasik yang kaya dengan limfosit (5%), dan HL klasik yang berkurangan limfosit (kurang daripada 1%).

Punca Limfoma Hodgkin pada kanak-kanak

Punca limfoma Hodgkin (limfogranulomatosis) tidak diketahui. Peranan virus Epstein-Barr, yang dikesan dalam sel tumor dalam limfogranulomatosis (paling kerap dalam varian sel campuran pada kanak-kanak dalam kumpulan umur yang lebih muda), dibincangkan. Hipotesis mengenai patogenesis limfoma Hodgkin dicadangkan, mengikut mana percambahan sel tumor yang tidak terkawal terbentuk dalam nodus limfa akibat mutasi sel kuman B-limfosit adalah berdasarkan blok kematian yang diprogramkan, apoptosis.

Substrat tumor limfoma Hodgkin adalah sel Berezovsky-Reed-Sternberg gergasi, bilangan mereka dalam tumor tidak melebihi 1-10%. Dalam 90% kes, sel-sel ini berasal daripada sel B yang agak matang perlahan-lahan membiak pusat germinal nodus limfa, dalam kes lain ia adalah keturunan T-limfosit (mungkin sitotoksik) atau pembunuh semulajadi. Sel Berezovsky-Sternberg mampu menghasilkan sitokin, yang menyebabkan pembentukan struktur histologi granulomatous tertentu tumor dan perkembangan manifestasi klinikal ciri penyakit.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktor-faktor risiko

Terdapat peningkatan risiko limfoma Hodgkin dengan jangkitan penyakit autoimun dan imunosupresi. Terdapat juga bukti kecenderungan keluarga dalam limfoma Hodgkin. Jangkitan Epstein-Barr didapati lebih kerap berlaku dalam subjenis limfoma Hodgkin yang berkurangan selular dan limfosit. Kehilangan pengawasan imun telah dicadangkan sebagai kemungkinan etiologi penyakit EBV-positif. Tiada virus lain didapati memainkan peranan penting dalam patogenesis penyakit ini. Imunosupresi yang disebabkan oleh pemindahan organ pepejal atau sel hematopoietik, terapi imunosupresan dan jangkitan human immunodeficiency virus (HIV) mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mendapat limfoma Hodgkin. Pesakit HIV biasanya mempunyai tahap yang lebih maju, nodus limfa yang luar biasa, dan prognosis yang buruk. Kajian telah menunjukkan bahawa terdapat peningkatan sepuluh kali ganda dalam HL dalam adik-beradik sesama jantina pesakit dengan limfoma Hodgkin, mencadangkan peranan untuk interaksi persekitaran gen dalam kerentanan kepada limfoma Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesis

Limfoma Hodgkin mempunyai sel neoplastik unik kedua-dua jenis klasik dan NLP-HL. Sel Reed-Sternberg (RS) ialah sel multinukleus besar neoplastik dengan dua nukleus imej cermin (mata burung hantu) pada latar belakang selular reaktif. Sel RS adalah patognomonik untuk HL klasik. Sel RS berasal daripada sel B pusat germinal dengan mutasi segmen rantau pembolehubah IgH. RS merembeskan sitokin untuk merekrut sel reaktif yang termasuk IL-5 dan mengubah faktor pertumbuhan-beta (TGF-beta). Sel RS biasanya aneuploid tanpa kelainan sitogenetik yang konsisten. Penyusunan semula gen Clonal Ig telah dikesan dalam kebanyakan sel RS terpencil. Noda imunohistokimia untuk sel RS adalah positif untuk CD30, CD15 tetapi biasanya negatif untuk CD20 dan CD45, yang positif hanya dalam sel neoplastik NLP-HL. Selain CD15 dan CD30, sel RS biasanya positif untuk PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 dan CD86. Terdapat varian sel RS yang merangkumi sel Hodgkin, sel mumia dan sel lakunar. Sel Hodgkin ialah varian sel RS mononuklear.

Sel mumia mempamerkan sitoplasma pekat dan nukleus piknotik, kemerahan dengan kromatin yang tidak jelas. Sel lakunar mempunyai nukleus multilobulated, nukleolus kecil, dan sitoplasma pucat yang banyak yang sering ditarik balik semasa penetapan dan pembedahan tisu, meninggalkan nukleus dalam apa yang kelihatan sebagai ruang kosong (ruang lacunar).

Sebaliknya, NLP-HL tidak mempunyai sel RS biasa tetapi mempunyai sel limfositik dan histiositik yang dicirikan oleh sel yang lebih besar dengan nukleus berbilang lobus bergulung (juga dikenali sebagai "sel popcorn" atau sel LP). Sel LP menunjukkan nukleus dengan pelbagai nukleolus yang basofilik dan lebih kecil daripada yang dilihat dalam sel RS. Sel LP menunjukkan gen imunoglobulin yang disusun semula secara klon yang hanya terdapat dalam sel LP tunggal terpencil. Sel LP biasanya positif untuk rantai C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 dan J.

Histopatologi

Morfologi digunakan untuk membezakan varian limfoma Hodgkin dan NLP-HL. Sklerosis nodular HL menunjukkan corak pertumbuhan nodular separa dengan jalur berserabut dan latar belakang keradangan. Sel RS jarang berlaku. Walau bagaimanapun, sel lacunar adalah lebih biasa. Selulariti bercampur HL menunjukkan corak pertumbuhan meresap atau nodular samar-samar tanpa jalur sklerotik dalam latar belakang keradangan. Fibrosis interstisial halus mungkin ada, dan sel Reed-Sternberg diagnostik klasik sering dilihat.

HL yang kaya dengan limfosit biasanya menunjukkan corak pertumbuhan nodular pada latar belakang keradangan yang kebanyakannya terdiri daripada limfosit, dengan eosinofil atau neutrofil yang jarang atau tiada. Sel RS dan sel mononuklear Hodgkin biasanya ada. HL yang berkurangan limfosit mempunyai corak pertumbuhan hiposelular yang meresap dengan peningkatan kawasan fibrosis, nekrosis, dan sel radang yang luar biasa. Sel RS biasanya ada. NLPHL dicirikan oleh seni bina nodular keseluruhan dengan sel LP dalam latar belakang limfosit B kecil, sel dendritik folikel dan limfosit T folikel. Kesimpulannya, morfologi dan imunofenotip kedua-dua sel neoplastik dan infiltrat latar belakang adalah kritikal untuk diagnosis HL dan pelbagai subtipenya.

Gejala Limfoma Hodgkin pada kanak-kanak

Gejala utama limfoma Hodgkin pada kanak-kanak adalah pembesaran nodus limfa (limfadenopati).

Di antara penyetempatan ekstranodular, perlu diperhatikan (sehingga seperempat kes) kerosakan pada limpa, selalunya pleura dan paru-paru terlibat dalam proses tersebut. Kerosakan kepada mana-mana organ adalah mungkin - tulang, kulit, hati, sumsum tulang. Sangat jarang, pertumbuhan tumor ke dalam saraf tunjang, penyusupan khusus buah pinggang dan kelenjar tiroid diperhatikan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Limfadenopati

Nodus limfa tidak menyakitkan, padat dan mudah alih, sering disusun dalam konglomerat, tidak ada tanda-tanda keradangan. Pembesaran nodus limfa berlaku secara beransur-ansur dan tidak simetri. Dalam 90% kes, kumpulan supradiaphragmatic nodus limfa pada mulanya membesar, dalam 60-80% - serviks, dalam 60% - mediastinal. Supra- dan subclavian, axillary, serta nodus limfa intra-abdominal dan inguinal mungkin diperbesarkan.

Ciri-ciri berikut adalah ciri penyetempatan mediastinal:

• nodus limfa mediastinum anterior dan tengah terjejas, jarang timus;
• perjalanan penyakit itu mungkin asimtomatik untuk masa yang lama;
• dengan peningkatan yang ketara, gejala ciri secara beransur-ansur berkembang - batuk tidak produktif obsesif, sindrom vena cava superior (pelebaran urat leher, muka), serak, disfagia, dyspnea;
• kemungkinan pertumbuhan ke dalam pleura, paru-paru, trakea, esofagus dengan perkembangan gejala yang sepadan (pleurisy berkembang lebih kerap, perikarditis kadang-kadang).

Splenomegaly

Limpa sering membesar dengan limfogranulomatosis, tetapi tidak selalu disebabkan oleh kerosakan tumor (apabila organ dikeluarkan, lesi dikesan hanya dalam 26% kes). Hampir selalu, kerosakan pada nodus limfa hilum splenik dan nodus paraaorta dikesan. Gejala hipersplenisme tidak berkembang walaupun dengan splenomegali yang jelas.

Kerosakan paru-paru dalam limfogranulomatosis

Ciri-ciri berikut adalah ciri kerosakan paru-paru dalam limfogranulomatosis:

• nodus limfa mediastinum dan/atau akar paru-paru tidak terjejas;
• penyetempatan dan jenis kerosakan berbeza-beza - peribronchial, dalam bentuk fokus yang meluas, kadang-kadang dengan pereputan;
• penebalan pleura dengan kehadiran efusi.

Diagnosis yang tepat hanya mungkin dengan bantuan MRI.

Kerosakan sistem saraf pusat

Penglibatan CNS mungkin berkembang dalam kes lanjutan limfoma Hodgkin, selalunya akibat penyebaran dari nodus limfa paravertebral di sepanjang laluan saraf dan saluran ke dalam saluran tulang belakang dan intrakranial, atau akibat penyebaran.

Gejala-gejala ini disebabkan oleh tumor yang memampatkan tisu otak dengan perkembangan paresis dan lumpuh, penampilan kesakitan, sawan, dan peningkatan tekanan intrakranial.

Kerosakan tulang dan sumsum tulang

Tulang jarang terjejas oleh limfogranulomatosis; lebih kerap proses itu disetempat di vertebra dan sendi pinggul.

Sumsum tulang terlibat dalam proses patologi dalam 5-10% kes. Lesi didiagnosis apabila fokus tisu limfogranulomatous dengan sel Hodgkin dan Berezovsky-Sternberg tunggal dikesan semasa pemeriksaan histologi sumsum tulang yang diperolehi oleh trepanobiopsy. Sel khusus untuk limfoma Hodgkin hampir tidak pernah dikesan dalam bahan aspirasi. Lesi sumsum tulang, bersama-sama dengan fenomena hemofagositosis yang kerap, boleh menjadi punca sitopenia.

Limfoma Hodgkin sering disertai dengan purpura thrombocytopenic dengan gambaran klinikal yang tipikal. Anemia hemolitik Coombs-positif diperhatikan, yang pada permulaan penyakit boleh merumitkan pengesahan diagnosis.

[ 15 ]

Sindrom aktiviti biologi

Gejala penting dan patognomonik limfoma Hodgkin ialah kompleks aktiviti biologi yang disebabkan oleh pengeluaran sitokin:

• demam sekejap-sekejap (dengan kenaikan suhu badan melebihi 38 °C), tidak dikaitkan dengan jangkitan, tidak lega dengan terapi anti-jangkitan yang mencukupi;
• peluh malam yang banyak;
• penurunan berat badan (apabila menentukan peringkat, penurunan berat badan lebih daripada 10% dalam tempoh 6 bulan sebelumnya diambil kira).

Mungkin juga terdapat gejala lain (gatal-gatal, kelemahan, anoreksia) yang tidak diambil kira semasa pementasan.

Tahap

Sistem pementasan adalah cara untuk doktor kanser meringkaskan sejauh mana kanser telah merebak. Sistem pementasan limfoma Hodgkin ialah klasifikasi Lugano, berdasarkan sistem Ann Arbor yang lebih tua. Ia terdiri daripada 4 peringkat, berlabel I, II, III, dan IV.

Sistem pementasan untuk limfoma Hodgkin adalah berdasarkan lokasi limfadenopati, bilangan dan saiz nodus limfa, dan sama ada penglibatan nodus limfa ekstranodal adalah sistemik. Sistem pementasan yang biasa digunakan membahagikan penyakit kepada empat peringkat:

• Peringkat I: kerosakan pada kawasan individu nodus limfa atau struktur limfoid.
• Peringkat II: penglibatan 2 atau lebih kawasan nodus limfa pada satu sisi diafragma; bilangan kawasan anatomi hendaklah ditunjukkan dalam akhiran (cth, II2) + penglibatan satu atau lebih kumpulan nodus limfa pada bahagian yang sama diafragma (II E). Bilangan kumpulan nodus limfa yang terlibat mungkin ditunjukkan dalam definisi pementasan
• Peringkat III: penglibatan nodus limfa atau struktur pada kedua-dua belah diafragma.
  • III1: dengan atau tanpa nod splenik, hilar, celiac atau portal
  • III2: dengan nod para-aorta, iliac atau mesenterik
• Peringkat IV: Penglibatan tapak ekstranodal selain daripada yang ditetapkan E (E: tapak ekstranodal tunggal, atau bersebelahan atau proksimal dengan tapak nod penyakit yang diketahui). Penglibatan meresap atau tersebar satu atau lebih organ atau tisu bukan limfoid, dengan atau tanpa penglibatan nodus limfa. Penglibatan hati dan sumsum tulang sentiasa menandakan peringkat IV

Setiap peringkat juga boleh diberikan huruf (A atau B). B ditambah (cth peringkat IIIB) jika orang itu mempunyai mana-mana simptom B ini:

1. Kehilangan lebih daripada 10% berat badan dalam tempoh 6 bulan sebelumnya (tanpa diet).
2. Suhu yang tidak dapat dijelaskan bukan 38° C.
3. Peluh malam yang banyak.

Jika seseorang mempunyai sebarang gejala B, ia biasanya bermakna limfoma sedang berkembang, dan rawatan yang lebih intensif sering disyorkan. Jika tiada simptom B, huruf A ditambah ke peringkat.

Menentukan peringkat tanpa menggunakan kaedah invasif adalah pementasan. Penjelasan penyebaran tumor menggunakan campur tangan pembedahan (laparotomi dengan splenectomy, hati dan biopsi nodus limfa intra-perut, biopsi trephine) adalah peringkat pembedahan (dalam kes ini, peringkat dikelaskan sebagai patologi). Dengan keupayaan visualisasi moden, pementasan pembedahan digunakan semakin jarang, terutamanya kerana terdapat risiko komplikasi laparotomi dengan splenectomy, seperti perkembangan sepsis fulminan (pada bila-bila masa selepas pembedahan), halangan usus, penyakit pelekat. Untuk mengelakkan sepsis sebelum splenektomi, pesakit mesti diberi vaksin terhadap pneumococcus dan Haemophilus influenzae.

Petunjuk untuk penggunaan kaedah pementasan tertentu ditentukan bergantung pada program terapeutik yang digunakan di klinik. Sekiranya asas rawatan adalah terapi radiasi, adalah perlu untuk menentukan penyetempatan lesi setepat mungkin menggunakan pementasan pembedahan. Campur tangan pembedahan mungkin diperlukan untuk mendapatkan bahan dalam situasi diagnostik yang kompleks.

Limfoma Hodgkin yang tahan atau berulang

HL yang tahan atau berulang bukan sebahagian daripada sistem pementasan formal, tetapi doktor mungkin menggunakan istilah ini untuk menerangkan perkara yang berlaku dengan limfoma dalam beberapa kes.

Istilah "tahan" atau "penyakit progresif" digunakan apabila limfoma tidak hilang atau berkembang (tumbuh) semasa rawatan. Penyakit berulang bermakna limfoma Hodgkin hilang selepas rawatan tetapi kembali semula selepas beberapa ketika. Apabila limfoma kembali, ia mungkin berada di tempat yang sama di mana ia bermula atau di bahagian lain badan. Ia mungkin berlaku sejurus selepas rawatan atau bertahun-tahun kemudian.

Borang

Pelbagai jenis limfoma Hodgkin boleh berkembang, berkembang, dan merebak secara berbeza, dan mereka mungkin dirawat secara berbeza.

Limfoma Hodgkin klasik

Limfoma Hodgkin klasik (cHL) menyumbang lebih daripada 9 daripada 10 kes limfoma Hodgkin di negara maju.

Sel-sel kanser dalam cHL dipanggil sel Reed-Sternberg. Sel-sel ini biasanya merupakan jenis limfosit B yang tidak normal. Nodus limfa yang diperbesarkan pada orang dengan cHL biasanya mempunyai sebilangan kecil sel Reed-Sternberg dan banyak sel imun normal di sekelilingnya. Sel-sel imun yang tidak normal ini menyebabkan nodus limfa membesar.

Limfoma Hodgkin klasik mempunyai 4 subtipe:

1. Sklerosis nodular atau NSCHL: Ini adalah jenis penyakit Hodgkin yang paling biasa di negara maju, menyumbang kira-kira 7 daripada 10 kes. Ia paling biasa berlaku pada remaja dan dewasa muda, tetapi boleh berlaku pada orang dari sebarang umur. Ia biasanya bermula di nodus limfa di leher atau dada.
2. Limfoma sel campuran atau MCCHL: Ini adalah jenis kedua paling biasa, ditemui dalam kira-kira 4 daripada 10 kes. Ia kebanyakannya dilihat pada orang yang mempunyai jangkitan HIV. Ia juga berlaku pada kanak-kanak dan orang dewasa yang lebih tua. Ia boleh bermula di mana-mana nodus limfa, tetapi paling kerap berlaku di bahagian atas badan.
3. Limfoma Hodgkin dengan dominasi limfosit: Subjenis ini jarang berlaku. Ia biasanya bermula di bahagian atas badan dan jarang berlaku di lebih daripada beberapa nodus limfa.
4. Limfoma Hodgkin limfositik atau kekurangan limfosit: Ini adalah bentuk penyakit Hodgkin yang jarang berlaku. Ia dilihat terutamanya pada orang yang lebih tua dan orang yang dijangkiti HIV. Ia lebih agresif daripada jenis HL yang lain. Nodus limfa yang paling kerap terjejas ialah di perut (perut), serta limpa, hati, dan sumsum tulang.

Limfoma Hodgkin yang mendominasi limfosit nodular

Limfoma Hodgkin (NLPHL) yang didominasi limfosit nodular menyumbang kira-kira 5% daripada kes. Sel-sel kanser dalam NLPHL adalah sel besar yang dipanggil sel popcorn (kerana ia kelihatan seperti popcorn), yang merupakan varian sel Reed-Sternberg. Anda juga mungkin mendengar sel ini dirujuk sebagai sel limfositik dan histiositik (L&H).

NLPHL biasanya bermula di nodus limfa di leher dan ketiak. Ia boleh bermula pada orang dari mana-mana umur dan lebih biasa pada lelaki berbanding wanita. Jenis HL ini cenderung berkembang dengan perlahan dan dilayan secara berbeza daripada jenis klasik.

Komplikasi dan akibatnya

Penyakit kardiovaskular (perikarditis, kecacatan jantung dan penyakit jantung iskemik) daripada terapi sinaran.

Di samping itu, ubat-ubatan seperti antrasiklin boleh menyebabkan kardiomiopati.

Penyakit paru-paru boleh disebabkan oleh ubat-ubatan seperti bleomycin dan terapi sinaran.

Kanser sekunder adalah punca biasa morbiditi dan kematian. Keganasan sekunder yang paling biasa selepas rawatan pada pesakit dengan limfoma Hodgkin ialah kanser paru-paru.

Sindrom Myelodysplastic/leukemia myeloid akut juga merupakan kebimbangan utama selepas terapi alkilasi.

Kanser lain yang mungkin berkembang termasuk sarkoma payudara, tisu lembut, pankreas, dan tiroid.

Komplikasi berjangkit memang berlaku, tetapi ia boleh dirawat dengan terapi antibiotik empirik.

Akhirnya, pesakit mungkin mengalami kemurungan, neuropati periferal, masalah keluarga, dan disfungsi seksual.

Diagnostik Limfoma Hodgkin pada kanak-kanak

Diagnosis definitif limfoma Hodgkin dibuat melalui biopsi nodus limfa atau organ yang disyaki. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa aspirasi jarum halus atau biopsi teras selalunya menunjukkan keputusan yang tidak spesifik disebabkan oleh bahagian sel malignan yang rendah dan kehilangan maklumat seni bina. Oleh itu, biopsi eksisi perlu dilakukan jika syak wasangka limfoma Hodgkin adalah tinggi. Untuk menubuhkan diagnosis definitif, spesimen biopsi mesti mengenal pasti sel RS atau sel LP. Ujian lanjut adalah perlu untuk menentukan peringkat di mana rawatan harus dilakukan dan untuk memberikan maklumat prognostik.

Diagnostik makmal limfoma Hodgkin

Analisis darah klinikal mendedahkan neutrophilia dan limfopenia sederhana, dan hampir semua pesakit mengalami peningkatan ESR. Eosinofilia dan trombositosis sederhana adalah mungkin (perubahan ini tidak mempunyai nilai diagnostik langsung).

Tiada perubahan khusus dalam ujian darah biokimia. Aktiviti laktat dehidrogenase tidak meningkat atau meningkat tidak lebih daripada 2 kali berbanding nilai normal (peningkatan aktiviti yang lebih besar mungkin dengan hemolisis). Peningkatan kepekatan feritin, ceruloplasmin dan fibrinogen tidak mempunyai nilai diagnostik, tetapi di beberapa klinik penunjuk ini diambil kira sebagai faktor prognostik.

Perubahan khusus dalam parameter biokimia (peningkatan tahap bilirubin langsung dan tidak langsung) adalah mungkin dalam lesi hati awal yang jarang berlaku, dalam kolestasis akibat mampatan oleh tumor, dan juga dalam anemia hemolitik.

Kajian imunologi mendedahkan gangguan kuantitatif dan kualitatif pautan imuniti sel T semasa perkembangan penyakit dan dalam pengampunan. Perubahan ini mungkin berterusan selama bertahun-tahun selepas pemulihan. Limfopenia, penurunan bilangan T-helper yang beredar, dan penurunan keupayaan limfosit kepada transformasi letupan yang dirangsang mitogen adalah tipikal. Pada pesakit dengan limfoma Hodgkin, penindasan ujian kulit untuk tuberkulin mungkin merumitkan diagnosis tuberkulosis. Penunjuk ini tidak penting untuk diagnosis penyakit, tetapi keadaan kekurangan imun mesti diambil kira apabila memantau individu yang mempunyai limfogranulomatosis.

Untuk menilai kerosakan sumsum tulang dalam limfoma Hodgkin, melakukan biopsi aspirasi tusukan hampir selalu tidak bermaklumat. Elemen mandatori peperiksaan ialah biopsi trephine dari empat mata (kecuali peringkat IA dan IIA penyakit).

Diagnostik instrumental limfoma Hodgkin

Laparotomi diagnostik pada masa ini digunakan sangat jarang, hanya dalam kes luar biasa apabila mendapatkan substrat tumor adalah mustahil dengan cara lain. Semasa prosedur, rongga perut diperiksa untuk mengesan kemungkinan kerosakan. Biopsi kumpulan nodus limfa yang boleh diakses yang diperbesarkan lebih daripada 1.5 cm, dan biopsi marginal kedua-dua lobus hati diperlukan. Splenektomi tidak disyorkan.

X-ray dada, imbasan CT dada/perut/pelvis, dan imbasan PET/CT boleh membantu dengan diagnosis. Imbasan PET/CT kini telah menjadi ujian standard untuk menilai tindak balas terhadap rawatan dalam HL dan kebanyakan limfoma. Secara keseluruhannya, pemeriksaan menyeluruh diperlukan untuk kedua-dua diagnosis dan peringkat limfoma Hodgkin.

Kaedah pemeriksaan radiografi diperlukan bukan untuk mengesahkan diagnosis limfogranulomatosis, tetapi untuk menjelaskan penyetempatan lesi, kelaziman mereka, iaitu untuk menentukan peringkat penyakit dan jumlah terapi antitumor yang diperlukan.

X-ray dada adalah kaedah pemeriksaan yang paling mudah diakses, wajib dan agak bermaklumat apabila limfoma disyaki. Imej diambil dalam dua unjuran (langsung dan sisi), yang membolehkan untuk mengesan pembesaran nodus limfa mediastinal, menyusup dalam paru-paru, saiz dan lokasi mereka, tahap anjakan organ dada, kehadiran efusi dalam rongga pleura dan dalam rongga perikardium.

Pemeriksaan ultrabunyi pada rongga perut dan nodus limfa memberikan maklumat mengenai pembesaran nodus limfa dan kehadiran infiltrat dalam organ parenchymatous. Kaedah ini digunakan sebagai kajian diagnostik baris pertama dan untuk pemantauan dinamik untuk menilai keputusan rawatan atau status remisi.

CT dada, rongga perut, dan rongga pelvis ialah kaedah bukan invasif yang sangat bermaklumat yang membolehkan mengesahkan kehadiran dan sifat lesi, terutamanya apabila menggunakan kontras. Walau bagaimanapun, apabila menggunakan CT, pintu limpa dan hati, nodus limfa mesenterik dan iliac tidak dapat dilihat dengan jelas. Pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun, CT mungkin sukar dilakukan atas sebab teknikal (perlu untuk anestesia).

MRI digunakan untuk mengesan lesi tulang dan CNS.

Diagnostik radioisotop berguna untuk mengesahkan kehadiran lesi tulang (kaji dengan persediaan technetium) dan memantau keadaan remisi dengan pengumpulan radiofarmaseutikal dalam nodus limfa mediastinal (kajian dengan persediaan galium).

Diagnosis pembezaan

Dalam bentuk serviks limfogranulomatosis, limfadenitis vulgar dan tuberkulosis dikecualikan. Dalam kes sedemikian, tumpuan jangkitan kronik sering dijumpai di rongga mulut (periodontitis, tonsilitis kronik, dll.), Nasofaring (adenoiditis, dll.), Sinus paranasal. Gejala mabuk, perubahan keradangan dalam darah, dan kelembutan nodus limfa di tengah boleh diraba. Di samping itu, penyakit Brill-Simmers, mononukleosis berjangkit, dan leukemia juga dipertimbangkan. Dalam kes lesi mediastinal, adalah perlu untuk membezakan daripada tuberkulosis, sarcoidosis, tumor timus, limfoma bukan Hodgkin, dan sista dermoid. Dalam kes lesi intra-perut, diagnosis pembezaan dibuat dengan mesadenitis tuberkulosis, pseudotuberkulosis, limfoma bukan Hodgkin, dan dalam kes hepatosplenomegaly - dengan penyakit penyimpanan, hipertensi portal, hepatitis kronik, sirosis hati, tumor.

Rawatan Limfoma Hodgkin pada kanak-kanak

Rawatan limfoma Hodgkin bergantung pada ciri histologi, peringkat penyakit, dan kehadiran atau ketiadaan faktor prognostik. Matlamat rawatan untuk pesakit limfoma Hodgkin adalah untuk menyembuhkan penyakit sambil mengawal komplikasi jangka pendek dan jangka panjang.

Limfoma Hodgkin ialah penyakit sistemik yang paling baik dirawat oleh pasukan antara profesional untuk mencapai hasil yang terbaik.

Rawatan untuk limfoma Hodgkin terutamanya disediakan oleh pakar onkologi. Walau bagaimanapun, pesakit mungkin terlebih dahulu berjumpa doktor penjagaan primer atau pengamal jururawat dengan gejala yang menunjukkan limfoma. Perkara utama ialah rujukan segera kepada pakar supaya rawatan boleh dimulakan.

Rawatan limfoma Hodgkin bergantung pada ciri histologi, peringkat penyakit, dan kehadiran atau ketiadaan faktor prognostik. Matlamat rawatan untuk pesakit limfoma Hodgkin adalah untuk menyembuhkan penyakit sambil mengawal komplikasi jangka pendek dan jangka panjang.

Ahli farmasi harus mendidik pesakit tentang ubat-ubatan, faedahnya, dan profil kesan sampingan. Selain itu, ahli farmasi hendaklah memastikan bahawa pesakit telah menyelesaikan ujian pra operasi yang disyorkan sebelum mengeluarkan ubat. Jururawat onkologi harus memantau pesakit untuk kesan sampingan akut ubat kemoterapi dan mendidik pesakit tentang cara meminimumkan komplikasi. [ 16 ]

Memandangkan ramai pesakit mengalami kebimbangan dan kemurungan, mereka harus dirujuk oleh pakar psikiatri.

Seorang pakar diet harus mendidik pesakit tentang apa yang perlu dimakan dan apa yang harus dielakkan.

Banyak program rawatan untuk limfoma Hodgkin telah dibangunkan di pelbagai negara. Elemen utama mereka ialah terapi sinaran dan polikemoterapi menggunakan rangkaian ubat yang agak sempit. Anda boleh menggunakan hanya radioterapi, hanya kemoterapi, atau gabungan kedua-dua kaedah. Program radioterapi dan kemoterapi untuk limfogranulomatosis sentiasa diperbaiki: keberkesanannya meningkat, ketoksikan segera dan lewat berkurangan tanpa perkembangan rintangan. Taktik rawatan untuk limfoma Hodgkin ditentukan oleh peringkat penyakit dan umur pesakit. [ 17 ]

Rawatan untuk limfoma Hodgkin pada kanak-kanak adalah sedikit berbeza daripada rawatan untuk orang dewasa. Bagi orang dewasa, matlamat utama rawatan limfoma Hodgkin pada kanak-kanak adalah untuk menyembuhkan limfoma. Doktor melaraskan rawatan berdasarkan umur kanak-kanak, tahap limfoma, sejauh mana limfoma bertindak balas terhadap rawatan, dan faktor lain. [ 18 ]

Jika kanak-kanak telah mencapai akil baligh dan otot dan tulang telah berkembang sepenuhnya, rawatan biasanya sama seperti untuk orang dewasa. Tetapi jika kanak-kanak itu belum mencapai saiz penuh mereka, kemoterapi (kemoterapi) mungkin akan diutamakan berbanding terapi radiasi. Ini kerana sinaran boleh menjejaskan pertumbuhan tulang dan otot serta menghalang kanak-kanak daripada mencapai saiz normal.

Badan kanak-kanak biasanya bertolak ansur dengan kemoterapi lebih baik dalam jangka pendek daripada orang dewasa. Tetapi beberapa kesan sampingan adalah lebih biasa pada kanak-kanak. Kerana beberapa kesan sampingan ini boleh menjadi jangka panjang, dan kerana kesan lewat, mangsa kanser kanak-kanak yang terselamat memerlukan perhatian yang teliti sepanjang hayat mereka.

Kebanyakan kanak-kanak yang menghidap kanser di Amerika Syarikat dirawat di pusat yang merupakan sebahagian daripada Kumpulan Onkologi Kanak-kanak (COG). Semua pusat ini bergabung dengan universiti atau hospital kanak-kanak.

Di pusat-pusat ini, doktor yang merawat kanak-kanak dengan limfoma Hodgkin sering menggunakan pelan rawatan yang merupakan sebahagian daripada ujian klinikal. Matlamat kajian ini adalah untuk mencari rawatan terbaik yang menyebabkan kesan sampingan yang paling sedikit.

Rawatan limfoma Hodgkin klasik pada kanak-kanak

Apabila merawat kanak-kanak dengan limfoma Hodgkin klasik, doktor sering menggabungkan kemoterapi (kemoterapi) dengan sinaran dos rendah. Kemoterapi selalunya melibatkan gabungan banyak ubat, bukan hanya rejimen ABVD biasa untuk orang dewasa, terutamanya untuk kanser yang mempunyai ciri yang tidak baik atau berada pada tahap yang lebih lanjut. Pendekatan ini mempunyai kadar kejayaan yang sangat baik, walaupun untuk kanak-kanak yang mempunyai penyakit yang lebih maju.

• Peringkat IA dan IIA, menguntungkan

Rawatan biasanya bermula dengan kemoterapi sahaja, pada dos terendah yang boleh menjadi kuratif. Imbasan PET boleh digunakan untuk melihat sama ada rawatan itu berkesan dan/atau jika terdapat sebarang limfoma dalam badan. Jika HL tidak hilang sepenuhnya, terapi radiasi atau kemoterapi tambahan mungkin diperlukan.

Penyelidikan telah menunjukkan bahawa HL pada kanak-kanak boleh dirawat tanpa menggunakan sinaran. Ini mengelakkan masalah jangka panjang yang mungkin timbul. Walau bagaimanapun, apabila terapi sinaran digunakan, dos dan kawasan yang dirawat disimpan sekecil mungkin. Jika radiasi digunakan pada bahagian bawah badan pada kanak-kanak perempuan dan wanita muda, ovari mesti dilindungi untuk mengekalkan kesuburan.

• Peringkat I dan II, tidak menguntungkan

Rawatan mungkin terdiri daripada kemoterapi yang lebih intensif digabungkan dengan terapi sinaran, tetapi dos dan medan sinaran masih minimum.

• Peringkat III dan IV

Rawatan melibatkan kemoterapi yang lebih intensif, sama ada bersendirian atau digabungkan dengan terapi sinaran dos rendah, ke kawasan yang mempunyai penyakit yang meluas (kawasan yang mempunyai banyak limfoma).

Rawatan limfoma Hodgkin yang berulang atau refraktori

Jika limfoma kembali atau tidak lagi boleh dirawat, pelbagai rejimen kemoterapi boleh dicuba. Pilihan lain mungkin termasuk pemindahan sel stem atau rawatan dengan ubat imunoterapi (kadangkala bersama kemoterapi).

Rawatan limfoma Hodgkin yang dominan limfosit nodular pada kanak-kanak

Limfoma Hodgkin (NLPHL) yang didominasi limfosit nodular sangat jarang berlaku pada kanak-kanak. Tiada rawatan tunggal yang berkesan, dan rawatan yang digunakan selalunya hampir sama dengan rawatan yang digunakan untuk merawat cHL dan/atau yang digunakan untuk merawat NLPHL pada orang dewasa.

Terdapat satu pengecualian: Dalam NLPHL peringkat awal pada kanak-kanak, pembedahan untuk membuang nodus limfa yang terjejas mungkin satu-satunya rawatan yang diperlukan. Selepas pembedahan, kanak-kanak ini dipantau dengan teliti untuk tanda-tanda limfoma. Kemoterapi boleh digunakan jika ia berulang.

Rejimen polikimoterapi MOPP (mustargen, vincristine, procarbazine dan prednisolone) dan ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine) yang dicadangkan pada tahun 1970-an adalah asas dalam banyak protokol untuk rawatan limfogranulomatosis. Ia digunakan sebagai baris pertama terapi dalam rejimen berselang-seli dengan frekuensi yang berbeza-beza, bergantung pada peringkat, dengan atau tanpa radiasi. Menurut Hospital Kanak-kanak Universiti Stanford (AS), kelangsungan hidup tanpa berulang (RFS) selama 5 tahun dengan taktik sedemikian ialah 95%. Prinsip yang sama digunakan oleh kumpulan kerja Perancis dalam rawatan penyakit Hodgkin. Oleh kerana onkogenisiti mustargen yang tinggi, dalam protokol moden ia digantikan dengan cyclophosphamide (kursus COPP), etoposide, ifosfamide, lomustine, cytarabine, ubat platinum dimasukkan dalam kursus polychemotherapy. Untuk rawatan bentuk tahan limfogranulomatosis, imunoterapi dan pemindahan sel stem hematopoietik (terutamanya autologous) semakin digunakan. [ 19 ]

Pemindahan sel stem hematopoietik dilakukan pada pesakit refraktori atau kambuh.

Keputusan rawatan limfoma Hodgkin di klinik domestik sebelum 1990-an tidak dapat dinilai dengan betul kerana kekurangan definisi pementasan yang bersatu dan kaedah terapi yang digunakan. Sepanjang dekad yang lalu, kebanyakan klinik khusus kanak-kanak telah menggunakan protokol rawatan limfogranulomatosis yang dibangunkan oleh pakar onkohematologi pediatrik Jerman. Protokol ini telah menunjukkan kecekapan tinggi dengan ketoksikan rendah HD-DAL-90: kelangsungan hidup tanpa peristiwa selama 10 tahun ialah 81%, kelangsungan hidup keseluruhan ialah 94%.

Semua pesakit dengan limfoma Hodgkin memerlukan susulan jangka panjang, termasuk:

• Pemeriksaan perubatan tahunan.
• Pengurusan faktor risiko jantung.
• Vaksinasi pesakit dengan splenektomi.
• Ujian tekanan atau ekokardiogram.
• Ultrasound karotid.
• TSH, biokimia darah dan kiraan darah lengkap.
• Pengukuran tahap lipid dan glukosa.
• Mamografi pada wanita.
• CT dada dos rendah untuk mengesan lesi paru-paru.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pencegahan

Beberapa faktor risiko yang diketahui untuk limfoma Hodgkin (HL) boleh diubah suai (merokok atau berat badan berlebihan), jadi kebanyakan kes penyakit tidak dapat dicegah pada masa ini.

Dijangkiti HIV, virus yang menyebabkan AIDS, diketahui meningkatkan risiko anda, jadi satu cara untuk mengehadkan risiko anda adalah untuk mengelakkan faktor risiko HIV yang diketahui, seperti penggunaan dadah intravena atau hubungan seks tanpa perlindungan dengan pasangan seksual yang tidak diketahui.

Faktor risiko lain untuk HL ialah jangkitan virus Epstein-Barr (penyebab mononukleosis berjangkit, atau mono), tetapi tiada cara yang diketahui untuk mencegah jangkitan ini.

Ramalan

Penyakit Hodgkin pada kanak-kanak mempunyai prognosis yang berbeza, yang bergantung terutamanya pada peringkat di mana rawatan dimulakan. Dalam bentuk limfogranulomatosis tempatan (IA, IIA), pemulihan lengkap adalah mungkin dalam 70-80% kanak-kanak, walaupun remisi lengkap dicapai dalam 90%. Pemulihan hanya boleh dibincangkan 10 tahun selepas selesai kursus rawatan primer yang berjaya. Kebanyakan kambuh berlaku dalam 3-4 tahun pertama selepas tamat terapi. Kadar survival keseluruhan 5 tahun pada peringkat 1 atau 2a adalah kira-kira 90%; sebaliknya, kadar kelangsungan hidup 5 tahun untuk penyakit peringkat 4 adalah lebih kurang 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]