Stenosis parut laring: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Stenosis cicatricial laring adalah salah satu komplikasi kerap penyakit berjangkit bukan spesifik dan spesifik laring (abses, phlegmon, gumma, tuberculoids, lupus, dll.), serta kecederaannya (luka, trauma tumpul, luka bakar), yang membawa kepada kegagalan saluran pernafasan kronik dan sindrom kegagalan laring pernafasan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah yang menyebabkan stenosis cicatricial pada laring?

Penyebab stenosis cicatricial laring boleh dibahagikan kepada tiga kategori:

1. selepas trauma, akibat daripada kemalangan, dan selepas pembedahan (iatrogenik);
2. proses ulseratif-nekrotik keradangan kronik;
3. proses keradangan akut.

Stenosis cicatricial laring mungkin berlaku akibat trauma dan kecederaannya, terutamanya apabila rawan laring dan serpihannya yang membentuk rangkanya rosak dan tersesar. Perichondritis sekunder dan kondritis yang berlaku dengan luka terbuka pada laring, atau kerosakan pada laring oleh cecair kaustik selalunya berakhir dengan nekrosis, keruntuhan dinding laring dan stenosis cicatricialnya. Seperti yang ditunjukkan oleh amalan klinikal, walaupun penggunaan rawatan kompleks yang tepat pada masanya, termasuk antibiotik paling moden, tidak selalu menghalang komplikasi selepas trauma yang membawa kepada stenosis cicatricial laring.

Satu lagi punca stenosis cicatricial laring yang tidak kurang biasa ialah campur tangan pembedahan ke atasnya. Oleh itu, thyrotomy (laryngofissure), yang dilakukan untuk cordektomi dalam kes lumpuh saraf berulang atau kanser in situ lipatan vokal, atau laringektomi separa, boleh berakhir dengan stenosis cicatricial laring, terutamanya jika pesakit terdedah kepada pembentukan parut keloid.

Campur tangan pembedahan yang dilakukan sebagai penjagaan kecemasan untuk asfiksia (trakeotomi, konikotomi, dll.) boleh menyebabkan stenosis teruk pada laring dan trakea, menghalang penyahnulasi. Menurut C. Jackson, 75% daripada stenosis laring dan trakea berlaku dengan cara ini akibat daripada campur tangan pembedahan segera pada laring dan trakea. Stenosis cicatricial laring juga boleh disebabkan oleh kerosakan yang berlaku semasa intubasi trakea, jika tiub intubasi berada dalam laring dan trakea selama lebih daripada 24-48 jam. Penyakit berjangkit akut yang menyebabkan kerosakan pada laring (difteria, campak, demam merah, herpangina, dsb.) menyumbang kepada stenosis sedemikian, di mana luka dalam dalam laring dengan kerosakan pada perichondrium berlaku terutamanya lebih awal. Komplikasi ini sangat biasa pada kanak-kanak, yang laringnya cukup sempit untuk menampung tiub intubasi untuk masa yang lama.

Selalunya, tiub trakeotomi, walaupun trakeotomi telah dilakukan lege artis, boleh menyebabkan pembentukan luka baring, ulser, granulasi, terutamanya yang dipanggil taji supracranial, yang berlaku akibat tekanan dari tiub pada dinding anterior trakea, yang, menghampiri dinding posterior trakea, menyebabkan penyempitan lumen.

Dalam sesetengah kes, granulasi terbentuk di kawasan ini, menyekat sepenuhnya lumen trakea di atas tiub trakeotomi. Kejadian granulasi ini sering menjadi punca penjagaan trakeostomi dan kanula yang tidak mencukupi, yang tidak diganti tepat pada masanya dan tidak dibersihkan secara sistematik. Penggunaan kanula lanjutan boleh mencetuskan ankylosis sendi cricoarytenoid, dan pada kanak-kanak - perkembangan laring yang lambat.

Stenosis cicatricial laring mungkin berlaku akibat campur tangan pembedahan yang dirancang pada laring atau penggunaan kauterisasi kimia atau diatermik. Stenosis ini adalah biasa selepas pemusnahan papiloma laring pada kanak-kanak kecil. Telah diperhatikan bahawa penggunaan pembedahan laser endolaryngeal mempunyai kesan yang lebih baik pada proses luka selepas pembedahan. Penggunaan dos besar penyinaran laring dalam tumor malignan, menyebabkan epiteliitis radiasi, sering rumit oleh pembentukan stenosis cicatricial laring. Proses ulseratif-proliferatif kronik dalam laring pada masa ini jarang berlaku dan tidak begitu kerap menyebabkan stenosis cicatricial pada laring. Walau bagaimanapun, jika proses ini berlaku, ia meninggalkan luka yang mendalam dengan parut besar pada laring dan berlakunya stenosis yang meluas. Faktor yang paling penting dalam berlakunya stenosis cicatricial laring ialah proses gusi dalam tempoh tertier sifilis. Gusi ulser selepas sembuh meninggalkan parut dalam yang terbentuk di vestibule laring atau dalam ruang subglotik. Perubahan yang sama disebabkan oleh kedua-dua bentuk tuberkulosis laring yang produktif dan ulseratif-proliferatif. Walau bagaimanapun, lupus laring meninggalkan parut terutamanya di kawasan epiglotis, manakala stenosis rongga laring berlaku sangat jarang. Penyebab stenosis cicatricial laring adalah skleroma.

Penyebab umum stenosis cicatricial laring adalah proses keradangan cetek yang disertai oleh kerosakan pada lapisan submucosal dan perikondrium.

Dalam kes yang jarang berlaku, stenosis cicatricial laring berlaku sebagai komplikasi manifestasi laring penyakit berjangkit tertentu (difteria, kepialu dan demam kepialu, influenza, demam merah, dll.), yang diperhatikan lebih kerap dalam tempoh pra-antibiotik.

Anatomi patologi stenosis cicatricial laring

Biasanya stenosis cicatricial laring berlaku di bahagian paling sempit organ ini, terutamanya pada tahap lipatan vokal dan dalam ruang subglotik dan paling kerap pada kanak-kanak. Selalunya, stenosis cicatricial laring berlaku sebagai akibat daripada proses proliferatif, mengakibatkan perkembangan tisu penghubung yang berubah menjadi tisu berserabut, yang mempunyai kecenderungan dalam proses perkembangannya kepada penguncupan gentian dan penguncupan struktur anatomi sekeliling. Sekiranya proses alteratif juga menjejaskan rawan laring, maka ia akan berubah bentuk dan runtuh ke dalam lumen laring dengan pembentukan parut yang sangat kuat dan besar. Dalam bentuk stenosis cicatricial laring yang lebih ringan pada tahap lipatan vokal, mereka tidak bergerak, dan dalam kes kerosakan pada sendi laring, ankylosis mereka berlaku, manakala fungsi pernafasan mungkin kekal dalam keadaan yang memuaskan, tetapi pembentukan suara terjejas dengan ketara.

Selepas proses keradangan (ulserasi, granulasi, granuloma tertentu) berkurangan, proses reparatif berlaku di tapak keradangan, yang disebabkan oleh penampilan fibroblas dan pembentukan tisu parut padat. Keterukan proses parut secara langsung bergantung pada kedalaman lesi laring. Stenosis cicatricial yang ketara pada laring berlaku selepas chondroperichondritis. Dalam sesetengah kes, proses keradangan kronik dalam laring boleh menyebabkan perkembangan stenosis cicatricial tanpa ulser terlebih dahulu. Contoh tipikalnya ialah skleroma laring, infiltratnya disetempat terutamanya dalam ruang subglotik. Dalam kes yang jarang berlaku, stenosis keseluruhan laring mungkin berlaku dengan pembentukan "plag" berperasaan yang mengisi sepenuhnya lumen laring dan bahagian awal trakea.

Gejala stenosis cicatricial laring

Pembentukan cicatricial kecil dalam epiglottis atau vestibule laring boleh menyebabkan gejala stenosis cicatricial laring seperti suara serak berkala, tercekik, kadang-kadang rasa kerengsaan dan paresthesia, menyebabkan batuk paroksismal. Sekiranya terdapat batasan mobiliti lipatan vokal dengan beberapa tambahan, maka ketidakcukupan fungsi pernafasan laring boleh nyata semasa melakukan senaman fizikal (dispnea). Dengan stenosis cicatricial laring yang ketara, keadaan kekurangan berterusan fungsi pernafasan laring berlaku, keterukan yang ditentukan oleh tahap stenosis dan kadar perkembangannya. Lebih perlahan stenosis laring berkembang, lebih baik pesakit menyesuaikan diri dengan kekurangan oksigen yang terhasil, dan sebaliknya. Sekiranya pesakit trakeotomisasi mengalami tanda-tanda kegagalan pernafasan, maka dalam kebanyakan kes ini adalah disebabkan oleh penyempitan lumen tiub sisipan dengan mengeringkan rembesan. Perlu diingat bahawa dengan adanya stenosis cicatricial terkompensasi laring, kejadian laringitis banal akut boleh menyebabkan stenosis akut laring dengan akibat yang tidak dapat diramalkan.

Pemeriksaan endoskopik laring biasanya mendedahkan pelbagai aspek stenosis cicatricial laring; selalunya, laringoskopi cermin gagal untuk mendedahkan lumen melalui mana pernafasan berlaku. Bersama-sama dengan kemerosotan fungsi pernafasan laring, kemerosotan fungsi fonatori darjah yang berbeza-beza sering diperhatikan - daripada suara serak yang berlaku secara berkala kepada ketidakupayaan sepenuhnya untuk menyebut bunyi dalam mana-mana kunci. Dalam kes ini, hanya ucapan berbisik boleh dilakukan.

Diagnosis stenosis cicatricial laring

Diagnosis stenosis cicatricial laring, oleh itu, tidak menyebabkan kesukaran (anamnesis, laringoskopi - tidak langsung dan langsung), kesukaran mungkin timbul hanya dalam mewujudkan punca mereka tanpa ketiadaan data anamnesis yang jelas. Sekiranya perubahan yang sama seperti dalam laring dikesan dalam nasofaring dan pharynx, maka harus diandaikan bahawa fenomena cicatricial yang dikenal pasti adalah disebabkan oleh proses sifilis, lupus atau scleroma. Dalam kes ini, kaedah diagnostik serologi dan biopsi digunakan.

Dengan kehadiran stenosis cicatricial laring mana-mana etiologi, dalam semua kes, pemeriksaan X-ray organ dada, X-ray laring, laring langsung dan trakeoskopi dilakukan. Di bawah tanda-tanda tertentu, esofagus juga diperiksa untuk mengecualikan penyakitnya yang boleh memberi kesan buruk pada laring. Sekiranya pesakit telah menjalani trakeotomi, maka pemeriksaan endoskopik laring tidak menyebabkan komplikasi. Sekiranya laringoskopi dilakukan dengan latar belakang kegagalan pernafasan, maka bilik yang sama mesti menyediakan kemungkinan melakukan trakeotomi kecemasan, kerana dalam stenosis dekompensasi laring, manipulasi endoskopik boleh menyebabkan halangan laring berkembang sepantas kilat (kekejangan, edema, pengikatan tiub endoskopi) dan asfiksia akut. Dalam pesakit trakeotomi, laringoskopi retrograde boleh dilakukan melalui trakeostomi menggunakan cermin nasofaring atau fibrolaringoskop. Kaedah ini boleh digunakan untuk menentukan sifat tisu stenosis, tahapnya, kehadiran "taji" terapung, dan lain-lain. Stenosis cicatricial ruang subglotik adalah yang paling sukar untuk digambarkan. Dalam kes ini, pemeriksaan tomografi dan CT digunakan.

Diagnosis pembezaan stenosis cicatricial laring adalah berdasarkan data anamnesis, laringoskopi, kaedah penyelidikan tambahan, termasuk makmal jika terdapat kecurigaan kehadiran penyakit tertentu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan stenosis cicatricial laring

Rawatan stenosis cicatricial laring adalah salah satu tugas yang paling sukar dalam otolaryngology, yang disebabkan oleh kecenderungan tinggi tisu laring untuk membentuk stenosis cicatricial walaupun dengan pembedahan rekonstruktif yang paling lembut. Pada tahap tertentu, pembentukan stenosis cicatricial laring boleh dicegah atau dikurangkan oleh kortikosteroid, pelepasan tepat pada masanya proses keradangan-nekrotik tempatan kedua-dua sifat kesat dan khusus, rawatan berkesan penyakit berjangkit umum yang ditunjukkan oleh kerosakan pada laring. Jika, sebagai sebahagian daripada penjagaan kecemasan, konikotomi atau trakeotomi atas dilakukan pada pesakit, maka dalam masa terdekat adalah perlu untuk melakukan trakeotomi yang lebih rendah, memastikan penyembuhan luka "intercricothyroid" (conicotomy) atau trakeostomi atas yang tidak rumit. Dalam semua kes menyediakan rawatan untuk stenosis cicatricial laring, adalah perlu untuk mencapai pernafasan semula jadi seawal mungkin, kerana ia bukan sahaja menghalang pembentukan parut, tetapi juga memastikan perkembangan normal laring dan fungsi pertuturan pada kanak-kanak.

Trakeotomi pencegahan boleh diterima untuk pesakit dengan stenosis cicatricial kronik laring dan fungsi pernafasan yang tidak memuaskan, kerana lambat laun campur tangan pembedahan ini tidak akan memintas pesakit ini, tetapi akan dilakukan dengan tergesa-gesa untuk tanda-tanda penting. Sebaliknya, memandangkan stenosis sedemikian sering memerlukan campur tangan pembedahan yang dirancang untuk memulihkan lumen laring, kehadiran trakeostomi adalah syarat wajib untuk campur tangan ini.

Perekatan atau membran cicatricial yang terletak di antara lipatan vokal tertakluk kepada diathermocoagulation atau penyingkiran menggunakan laser pembedahan. Dalam kebanyakan kes, selepas operasi ini, perlu segera memisahkan lipatan vokal menggunakan dilator khas, contohnya, menggunakan dilator Ilyachenko, yang terdiri daripada tiub trakeotomi dan belon kembung yang dipasang padanya, dimasukkan ke dalam laring antara lipatan vokal selama beberapa hari.

Laryngeal bougie adalah pepejal dan berongga. Sebahagian daripadanya digunakan bersama dengan tiub trakeotomi. Jenis bougie laryngeal ringkas yang paling mudah, digunakan tanpa kanula trakeotomi, ialah tampon kapas-kasa dalam bentuk silinder dengan diameter dan panjang yang sesuai; tampon dimasukkan ke dalam bahagian laring yang sempit di atas trakeostomi. Bougi Schroetter getah berongga atau bougies logam dengan diameter yang berbeza digunakan untuk mengembangkan laring tanpa rekahan laring atau trakeotomi awal. Oleh kerana panjang dan bentuknya, bougie ini mudah dimasukkan dan boleh kekal dalam lumen laring dari 2 hingga 60 minit, dengan pesakit sendiri memegangnya di pintu masuk ke mulut dengan jari mereka. Semasa laringostomi, disyorkan untuk menggunakan tee getah AF Ivanov untuk mengembangkan atau membentuk lumen laring, yang memberikan pernafasan melalui hidung dan mulut, dan melalui tiub.

Bougi pepejal yang disambungkan ke tiub trakeotomi (Tost, Bruggemann, dsb.) hanya berfungsi sebagai dilator, manakala yang berongga ("tiub asap") NA Pautov), serupa dengan cerobong dapur, atau I.Yu. Kanula getah komposit Laskov, dsb., juga menyediakan pernafasan melalui mulut dan hidung. Dalam stenosis cicatricial yang meluas ke bahagian atas trakea, tiub trakeotomi lanjutan digunakan. Apabila menyekat laring, anestesianya adalah wajib hanya semasa sesi pertama prosedur ini; selepas itu, apabila pesakit terbiasa dengan penyumbatan, anestesia tidak boleh digunakan.

Dalam kes stenosis cicatricial yang meluas pada laring, laringotomi dilakukan dengan penyingkiran tisu cicatricial berikutnya, dan permukaan yang berdarah ditutup dengan flap epidermis bebas yang dipasang di laring dengan penetap getah yang sesuai (model). BS Krylov (1965) mencadangkan melakukan pembedahan plastik laryngeal dengan kepak bukan bebas membran mukus yang digerakkan dari kawasan laringofarinks, yang dipasang dengan belon getah kembung, tekanan yang dikawal dengan manometer (pencegahan nekrosis kepak daripada tekanan berlebihan).

Rawatan stenosis cicatricial laring adalah amat sukar, tidak bersyukur dan panjang, memerlukan kesabaran yang tinggi daripada kedua-dua doktor dan pesakit. Selalunya, berbulan-bulan, dan selalunya bertahun-tahun, diperlukan untuk mencapai sekurang-kurangnya hasil yang memuaskan. Dan hasil yang harus diusahakan adalah untuk menyediakan pesakit dengan pernafasan laring dan menutup trakeostomi. Untuk melakukan ini, adalah perlu untuk mempunyai bukan sahaja teknik pembedahan mikro endolaryngeal filigree, tetapi juga kaedah endoskopik moden dan instrumen pembedahan endoskopik. Rawatan pembedahan perlu ditambah dengan penjagaan selepas pembedahan yang berhati-hati, cara mencegah komplikasi bernanah, dan selepas penyembuhan permukaan luka dan epitelialisasi permukaan dalaman laring - dan langkah-langkah pemulihan foniatrik yang sesuai.

Apakah prognosis untuk stenosis cicatricial laring?

Stenosis cicatricial laring mempunyai prognosis yang berbeza. Ia bergantung pada tahap stenosis, kadar perkembangannya, umur pesakit dan, tentu saja, pada punca kejadiannya. Jika stenosis cicatricial laring disebabkan oleh proses berjangkit tertentu atau trauma besar pada laring, maka prognosis untuk pemulihan fungsi pernafasan laring ditentukan oleh penyakit yang mendasari dan keberkesanan rawatannya. Berkenaan dengan pemulihan fungsi pernafasan laring, prognosis yang paling serius adalah untuk stenosis total, tubular dan stenosis cicatricial laring yang disebabkan oleh chondroperichondiritis yang meluas pada laring. Selalunya, dengan stenosis sedemikian, pesakit ditakdirkan untuk trakeostomi sepanjang hayat. Prognosis pada kanak-kanak adalah rumit oleh kesukaran rawatan, dan jika yang terakhir cukup lama, dengan kelewatan dalam perkembangan laring dan fungsi pertuturan.