Tahap psoriasis

Peringkat membantu menggambarkan dinamik proses dari semasa ke semasa, dan bukannya "keterukan" penyakit itu sendiri. Dalam amalan klinikal, tiga fasa proses kulit dibezakan: progresif, pegun, dan regresif. Ini bukan diagnosis berasingan, tetapi keadaan berturut-turut penyakit yang sama, yang mana pesakit boleh kembali berulang kali sepanjang hayat. Mengenal fasa dengan betul membolehkan pemilihan intensiti terapi yang sesuai dan mengelakkan pencetus yang memburukkan lagi keradangan. [1]

Keterukan penyakit dinilai menggunakan skala lain, seperti kawasan lesi kulit, kawasan dan indeks keterukan, dan indeks impak kualiti hidup. Kekeliruan antara "peringkat" dan "keterukan" membawa kepada strategi rawatan yang tidak sesuai: contohnya, jika kawasan lesi kecil tetapi dalam fasa progresif yang melibatkan kawasan sukar, peningkatan rawatan yang dipercepatkan mungkin diperlukan. Oleh itu, pada setiap lawatan, kedua-dua peringkat penyakit dan keparahannya ditentukan menggunakan skala objektif. [2]

Pementasan mencerminkan aktiviti keradangan imun. Semasa fasa progresif, fenomena Koebner berlaku, dengan plak baru muncul di tapak kecederaan kulit. Semasa fasa pegun, pertumbuhan lesi terhenti. Semasa fasa regresif, penyusupan dan penskalaan berkurangan. Tanda-tanda klinikal ini disahkan secara histopatologi dan digunakan untuk menentukan masa biopsi dan terapi pelarasan. [3]

Matlamat rawatan semasa dirumus tanpa mengira peringkat: menjelang minggu ke-12 rejimen baru, untuk mencapai tidak lebih daripada 1% kawasan yang terjejas dan mengekalkan keputusan ini pada lawatan susulan berikutnya. Walau bagaimanapun, kadar peningkatan dan pilihan kaedah bergantung secara khusus pada peringkat semasa proses. [4]

Jadual 1. "Peringkat" dan "keterukan" adalah perkara yang berbeza

Parameter	Apakah maksudnya?	Apa yang diukur?
pentas	Dinamik semasa wabak	Tanda-tanda klinikal perkembangan, penstabilan, regresi
Rasa berat	Beban keseluruhan penyakit	Kawasan kerosakan, kawasan dan indeks keterukan, indeks kualiti hidup
Matlamat terapi	Aktiviti penyakit minimum	Tidak lebih daripada 1% daripada kawasan dengan 12 minggu, penyelenggaraan semasa lawatan kawalan
Sintesis pengesyoran dan inisiatif Treat to Target. [5]

Apakah rupa ketiga-tiga peringkat klinikal tersebut?

Fasa progresif. Papula dan plak baru muncul, manakala lesi yang lebih tua tumbuh di pinggir. Fenomena Koebner sering diperhatikan selepas geseran, calar, selaran matahari, atau prosedur kulit. Dermoskopi mendedahkan saluran tepat yang menonjol dan tetap dengan latar belakang eritema aktif dan kerak yang banyak. Dalam tempoh ini, sebarang kerengsaan meningkatkan keradangan. [6]

Fasa pegun. Tiada lesi baru muncul, pertumbuhan periferal terhenti, dan penskalaan menjadi lebih seragam. Pesakit sering menggambarkan "pembekuan" proses sementara kawasan yang terjejas tetap sama. Semasa fasa ini, adalah lebih selamat untuk merancang prosedur yang boleh menyebabkan trauma pada kulit dan secara beransur-ansur beralih kepada rejimen penyelenggaraan. [7]

Fasa regresif. Plak "menurun": eritema dan penyusupan berkurangan, kemudian sisik hilang. Kawasan hipo- atau hiperpigmentasi tanpa keradangan aktif mungkin kekal. Dalam tempoh ini, penekanan beralih kepada terapi topikal yang menyokong, penjagaan dan pencegahan pencetus. [8]

Peringkat mungkin berbeza-beza di seluruh bahagian badan yang berbeza: contohnya, lesi pada siku tidak bergerak, manakala luka pada tulang kering berkembang. Oleh itu, penilaian sentiasa dilakukan mengikut zon, dan keputusan mengenai rawatan adalah berdasarkan zon "terburuk" dan kesannya terhadap kualiti hidup. [9]

Jadual 2. Tanda-tanda peringkat mengikut parameter utama

Parameter	Progresif	Pegun	Mengundur
Elemen baru	makan	Tidak	Tidak
Pertumbuhan wabak sedia ada	makan	Tidak	Tidak
Fenomena Koebner	Selalunya	Jarang-jarang	Jarang-jarang
Dermatoskopi	Titik vaskular biasa aktif, disebut eritema	Corak vaskular yang stabil	Mengurangkan corak vaskular, penipisan sisik
Ringkasan ulasan dan data dermatoskopi. [10]

Bagaimanakah peringkat berkaitan dengan keterukan dan matlamat rawatan?

Keterukan secara tradisinya diklasifikasikan sebagai ringan, sederhana dan teruk berdasarkan indeks keterukan kawasan dan kawasan, dengan pertimbangan mandatori kesan ke atas kualiti hidup. Konsensus Eropah juga menggunakan "peraturan puluhan": lebih daripada 10% kawasan, atau indeks keterukan kawasan lebih besar daripada 10, atau indeks kualiti hidup lebih besar daripada 10. Ini dilengkapi dengan pendekatan "zon khas" (kulit kepala, alat kelamin, tapak tangan dan tapak kaki, kuku), yang menguatkan petunjuk untuk terapi kawasan sistemik walaupun dengan terapi kawasan yang lebih kecil. [11]

Inisiatif Treat to Target menawarkan penanda aras yang boleh diukur: menjelang minggu ke-12 terapi, tidak lebih daripada 1% daripada kawasan lesi harus dicapai, dengan tidak lebih daripada 3% daripada kawasan atau sekurang-kurangnya 75% peningkatan dianggap sebagai "tindak balas yang boleh diterima." Pendekatan ini menghapuskan "undertreatment" kronik dan mewujudkan logik yang jelas untuk menukar ubat apabila sasaran tidak tercapai. [12]

Dalam amalan, pementasan membantu kita memahami mengapa kawasan lesi yang sama memerlukan tindakan yang berbeza. Sebagai contoh, kawasan dan indeks keterukan yang sama dalam pesakit dalam fasa progresif dan dalam pesakit dalam pengampunan bermakna trajektori yang berbeza: dalam kes pertama, peningkatan adalah perlu, manakala dalam kedua, rejimen penyelenggaraan adalah sesuai. [13]

Garis panduan Eropah yang hidup dan dokumen bersama daripada masyarakat profesional mengabadikan prinsip peningkatan yang fleksibel, dengan mengambil kira peringkat, lokasi sukar dan komorbiditi. Ini membolehkan strategi yang diperibadikan dan pencapaian sasaran yang lebih pantas. [14]

Jadual 3. Bagaimana peringkat mempengaruhi pilihan intensiti

Situasi	Apa yang perlu dilakukan sekarang
Fasa progresif dengan penglibatan kawasan yang sukar	Peningkatan pesat terapi dan kawalan pencetus yang ketat
Fasa pegun di kawasan sederhana	Penyatuan tindak balas, peralihan kepada mod penyelenggaraan
Fasa regresif	Rejimen penyelenggaraan dan pelan pencegahan berulang
Sintesis garis panduan klinikal. [15]

Pencetus untuk peralihan antara peringkat dan cara mengawalnya

Pencetus biasa untuk perkembangan termasuk trauma kulit (fenomena Köbner), jangkitan, terutamanya streptokokus dengan onset guttate, tekanan, ubat tertentu (penghalang beta, litium, ubat antimalaria), dan penarikan mendadak steroid sistemik. Menangani pencetus sentiasa seiring dengan rawatan untuk memecahkan kitaran ganas. [16]

Fenomena Koebner diterangkan dengan baik dan digunakan sebagai petunjuk diagnostik dalam kes yang tidak stabil. Pencegahan termasuk penjagaan lembut, meminimumkan trauma, perlindungan daripada selaran matahari dan perengsa, dan peningkatan terapi yang tepat pada masanya pada tanda-tanda pemburukan. [17]

Ubat-ubatan yang mencetuskan gejala tidak boleh dihentikan secara bebas. Keputusan dibuat dengan berunding dengan pakar khusus, dengan alternatif dipertimbangkan. Pendekatan ini amat penting untuk pesakit yang mempunyai keadaan kardiovaskular dan neuropsikiatri, di mana menghentikan ubat boleh berbahaya. [18]

Kemusim dan microtrauma daripada kasut menyumbang kepada perkembangan lesi pada kaki dan tulang kering. Oleh itu, pesakit dengan wabak "musim sejuk" dinasihatkan untuk membincangkan fototerapi dan pilihan produk penjagaan untuk musim sejuk terlebih dahulu. [19]

Jadual 4. Pencetus biasa perkembangan dan pertolongan cemas

Pencetus	Apa yang perlu diubah
Trauma mekanikal, calar, prosedur kulit	Lakukan intervensi semasa fasa stabil atau remisi, gunakan peralatan perlindungan
Provokator perubatan	Rundingan dengan doktor tentang penggantian, pemantauan kulit
Jangkitan, terutamanya streptokokus	Mencari dan merawat sumber, mencegah kambuh
Tekanan, gangguan tidur	Pengurusan Tekanan dan Pelan Tidur
Ringkasan sumber klinikal. [20]

Diagnosis mengikut peringkat: apa yang berubah

Asas diagnostik dalam semua fasa kekal klinikal, dengan penilaian kawasan yang terjejas, kawasan dan indeks keterukan, dan indeks kualiti hidup. Dalam kes yang teruk atau perkembangan atipikal, biopsi kulit dan dermatoskopi digunakan untuk menjelaskan peringkat dan menolak "pemalsu." Dermatoskopi membantu memantau peralihan daripada fasa aktif kepada regresi dengan perubahan dalam corak dan penskalaan vaskular. [21]

Sebelum terapi sistemik, keselamatan berjangkit (jangkitan tuberkulosis laten, penanda hepatitis, dan kaitan vaksin yang tidak aktif) mesti dinilai. Peraturan ini terpakai pada mana-mana peringkat, sama ada terapi sistemik atau biologi dirancang. [22]

Untuk memantau matlamat rawatan, sasaran yang jelas berkaitan pesakit tidak lebih daripada 1% kawasan menjelang minggu 12 digunakan, bersama-sama dengan rancangan untuk lawatan susulan untuk mengekalkan keputusan. Format ini memudahkan perkongsian membuat keputusan dan peralihan terapi yang tepat pada masanya. [23]

Apabila penyetempatan yang sukar terlibat, seperti kulit kepala, kuku, alat kelamin, tapak tangan dan tapak kaki, keterukan dan peringkat dinilai secara berasingan mengikut zon, memandangkan taktik rawatan dan kadar peningkatan mungkin berbeza. [24]

Jadual 5. Mini-algoritma untuk peperiksaan pada sebarang lawatan

Langkah	Apa yang kita sedang buat?	Untuk apa
1	Kami menentukan peringkat dan mengukur keterukan menggunakan skala	Memilih keamatan dan matlamat
2	Kami mencari dan merekodkan pencetus	Mengurangkan risiko perkembangan
3	Kami sedang menyemak tanda-tanda untuk terapi sistemik dan keselamatannya.	Pencegahan komplikasi
4	Kami menetapkan kriteria kawalan dan kejayaan	Pengurusan rawatan kepada sasaran
Ringkasan garis panduan AAD dan EuroGuiDerm. [25]

Rawatan mengikut peringkat: apa yang perlu dikuatkan, apa yang perlu ditinggalkan untuk penyelenggaraan

Fasa progresif. Matlamatnya adalah untuk menyekat keradangan aktif dengan cepat. Terapi topikal melibatkan kortikosteroid dengan potensi yang sesuai dan analog vitamin D, selalunya dalam kombinasi dos tetap. Dalam kes lanjut, fototerapi ultraviolet jalur sempit ditambah atau agen sistemik digunakan, dengan penilaian awal keputusan pada 12 minggu. [26]

Fasa pegun. Matlamatnya adalah untuk menyatukan tindak balas yang dicapai. Selalunya, rejimen penyelenggaraan dua kali seminggu digunakan, dan dos steroid dikurangkan secara beransur-ansur. Jika kawasan penting kekal atau kawasan sukar terlibat, fototerapi atau terapi oral dan biologi boleh dipertimbangkan. [27]

Fasa regresif. Tumpuan utama adalah pada penjagaan: emolien, keratolitik seperti yang ditunjukkan, dan rejimen penyelenggaraan rawatan topikal. Adalah penting untuk tidak menghentikan rawatan secara tiba-tiba untuk mengelakkan pemulihan. Pelan pencegahan termasuk menangani pencetus dan lawatan susulan yang kerap. [28]

Pilihan terapi sistemik bergantung tidak begitu banyak pada penetapan peringkat tetapi pada keparahan, lokasi, dan komorbiditi. Garis panduan semasa mengesahkan keberkesanan tinggi perencat interleukin 17 dan interleukin 23, serta perkaitan pilihan bukan biologi seperti methotrexate, siklosporin, acitretin, dan apremilast, dengan pemantauan yang betul. [29]

Jadual 6. Pemilihan keamatan mengikut peringkat

pentas	Terapi luaran	Fototerapi	Alat sistem
Progresif	Kombinasi kuasa sederhana dan tinggi	Tengok cepat	Mengikut petunjuk dengan penilaian awal
Pegun	Peralihan kepada penyelenggaraan	Mengikut kawasan dan penyetempatan	Secara individu
Mengundur	Penyelenggaraan dan penjagaan	Seperti yang diperlukan	Biasanya tidak diperlukan
Ringkasan garis panduan klinikal. [30]

Fototerapi: asas bukti dan tempat dalam fasa yang berbeza

Cahaya ultraungu jalur sempit kekal sebagai salah satu rawatan berasaskan bukti untuk keadaan kulit biasa ini. Dalam percubaan LITE yang besar dan rawak, fototerapi jalur sempit rumah didapati berkesan seperti terapi berasaskan pejabat merentasi hasil utama dan dikaitkan dengan beban pesakit yang lebih rendah. Ini meluaskan akses kepada kaedah dengan ketara dan membolehkan penggunaan yang fleksibel semasa kedua-dua induksi dan penyelenggaraan. [31]

Pendekatan berasaskan rumah menunjukkan keselamatan yang setanding, walaupun episod eritema berterusan lebih kerap direkodkan, memerlukan latihan dosimetri yang kompeten. Untuk fasa progresif, kaedah ini digunakan selepas penstabilan pencetus dan digabungkan dengan terapi topikal. Semasa fasa pegun, fototerapi membantu mencapai tindak balas kepada nilai sasaran; semasa fasa regresif, ia dibincangkan sebagai pilihan profilaksis semasa musim berisiko tinggi. [32]

Dalam keterukan teruk erythroderma dan serangan pustular umum, taktik awal adalah berbeza: peringkat pesakit dalam dan terapi sistemik diperlukan, dan fototerapi dipertimbangkan kemudian, apabila proses itu stabil. [33]

Adalah penting untuk mempertimbangkan fotojenis kulit, komorbiditi, dan ketersediaan peralatan. Dengan pemilihan pesakit yang betul, fototerapi kekal sebagai pilihan kos efektif dan mungkin mengurangkan keperluan untuk rawatan yang lebih mahal. [34]

Jadual 7. Fototerapi rumah dan pejabat dalam amalan

Format	Kecekapan	Keanehan
Jalur sempit kabinet	tinggi	Pengawasan doktor, beban logistik
Jalur sempit rumah	Tidak lebih buruk daripada pejabat	Memerlukan latihan dan pemantauan sendiri dos
Data daripada kajian LITE rawak dan penerbitan berkaitan. [35]

Terapi biologi dan sasaran: bila dan bagaimana untuk meningkat

Inhibitor Interleukin 17 dan interleukin 23 memberikan tindak balas yang cepat dan mendalam, termasuk di tapak penyakit yang sukar dirawat. Pendekatan "merawat kepada sasaran" melibatkan penilaian pada minggu ke-12: jika tidak lebih daripada 1% kawasan lesi dicapai, pengoptimuman dos, penukaran kelas atau gabungan terapi dipertimbangkan. Algoritma ini boleh digunakan pada mana-mana peringkat dan amat relevan dalam fasa progresif dengan risiko berulang yang tinggi. [36]

Ejen sistemik bukan biologi kekal sebagai bahagian penting dalam persenjataan untuk artritis reumatoid sederhana hingga teruk: metotreksat, siklosporin, acitretin, dan apremilast. Pilihan ditentukan oleh profil pesakit, komorbiditi, dan matlamat rawatan. Keputusan dibuat bersama pesakit selepas perbincangan pemantauan keselamatan. [37]

Sebelum memulakan terapi sistemik atau biologi, jangkitan tuberkulosis laten dan penanda hepatitis diuji, dan vaksin yang tidak aktif dikemas kini. Ini mengurangkan risiko jangkitan dan mengelakkan gangguan rawatan yang tidak perlu. [38]

Sesetengah pesakit lebih suka fototerapi dan rejimen topikal, walaupun dengan keterukan sederhana, atas sebab peribadi. Peranan doktor adalah untuk menerangkan kebaikan dan keburukan setiap pendekatan, berdasarkan matlamat yang boleh diukur, dan segera mencadangkan peningkatan jika keputusan tidak dicapai. [39]

Jadual 8. Pilihan sistem dan garis panduan pemilihan

Kelas	Kekuatan	Had utama
Perencat Interleukin 17 dan interleukin 23	Tindak balas yang cepat dan mendalam, kawasan yang sukar	Pemeriksaan untuk jangkitan, kos
Methotrexate	Imbangan kecekapan dan harga	Pemantauan darah dan hati
Cyclosporine	Kawalan denyar pantas	Memantau tekanan darah dan fungsi buah pinggang
Acitretin	Hiperkeratosis, tapak kaki	Teratogenik, profil lipid
Apremilast	Pentadbiran lisan, tanpa pemantauan makmal	Kekuatan kesan sederhana
Ringkasan AAD dan EuroGuiDerm. [40]

Bantuan diri dan pencegahan berulang

Di mana-mana peringkat, penjagaan dan pengurusan pencetus adalah penting. Emoli harian, pembersihan kulit yang lembut, rawatan segera mikrotrauma, dan memilih pakaian dan kasut tanpa jahitan tegar adalah disyorkan. Jika anda terdedah kepada fenomena Koebner, campur tangan kulit dirancang semasa fasa stabil. [41]

Mengawal berat badan, tekanan darah, lipid dan glukosa mengurangkan risiko kardiometabolik yang berkait rapat dengan psoriasis dan meningkatkan hasil rawatan jangka panjang. Pengurusan tekanan dan peraturan tidur mengurangkan kemungkinan perkembangan ke fasa progresif. [42]

Semasa serangan musim sejuk, adalah berguna untuk membincangkan kursus fototerapi dan rejimen penyelenggaraan dua kali seminggu terapi topikal terlebih dahulu untuk mengelakkan kambuh. Pelan ini mengurangkan bilangan flare-up dan membantu mengekalkan matlamat rawatan. [43]

Jika tanda-tanda kursus yang tidak stabil muncul (seperti pertumbuhan pesat lesi, lesi baru, atau peningkatan kegatalan), anda harus segera menghubungi doktor anda untuk melaraskan pelan rawatan anda daripada menunggu lawatan berjadual. Peningkatan awal meningkatkan peluang pemulihan cepat kepada pengampunan. [44]

Jadual 9. Maklumat pesakit mengikut peringkat

Tanda	Tindakan
Elemen baharu muncul dengan cepat	Hubungi doktor anda dan perhebatkan pelan rawatan anda.
Fokus "membeku" tanpa pertumbuhan	Teruskan untuk mengekalkan dan bekerja dengan pencetus
Plak "jatuh"	Kekalkan penjagaan, jangan hentikan rawatan secara tiba-tiba
Kawasan sukar yang terlibat	Pertimbangkan kaedah sistemik walaupun untuk kawasan kecil
Berdasarkan prinsip dan garis panduan rawatan kepada sasaran.[45]