Tuberkulosis nodus limfa: diagnosis, rawatan

Hari ini, tuberkulosis nodus limfa dianggap sebagai salah satu bentuk tuberkulosis ekstrapulmonari yang paling biasa, yang boleh berkembang akibat jangkitan tuberkulosis primer.

Dan penyetempatan kerosakan patologi dalam tisu nodus limfa - keradangan granulomatous - dijelaskan oleh laluan limfogen.

Dan penyebaran jangkitan ini dalam badan.

Oleh kerana nodus limfa (nodus limfatikus) adalah bahagian periferi sistem limfatik bercabang, takrif tuberkulosis nodus limfa periferal, limfadenopati periferal tuberkulosis digunakan; anda juga boleh menemui nama "limfadenitis tuberkulosis periferal". Walaupun sifat lesi tisu limfoid dalam limfadenitis mempunyai patogenesis dan kursus yang berbeza, dan penyakit itu sendiri, menurut ICD-10, tergolong dalam jangkitan pada kulit dan tisu subkutaneus (L04). Manakala semua bentuk tuberkulosis - dan tuberkulosis nodus limfa - termasuk dalam kelas penyakit berjangkit (A15-A19).

Epidemiologi

Statistik yang dibentangkan dalam Laporan Tuberkulosis Global WHO terkini membolehkan kami menilai keadaan wabak jangkitan ini. Pada tahun 2015, terdapat 10.4 juta kes baru tuberkulosis di seluruh dunia. Daripada jumlah ini, 56% (5.9 juta) adalah lelaki; 34% (3.5 juta) adalah wanita dan 10% (1 juta) adalah kanak-kanak. Orang yang positif HIV menyumbang 11% (1.2 juta) daripada kes tuberkulosis yang dikesan.

Jumlah kematian pada tahun 2015 dianggarkan sebanyak 1.4 juta, penurunan sebanyak 22% berbanding tahun 2000.

Tuberkulosis nodus limfa, sebagai bentuk utama tuberkulosis ekstrapulmonari, menyumbang sehingga 5% daripada kes di negara-negara Eropah, kira-kira 10% di Amerika Utara; di negara endemik Semenanjung Indochina dan Afrika Selatan, angka ini adalah 15-20% daripada semua kes tuberkulosis (lebih daripada separuh adalah pesakit AIDS).

Dalam individu yang dijangkiti HIV, tuberkulosis ekstrapulmonari berkembang dalam 68% kes, dan 45-60% daripadanya adalah tuberkulosis nodus limfa periferal pelbagai penyetempatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca tuberkulosis nodus limfa

Penyebab tuberkulosis nodus limfa adalah penembusan mycobacterium tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) atau bacillus Koch, yang tergolong dalam kelas actinobacteria, ke dalam badan.

Bagaimanakah tuberkulosis nodus limfa dihantar? Bakteria ini, tidak dapat bergerak secara bebas, tetapi dapat menahan haba, fros dan kekurangan kelembapan, paling kerap dihantar dari orang sakit kepada orang yang sihat dengan batuk atau bersin, dan laluan jangkitan ini - bawaan udara (aerogenik) - adalah yang utama. Sekali di dalam paru-paru, bakteria menetap di epitelium saluran pernafasan yang lebih rendah, dan kemudian diserap oleh makrofaj alveolar (sel fagositik) tisu paru-paru. Apabila makrofaj gagal mencerna (lisis) bakteria, bentuk pulmonari penyakit berkembang, yang mungkin juga termasuk tuberkulosis nodus limfa periferal, kerana agen berjangkit memasuki limfa melalui cecair antara sel dan menetap di tisu limfoid nodus limfa, yang bertindak sebagai penapis untuk cecair limfa.

Phthisiatricians juga percaya bahawa adalah mungkin untuk dijangkiti batuk kering melalui makanan (yang telah tercemar dengan M. tuberculosis), contohnya, batuk kering nodus limfa mesenterik boleh berkembang daripada pengambilan susu yang tidak dipasteurisasi.

Di samping itu, jangkitan itu disebarkan melalui sentuhan, atau ia boleh diperoleh dalam rahim ibu yang merupakan pembawa bakteria ini.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko utama adalah berkaitan dengan penindasan imun yang mengiringi penyakit seperti ulser gastrik dan diabetes, serta penurunan dalam pertahanan badan akibat ketagihan alkohol dan dadah, penggunaan ubat penindas imun, dan, tentu saja, pada pesakit AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesis

Tuberkulosis nodus limfa periferal adalah tuberkulosis primer, kerana nodus limfa adalah konduktor pertama penghijrahan sel imun untuk pengenalan Mycobacterium tuberculosis.

Semasa mengkaji patogenesis kerosakan nodus limfa oleh mikobakteria tuberkulosis, penyelidik mendapati bahawa makrofaj dalam stroma nodus limfa menyerap bacilli Koch semasa chemotaxis, memindahkannya ke dalam sitoplasma mereka (dengan sebahagian daripada membran plasma mereka sendiri).

Selepas ini, fagosom (dengan mikobakteria yang diserap) terbentuk dalam tisu limfoid, dan daripadanya - selepas bergabung dengan lisosom (yang mengandungi enzim peroksida pencernaan) - phagolysosomes terbentuk.

Walau bagaimanapun, berbanding dengan kebanyakan mikroorganisma patogenik, M. tuberculosis mempunyai faktor virulensi yang unik: mereka menunjukkan peningkatan rintangan kepada fagositosis, iaitu, kesan merosakkan enzim lisosom, disebabkan oleh ciri-ciri membran sel (mengandungi komponen lipid), serta kompleks asid alpha-, methoxy-, dan keto-mycolic.

Di samping itu, M. tuberkulosis: mempunyai gen UreC, yang menghalang peningkatan tahap keasidan dalam fagosom; menyekat molekul autoantigen endosom; menghasilkan isotuberkulosinol diterpena (isoTb), yang menghalang kematangan fagosom.

Lebih-lebih lagi, bakteria tuberkulosis bukan sahaja bertahan di dalam phagolysosomes, tetapi juga terus membiak dengan replikasi, memakan kolesterol, yang merupakan sebahagian daripada membran sel. Oleh itu, disebabkan oleh kesan imunomodulator mereka, bakteria tuberkulosis mengekalkan daya maju mereka, yang membawa kepada perkembangan jangkitan tuberkulosis laten.

Sebaliknya, pengaktifan sitokin (T-limfosit) dan monosit yang terlibat dalam tindak balas imun menyumbang kepada pembentukan granuloma fagositik tertentu, yang terbentuk daripada histiosit sedentari (makrofaj berubah). Dan lesi granulomatosa pada nodus limfa (selalunya dengan nekrosis caseous) adalah faktor patogenetik utama tuberkulosis nodus limfa periferal.

Ngomong-ngomong, kambuh tuberkulosis nodus limfa paling sering dikaitkan dengan pengaktifan mikobakteria tuberkulosis yang dipanggil L, yang muncul di bawah pengaruh ubat antibakteria (digunakan dalam rawatan semua bentuk tuberkulosis) dan mampu wujud untuk masa yang lama di dalam sel-sel badan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala tuberkulosis nodus limfa

Menurut pemerhatian klinikal, gejala tuberkulosis nodus limfa tidak muncul dengan serta-merta, kerana penyakit itu perlahan-lahan berkembang (dari 3 minggu hingga 8 bulan).

Tanda-tanda pertama tuberkulosis nodus limfa serviks adalah tidak spesifik dan menampakkan diri sebagai bengkak yang tidak menyakitkan dan beberapa pemadatan. Nod yang terjejas menjadi jelas kelihatan (mencapai saiz sehingga 1-3 cm), elastik dan mudah alih, tetapi tidak menyebabkan kesakitan apabila ditekan. Walau bagaimanapun, semasa pemeriksaan, 10-35% pesakit mengalami kesakitan. Dalam 85% kes, lesi adalah unilateral.

Dari masa ke masa, gambaran klinikal ditambah dengan kulit pucat; demam dan menggigil; hiperhidrosis (berpeluh berat); kehilangan selera makan dan penurunan berat badan; kelesuan dan cepat keletihan. Apabila lesi berkembang (dengan nekrosis caseous), kulit di kawasan nodus limfa memperoleh warna kuning atau coklat. Ujian darah menunjukkan ESR dipercepatkan, peningkatan dalam tahap limfosit dan protein plasma, dan sedikit penurunan dalam hemoglobin.

Dalam tuberkulosis nodus limfa intrathoracic, gejala yang disebabkan oleh mabuk (kelemahan, kurang selera makan, berpeluh semasa tidur, demam) mendominasi, dan aduan sakit dada dan batuk muncul apabila nodus limfa yang diperbesar menekan pada bronkus. Pada kanak-kanak, pakar phthisiatrician mencatatkan pengembangan rangkaian vena periferal pada dinding dada anterior (gejala Vidergoffer menunjukkan mampatan vena azygos); sakit apabila menekan pada III-VI) vertebra toraks (menunjukkan perubahan keradangan yang jelas pada mediastinum posterior).

Baca juga – Gejala tuberkulosis nodus limfa intrathoracic

Selain demam, berpeluh malam, dan lemah, gejala batuk kering mesenterik termasuk loya, muntah, sakit perut (kanan bawah), kembung perut, sembelit, atau cirit-birit. Menurut pakar, tuberkulosis mesenterik akut secara klinikal menunjukkan dirinya sebagai apendisitis akut atau gastroenteritis akut.

Gejala tuberkulosis nodus limfa intra-perut juga termasuk demam, penurunan berat badan, dan sakit apabila menyentuh nodus limfa yang terjejas. Dan kerana nod sentiasa berkembang, ia boleh berkembang menjadi struktur berdekatan, membentuk lekatan.

Tahap

Terdapat empat peringkat dalam perkembangan limfadenopati periferal tuberkulosis.

Peringkat pertama bermula dengan momen M. tuberkulosis menetap dalam kapsul nodus limfa sehingga tumpuan granulotomatosa terbentuk dalam tisu limfoid. Apabila granuloma tumbuh, ia menduduki sebahagian besar kapsul berserabut nod, yang membawa kepada peningkatan dalam nod dan perubahan patologi dalam struktur tisunya. Peringkat ini biasanya dipanggil proliferatif.

Pada peringkat kedua, dinding kapsul granuloma menjadi lebih tebal (disebabkan oleh transformasi dystrophik protein matriks ekstraselular menjadi hialin), dan zon nekrotik terbentuk di tengahnya. Penampilan cheesy jisim sel mati menentukan nama peringkat tuberkulosis nodus limfa - caseous; pada peringkat ini, proses patologi mungkin disertai dengan kalsifikasi jisim nekrotik dalam granuloma.

Semasa peringkat ke-3, abses, myomalacia (pelembutan) kandungan granuloma berlaku, mengubahnya menjadi sesuatu seperti nanah (doktor memanggilnya "abses sejuk"). Dan peringkat ke-4 diperhatikan dengan granuloma besar yang terletak di permukaan yang menembusi kulit yang menipis, dan kemudian nanah keluar melalui fistula, dan luka terbentuk di tempatnya.

Borang

Dalam phthisiology klinikal, jenis tuberkulosis nodus limfa dibezakan oleh lokasi mereka.

Tuberkulosis nodus limfa serviks boleh menjejaskan nodus limfa submandibular anterior dan posterior, postauricular dan jugular, nodus Virchow (dalam fossa supraclavicular), nodus limfa paratracheal (pada permukaan anterior leher).

Tuberkulosis nodus limfa intrathoracic - parietal dan visceral - merebak ke nodus setempat di paru-paru dan di sepanjang bronkus (bronchopulmonary) dan di persimpangan trakea dan bronkus (tracheobronchial). Ini juga termasuk sekumpulan nodus limfa mediastinum posterior (terletak berhampiran aorta toraks) dan nodus limfa mediastinal di sepanjang esofagus. Pakar mencatatkan luka yang lebih kerap pada nodus limfa hilar bronchopulmonary oleh M. tuberculosis. Dan walaupun jangkitan tidak merebak terus ke tisu paru-paru, mereka mengalami perubahan ketara akibat pembentukan infiltrat. Diagnosis mungkin termasuk bronkoadenitis tuberkulosis.

Penyetempatan jangkitan tuberkulosis ekstrapulmonari ini menyumbang sehingga dua pertiga daripada semua kes, dan jika tuberkulosis nodus limfa berkembang pada kanak-kanak, maka 95% adalah jenis penyakit ini. Maklumat lebih terperinci dalam artikel - Tuberkulosis nodus limfa intrathoracic pada kanak-kanak

Tuberkulosis nodus limfa intra-perut (limfadenitis tuberkulosis intra-perut) termasuk batuk kering nodus limfa mesenterik (intraperitoneal atau mesenterik, selalunya ini adalah nodus limfa ileocecal) dan tuberkulosis nod retroperitoneal (retroperitoneal), yang terletak di kawasan portal dan caferna. apa yang dipanggil limfadenopati mesenterik (atau limfadenitis mesenterik tuberkulosis) dalam kebanyakan kes berlaku dengan luka tuberkulosis perut atau usus kecil (iaitu, ia adalah bentuk sekunder); kelazimannya tidak melebihi 0.05% dan kebanyakannya dikesan pada zaman kanak-kanak dan remaja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikasi dan akibatnya

Perubahan patologi dalam tisu paru-paru diperhatikan sebagai akibat utama dan komplikasi tuberkulosis nodus limfa intrathoracic. Komplikasi yang paling biasa ialah endobronchitis (kadang-kadang dengan halangan dan atelektasis segmen atau lobus paru-paru, yang membawa kepada kegagalan pernafasan) dan pleurisy interlobar. Terdapat juga risiko penembusan nod caseous dan pelepasan kandungannya ke dalam lumen pokok bronkial, yang penuh dengan jangkitan sekunder pada nodus limfa perikardial.

Dalam kes batuk kering nodus limfa intra-perut, komplikasi mungkin termasuk pembentukan ulser, halangan usus atau halangan usus separa, vena varikos pada vena abdomen, asites, peritonitis tuberkulosis, dll.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostik tuberkulosis nodus limfa

Hari ini, diagnosis tuberkulosis nodus limfa, sebagai tambahan kepada anamnesis dan pemeriksaan, termasuk ujian darah: klinikal dan biokimia (termasuk tahap T-limfosit).

Ujian tuberculin intradermal (ujian Mantoux) adalah wajib. Butiran lanjut dalam penerbitan - Tuberkulosis: pengesanan Mycobacterium tuberculosis

Diagnostik instrumental termasuk radiografi, ultrasound, CT, dan dalam beberapa kes MRI. Biopsi eksisi nodus limfa yang meradang digunakan untuk pemeriksaan histomorfologi berikutnya terhadap kandungannya. Dalam kes nodus limfa terjejas yang terletak dalam, kaedah pilihan mungkin pemeriksaan ultrasound endoskopik dengan biopsi.

Lesi tuberkulosis pada nodus limfa mesenterik, walaupun dengan pemeriksaan X-ray, sangat serupa dengan buah pinggang atau batu karang, dan uro- atau cholangiography sering diperlukan. Dan dalam kes lesi granulomatomatous yang sangat besar pada nodus limfa dalam mesenterium (sehingga 8-10 cm diameter), laparotomi mungkin diperlukan.

Memandangkan virulensi M. tuberkulosis yang tinggi, peranan diagnostik pembezaan penyakit ini sukar untuk dipandang tinggi. Sebagai contoh, limfadenopati leher (limfadenitis) yang disebabkan oleh mikobakteria atipikal (Mycobacterium scrofulaceum) dan patogen lain (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu, dll.) harus dikecualikan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnostik pembezaan tuberkulosis yang dilokalkan dalam nodus limfa intrathoracic direka untuk membezakannya daripada hiperplasia nodus limfa, limfogranulomatosis, leukemia limfositik, manifestasi kanser paru-paru, metastasis karsinoma, tumor dan sista kelenjar timus atau bronkus, teratoma, sarcoidosis, dll.

Tuberkulosis nodus limfa intra-perut boleh meniru beberapa gangguan perut lain, seperti kanser pankreas, metastasis nod, dan limfoma. Mungkin sukar bagi pakar perubatan untuk membezakan tuberkulosis nodus limfa mesenterik daripada apendisitis kronik, kanser nodus limfa ileocecal dan limfoma Burkitt.

Tuberkulosis nodus limfa penyetempatan intra-perut mungkin kelihatan seperti sista atau neoplasma malignan pankreas, yang menimbulkan masalah diagnostik yang serius.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Rawatan tuberkulosis nodus limfa

Perlu diperhatikan dengan segera bahawa rawatan tuberkulosis nodus limfa boleh menjadi perubatan atau pembedahan. Doktor mendakwa bahawa tiada kompres akan membantu dengan batuk kering nodus limfa, dan mengesyorkan mengambil vitamin (ia akan berguna).

Ubat anti-tuberkulosis barisan pertama yang digunakan dalam terapi kombinasi untuk penyakit ini termasuk ubat-ubatan berikut:

Isoniazid (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone dan nama dagangan lain) diberikan secara intramuskular atau intravena, dan tablet (100, 200 dan 300 mg) diambil secara lisan pada kadar 5-15 mg setiap kilogram berat badan sehari (dalam tiga dos pada siang hari). Tempoh kursus rawatan ditentukan oleh doktor. Mungkin terdapat kesan sampingan dalam bentuk sakit kepala, loya dan muntah, urtikaria, insomnia, kemerosotan fungsi hati, sakit di sepanjang saraf periferal dan paresthesia. Ubat ini tidak ditetapkan untuk epilepsi, masalah hati dan tiroid, aterosklerosis, asma bronkial, penyakit autoimun kulit.

Antibiotik Rifampicin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) ditetapkan pada 450 mg sekali sehari (sejam sebelum makan). Kesan sampingan termasuk dispepsia, disfungsi pankreas dan hati, dan penurunan leukosit dalam darah. Dan senarai kontraindikasi termasuk patologi buah pinggang, kehamilan, dan kanak-kanak awal.

Ubat anti-tuberkulosis Sodium para-aminosalicylate (garam natrium PAS) dalam bentuk serbuk untuk penyediaan larutan biasanya diambil dua sachet sehari (tidak lebih daripada 12 g), melarutkan serbuk dalam air suam (setengah gelas setiap dos tunggal). Ubat ini dikontraindikasikan dalam keradangan buah pinggang, hepatitis dan sirosis hati, penyakit ulseratif saluran gastrousus (tidak diingini untuk mengambilnya jika anda mempunyai masalah dengan kelenjar tiroid); dan kesan sampingannya termasuk kehilangan selera makan, loya dan muntah, sakit perut, kekejangan bronkial, sakit sendi.

Kalsium benzamidosalisylate (Bepask) dalam bentuk serbuk atau tablet digunakan dengan cara yang sama.

Rawatan pembedahan

Rawatan pembedahan tuberkulosis nodus limfa melibatkan penyingkiran kandungan pembentukan granulomatosa dalam nodus limfa selepas pembukaannya, diikuti dengan pembasmian kuman dan (jika perlu) saliran.

Pakar phthisiologist Barat menggunakan kaedah pembedahan seperti pengasingan nodus limfa tuberkulosis, tetapi hanya dalam kes luar biasa dan di tempat yang boleh diakses. Juga, nod yang terjejas pada leher boleh dikeluarkan sama ada dengan aspirasi berulang atau kuretase (mengikis).

Walau bagaimanapun, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, pemotongan harus dipertimbangkan sebagai tambahan kepada terapi antibiotik. Sebagai contoh, penyingkiran nodus limfa parotid yang terjejas oleh mikobakteria tuberkulosis sering membawa kepada kambuhan tuberkulosis nodus limfa, dan juga mencetuskan penyebaran jangkitan ke organ lain. Di samping itu, apabila mengeluarkan nodus limfa serviks, terdapat risiko kerosakan pada saraf muka

Jadi rawatan yang paling berkesan dianggap sebagai rawatan antibiotik tradisional - selama dua hingga tiga bulan.

Pencegahan

Pencegahan utama ialah vaksinasi BCG. Baca semua butiran dalam artikel - Pencegahan kebersihan dan sosial tuberkulosis

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ramalan

Tuberkulosis boleh disembuhkan jika diagnosis dibuat cukup awal dan rawatan yang sesuai dimulakan. Oleh itu, dengan terapi yang mencukupi, tuberkulosis nodus limfa serviks memberikan hampir 98% remisi klinikal.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]