Pembedahan aorta

Pembedahan aorta - penembusan darah melalui retakan dalam cangkang dalaman aorta dengan pemisahan cengkerang dalaman, tengah dan penciptaan lumen palsu.

Retak dalam intima mungkin menjadi primer atau sekunder - yang berlaku akibat pendarahan dalam kulit tengah. Stratifikasi boleh berlaku di mana-mana di aorta dan menyebar secara proksimal dan distal ke arteri lain. Hipertensi arteri adalah faktor etiologi penting. Gejala pembedahan aorta termasuk sakit tiba-tiba mendadak di dada atau bahagian bawah punggung. Stratifikasi boleh membawa kepada regurgitasi aortik dan peredaran terjejas di cawangan arteri. Diagnosis pembedahan aorta didirikan menggunakan kajian visualisasi (contohnya, echocardiography transesophageal, tomografi yang dikira dengan angiography, MRI, kontras aortografi). Rawatan pembedahan aorta sentiasa melibatkan kawalan ketat tekanan darah dan penyelidikan berkala untuk memantau dinamik pemisahan. Rawatan pembedahan aneurisma aorta dan prostetik dengan penggunaan implan sintetik adalah perlu untuk pembedahan aorta menaik dan delaminasi tertentu bahagian menurun. Kelima pesakit mati sebelum dimasukkan ke hospital, dan sekitar satu pertiga - dari komplikasi operasi dan perioperatif.

Tanda-tanda stratifikasi ditemui dalam kira-kira 1-3% daripada semua autopsi. Wakil kaum Negroid, lelaki, orang tua dan orang yang mempunyai tekanan darah tinggi berada dalam kategori risiko khusus. Insiden puncak adalah 50-65 tahun, dan pada pesakit dengan anomali kongenital tisu penghubung (contohnya, Marfan's syndrome) - selama 20-40 tahun.

Pembedahan aorta dikelaskan secara anatomi. Sistem klasifikasi Debakey, yang paling banyak digunakan, membezakan jenis berikut:

• berkas yang bermula di bahagian menaik aorta dan memanjang sekurang-kurangnya ke lengkung aorta kadang-kadang lebih rendah (jenis I, 50%);
• berkas yang bermula dan terhad kepada aorta menaik (jenis II, 35%);
• ikatan yang bermula di bahagian bawah aorta torak di bawah arteri subclavian kiri dan diperluaskan secara distal atau (lebih jarang) proksimal (jenis III, 15%).

Dalam klasifikasi Stanford yang lebih mudah, pembedahan aortic menaik (jenis A) dibezakan daripada stratifikasi bahagian menurun dari aorta (jenis B).

Walaupun bundle boleh berlaku di mana sahaja dalam aorta, ia sering timbul dalam aorta menaik distal (dalam jarak 5 cm dari injap aortic) atau aorta toraks yang menurun (selepas pelepasan arteri subclavian kiri). Kadang-kadang bundle terhad kepada arteri tunggal khusus (contohnya, koronari atau karotid), biasanya ini berlaku pada wanita hamil atau selepas melahirkan anak.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Apa yang menyebabkan penyebaran aorta?

Pembedahan aorta sentiasa berlaku terhadap latar belakang kemerosotan awal membran aorta. Penyebabnya termasuk penyakit tisu dan kecederaan. Faktor risiko Atherosclerotic, terutama arteri, menyumbang lebih daripada dua pertiga pesakit. Selepas pecah lapisan dalam, yang menjadi peristiwa utama dalam sesetengah pesakit dan menengah ke pendarahan di lapisan tengah di bahagian lain, darah menembusi lapisan tengah, mewujudkan saluran palsu yang mengembang arteri proksimal distal atau (kurang umum).

Bungkusan itu sekali lagi boleh berkomunikasi dengan lumen kapal melalui gangguan intima di tapak terpencil dari pusat, yang menyokong aliran darah sistemik. Walau bagaimanapun, dalam kes-kes seperti biasanya membangunkan kesan yang teruk: bergantung gangguan peredaran darah arteri (termasuk koronari), injap pengembangan, dan memuntahkan aortic, kegagalan jantung dan boleh membawa maut pecah aortic adventitia perikardium atau kiri dalam rongga pleural. Stratifikasi akut dan berkas dengan preskripsi kurang daripada 2 minggu kemungkinan besar menyebabkan komplikasi ini; risiko itu berkurangan selepas 2 minggu atau lebih jika ada bukti yang meyakinkan memihak kepada trombosis lumen palsu dan kehilangan komunikasi antara kapal yang benar dan palsu.

Penjelmaan pembedahan aortic termasuk pemisahan cengkerang dalaman hematoma dalaman dan tengah tanpa air mata yang jelas intimal lusuh lapisan dalam dan tanpa membonjol atau palsu lumen hematoma, hematoma atau Fail disebabkan oleh atherosclerotic plak ulser. Adalah dipercayai bahawa varian ini adalah prekursor pembedahan aorta klasik.

Gejala pembedahan aorta

Sebagai peraturan, tiba-tiba ada sakit jantung di bahagian depan atau kawasan interscapular, yang sering digambarkan sebagai "mengoyak" atau "mengoyak." Kesakitan sering berpindah dari lokasi awal, kerana bundle menyebar ke atas aorta. Sehingga 20% pesakit yang pingsan kerana kesakitan sengit, kerengsaan baroreceptor aorta, halangan ekstremranial arteri serebral atau tamponade jantung.

Kadang-kadang pesakit mempunyai gejala strok, infarksi miokardium, serangan jantung, kolon, paraparesis atau paraplegia disebabkan oleh gangguan peredaran darah saraf tunjang, dan iskemia daripada kaki disebabkan oleh stalemate arteri distal akut.

Kira-kira 20% pesakit mempunyai kekurangan sebahagian atau lengkap nadi arteri pusat, yang boleh melemahkan dan berkurang. BP pada anggota badan mungkin berbeza, kadang kala lebih daripada 30 mm Hg. V., mencerminkan prognosis yang buruk. Bunyi regurgitasi aorta didengar di kira-kira 50% pesakit dengan stratifikasi proksimal. Tanda-tanda perurgial aurgic mungkin hadir. Kadangkala, disebabkan oleh regurgitasi aortik yang teruk, kegagalan jantung berkembang. Penembusan darah atau cairan serous keradangan ke dalam rongga pleura kiri boleh mengakibatkan gejala-gejala efusi pleura. Ketiadaan arteri anggota badan boleh menyebabkan tanda-tanda iskemia periferal atau neuropati. Ketiadaan arteri buah pinggang boleh menyebabkan oliguria atau anuria. Dengan jantung tamponade pulsus paradoxus dan ketegangan urat jugular mungkin .

Diagnosis pembedahan aorta

Pembedahan aortic mesti disyaki dalam mana-mana pesakit dengan sakit dada, sakit yang merebak sepanjang belakang dada, tidak dapat dijelaskan pengsan, atau sakit perut, strok atau akut mengalami kegagalan jantung, terutamanya apabila kadar jantung atau tekanan darah di kaki berbeza . Pesakit itu perlu dada radiograf : 60-90% mediastinum berkembang bayangan biasanya kecembungan terhad menunjukkan sebahagian daripada aneurisme. Selalunya mencari efusi pleura sebelah kiri.

Jika radiograf dada disyaki bundle selepas penstabilan pesakit melaksanakan echocardiography transesophageal (TEE), CT angiografi (CTA) dan angiografi resonans magnet (MRA). Data yang diperolehi merobek cengkerang dalaman dan lumen berganda mengesahkan penyingkiran.

Polifosik volumetrik TSE mempunyai kepekaan 97-99% dan bersama-sama dengan M-mod echocardiography menjadi hampir 100% diagnostik. Kajian boleh dilakukan di tempat tidur pesakit dalam masa kurang dari 20 minit, dan tidak perlu menggunakan kontras. Sekiranya TSE tidak tersedia, CTA disyorkan; nilai diagnostiknya adalah 100% untuk hasil positif dan 86% untuk hasil negatif.

MRA mempunyai sensitiviti dan kekhususan hampir 100% untuk pembedahan aorta, namun ia memakan masa dan tidak sesuai untuk keadaan kritikal. Mungkin kajian ini lebih baik digunakan pada pesakit yang stabil dengan kesakitan dada subakut atau kronik dengan kecurigaan stratifikasi.

Kontras angiografi - satu kaedah pilihan dalam persediaan untuk pembedahan. Di samping mengesan kehadiran dan takat stratifikasi, keterukan regurgitasi aorta dan tahap penglibatan cawangan-cawangan utama aorta akan dinilai. Aortografi membantu menentukan sama ada pembedahan pintasan arteri koronari serentak diperlukan. Echocardiography juga perlu untuk mengesan regurgitasi aorta dan menentukan keperluan untuk plasti serentak atau penggantian injap aorta.

ECG melantik hampir selalu. Walau bagaimanapun, julat data yang diperolehi berbeza dari biasa kepada perubahan patologi yang ketara (dengan penyingkiran akut arteri koronari atau regurgitasi aorta), jadi kajian ini tidak mempunyai nilai diagnostik. Kajian mengenai kandungan serpihan larut elastin dan rantai berat myosin sel-sel otot licin adalah pada peringkat pengajian; ia kelihatan menjanjikan, tetapi biasanya tidak tersedia. Serum CFC-MB dan troponin dapat membantu membezakan pembedahan aorta daripada infarksi miokardium, kecuali apabila ikatan menyebabkan infarksi miokardium.

Dalam ujian makmal rutin, leukositosis kecil dan anemia dapat dikesan jika darah keluar dari aorta. Peningkatan aktiviti LDH mungkin merupakan tanda tiada penglibatan dari mesenterik atau arteri iliac.

Pada peringkat awal carian diagnostik, pakar bedah kardiotorasik diperlukan.

[8], [9], [10]

Rawatan pembedahan aorta

Jika pesakit tidak mati sebaik sahaja pembedahan aorta, ia mesti dimasukkan ke hospital di ICU dengan memantau tekanan intra arteri. Untuk memantau jumlah air kencing yang dikeluarkan, gunakan kateter kencing yang tetap. Ia adalah perlu untuk menentukan kumpulan darah: semasa campur tangan pembedahan, mungkin dari 4 hingga 6 pek jisim erythrocyte. Pesakit-pesakit yang tidak didiagnosis yang tidak stabil perlu diintubasi.

Segera memulakan pengenalan ubat bertekanan tinggi untuk mengurangkan tekanan darah, ketegangan dinding arteri, kontraksi kekotoran dan kesakitan. Ia perlu mengekalkan tekanan darah sistolik <110 mm Hg. Seni. Atau pada tahap yang lebih rendah, yang mampu menyokong aliran darah serebrum, koronari dan renal yang diperlukan. Pertama, b-blocker biasanya digunakan. Propranolol 0.5 mg ditadbir secara intravena 1-2 mg dalam 3-5 minit untuk mengurangkan kadar jantung sehingga 60-70 seminit atau mencapai dos penuh 0.15 mg / kg, masa pentadbiran perlu lebih daripada 30-60 minit. Ubat ini dalam dos tersebut mengurangkan kontraksi ventrikel dan menahan kesan kronotropik refleks natrium nitroprusside. Pengenalan propranolol dalam mod ini boleh diulang setiap 2-4 jam untuk menyokong kekacauan. Pesakit dengan COPD atau asma boleh diberikan lebih banyak b-adrenoblockers kardioselektif. Sebagai penjelmaan lain mungkin mempunyai mg metoprolol 5 intravena hingga 4 dos kepada pengenalan 15 minit atau esmolol 50-200 mcg / kg seminit infusi berterusan intravena, atau Labetalol (a- dan b-blocker) 1-2 mg / m infusi intravena berterusan atau dengan 5-20 mg IV bolus pertama menambah 20-40 mg setiap 10-20 minit untuk mencapai kawalan BP atau pentadbiran 300 mg jumlah dos, semakin ia ditadbir pada dos 20-40 mg setiap 4-8 jam untuk hari. Noblokatoram alternatif termasuk penghalang saluran kalsium [sebagai contoh, verapamil 0,05-0,1 mg / kg IV bolus daripada diltiazem atau 0.25 mg / kg (25 mg) adalah secara intravena bolus atau 5-10 mg / penjalanan berterusan hr].

Jika tekanan darah sistolik kekal> 1 10 mm Hg. V., walaupun penggunaan b-blockers, penggunaan natrium nitroprusside pentadbiran intravena berterusan pada dos permulaan sebanyak 0.2-0.3 mg / kg per minit dengan peningkatan (selalunya sehingga 200-300 g / min), seperti yang diperlukan untuk mengawal tekanan darah. Natrium nitroprusside tidak boleh diberikan tanpa b-blockers atau penghalang saluran kalsium kerana selari pengaktifan bersimpati refleks sebagai tindak balas kepada vasodilation boleh meningkatkan kesan inotropic ventrikel dan dengan itu voltan dinding arteri, mengkompaun bundle.

Gunakan hanya terapi dadah yang boleh diuji hanya dengan stratifikasi stabil yang tidak terhad kepada bahagian bawah aorta (jenis B), dan dengan stratifikasi terpencil yang stabil dari lengkungan aorta. Rawatan pembedahan secara praktikalnya selalu ditunjukkan jika ikatan itu melibatkan bahagian proksimal aorta. Secara teorinya, adalah perlu untuk menggunakan campur tangan pembedahan jika berlaku iskemia organ atau anggota badan, hipertensi yang tidak terkawal, pembesaran aorta yang berpanjangan, peningkatan pembedahan dan tanda pecah aorta, tanpa mengira jenis pembedahan. Pembedahan juga boleh menjadi kaedah rawatan terbaik bagi pesakit yang mempunyai bahagian distal dalam sindrom Marfan.

Tujuan operasi adalah untuk menghapuskan pintu masuk ke kanal palsu dan prostetik aorta dengan prostesis sintetik. Sekiranya regurgitasi aortic teruk didapati, penggantian injap peluh atau aorta hendaklah dilakukan. Keputusan pembedahan adalah lebih baik dengan campur tangan aktif awal; kematian adalah 7-36%. Prediktor hasil yang tidak baik termasuk hipotensi arteri, kegagalan buah pinggang, usia lebih dari 70 tahun, debut tajam dengan sakit dada, defisit nadi dan peningkatan segmen ST pada elektrokardiogram.

Stenting dengan pengeluaran stent, menutup pintu masuk ke lumen palsu dan meningkatkan keseragaman dan integriti aliran di utama plastik belon kapal (di mana belon dikembangkan di tapak pembukaan salur masuk saluran palsu, menekan injap yang terhasil dan memisahkan lumen yang benar dan palsu) atau kedua-dua kaedah berkenaan noninvasive satu alternatif untuk pesakit yang mempunyai pemisahan jenis A dan berterusan iskemia pasca operasi yang berterusan untuk organ periferal untuk pesakit dengan stratifikasi jenis B.

Semua pesakit, termasuk mereka yang telah dirawat secara pembedahan, menerima terapi antihipertensi jangka panjang dengan ubat-ubatan. Biasanya digunakan ß-blockers , penghalang saluran kalsium dan inhibitor ACE. Hampir apa-apa kombinasi agen antihipertensi boleh diterima. Pengecualian adalah ubat-ubatan yang mempunyai tindakan yang agak vasodilating (contohnya, hydralazine, minoxidil) dan β-adrenoblockers, yang mempunyai aktiviti sympathomimetic intrinsik (contohnya, acebutolol, pindolol). Biasanya disyorkan untuk mengelakkan aktiviti fizikal yang berlebihan. MRI dilakukan sebelum keluar dari hospital dan sekali lagi selepas 6 bulan, 1 tahun, kemudian setiap 1-2 tahun.

Komplikasi akhir yang paling penting termasuk stratifikasi semula, pembentukan aneurisma terhad dalam aorta lemah, dan perkembangan regurgitasi aorta. Komplikasi ini boleh menjadi petunjuk untuk rawatan pembedahan.

Prognosis pembedahan aorta

Kira-kira 20% pesakit dengan pembedahan aorta mati sebelum datang ke hospital. Tanpa rawatan, kadar kematian adalah 1 -3% per jam untuk 24 jam pertama, 30% untuk 1 minggu, 80% selama 2 minggu, dan 90% untuk 1 tahun.

Kematian hospital di latar belakang rawatan adalah kira-kira 30% untuk pembedahan proksimal dan 10% untuk distal. Bagi pesakit yang dirawat yang terselamat dalam episod akut, kadar survival adalah kira-kira 60% selama 5 tahun dan 40% selama 10 tahun. Kira-kira satu pertiga daripada kematian lewat disebabkan oleh komplikasi stratifikasi, yang lain - atas sebab-sebab lain.