Batu saluran hempedu biasa (choledocholithiasis): punca, gejala, diagnosis, rawatan

Dalam kebanyakan kes, batu-batu saluran hempedu yang biasa berhijrah dari pundi hempedu dan digabungkan dengan cholecystitis kalkulus. Proses penghijrahan bergantung kepada nisbah saiz batu dan keluasan pundi hempedu dan saluran empedu yang biasa. Peningkatan saiz batu di saluran hempedu biasa menyebabkan pendakian yang terakhir dan mempromosikan penghijrahan batu baru dari pundi hempedu.

Batu menengah (tidak terbentuk di dalam pundi hempedu) biasanya dikaitkan dengan keadaan macet separa salur hempedu di batu unremoved, penyempitan trauma, sclerosing cholangitis dan anomali kongenital biliary. Titik permulaan untuk pembentukan batu boleh dijangkiti. Batu-batu mempunyai warna coklat mungkin tunggal atau berbilang, berbentuk bujur dan berorientasikan sepanjang paksi salur. Mereka biasanya dilanggar dalam ampoule hati-pankreas (fater).

Perubahan dalam choledocholithiasis

Kerana kesan injap, obturation batu dengan bahagian terakhir saluran hempedu biasa biasanya sebahagian dan sementara. Dalam ketiadaan jaundis, gambaran histologi di hati tidak berubah; Penyakit jaundis disertai dengan tanda-tanda kolestasis. Dalam choledocholithiasis kronik, parut konsentrik saluran empedu didapati, dan sebagai akibatnya, sclerosing cholangitis sekunder dan sirosis biliari cholangitis berkembang. Genangan hempedu menggalakkan jangkitannya, khususnya dengan mikroflora usus, manakala hempedu menjadi keruh, coklat gelap (dempul empedu), dalam kes-kes yang jarang berlaku - purulen. Saluran hempedu yang biasa diperbesarkan, dindingnya menebal, merosakkan dan ulser membran mukus dicatatkan, terutamanya dalam ampoule hepatik-pankreas. Cholangitis boleh merebak ke saluran empedu intrahepatic dan dengan jangkitan panjang yang teruk membawa kepada pembentukan abses hati, yang pada pemotongan kelihatan seperti berkomunikasi dengan saluran empedu rongga, penuh dengan nanah dan hempedu. Selalunya dengan cholangitis, Escherichia coli disemai , dan jarang Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Pelanggaran atau laluan konkrit melalui penahan puting boleh menyebabkan pankreatitis akut atau kronik.

Sindrom klinikal

Choledocholithiasis boleh menjadi asimtomatik dan boleh dikesan hanya dengan bantuan kaedah visualisasi untuk kolesistektomi, yang dijalankan berkaitan dengan cholecystitis kronik kronik. Dalam kes lain, choledocholithiasis adalah rumit oleh cholangitis akut dengan jaundis, sakit dan demam. Pada orang yang lebih tua, penyakit ini hanya dapat dilihat oleh keletihan mental dan fizikal. Batu yang tidak berjaya pada saluran empedu biasa menentukan tanda-tanda klinikal pada awal atau lewat selepas operasi atau kekal "bisu".

Cholangitis dengan penyakit kuning

Gambar klinikal klasik mempunyai ciri-ciri penyakit kuning, sakit perut, kesejukan dan demam di kalangan wanita lebih tua dengan obesiti dan sakit di kawasan epigastric dalam sejarah, kembung perut, pencernaan yg terganggu, toleransi terhadap makanan berlemak. Penyakit jaundis kolestatik tidak berkembang pada semua pesakit, mungkin ringan atau sengit. Lengkap pengambilan saluran empedu biasa jarang dilihat, yang dikaitkan dengan turun naik dalam tahap pigmen empedu di dalam najis.

Kira-kira 75% pesakit mengadu kesakitan di kuadran atas bahagian perut atau epigastrik, yang mempunyai ciri kekejaman yang kuat dengan selang cahaya dan memerlukan penggunaan analgesik. Dalam sesetengah kes, kesakitan sengit yang teruk dan diperhatikan. Sakit menyala ke bahagian belakang dan bahu kanan, disertai dengan muntah. Rantau epigastrik dengan palpation menyakitkan. Satu pertiga pesakit mengalami demam, kadang-kadang dengan menggigil. Urin gelap, warnanya bergantung kepada tahap pengambilan saluran empedu biasa.

Dalam budaya hempedu terdapat peningkatan dalam mikroflora usus bercampur, terutamanya Escherichia coli .

Aktiviti fosfatase alkali, GGTP, dan serum bilirubin konjugasi dalam serum semakin meningkat, yang merupakan ciri kolestasis. Dalam pengambilan akut, peningkatan jangka pendek dalam aktiviti transaminases dapat dilihat.

Obturasi dengan batu saluran pankreas utama membawa kepada peningkatan pesat dalam aktiviti amilase, kadang-kadang di hadapan gejala klinikal pankreatitis.

Perubahan hematologi. Bilangan leukosit polimorfonuklear meningkat bergantung kepada keparahan dan keparahan cholangitis.

Budaya darah diulang sepanjang tempoh demam. Ia perlu menentukan kepekaan mikroorganisma yang dikesan untuk antibiotik. Walaupun berlakunya mikroflora usus ( Escherichia coli , anaerobik streptococci), perlu mencari sejenis strain yang tidak biasa ( Pseudomonas spp .). Apabila menjalankan ERCPH, anda perlu mengambil hempedu untuk menyemai.

Pada radiografi kaji selidik perut abdomen, anda dapat melihat batu empedu atau batu empedu saluran empedu yang biasa, yang terletak lebih tinggi dari segi medial dan posterior dari pundi hempedu.

Ultrasound boleh mendedahkan pembesaran saluran hempedu intrahepatik, walaupun ia sering tidak diperbesarkan. Batu-batu bahagian seksyen saluran empedu biasa boleh dikesan dengan ultrasound sering.

Kehadiran batu disahkan oleh cholangiography (sebaiknya endoskopik).

Diagnosis

Diagnosis biasanya mudah jika penyakit kuning didahului oleh kolik hepatic dan demam. Walau bagaimanapun, varian klinikal dengan dispepsia yang tidak jelas sering ditemui, tetapi tanpa kesedihan pundi hempedu, demam, perubahan dalam formula leukosit, atau penyakit kuning (kadang-kadang gatal), tetapi tanpa rasa sakit. Dalam kes ini, diagnosis pembezaan dilakukan dengan bentuk kolestasis lain (termasuk kolestasis akibat tumor) dan hepatitis virus akut. Dengan halangan tumor saluran empedu, jangkitan hempedu dan kolangitis jarang berlaku dan selalunya berkembang selepas cholangiography endoskopik atau stenting.

Batu tidak berjaya saluran empedu biasa

Kira-kira 5-10% pesakit dengan cholecystectomy dengan semakan saluran hempedu biasa tidak dapat menghapuskan semua batu. Selalunya, batu-batu saluran empedu intrahepatic tetap tidak dapat dikesan semasa pembedahan. Kesakitan yang berlaku apabila saliran berbentuk T diapit membolehkan seseorang untuk mengesyaki kehadiran batu di saluran hempedu, yang kelihatan seperti cholangiograms sebagai cacat pengisian. Dalam tempoh postoperative, sepsis dan cholangitis mungkin berkembang, tetapi dalam kebanyakan kes, batu batu batu yang belum dimajukan tidak muncul selama bertahun-tahun.

Taktik terapeutik bergantung kepada gambaran klinikal, umur dan keadaan umum pesakit, peralatan kemudahan perubatan dan ketersediaan kakitangan yang berkelayakan. Tujuan antibiotik lebih tertumpu kepada rawatan dan pencegahan septikemia daripada sterilisasi hempedu, dan dengan pengambilan saluran empedu yang tidak dapat diselesaikan, mungkin hanya untuk mencapai kesan sementara. Ia perlu untuk mengalirkan saluran hempedu yang biasa, pelanggaran vodnoelektrolitnye yang betul, di hadapan penyakit kuning intramuscularly mentadbir vitamin K.

Cholangitis obturation purulent akut

Manifestasi klinikal sindrom ini adalah demam, penyakit kuning, sakit, kekeliruan dan hipotensi arteri (pentium Reynold). Kemudian, kekurangan buah pinggang berkembang dan sebagai akibat daripada DIC-sindrom - thrombocytopenia. Keadaan ini memerlukan campur tangan perubatan segera.

Ujian makmal termasuk kultur darah, penentuan bilangan leukosit dan platelet, masa prothrombin dan fungsi buah pinggang. Apabila ultrasound mendedahkan pengembangan saluran empedu, yang boleh mengandungi batu. Walaupun dengan hasil negatif ultrabunyi, cholangiography endoskopik perlu dilakukan jika simptomologi menunjukkan patologi saluran empedu.

Rawatan terdiri dalam pelantikan antibiotik spektrum luas, penyahmampatan biliary kecemasan dan terapi infusi besar-besaran. Pengiraan bagi gram-negatif mikroflora usus berguna untuk menggabungkan aminoglycosides (gentamicin atau netilmicin) dengan ureidopenitsillinami (piperacillin atau azlocillin) dan metronidazole (untuk anaerobes). Di hadapan batu-batu di dalam salur hempedu keseluruhan, yang mana kebanyakan kes, mengeluarkan ERCP dengan sphincterotomy dan batu penyingkiran, jika ia tidak mengganggu struktur dan keadaan sistem saluran pembekuan biliary. Apabila anda tidak dapat mengeluarkan batu tersebut, tinggalkan saliran nasobiliary.

Pakar bedah mesti memastikan penyahmampatan saluran hempedu dengan apa-apa kaedah yang ada padanya. Pada masa ini, kaedah pilihan adalah penyahmampatan endoskopi, walaupun ia dikaitkan dengan kelebihan ketara (5-10%). Jika penyahmampatan endoskopi tidak mungkin, gunakan saliran transhepatic percutaneus saluran empedu. Dengan saliran "terbuka", kematian adalah jauh lebih tinggi daripada dengan sedikit invasif, dan 16-40%. Biasanya, selepas penyahmampatan, septikemia dan toksemia cepat hilang. Sekiranya ini tidak berlaku, anda perlu menyemak patensi saliran, dan tidak termasuk penyebab sepsis lain, seperti empyema pundi hempedu dan abses hati.

Rawatan dengan antibiotik berterusan selama seminggu, yang amat penting untuk batu karang, kerana cholangitis boleh rumit oleh empyema pundi hempedu.

Campur tangan seperti cholangiography tanpa saliran atau endoprosthetics kawasan stenosis boleh menyebabkan perkembangan cholangitis purulen terhadap latar belakang ketegangan tumor saluran empedu biasa. Taktik terapeutik dalam komplikasi ini juga termasuk dalam menetapkan antibiotik dan penyahmampatan saluran empedu.

Cholangitis akut

Gejala cholangitis akut:

Malaise dan demam digantikan dengan menggigil dengan berpeluh berlimpah (berselang-seli demam biliary Charcot). Sesetengah komponen triad Charcot (demam, sakit, jaundis) mungkin tidak hadir. Kajian makmal termasuk penentuan bilangan leukosit, petunjuk fungsi ginjal, hati dan darah. Dengan ultrasound, anda boleh mengenal pasti kekalahan saluran empedu.

Pilihan antibiotik bergantung kepada keadaan pesakit dan kemudahan institusi perubatan. Biasanya ia cukup untuk melantik ampicillin, ciprofloxacin atau penyediaan siri cephalosporin. Masa cholangiography ditentukan berdasarkan respon terhadap antibiotik dan keadaan pesakit. Pembuangan batu dilakukan selepas sphincterotomy endoskopik. Sekiranya anda tidak dapat mengeluarkan batu tersebut, berikan aliran keluar empedu melalui saliran nasopharyngeal atau endoprosthesis, tanpa mengira sama ada pundi hempedu telah dikeluarkan atau tidak. Soalan yang berkaitan dengan kolesistektomi dibincangkan di bawah.

Menggunakan analisis multivariat dalam kumpulan campuran pesakit yang menjalani pembedahan dan ciri-ciri minimum rawatan invasif telah dikenal pasti, digabungkan dengan hasil cholangitis miskin: kegagalan buah pinggang akut, bernanah bersekutu atau sirosis, cholangitis terhadap stenosis tumor tinggi saluran biliary atau selepas perkutaneus chrespechonochnoy Cholangiography ( CHCHHG), cholangitis dan wanita yang lebih tua daripada 50 tahun.

Choledocholithiasis tanpa cholangitis

Dengan choledocholithiasis tanpa cholangitis, cholangiography endoskopik yang dirancang, papillosphincterotomy, penyingkiran batu dan antibiotik prophylactic ditunjukkan. Batu itu boleh dikeluarkan tanpa menggunakan papillosphincterotomy, selalunya dengan pelepasan belon dari spinkter. Dalam 4-10% kes, pankreatitis berkembang. Keputusan percubaan rawak dijangka, yang sejauh ini menunjukkan ketidakmungkinan papillosfatterotomi.

Penyakit gallstone dan pankreatitis akut

Masuk ke dalam vakum ampoule, batu-batu saluran hempedu yang biasa boleh menyebabkan pankreatitis akut. Mereka jarang mencapai saiz besar dan biasanya masuk ke duodenum, selepas itu keradangan berkurang. Jika batu dilanggar di papilla, gejala pankreatitis bertambah. Pankreatitis yang dikaitkan dengan batu empedu didiagnosis oleh perubahan dalam sampel hati berfungsi, terutamanya untuk meningkatkan aktiviti transaminase dan ultrasound. Telah ditunjukkan bahawa awal ERCP dan papillosphincterotomy dengan penyingkiran batu mengurangkan jumlah cholangitis dan komplikasi lain pada pesakit dengan pankreatitis yang teruk. Soalan mengenai masa campur tangan ini dan pemilihan pesakit memerlukan kajian lanjut.

Dempul kuning juga boleh menyebabkan serangan pankreatitis akut.

Batu-batu besar saluran empedu biasa

Selepas papillosphincterotomy, batu yang lebih besar daripada 15 mm diameter boleh menjadi sukar atau mustahil untuk dikeluarkan dengan bakul standard atau kateter belon. Dan walaupun batu-batu individu berlepas secara bebas, pakar bedah dapat menerapkan teknik alternatif ini atau bergantung pada kemahiran dan keinginannya.

Anda boleh memusnahkan batu secara mekanikal, tetapi kemungkinan mengeluarkan serpihan bergantung pada ukuran dan bentuk mereka, serta reka bentuk bakul. Dengan model bakul baru, lithotripsy mekanikal berjaya dalam 90% kes.

Kaedah yang paling mudah, terutamanya dalam pesakit berisiko tinggi, adalah pengenalan tetap atau sementara (untuk penyahmampatan sebelum "pembukaan" atau semakan endoskopik saluran hempedal biasa) endoprosthesis. Komplikasi awal diperhatikan dalam 12% kes, maut adalah 4%. Komplikasi akhir termasuk kolik biliard, cholangitis dan cholecystitis.

Lithotripsy gelombang kejutan ekstracorporeal boleh memusnahkan 70-90% daripada batu-batu besar saluran empedu yang biasa, dan selepas itu kebanyakan pesakit akan dipindahkan melalui lubang sphincterotomy. Kematian dalam 30 hari pertama selepas prosedur tidak melebihi 1%.

Batu-batu boleh dibubarkan dengan metil butil eter, walaupun pengenalan dadah melalui penyelidikan nasobiliary dikaitkan dengan kesulitan teknikal tertentu.

Litotripsi elektro-hidraulik dan laser melalui endoskopi sedang dalam pembangunan.

Mengeluarkan batu melalui saluran saliran berbentuk T

Melalui saluran tiub saliran berbentuk T, batu-batu boleh dikeluarkan dalam 77-96% pesakit. Dalam 2-4% kes, manipulasi adalah rumit oleh cholangitis, pankreatitis, pecah terusan. Tiub berbentuk T selepas operasi perlu ditinggalkan selama 4-5 minggu, supaya di sekelilingnya membentuk saluran berserabut. Kaedah penghapusan batu adalah sebagai tambahan kepada papillosphterterotomy endoskopik dan meningkatkan keberkesanannya kepada 75%. Di kalangan pesakit warga tua, serta dengan intoleran kepada saliran berbentuk T, garis pusat yang tidak mencukupi atau arah terusan yang tidak menguntungkan, teknik endoskopik dipilih.

Batu intrahepatic

Batu-batu di saluran intrahepatik sangat biasa di sesetengah kawasan, contohnya di Brazil dan Timur Jauh, di mana ia disebabkan oleh serangan parasit. Juga, batu-batu itu dibentuk dengan halangan kronik saluran empedu yang disebabkan oleh ketegangan anastomosis biliodigestive, sclerosing cholangitis utama atau penyakit Caroli dan dirujuk sebagai batu pigmen coklat. Penambahan jangkitan sekunder menyebabkan pembentukan pelbagai abses hati.

Suntikan transhepatic percutaneus kateter diameter besar, jika perlu dalam kombinasi dengan operasi "terbuka", membolehkan pengalihan batu dalam 90% pesakit, yang dalam kebanyakan kes membawa kepada kehilangan gejala. Cholangioscopy transpatan percutaneus membolehkan penyingkiran batu-batu saluran intrahepatik di lebih daripada 80% pesakit. Dalam 50% pesakit dengan ketegangan saluran hempedu, batu berulang.

Sindrom Mirizi

Pelanggaran batu dalam saluran pundi kencing atau leher pundi hempedu boleh menyebabkan pengambilan sebahagian daripada saluran hepatik umum, yang membawa kepada perkembangan cholangitis berulang. Oleh kerana bedsore, mesej boleh dibentuk dengan saluran hepatik biasa.

Keadaan ini didiagnosis dengan cholangiography endoskopik atau perkutaneus. Apabila ultrasound ditentukan oleh batu di luar saluran hepatik. Rawatan terdiri daripada mengeluarkan pundi hempedu, saluran pundi kencing dan batu.

Hemobiologi

Pendarahan ke dalam duktus hempedu boleh membangunkan selepas operasi dan biopsi hati sebagai komplikasi aneurisme arteri hepatik atau cawangannya, luar- dan tumor hempedu intrahepatic, penyakit batu hempedu, serangan cacing dan bernanah hati, jarang - varices dan tekanan darah tinggi portal kadang-kadang dengan kanser hati primer. Pada masa ini, 40% daripada sifat iatrogenic adalah hemobilia (selepas biopsi hati, perkutaneus Cholangiography chrespechonochnoy - CHCHHG dan saliran hempedu).

Terdapat kesakitan yang disebabkan oleh laluan bekuan saluran darah, jaundis, muntah berdarah dan melena. Sebilangan kecil pendarahan boleh mendedahkan analisis tinja untuk darah laten.

Gabungan pendarahan gastrointestinal dengan kolik empedu, penyakit kuning, kesakitan atau pembentukan terasa di kuadran kanan atas perut menjadikan seseorang memikirkan hemobiologi.

Dengan ERCPH atau CHCHHG boleh ditentukan pembekuan dalam saluran hempedu. Selalunya buasir berhenti sendiri, dalam kes-kes lain embolisasi di bawah kawalan angiografi ditunjukkan. Sekiranya serangan pendarahan dan biliary colic tidak berhenti, semakan "terbuka" dan saliran saluran empedu biasa diperlukan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]