^

Kesihatan

A
A
A

Hipertensi arteri renovaskular

 
, Editor perubatan
Ulasan terakhir: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Semua kandungan iLive disemak secara perubatan atau fakta diperiksa untuk memastikan ketepatan faktual sebanyak mungkin.

Kami mempunyai garis panduan sumber yang ketat dan hanya memautkan ke tapak media yang bereputasi, institusi penyelidikan akademik dan, apabila mungkin, dikaji semula kajian secara medis. Perhatikan bahawa nombor dalam kurungan ([1], [2], dan lain-lain) boleh diklik pautan ke kajian ini.

Jika anda merasakan bahawa mana-mana kandungan kami tidak tepat, ketinggalan zaman, atau tidak dipersoalkan, sila pilih dan tekan Ctrl + Enter.

Hipertensi arteri renovaskular ialah satu bentuk hipertensi arteri buah pinggang yang dikaitkan dengan penyumbatan arteri buah pinggang atau cawangannya. Penyakit ini boleh disembuhkan dengan memulihkan peredaran darah di buah pinggang.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Insiden hipertensi renovaskular ialah 1% daripada semua kes hipertensi arteri, 20% daripada semua kes hipertensi arteri yang tahan, 30% daripada semua kes hipertensi arteri yang progresif cepat atau malignan.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Punca Hipertensi arteri renovaskular.

Penyebab utama hipertensi arteri renovaskular yang membawa kepada penyempitan lumen arteri buah pinggang adalah aterosklerosis arteri renal utama dan displasia fibromuskular. Penyebab hipertensi arteri renovaskular yang jarang berlaku termasuk trombosis arteri buah pinggang atau cawangannya (komplikasi campur tangan diagnostik dan terapeutik pada saluran, trauma perut, fibrilasi atrium), aortoarteritis tidak spesifik (penyakit Takayasu), polangiitis nodular, aneurisme aorta abdomen, tumor tumor, struktur parapelvis renal. dan lokasi yang membawa kepada kinking atau mampatan arteri utama mereka.

Stenosis arteri renal bagi genesis aterosklerotik adalah yang paling biasa, kira-kira 2/3 daripada semua kes. Penyakit ini biasanya berkembang pada orang tua dan nyanyuk (walaupun ia juga boleh berlaku pada orang yang lebih muda), lebih kerap pada lelaki. Faktor risiko adalah hiperlipidemia, diabetes mellitus, merokok, dan kehadiran aterosklerosis yang meluas (terutamanya cabang aorta abdomen - arteri femoral dan mesenterik). Walau bagaimanapun, perubahan aterosklerotik dalam arteri buah pinggang mungkin tidak sepadan dengan keterukan aterosklerosis dalam saluran lain, serta tahap peningkatan paras lipid serum. Plak aterosklerotik biasanya disetempat di orifis atau sepertiga proksimal arteri buah pinggang, lebih kerap di sebelah kiri, dalam kira-kira 1/2-1/3 kes lesi adalah dua hala. Kemajuan aterosklerosis dengan pembentukan stenosis hemodinamik dua hala yang ketara, perkembangan embolisme kolesterol membawa kepada fungsi buah pinggang terjejas dan kerosakannya dalam rangka penyakit buah pinggang iskemia (ciri-ciri lesi aterosklerotik arteri dan buah pinggang buah pinggang, prinsip diagnosis dan rawatan diterangkan secara terperinci dalam artikel "Penyakit buah pinggang iskemik").

Displasia fibromuskular arteri buah pinggang adalah punca hipertensi renovaskular pada kira-kira 1/3 pesakit. Ia adalah lesi bukan keradangan dinding vaskular yang dicirikan oleh transformasi sel otot licin media menjadi fibroblas dengan pengumpulan serentak berkas gentian elastik di sempadan dengan adventitia, yang membawa kepada pembentukan stenosis berselang-seli dengan kawasan pelebaran aneurisma, akibatnya arteri memperoleh rupa manik. Displasia fibromuskular arteri buah pinggang diperhatikan terutamanya pada wanita. Stenosis arteri renal yang disebabkan oleh displasia fibromuskular adalah punca hipertensi arteri yang teruk pada orang muda atau kanak-kanak.

Kajian angiografi terkini mengenai penderma buah pinggang dan individu yang sihat menggunakan pengimejan ultrasound Doppler telah menunjukkan bahawa kejadian stenosis sedemikian dalam populasi umum adalah jauh lebih tinggi daripada yang difikirkan sebelumnya, kira-kira 7%, tetapi dalam kebanyakan kes tidak ada manifestasi klinikal atau komplikasi. Displasia fibromuskular arteri buah pinggang boleh digabungkan dengan lesi arteri elastik lain (karotid, serebrum). Kajian terhadap saudara langsung individu yang mengalami displasia fibromuskular arteri buah pinggang menunjukkan kecenderungan keluarga terhadap penyakit ini. Antara kemungkinan faktor keturunan, peranan mutasi dalam gen a1-antitrypsin, disertai dengan kekurangan dalam pengeluarannya, dibincangkan. Perubahan berlaku di tengah atau, lebih kerap, bahagian distal arteri buah pinggang; arteri segmental mungkin terlibat. Patologi berkembang lebih kerap di sebelah kanan, dalam seperempat kes prosesnya adalah dua hala.

Pautan utama dalam patogenesis hipertensi arteri renovaskular dianggap sebagai pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron sebagai tindak balas kepada penurunan bekalan darah ke buah pinggang pada bahagian yang terjejas. Goldblatt adalah yang pertama membuktikan mekanisme ini dalam persekitaran eksperimen pada tahun 1934, dan kemudian ia berulang kali disahkan oleh kajian klinikal. Akibat stenosis arteri buah pinggang, tekanan di dalamnya distal ke tapak penyempitan berkurangan, perfusi buah pinggang bertambah buruk, yang merangsang rembesan renin buah pinggang dan pembentukan angiotensin II, yang membawa kepada peningkatan tekanan arteri sistemik. Perencatan rembesan renin sebagai tindak balas kepada peningkatan tekanan arteri sistemik (mekanisme maklum balas) tidak berlaku disebabkan oleh penyempitan arteri buah pinggang, yang membawa kepada peningkatan berterusan dalam tahap renin dalam buah pinggang iskemia dan pengekalan nilai tekanan arteri yang tinggi.

Dalam stenosis unilateral, sebagai tindak balas kepada peningkatan tekanan arteri sistemik, buah pinggang kontralateral yang tidak terjejas secara intensif mengeluarkan natrium. Pada masa yang sama, mekanisme kawalan kendiri aliran darah buah pinggang kontralateral bertujuan untuk mencegah kerosakannya dalam hipertensi arteri sistemik terganggu. Pada peringkat ini, ubat-ubatan yang menyekat sistem renin-angiotensin menyebabkan penurunan ketara dalam tekanan arteri.

Dalam fasa akhir hipertensi arteri renovaskular, apabila sklerosis buah pinggang kontralateral berkembang disebabkan oleh kerosakan hipertensinya dan ia tidak lagi dapat mengeluarkan natrium dan air yang berlebihan, mekanisme perkembangan hipertensi arteri tidak lagi bergantung kepada renin, tetapi bergantung kepada isipadu natrium. Kesan sekatan sistem renin-angiotensin akan menjadi tidak ketara. Dari masa ke masa, buah pinggang iskemia menjadi sklerotik, fungsinya berkurangan secara tidak dapat dipulihkan. Buah pinggang kontralateral juga secara beransur-ansur menjadi sklerotik dan saiznya berkurangan akibat kerosakan hipertensi, yang disertai dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik. Walau bagaimanapun, kadar sklerosisnya jauh lebih rendah dengan unilateral berbanding dengan stenosis dua hala.

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala Hipertensi arteri renovaskular.

Dalam displasia fibromuskular, peningkatan tekanan darah dikesan pada masa muda atau kanak-kanak. Stenosis arteri renal aterosklerotik dicirikan oleh perkembangan de novo atau kemerosotan mendadak hipertensi arteri sebelumnya pada usia tua atau nyanyuk. Hipertensi arteri renovaskular, sebagai peraturan, mempunyai perjalanan yang teruk, malignan dengan hipertrofi miokardium dan retinopati ventrikel kiri yang jelas, dan sering refraktori kepada terapi antihipertensi multikomponen. Pada pesakit tua dengan stenosis arteri buah pinggang dua hala, gejala hipertensi arteri renovaskular termasuk episod berulang edema pulmonari akibat dekompensasi fungsi jantung terhadap latar belakang hipertensi arteri yang bergantung kepada jumlah yang teruk.

Perubahan dalam buah pinggang lebih kerap dikesan dalam lesi aterosklerotik. Penurunan awal dan progresif dalam fungsi penapisan patut diberi perhatian, manakala penyimpangan dalam ujian air kencing dinyatakan secara minimum: proteinuria sederhana atau surih diperhatikan; sebagai peraturan, tiada perubahan dalam sedimen (kecuali untuk kes embolisme kolesterol dan trombosis saluran buah pinggang). Peningkatan mendadak dalam azotemia sebagai tindak balas kepada pentadbiran perencat ACE atau penyekat reseptor angiotensin membolehkan kita mengesyaki stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang dengan kebarangkalian yang tinggi.

Dalam displasia fibromuskular, penurunan fungsi buah pinggang tidak hadir atau berkembang pada peringkat akhir penyakit. Kehadiran sindrom kencing tidak tipikal; mikroalbuminuria atau proteinuria minimum boleh diperhatikan.

Apa yang mengganggumu?

Diagnostik Hipertensi arteri renovaskular.

Berdasarkan data anamnesis (umur perkembangan penyakit, petunjuk kehadiran penyakit kardiovaskular dan komplikasi), pemeriksaan dan pemeriksaan fizikal, serta pemeriksaan klinikal dan makmal nefrologi rutin, seseorang boleh mengesyaki sifat renovaskular hipertensi arteri.

Semasa pemeriksaan dan pemeriksaan fizikal, perhatian utama diberikan kepada gejala penyakit kardiovaskular. Stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang sering digabungkan dengan tanda-tanda patensi terjejas pada saluran bahagian bawah kaki (sindrom klaudikasi sekejap, asimetri nadi, dll.). Simptom hipertensi renovaskular yang bernilai diagnostik, walaupun tidak begitu sensitif adalah mendengar bunyi bising di atas aorta abdomen dan dalam unjuran arteri buah pinggang (tercatat pada separuh daripada pesakit).

Untuk menjelaskan dan mengesahkan diagnosis hipertensi arteri renovaskular, kaedah penyelidikan khas diperlukan.

Diagnostik makmal hipertensi arteri renovaskular

Pemeriksaan air kencing mendedahkan proteinuria sederhana atau minimum, walaupun ia tidak hadir pada peringkat awal penyakit. Penanda kerosakan buah pinggang yang paling sensitif ialah mikroalbuminuria.

Peningkatan tahap kreatinin darah dan penurunan kadar penapisan glomerular dalam ujian Reberg adalah ciri stenosis aterosklerotik dua hala pada arteri renal. Dalam displasia fibromuskular arteri buah pinggang, disfungsi buah pinggang jarang berlaku dan sepadan dengan peringkat akhir penyakit.

Untuk menjelaskan faktor risiko stenosis arteri renal aterosklerotik, profil lipid dan paras glukosa darah diperiksa.

Pesakit dengan hipertensi arteri renovaskular dicirikan oleh peningkatan dalam aktiviti renin plasma dan perkembangan hiperaldosteronisme sekunder. Hipokalemia sering diperhatikan. Walau bagaimanapun, dalam stenosis aterosklerotik dua hala arteri buah pinggang dengan fungsi buah pinggang terjejas, perubahan ini mungkin tidak wujud. Untuk meningkatkan sensitiviti dan kekhususan ujian makmal ini, ujian captopril digunakan. Ia dijalankan terhadap latar belakang pengambilan natrium biasa; diuretik dan perencat ACE dihentikan beberapa hari sebelum itu. Ujian dijalankan dengan pesakit duduk, selepas tempoh penyesuaian 30 minit, darah diambil dua kali: sebelum pemberian oral 50 mg captopril dan 1 jam selepas itu. Ujian dianggap positif jika aktiviti renin plasma selepas mengambil captopril lebih tinggi daripada 12 ng / ml / h atau peningkatan mutlaknya sekurang-kurangnya 10 ng / ml / h.

Kaedah yang paling tepat adalah untuk mengukur aktiviti renin plasma yang diperolehi melalui catheterization vena renal dan membandingkannya dengan aktiviti renin dalam peredaran sistemik (dalam darah yang diperolehi dari vena cava inferior ke titik di mana vena renal masuk). Walau bagaimanapun, disebabkan oleh risiko komplikasi yang berkaitan dengan sifat invasif ujian, ia dianggap wajar hanya dalam kes yang paling teruk dan kompleks apabila rawatan pembedahan sedang dipertimbangkan.

Peranan utama dalam diagnosis hipertensi arteri renovaskular dimainkan bukan oleh makmal, tetapi oleh diagnostik radiasi hipertensi arteri renovaskular.

Pemeriksaan ultrabunyi (AS) membolehkan untuk mengesan asimetri saiz buah pinggang, tanda-tanda perubahan cicatricial pada pesakit dengan aterosklerosis, kalsifikasi dan ubah bentuk aterosklerotik dinding vaskular. Walau bagaimanapun, nilai diagnostik ultrasound konvensional adalah rendah.

Kaedah saringan utama yang digunakan ialah ultrasound Dopplerography (USDG) arteri renal dan scintigraphy renal dinamik.

Ultrasound Dopplerography ialah pemeriksaan yang tidak invasif dan selamat yang boleh dilakukan walaupun dalam kes kegagalan buah pinggang yang teruk. Dalam mod tenaga Doppler, kaedah, seperti angiografi, membolehkan menggambarkan pokok arteri buah pinggang - dari arteri renal ke tahap arcuate, dan dengan resolusi tinggi peranti - ke arteri interlobular, mengenal pasti saluran buah pinggang tambahan, menilai secara visual keamatan aliran darah buah pinggang, mengesan tanda-tanda iskemia tempatan pada pesakit dan lesi buah pinggang yang merosakkan isipadu. Spectral Dopplerography digunakan untuk penilaian kuantitatif halaju linear aliran darah dalam fasa berbeza kitaran jantung.

Tanda stenosis arteri renal yang sangat sensitif dan spesifik > 60% ialah peningkatan mendadak tempatan dalam halaju aliran darah, terutamanya semasa sistol. Dalam kes ini, amplitud gelombang spektrogram meningkat dan ia menjadi runcing. Halaju aliran darah linear sistolik di tapak stenosis mencapai tahap > 180 cm / s atau 2.5 sisihan piawai di atas norma; indeks renal-aortic (nisbah halaju aliran darah linear sistolik dalam arteri renal dan aorta) meningkat kepada > 3.5. Dengan gabungan simptom ini, sensitiviti kaedah melebihi 95%, dan kekhususan adalah 90%. Pada masa yang sama, overdiagnosis adalah mungkin, kerana halaju aliran darah tinggi diperhatikan bukan sahaja dalam stenosis aterosklerotik, tetapi juga dalam beberapa anomali dalam struktur saluran buah pinggang, khususnya, jenis struktur arteri renal yang bertaburan, kehadiran arteri berdiameter nipis tambahan yang berasal dari aorta, di tapak selekoh arteri.

Distal ke tapak stenosis, gambar yang bertentangan diperhatikan: aliran darah intrarenal berkurangan secara mendadak, hanya arteri segmental dan kadang-kadang interlobar yang divisualisasikan, halaju aliran darah di dalamnya diperlahankan, nisbah sistolik-diastolik dikurangkan, dan masa pecutan meningkat. Pada spektrogram, ombak kelihatan lembut dan rata, yang digambarkan sebagai fenomena pulsus parvus et tardus. Walau bagaimanapun, perubahan ini secara ketara kurang spesifik daripada peningkatan dalam halaju aliran darah linear sistolik di tapak stenosis, dan boleh diperhatikan dalam edema parenkim buah pinggang pada pesakit dengan sindrom nefritis akut, nefroangiosklerosis hipertensi, mikroangiopati trombotik, kegagalan buah pinggang sebarang etiologi, dan keadaan lain.

Untuk meningkatkan sensitiviti dan kekhususan kaedah, ujian farmakologi dengan 25-50 mg captopril digunakan, yang membolehkan mengenal pasti penampilan atau kemerosotan pulsus parvus et tardus 1 jam selepas pentadbiran ubat.

Ketiadaan visualisasi aliran darah buah pinggang dalam kombinasi dengan penurunan panjang buah pinggang hingga <9 cm menunjukkan penyumbatan lengkap arteri buah pinggang.

Kelemahan USDG adalah intensiti buruh yang tinggi dan tempoh peperiksaan, keperluan untuk latihan tinggi dan pengalaman pakar yang luas, kemustahilan untuk memeriksa arteri renal sepanjang keseluruhannya, kandungan maklumat yang rendah pada pesakit obes dan dengan halangan usus yang ketara. Pengubahsuaian baharu USDG, meluaskan keupayaannya dengan ketara, ialah penggunaan penderia intra-arteri dan kontras gas.

Scintigraphy dinamik membolehkan visualisasi dan penilaian kuantitatif kemasukan dan pengumpulan ubat radiofarmaseutikal (RPD) dalam buah pinggang, yang mencerminkan keadaan aliran darah dan pengaktifan sistem renin-angiotensin intrarenal. Apabila menggunakan RPD yang dikumuhkan hanya melalui penapisan (asid dietilenetriamine pentaacetic yang dilabelkan dengan technetium-99m - 99m Tc-DTPA), adalah mungkin untuk menilai secara berasingan kadar penapisan glomerular dalam setiap buah pinggang. Radiofarmaseutikal yang dirembeskan oleh tubul - technetium-99m-labeled mercaptoacetyltriglycine (Tc -MAG 3), asid dimercaptosuccinic ( 99m Tc-DMSA) - membolehkan mendapatkan imej kontras yang menunjukkan taburan aliran darah dalam buah pinggang dan mengenal pasti kepelbagaiannya: iskemia arteri kolateral semasa contoh oklusi darah bekalan darah ke kutub atas buah pinggang disebabkan oleh arteri tambahan.

Tanda ciri stenosis arteri buah pinggang adalah penurunan mendadak dalam aliran radiofarmaseutikal ke dalam buah pinggang dan kelembapan dalam pengumpulannya. Renogram (lengkung yang menggambarkan perubahan dalam aktiviti radiologi dalam unjuran buah pinggang) mengubah bentuknya: ia menjadi lebih rata, manakala segmen vaskular dan rembesan menjadi lebih lembut; akibatnya, masa aktiviti maksimum (Tmax ) meningkat dengan ketara.

Apabila menggunakan radiofarmaseutikal yang dikumuhkan hanya melalui penapisan glomerular ( 99m Tc-DTPA), perlambatan fasa pengumpulan awal (dari 2 hingga 4 minit) adalah bernilai diagnostik. Dalam kes kerosakan buah pinggang yang sederhana (paras kreatinin darah 1.8-3.0 mg/dl), sangat berhati-hati apabila menggunakan 99m Tc-DTPA; adalah lebih baik untuk menggunakan radiofarmaseutikal yang dirembeskan oleh tubulus ( 99m Tc-MAG 3 ). Perlahan fasa rembesan adalah nilai diagnostik, yang mencerminkan peningkatan penyerapan semula natrium dan air akibat penurunan tekanan hidrostatik dalam interstitium di bawah pengaruh angiotensin II, yang menyebabkan stenosis arteriol eferen. Untuk meningkatkan sensitiviti dan kekhususan kaedah, ujian farmakologi dengan captopril digunakan: 25-50 mg captopril ditetapkan 1 jam selepas kajian pertama, radiofarmaseutikal ditadbir semula selepas 30 minit dan scintigraphy diulang.

Sekiranya tiada stenosis, tiada perubahan dalam renogram diperhatikan selepas pentadbiran captopril. Dalam kes stenosis arteri buah pinggang, penurunan mendadak dalam kadar penapisan glomerular dan peningkatan dalam tempoh fasa pengumpulan cepat dan perlahan radiofarmaseutikal dalam buah pinggang diperhatikan. Adalah penting untuk menekankan bahawa ujian positif dengan captopril bukanlah petunjuk langsung kehadiran stenosis, tetapi mencerminkan pengaktifan sistem renin-angiotensin intrarenal. Ia boleh menjadi positif jika tiada stenosis yang ketara pada pesakit dengan hipovolemia, dengan pengambilan diuretik yang kerap (yang terakhir harus dikecualikan sekurang-kurangnya 2 hari sebelum ujian), dengan penurunan mendadak dalam tekanan darah sebagai tindak balas kepada pentadbiran captopril. Dalam kes kegagalan buah pinggang kronik yang ketara (paras kreatinin dalam darah dari 2.5 hingga 3.0 mg / dl), penggunaan ujian captopril tidak sesuai. Kegagalan buah pinggang kronik yang teruk (paras kreatinin dalam darah lebih daripada 3 mg/dl), di mana perkumuhan radiofarmaseutikal diperlahankan secara mendadak, merupakan kontraindikasi untuk penyelidikan radioisotop.

Untuk mengesahkan diagnosis stenosis arteri renal, dengan tepat menentukan lokasi, tahap dan memutuskan kesesuaian rawatan pembedahan, tentukan taktiknya, kaedah pemeriksaan sinar-X dan pengimejan resonans magnetik dalam mod angiografi (MRI angiography) digunakan. Memandangkan kerumitan, kos yang tinggi dan risiko komplikasi, sesetengah penulis menganggap wajar menggunakan kaedah ini hanya pada pesakit yang tidak mempunyai kontraindikasi terhadap rawatan pembedahan.

"Standard emas" untuk mendiagnosis stenosis arteri renal kekal sebagai angiografi dengan pentadbiran kontras intra-arteri - penolakan standard atau digital, yang menghapuskan gangguan dan memberikan kontras imej yang tinggi. Kaedah ini membolehkan visualisasi resolusi tertinggi bagi pokok arteri buah pinggang, pengenalpastian aliran darah cagaran, kajian ciri-ciri struktur bahagian stenosis arteri, dan pengukuran kecerunan tekanan darah sebelum dan selepas stenosis, iaitu ia membolehkan untuk menilai tahap stenosis bukan sahaja secara anatomi tetapi juga secara fungsional. Kelemahan ketara angiografi ialah risiko komplikasi yang berkaitan dengan kateterisasi aorta abdomen dan arteri renal, termasuk penembusan saluran, pemusnahan plak aterosklerotik yang tidak stabil, dan embolisme kolesterol pada saluran renal yang terletak di bahagian jauh. Angiografi penolakan digital intravena buah pinggang, tidak seperti intra-arteri, adalah yang paling selamat dari segi invasif, tetapi memerlukan pentadbiran kontras dos yang tinggi dan dicirikan oleh resolusi yang jauh lebih rendah.

Tomografi dikira lingkaran (CT) saluran buah pinggang dengan kontras pentadbiran intravena atau intra-arteri memungkinkan untuk mendapatkan imej tiga dimensi sistem arteri buah pinggang dengan resolusi yang baik. Tomografi multispiral membolehkan bukan sahaja mengkaji struktur pokok arteri dan ciri-ciri anatomi tapak stenosis, tetapi juga untuk menilai sifat dan intensiti aliran darah. Ia memerlukan pengenalan dos besar agen radiokontras, yang mengehadkan penggunaan kaedah dalam kegagalan buah pinggang kronik yang teruk. Untuk mengurangkan risiko kegagalan buah pinggang akut, karbon dioksida boleh digunakan sebagai agen kontras. Berbanding dengan angiografi konvensional, angiografi CT lebih kerap memberikan hasil positif palsu.

Pengimejan resonans magnetik (MRI) boleh digunakan pada pesakit yang mengalami disfungsi buah pinggang yang teruk, kerana kontras gadolinium yang digunakan dalam kaedah pemeriksaan ini adalah paling tidak toksik. MRI mempunyai resolusi yang lebih rendah daripada tomografi yang dikira lingkaran kontras sinar-X dan, seperti itu, memberikan lebih banyak hasil positif palsu berbanding dengan angiografi konvensional. Dengan bantuan tomograf resonans magnetik moden dengan meja mudah alih, satu kali kajian komprehensif semua saluran utama badan adalah mungkin untuk menjelaskan tahap lesi.

Sebagai kaedah instrumental tambahan, pemeriksaan pesakit harus termasuk ekokardiografi, pemeriksaan saluran fundus untuk menilai tahap kerosakan pada organ sasaran; ia boleh ditambah dengan pengimejan Doppler ultrasound atau angiografi kolam vaskular lain (arteri bahagian bawah kaki, leher, dll.).

Apa yang perlu diperiksa?

Diagnosis pembezaan

Hipertensi arteri renovaskular dibezakan daripada jenis lain hipertensi arteri buah pinggang sekunder (dalam rangka penyakit buah pinggang parenchymatous, kegagalan buah pinggang kronik) dan hipertensi arteri penting. Diagnostik pembezaan displasia fibromuskular dan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang, sebagai peraturan, tidak sukar. Walau bagaimanapun, adalah perlu untuk mengambil kira bahawa stenosis aterosklerotik awal menengah mungkin berkembang dengan latar belakang displasia fibromuskular pendam sebelumnya. Diagnostik dan diagnostik pembezaan punca jarang hipertensi arteri renovaskular (vaskulitis, lesi buah pinggang yang merosakkan, lesi yang menduduki ruang yang menyebabkan mampatan saluran buah pinggang) juga berdasarkan terutamanya pada data kaedah pemeriksaan sinaran.

Pada pesakit yang baru didiagnosis, mungkin, hipertensi arteri buah pinggang, juga perlu untuk mengecualikan sindrom antiphospholipid (APS), yang boleh menyebabkan peningkatan tekanan darah akibat kerosakan iskemia pada buah pinggang pada tahap katil peredaran mikro, dan membawa kepada perkembangan stenosis atau trombosis arteri buah pinggang. Kehadiran sejarah trombosis arteri atau vena yang berulang, keguguran biasa, pengesanan peningkatan titer antibodi kepada cardiolipin dan antikoagulan lupus dalam anamnesis menunjukkan sindrom antiphospholipid.

trusted-source[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Rawatan Hipertensi arteri renovaskular.

Rawatan hipertensi arteri renovaskular bertujuan untuk menormalkan tekanan darah, mengurangkan risiko komplikasi kardiovaskular dan mencegah kegagalan buah pinggang. Dalam kes stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang, yang membawa kepada perkembangan penyakit buah pinggang iskemia (lihat bab yang sepadan), tugas nefroproteksi datang ke hadapan.

Rawatan konservatif hipertensi arteri renovaskular

Dalam hipertensi renovaskular, serta dalam hipertensi arteri penting, diet adalah sangat penting, memastikan pengehadan penggunaan garam meja ke tahap <3 g / hari, serta pembetulan gangguan metabolisme lipid, purin dan karbohidrat, berhenti merokok dan rawatan bukan ubat lain untuk hipertensi arteri renovaskular, mengurangkan risiko penyakit kardiovaskular.

Antara ubat antihipertensi dalam rawatan pesakit dengan hipertensi arteri renovaskular, perencat ACE dan penyekat reseptor angiotensin, yang bertindak pada pautan utama patogenesisnya, menduduki tempat yang istimewa. Dalam displasia fibromuskular, terutamanya pada peringkat awal hipertensi arteri, mereka mempunyai kesan terapeutik yang jelas dalam lebih daripada 80% kes. Pada peringkat akhir, keberkesanannya lebih rendah. Dalam stenosis aterosklerotik unilateral sederhana arteri renal, penggunaannya juga wajar kerana sifat antiaterogenik dan kardioprotektifnya.

Pada masa yang sama, dalam stenosis arteri renal dua hala hemodinamik yang ketara, ubat-ubatan yang menyekat sistem renin-angiotensin boleh menyebabkan ketidakstabilan mendadak hemodinamik buah pinggang (melemahkan dan melambatkan aliran darah, penurunan tekanan dalam kapilari glomerular) dengan perkembangan kegagalan buah pinggang akut dan oleh itu benar-benar kontraindikasi. Berhati-hati khusus diperlukan pada pesakit dengan stenosis aterosklerotik, yang dicirikan oleh peningkatan pesat dalam tahap penyempitan dan penambahan lanjut stenosis arteri buah pinggang kontralateral.

Keadaan wajib untuk keselamatan terapi dengan perencat ACE dan penyekat reseptor angiotensin adalah memantau tahap kreatinin dan kalium dalam darah sebelum dan semasa rawatan (sekurang-kurangnya sekali setiap 6-12 bulan, semasa pemilihan terapi - sekurang-kurangnya sekali sebulan).

Penyekat saluran kalsium perlahan siri dihydropyridine juga mempunyai kesan antihipertensi yang jelas, tidak memburukkan lagi gangguan metabolik dan boleh melambatkan proses pembentukan dan pertumbuhan plak. Mereka tidak mempunyai batasan dalam rawatan pesakit dengan hipertensi arteri renovaskular dan boleh digunakan sebagai ubat barisan pertama.

Dalam kebanyakan kes, monoterapi tidak berkesan dan memerlukan pentadbiran tambahan ubat antihipertensi kelas lain: penyekat beta, diuretik, penyekat alfa, agonis reseptor imidazoline. Dalam hipertensi arteri renovaskular yang teruk, rawatan dengan 4-5 ubat kelas berbeza dalam dos terapeutik maksimum atau submaksimum mungkin diperlukan.

Dalam kes stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang, pentadbiran ubat antihiperlipidemik ditunjukkan - statin sebagai monoterapi atau digabungkan dengan ezetimibe (lihat "Penyakit buah pinggang iskemik").

trusted-source[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Rawatan pembedahan hipertensi arteri renovaskular

Rawatan pembedahan hipertensi arteri renovaskular ditunjukkan apabila kaedah konservatif tidak cukup berkesan. Hujah yang memihak kepada kaedah rawatan pembedahan termasuk risiko kesan sampingan yang tinggi, interaksi ubat yang merugikan, dan kos bahan yang tinggi yang dikaitkan dengan terapi antihipertensi berbilang komponen. Kejayaan teknikal campur tangan pembedahan (pemulihan patensi saluran atau pembentukan aliran darah cagaran yang mencukupi) tidak selalu bermakna pencapaian keputusan klinikal yang positif.

Kaedah utama rawatan pembedahan stenosis arteri renal adalah angioplasti belon perkutaneus dan pembedahan terbuka.

Angioplasti belon perkutaneus ialah "meluruskan" bahagian stenotik kapal menggunakan kateter yang dilengkapi dengan belon khas. Arteri periferal yang besar, biasanya femoral, digunakan untuk akses. Kelebihan kaedah ini yang tidak diragukan berbanding dengan pembedahan terbuka adalah jumlah intervensi yang lebih kecil dan kekurangan keperluan untuk anestesia. Pada masa yang sama, seseorang tidak boleh mengabaikan kemungkinan mengembangkan komplikasi berbahaya (pecah vaskular, pendarahan besar-besaran, pemusnahan plak yang tidak stabil dengan perkembangan embolisme kolesterol pada saluran yang terletak jauh), walaupun risiko mereka, menurut pusat pembedahan vaskular yang besar, adalah rendah.

Penyetempatan stenosis di kawasan orifis arteri renal dan oklusi lengkap lumennya adalah kontraindikasi untuk angioplasti perkutaneus. Masalah utama dengan menggunakan kaedah ini adalah risiko restenosis yang tinggi (30-40% pada tahun pertama selepas campur tangan), terutamanya pada pesakit dengan aterosklerosis. Pengenalan stenting telah memungkinkan untuk mengurangkan risiko restenosis lebih daripada 2 kali, secara praktikal mencapai ciri penunjuk pembedahan terbuka.

Angioplasti terbuka adalah penyingkiran plak aterosklerotik bersama-sama dengan kawasan intima arteri yang terjejas atau seluruh kawasan stenosis arteri dengan pembinaan semula seterusnya menggunakan saluran pesakit sendiri (urat besar, dll.) atau prostesis yang diperbuat daripada bahan biokompatibel. Pembedahan pintasan digunakan kurang kerap. Kelebihan pembedahan terbuka adalah kemungkinan pembinaan semula kapal yang paling lengkap, penghapusan pergolakan aliran darah, penyingkiran jisim atheromatous dan intima terjejas, yang menyokong keradangan dan menyumbang kepada perkembangan restenosis. Pembedahan terbuka membolehkan rawatan kompleks dengan prostetik beberapa cabang besar aorta perut (batang seliak, mesenterik, arteri iliac) sekiranya aterosklerosis yang meluas. Pada masa yang sama, kelemahan pembedahan terbuka adalah risiko tinggi komplikasi kardiovaskular pada pesakit tua yang berkaitan dengan anestesia, kehilangan darah, hipovolemia dan faktor lain.

Rawatan pembedahan hipertensi renovaskular bergantung pada sifat stenosis, ciri-cirinya dan keadaan umum pesakit.

Pada pesakit muda dengan displasia fibromuskular arteri buah pinggang, angioplasti membolehkan kesan radikal terhadap punca hipertensi arteri dan mencapai normalisasi lengkap tekanan arteri dan pemansuhan ubat antihipertensi sebagai tidak perlu. Kesan lengkap atau separa (pengurangan tekanan arteri dan jumlah terapi antihipertensi yang diperlukan) diperhatikan dalam 80-95% pesakit. Kaedah pilihan adalah angioplasti belon perkutaneus dengan stenting. Kesan rawatan biasanya berterusan.

Pada pesakit tua dengan stenosis arteri renal aterosklerotik, keberkesanan rawatan pembedahan untuk hipertensi arteri adalah jauh lebih rendah - 10-15%, dan risiko komplikasi lebih tinggi daripada pesakit muda dengan displasia fibromuskular. Keputusan yang paling tidak menggalakkan dicatatkan pada pesakit dengan hipertensi arteri yang lama, diabetes mellitus, aterosklerosis yang meluas, termasuk saluran otak.

Dalam perkembangan penyakit buah pinggang iskemia, rawatan pembedahan dijalankan terutamanya bukan untuk tujuan membetulkan hipertensi arteri, tetapi untuk memelihara fungsi buah pinggang. Penstabilan atau peningkatan fungsi boleh dicapai pada lebih daripada 3/4 pesakit. Walau bagaimanapun, dengan buah pinggang kecil, jangka panjang, penurunan berterusan dalam fungsi penapisan, sejarah hipertensi arteri jangka panjang, rawatan pembedahan tidak berkesan dan tidak menghalang perkembangan kegagalan buah pinggang kronik. Indeks rintangan yang tinggi mengikut pengimejan Doppler ultrasound pada saluran buah pinggang kontralateral adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan kedua-duanya berkaitan dengan penurunan tekanan sebagai tindak balas kepada rawatan pembedahan dan dari segi fungsi buah pinggang.

Dalam kebanyakan kes, angioplasti belon perkutaneus dengan stenting disyorkan sebagai kaedah pilihan untuk stenosis aterosklerotik; dalam kes stenosis di kawasan ostium, oklusi lengkap atau tidak berkesan campur tangan perkutaneus yang dilakukan sebelum ini - angioplasti terbuka.

Nephrectomy pada masa ini sangat jarang dilakukan untuk rawatan hipertensi renovaskular tahan yang teruk - dalam kes di mana fungsi buah pinggang terjejas sepenuhnya, menurut kajian radioisotop, dan aktiviti renin plasma darah yang diperolehi semasa kateterisasi venanya jauh lebih tinggi daripada aliran darah sistemik.

Ramalan

Prognosis untuk pesakit dengan hipertensi arteri renovaskular adalah tidak menguntungkan dalam perjalanan semula jadinya kerana risiko komplikasi kardiovaskular yang sangat tinggi. Terapi ubat moden dan rawatan pembedahan hipertensi arteri renovaskular secara radikal boleh menjejaskan perjalanan penyakit, tetapi kejayaan bergantung pada diagnosis awal dan campur tangan perubatan yang tepat pada masanya.

trusted-source[ 31 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.