Hipertensi renovascular

Hipertensi arteri renovaskular adalah sejenis hipertensi arteri buah pinggang yang dikaitkan dengan penghambatan arteri buah pinggang atau cawangannya. Penyembuhan penyakit adalah mungkin dengan pemulihan peredaran darah di buah pinggang. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Kadar hipertensi renovaskular ialah 1% daripada kes-kes hipertensi arteri, 20% daripada kes-kes hipertensi yang tahan, 30% daripada kes-kes hipertensi yang berkembang pesat atau ganas.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Punca hipertensi renovascular

Utama menyebabkan tekanan darah tinggi renovascular, yang membawa kepada penyempitan lumen arteri renal - yang aterosklerosis arteri renal utama dan fibromuscular (fibromyshechnaya) displasia. Antara punca-punca yang jarang berlaku tekanan darah tinggi renovascular - trombosis arteri renal atau cawangan mereka (komplikasi campur tangan diagnostik dan terapeutik dalam vaskular, trauma perut, fibrilasi atrium), nonspecific aorto-arteritis (penyakit Takayasu ini), polyangiitis nodular, perut aneurisme aortic, tumor, parapelvikalnaya sista buah pinggang ,  batuk kering, buah pinggang anomali struktur dan lokasi mereka, yang membawa kepada pemampatan nada suara atau arteri utama.

Stenosis atherosclerotic arteri renal memenuhi kerap, kira-kira 2/3 daripada semua kes. Penyakit ini selalunya berlaku pada individu warga tua (walaupun ia boleh berlaku pada orang muda), lebih biasa di kalangan lelaki. Faktor Risiko - hiperlipidemia, kencing manis, merokok, kehadiran aterosklerosis meluas (khususnya cabang aorta abdomen - femoral, arteri mesenterik). Walau bagaimanapun, perubahan atherosclerotic arteri buah pinggang dan mungkin tidak menggambarkan keterukan aterosklerosis dan kapal-kapal lain, dan tahap meningkatkan lipid serum. Biasanya plak terletak di mulut atau di tempat ketiga proksimal arteri buah pinggang, menyebabkan kebanyakan, kira-kira 1 / 2-1 / 3 kes, penyakit dua hala. Aterosklerosis Progression untuk membentuk dua hala hemodynamically stenosis yang signifikan, pembangunan kolesterol embolisme membawa kepada disfungsi buah pinggang dan kejutan di bawah penyakit buah pinggang iskemia (ciri-ciri terperinci daripada luka-luka atherosclerotic buah pinggang dan arteri renal, prinsip-prinsip diagnosis dan rawatan yang dinyatakan dalam artikel "penyakit buah pinggang iskemia").

Displasia Fibromuscular arteri buah pinggang berfungsi punca tekanan darah tinggi renovascular dalam kira-kira 1/3 daripada pesakit. Ia adalah luka bukan-radang dinding vaskular, ciri-ciri transformasi sel-sel otot licin dalam fibroblas media dengan pengumpulan serentak serat elastik dalam pakej dengan sempadan adventitia, yang membawa kepada pembentukan stenosis, berselang-seli dengan bahagian-bahagian sambungan aneurysmal, di mana arteri berbentuk manik. Displasia fibromuskular arteri buah pinggang diperhatikan didominasi pada wanita. Renal arteri stenosis kerana fibromuscular displasia - punca tekanan darah tinggi yang teruk dalam muda atau kanak-kanak.

Angiofaficheskie kajian baru-baru penderma buah pinggang dan individu yang sihat menggunakan Doppler ultrasound menunjukkan bahawa kekerapan stenosis dalam populasi umum adalah lebih tinggi dari yang difikirkan - kira-kira 7%, tetapi dalam kebanyakan kes tiada manifestasi klinikal dan komplikasi. Displasia fibromuskular arteri renal boleh digabungkan dengan kekalahan arteri lain dari jenis anjal (karotid, serebral). Kajian saudara-mara langsung orang yang menderita displasia fibromuskular arteri buah pinggang menunjukkan kehadiran kecenderungan keluarga terhadap penyakit ini. Antara faktor keturunan yang mungkin, peranan mutasi gen a1-antitrypsin, disertai oleh defisit dalam produknya, dibincangkan. Perubahan berlaku di tengah atau, lebih kerap, bahagian distal arteri renal; arteri segmental mungkin terlibat. Patologi berkembang lebih kerap di sebelah kanan, dalam satu perempat kes proses itu adalah dua hala.

Pautan utama dalam patogenesis hipertensi reninvascular adalah pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron sebagai tindak balas kepada pengurangan bekalan darah ke buah pinggang pada bahagian yang terjejas. Buat kali pertama Goldblatt pada tahun 1934 membuktikan mekanisme ini di bawah keadaan percubaan, dan kemudian dia berulang kali disahkan oleh kajian klinikal. Hasil daripada stenoses tekanan arteri renal dalamnya penyempitan distal dikurangkan, semakin merosot perfusi buah pinggang, buah pinggang yang merangsang rembesan renin dan angiotensin II, yang membawa kepada peningkatan dalam tekanan darah sistemik. Perencatan rembesan renin sebagai tindak balas kepada peningkatan dalam tekanan arteri sistemik (mekanisme maklum balas) tidak berlaku disebabkan oleh penyempitan arteri buah pinggang, yang membawa kepada peningkatan yang stabil tahap renin dalam buah pinggang iskemia dan penyelenggaraan nilai tekanan darah tinggi.

Dalam stenosis unilateral, sebagai tindak balas kepada peningkatan tekanan arteri sistemik, buah pinggang contralateral yang tidak terkawal secara intensif menghilangkan natrium. Pada masa yang sama di buah pinggang kontralateral, mekanisme pengawalan kendiri aliran darah buah pinggang terganggu, bertujuan untuk mencegah kerusakan pada hipertensi arteri sistemik. Pada peringkat ini, ubat-ubatan yang menghalang sistem renin-angiotensin menyebabkan penurunan tekanan darah yang ketara.

Dalam fasa lewat hipertensi renovascular terjadi apabila melahirkan kerosakan buah pinggang contralateral sklerosis disebabkan oleh hipertensi dan ia tidak lagi boleh memperuntukkan natrium yang berlebihan dan air, mekanisme pembangunan tekanan darah tinggi menjadi lebih lama reninzavisimym dan natrium obomzavisimym. Kesan sekatan sistem renin-angiotensin akan diabaikan. Dengan masa, buah pinggang iskemia terbakar, fungsinya tidak berkurangan. Buah pinggang contralateral dan sclerosing beransur-ansur berkurangan dalam saiz kerana kerosakan hipertensi yang disertai dengan pembangunan kekurangan buah pinggang kronik. Walau bagaimanapun, kelajuan profesinya lebih rendah dengan satu sisi berbanding dengan stenosis dua hala.

[14], [15], [16], [17], [18],

Gejala hipertensi renovascular

Displasia fibromuskular, peningkatan tekanan darah dikesan pada masa muda atau kecil. Untuk atherosclerotic stenosis arteri renal dicirikan oleh pembangunan de novo atau semakin teruk sebelum hipertensi arteri mendadak dalam umur warga tua atau tua. Tekanan darah tinggi Renovascular biasanya mempunyai, padang malignan yang berat dengan ketara ventrikel hipertropi kiri dan retinopati sering tahan api untuk terapi antihipertensi berbilang. Dalam pesakit tua dengan buah pinggang gejala arteri stenosis dua hala hipertensi renovascular adalah episod berulang  edema paru-paru  disebabkan oleh decompensation jantung pada latar belakang tekanan darah tinggi jumlah yang bergantung kepada berat.

Perubahan dari buah pinggang lebih kerap dikesan dalam lesi aterosklerosis. Perhatian diturunkan kepada penurunan awal dan progresif dalam fungsi penapisan, dengan penyimpangan dalam urinalisis dinyatakan minimally: proteinuria moderat atau jejak diperhatikan; sebagai peraturan, tidak ada perubahan dalam sedimen (kecuali kes-kes embolisme kolesterol dan trombosis buah pinggang). Peningkatan tajam azotemia sebagai tindak balas kepada perlantikan pengencat ACE atau penghalang reseptor angiotensin menjadikannya mungkin mengesyaki dengan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang.

Dengan displasia fibromuskular, penurunan fungsi buah pinggang tidak hadir atau berkembang pada peringkat akhir penyakit ini. Kehadiran sindrom kencing tidak tipikal; boleh dicatat microalbuminuria atau proteinuria yang minimum.

Diagnostik hipertensi renovascular

Berdasarkan sejarah perubatan (umur penyakit, tanda kehadiran penyakit kardiovaskular dan komplikasi), pemeriksaan fizikal dan penyiasatan, serta nefrologi rutin pemeriksaan klinikal dan makmal boleh disyaki watak hipertensi renovascular.

Pada peperiksaan dan pemeriksaan fizikal, keutamaan diberikan kepada gejala penyakit kardiovaskular. Atherosclerotic stenosis arteri renal sering digabungkan dengan tanda-tanda patensi terjejas anggota bawah (sindrom claudication, dan nadi asimetri al.). Diagnostically berharga, walaupun gejala tidak begitu sensitif tekanan darah tinggi renovascular - bunyi mendengar lebih aorta abdomen dan arteri renal dalam unjuran (lihat dalam separuh daripada pesakit).

Untuk memperjelas dan mengesahkan diagnosis hipertensi renovaskular, kaedah penyiasatan khas diperlukan.

Diagnostik Makmal Hipertensi Renovaskular

Contoh air kencing menunjukkan proteinuria sederhana atau minimal, walaupun tidak terdapat pada peringkat awal penyakit ini. Penanda yang paling sensitif kerosakan ginjal adalah mikroalbuminuria.

Peningkatan tahap kreatinin darah dan penurunan dalam kadar penapisan glomerular dalam sampel Reberg adalah ciri-ciri stenosis atherosclerosis bilateral arteri buah pinggang. Dengan displasia fibromuskular arteri buah pinggang, disfungsi buah pinggang jarang berlaku dan sepadan dengan peringkat akhir penyakit.

Untuk menjelaskan faktor risiko stenosis aterosklerosis arteri renal, profil lipid dan tahap glukosa darah diperiksa.

Bagi pesakit dengan hipertensi renovaskular, peningkatan aktiviti renin plasma dan perkembangan hyperaldosteronisme sekunder adalah ciri. Selalunya hypokalemia diperhatikan. Walau bagaimanapun, dengan stenosis atherosclerosis bilateral arteri buah pinggang dengan fungsi buah pinggang terjejas, perubahan ini mungkin tidak hadir. Untuk meningkatkan sensitiviti dan kekhususan ujian makmal ini, ujian captopril digunakan. Ia dilakukan terhadap latar belakang pengambilan natrium biasa; selama beberapa hari mereka membatalkan diuretik dan ACE inhibitor. Sampel yang dipegang di kedudukan duduk pesakit, selepas penyesuaian selama 30 minit, darah diambil dua kali: sebelum meminum 50 mg kapopril dan 1 jam selepas itu. Sampel dianggap positif jika aktiviti renin plasma selepas mengambil captopril melebihi 12 ng / ml / h atau peningkatan mutlaknya tidak kurang daripada 10 ng / ml / j.

Kaedah yang paling tepat - penentuan aktiviti plasma renin diperolehi dengan catheterization urat buah pinggang dan membandingkannya dengan aktiviti renin dalam peredaran sistemik (darah yang diambil dari vena cava inferior ke pusat pertemuan urat buah pinggang). Walau bagaimanapun, disebabkan oleh risiko komplikasi yang dikaitkan dengan sifat invasif kajian, ia dianggap wajar hanya dalam kes-kes yang paling teruk dan kompleks apabila membincangkan rawatan pembedahan.

Peranan utama dalam diagnosis hipertensi arteri renascular tidak dimainkan oleh makmal, tetapi oleh diagnosis radiasi hipertensi renovaskular.

Ultrasound peperiksaan  (AS) mendedahkan satu ketidakseimbangan dalam saiz buah pinggang, tanda-tanda parut pada pesakit dengan aterosklerosis, kalsifikasi dan atherosclerotic ubah bentuk dinding vaskular. Walau bagaimanapun, nilai diagnostik ultrasound konvensional adalah kecil.

Sebagai kaedah pemeriksaan utama, dopylearography ultrasonik (UZDG) dari arteri renal dan dinamik renoscintigraphy digunakan.

Doppler ultrasound - yang tidak invasif, penyelidikan yang selamat yang boleh dijalankan walaupun dengan kekurangan buah pinggang yang teruk. Mod kaedah kuasa Doppler, seperti angiografi membolehkan visualisasi tunas darah pokok - dari arteri buah pinggang ke tahap arka, dan dengan resolusi yang tinggi peranti - untuk arteri interlobular, mengenal pasti saluran buah pinggang tambahan, visual menilai keamatan aliran darah buah pinggang, mengesan tanda-tanda iskemia tempatan pada pesakit dengan pembentukan buah pinggang isipadu dan luka-luka yang merosakkan. Untuk mengukur halaju aliran darah linear dalam Doppler spektrum pelbagai fasa kitaran jantung digunakan.

Petunjuk yang sangat sensitif dan khusus stenosis arteri renal> 60% - peningkatan tempatan mendadak halaju aliran darah semasa sistol advantageously. Pada masa yang sama gelombang spektrum amplitud meningkat, mereka menjadi runcing. Halaju linear aliran darah sistolik di tapak stenosis mencapai> 180 cm / s atau 2.5 sisihan piawai di atas norma; -renal indeks aortic (nisbah halaju aliran darah sistolik dalam aorta dan arteri renal) meningkat> 3.5. Jika gabungan antara tanda-tanda sensitiviti melebihi 95%, kekhususan - 90%. Pada masa yang sama hyperdiagnostics mungkin kerana halaju aliran yang tinggi adalah diperhatikan bukan sahaja di stenosis atherosclerotic, tetapi juga untuk beberapa saluran renal struktur anomali, khususnya jenis pertempuran kecil struktur arteri renal, kehadiran arteri tambahan diameter nipis, yang berasal dari aorta di tapak arteri lentur .

Distal untuk stenosis, sebaliknya adalah benar: aliran darah intrarenal secara mendadak adalah bersatu, diberikan hanya segmen, kadang-kadang - interlobar arteri, aliran darah menjadi perlahan pada mereka, nisbah sistolik-diastolik dikurangkan, meningkatkan masa pecutan. Spectrograms gelombang kelihatan lembut dan leper, yang menerangkan bagaimana fenomena pulsus Parvus et tardus. Walau bagaimanapun, perubahan ini adalah jauh lebih khusus daripada meningkatkan halaju aliran darah sistolik di tapak stenosis, dan mungkin ditandakan dengan edema parenchymal buah pinggang pada pesakit dengan sindrom ostronefriticheskim, hipertonik dengan nefroangioskleroz, microangiopathy trombotik, kegagalan buah pinggang apa-apa sebab, dan keadaan lain.

Untuk meningkatkan kepekaan dan kekhususan kaedah, ujian farmakologi digunakan dengan 25-50 mg captopril, yang membolehkan seseorang untuk mengesan penampilan atau pergeseran pulsus parvus et tardus sejam selepas pemberian ubat.

Kekurangan visualisasi aliran darah buah pinggang dalam kombinasi dengan pengurangan panjang buah pinggang hingga <9 cm menunjukkan penghambatan arteri renal lengkap.

Kelemahan ultrasonografi - intensiti buruh yang tinggi dan tempoh pengajian, keperluan untuk terlatih dan pengalaman profesional, ketidakupayaan arteri buah pinggang di seluruh panjang, maklumat yang rendah pada pesakit obes dan bunyi usus yang ketara. Pengubahsuaian baru USDG, dengan ketara memperluaskan keupayaannya, - penggunaan sensor intra-arteri dan kontras gas.

Scintigraphy dinamik membolehkan untuk menggambarkan dan menyatakan kuantiti aliran dan pengumpulan radiofarmaseutikal yang (RFP) di dalam buah pinggang, yang mencerminkan keadaan aliran darah dan pengaktifan sistem renin-angiotensin intrarenal. Apabila menggunakan RFP hanya dikeluarkan oleh penapisan (asid pentauksusnoy diethylenetriamine diberi label dengan technetium-99m -  ^99m Tc-DTPA) secara berasingan boleh menganggarkan kadar penapisan glomerular dalam setiap buah pinggang. RFP tubul dirembeskan - dilabelkan dengan technetium-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya asid ( ^99m Tc-DMSK) - mungkin untuk mendapatkan imej Sebaliknya menunjukkan pengagihan aliran darah dalam buah pinggang, dan untuk mengenal pasti kepelbagaian yang: tempatan segmen iskemia stalemate arteri, kehadiran aliran darah cagaran, seperti aliran darah ke tiang atas arteri buah pinggang untuk sch't ditambah.

Tanda-tanda ciri stenosis arteri buah pinggang adalah penurunan mendadak dalam pengambilan RFP dalam buah pinggang dan perlambatan dalam pengumpulannya. Renogram (lengkung yang menggambarkan perubahan dalam aktiviti radiologi dalam unjuran buah pinggang) mengubah bentuknya: ia menjadi lebih rata, sementara segmen vaskular dan penyembunyian menjadi lebih rata; Akibatnya, masa aktiviti maksimum (T _max ) meningkat dengan ketara.

Apabila menggunakan RFP, dikeluarkan hanya dengan penapisan glomerular ( ^99m Tc-DTPA), perlambatan fasa pengumpulan awal (dari 2 hingga 4 min) adalah penting diagnostik. Dengan gangguan fungsi ginjal yang sederhana (tahap kreatinin dalam darah 1.8-3.0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA memerlukan penjagaan yang baik; adalah lebih baik menggunakan RFP, yang disembur oleh tubules ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Nilai diagnostik mempunyai yg fasa terencat, yang mencerminkan peningkatan natrium dan air penyerapan semula yang disebabkan oleh penurunan dalam tekanan hidrostatik celahan di bawah pengaruh angiotensin II, menyebabkan stenosis daripada arteriol efferent. Untuk meningkatkan sensitiviti dan spesifisiti kaedah menggunakan ujian farmakologi dengan captopril: 1 h selepas kajian pertama ditadbir 25-50 mg captopril selepas 30 min radiofarmaseutikal dan ulang-disuntik semula scintigraphy.

Dalam ketiadaan stenosis, perubahan dalam renograms selepas pentadbiran captopril tidak diperhatikan. Dengan stenosis arteri renal, penurunan tajam dalam kadar penapisan glomerular dan peningkatan dalam fasa pengumpulan RFP yang cepat dan perlahan dalam buah pinggang diperhatikan. Adalah penting untuk menekankan bahawa ujian positif dengan captopril bukan merupakan petunjuk langsung kehadiran stenosis, tetapi mencerminkan pengaktifan sistem renin-angiotensin buah pinggang. Ia boleh menjadi positif jika tiada stenosis yang signifikan pada pesakit dengan hypovolemia, diuretik penerimaan biasa (kedua mesti dikecualikan sekurang-kurangnya 2 hari sebelum ujian), dengan kejatuhan mendadak dalam tekanan darah sebagai tindak balas kepada pentadbiran captopril. Dengan kegagalan buah pinggang kronik yang ketara (tahap kreatinin dalam darah dari 2.5 hingga 3.0 mg / dl), penggunaan captopril tidak digalakkan. Kegagalan buah pinggang kronik yang teruk (tahap kreatinin dalam darah lebih daripada 3 mg / dl), di mana perkumuhan RFP dengan cepat perlahan, adalah kontraindikasi untuk kajian radioisotop.

Untuk mengesahkan diagnosis stenosis arteri renal, penentuan tepat lokasi, tahap dan keputusan mengenai kesesuaian rawatan pembedahan, penentuan taktik digunakan kaedah X-ray penyelidikan dan mod angiografi MRI (MRI angiografi). Memandangkan kerumitan mereka, kos yang tinggi dan risiko komplikasi, sesetengah penulis menganggapnya hanya menggunakan kaedah ini hanya pada pesakit yang tidak mempunyai kontraindikasi terhadap rawatan pembedahan.

"Standard emas" diagnostik stenosis arteri renal kekal angiografi pentadbiran intraarterial kontras - penolakan standard atau digital menyediakan mengelakkan gangguan dan imej berkontras tinggi. Kaedah ini membolehkan resolusi tertinggi untuk menggambarkan tunas pokok arteri, mengenal pasti aliran cagaran, untuk mengkaji ciri-ciri struktur bahagian stenotic arteri dan untuk mengukur tekanan kecerunan darah sebelum dan selepas stenosis, iaitu membolehkan untuk menilai bukan sahaja tahap stenosis anatomi tetapi juga fungsi. Satu kelemahan yang ketara daripada angiografi - risiko komplikasi yang berkaitan dengan catheterization aorta abdomen dan arteri renal, termasuk penembusan kapal, kemusnahan tidak stabil plak atherosclerotic dan embolus kolesterol kapal distal di dalam buah pinggang berada. Intravena digital penolakan angiografi buah pinggang, tidak seperti pentadbiran intraarterial, paling selamat dari segi invasiveness, tetapi memerlukan dos yang tinggi kontras dan resolusi yang jauh lebih rendah.

Komponen tulang renal lingkaran (CT) yang mengandungi suntikan kontras intravena atau intra-arteri menjadikannya mungkin untuk mendapatkan imej tiga dimensi sistem arteri renal dengan resolusi yang baik. Tomograph multispiral tidak hanya membenarkan mengkaji struktur pokok arteri dan ciri-ciri anatomi tapak stenosis, tetapi juga untuk menilai sifat dan keamatan aliran darah. Ia memerlukan dos radiostatik yang besar, yang mengehadkan penggunaan kaedah dalam kegagalan buah pinggang kronik yang teruk. Untuk mengurangkan risiko kegagalan buah pinggang akut, karbon dioksida boleh digunakan sebagai kontras. Berbanding dengan angiografi konvensional, angiografi CT sering memberikan hasil positif palsu.

Pencitraan resonans magnetik (MRI) boleh digunakan pada pesakit yang mengalami masalah buah pinggang yang teruk, kerana kontras gadolinium yang digunakan dalam kaedah kajian ini adalah yang paling toksik. MRI mempunyai kuasa pemecahan yang lebih rendah daripada tomografi komputer radiologi radiopaque dan, seperti itu, memberikan lebih banyak hasil positif palsu berbanding angiografi konvensional. Dengan bantuan tomografi resonans magnetik moden dengan jadual alih, pemeriksaan kompleks satu peringkat bagi semua saluran utama badan adalah mungkin untuk menentukan kelaziman lesi.

Sebagai kaedah instrumental tambahan, pemeriksaan pesakit hendaklah termasuk echocardiogrophy, pemeriksaan kapal fundus untuk menilai tahap kerosakan kepada organ sasaran; ia boleh ditambah dengan USDG atau angiografi kolam vaskular lain (arteri pangkal bawah, leher, dan lain-lain).

Diagnosis pembezaan

Gapertenziya arteri Renovascular dibezakan daripada lain-lain jenis hipertensi sekunder buah pinggang (dalam jarak penyakit buah pinggang parenchymal, kegagalan buah pinggang kronik) dan tekanan darah tinggi penting. Diagnosis pembezaan displasia fibromuskular dan stenosis atherosklerotik arteri buah pinggang, sebagai peraturan, tidak sukar. Walau bagaimanapun, menyedari bahawa ia adalah mungkin pembangunan awal stenosis atherosclerotic menengah untuk latar belakang sebelum tersembunyi fibromuscular displasia. Diagnosis dan diagnosis pembezaan daripada sebab-sebab yang jarang berlaku tekanan darah tinggi renovascular (Vaskulitis, luka-luka yang merosakkan buah pinggang, pembentukan isipadu, menyebabkan mampatan saluran buah pinggang) juga dibina di tempat pertama, data mengenai kaedah radiologi.

Pada pesakit dengan yang baru didiagnosis, mungkin, darah tinggi buah pinggang mesti juga tidak termasuk sindrom Antiphospholipid (APS), yang boleh menyebabkan peningkatan tekanan darah akibat kecederaan buah pinggang iskemia pada tahap microvasculature, dan membawa kepada pembangunan trombosis atau stenosis arteri renal. Dalam sindrom Antiphospholipid memihak menunjukkan sejarah vena berulang atau trombosis arteri, keguguran berulang, pengesanan antibodi titer tinggi untuk cardiolipin dan lupus antikoagulan.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Rawatan hipertensi renovascular

Rawatan hipertensi arteri buah pinggang bertujuan untuk menormalkan tekanan darah, mengurangkan risiko komplikasi kardiovaskular dan mencegah kegagalan buah pinggang. Dengan stenosis atherosclerosis arteri buah pinggang yang membawa kepada perkembangan penyakit buah pinggang iskemia (lihat bab yang sesuai), tugas nefroprotection datang dahulu.

Rawatan konservatif terhadap hipertensi renovaskular

Apabila renovascular, dan juga dalam darah tinggi penting adalah diet penting menyediakan sekatan pengambilan garam kepada <3 g / hari, dan pembetulan lipid, purin dan karbohidrat metabolisme, anti-merokok dan rawatan bukan farmakologi lain hipertensi renovascular mengurangkan risiko penyakit kardiovaskular.

Antara ubat-ubatan antihipertensi dalam rawatan pesakit dengan tekanan darah tinggi renovascular dengan perencat ACE dan penghalang reseptor angiotensin bertindak atas pautan utama dalam patogenesis, menduduki tempat yang istimewa. Apabila displasia fibromuscular, terutama di peringkat awal tekanan darah tinggi, mereka mempunyai kesan terapeutik yang berbeza lebih daripada 80% kes. Pada peringkat seterusnya, keberkesanannya lebih rendah. Dengan sederhana stenosis atherosclerotic unilateral arteri buah pinggang juga wajar permohonan mereka berkaitan dengan sifat-sifat anti-atherogenic dan cardioprotective.

Pada masa yang sama, dengan hemodynamically ketara dua hala buah pinggang dadah arteri stenosis yang menghalang sistem renin-angiotensin boleh menyebabkan ketidakstabilan tajam hemodynamics buah pinggang (lemah dan memperlahankan aliran darah, kejatuhan tekanan dalam kapilari glomerular) dengan pembangunan kegagalan buah pinggang akut dan oleh itu benar-benar contraindicated. Penjagaan khas diperlukan pada pesakit dengan stenosis atherosclerotic, yang dicirikan oleh peningkatan pesat dalam tahap penguncupan dan seterusnya stenosis pematuhan arteri buah pinggang contralateral.

Syarat wajib keselamatan terapi dengan perencat ACE dan ARB - kawalan kreatinin serum dan kalium darah peringkat sebelum dan semasa rawatan (sekurang-kurangnya 1 kali dalam 6-12 bulan, pada masa pemilihan terapi - sekurang-kurangnya 1 kali sebulan).

Penyekat saluran kalsium perlahan garis dihydropyridine juga mempunyai kesan antihipertensi ketara, tidak memburukkan lagi gangguan metabolik dan boleh menghalang pembentukan dan pertumbuhan plak. Mereka tidak mempunyai batasan dalam rawatan pesakit dengan hipertensi renovaskular dan boleh digunakan sebagai ubat pertama.

Dalam kebanyakan kes, monoterapi tidak berkesan dan memerlukan pelantikan tambahan antigipertezivnyh kelas lain dadah: beta-blockers, diuretik, alpha-blockers, agonis reseptor imidazoline. Dalam hipertensi renovaskular yang teruk, 4-5 persediaan kelas yang berbeza pada dos terapeutik maksimum atau sub-maksimal mungkin diperlukan.

Dalam stenosis atherosclerotic arteri renal menunjukkan tugasan dadah antihyperlipidemic - statin bersendirian atau dalam kombinasi dengan ezetimibe (lihat "penyakit buah pinggang iskemia.").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Rawatan pembedahan hipertensi renovaskular

Rawatan pembedahan hipertensi vaskular buah pinggang ditunjukkan dengan keberkesanan kaedah konservatif yang tidak mencukupi. Hujah-hujah yang memihak kepada kaedah rawatan pembedahan adalah berisiko tinggi kesan sampingan, interaksi ubat buruk dan kos bahan besar yang berkaitan dengan terapi antihipertensi pelbagai jenis. Kejayaan teknikal campur tangan pembedahan (memulihkan patensi kapal atau pembentukan aliran darah cagaran yang mencukupi) tidak selalu bermakna pencapaian keputusan klinikal positif.

Kaedah utama rawatan pembedahan stenosis arteri buah pinggang adalah angioplasty belon perkutan dan pembedahan terbuka.

Angioplasty belon percutaneus adalah "peregangan" dari bahagian stenosis dari kapal dengan kateter yang dilengkapi dengan kaleng khas. Untuk akses menggunakan arteri periferal yang besar, biasanya femoral. Keuntungan yang tidak disenangi daripada kaedah ini berbanding pembedahan terbuka adalah jumlah campur tangan yang lebih kecil dan tidak memerlukan anestesia. Pada masa yang sama kita tidak boleh mengabaikan kemungkinan komplikasi berbahaya (pecah kapal, pendarahan besar-besaran, kemusnahan plak tidak stabil dengan perkembangan kolesterol embolisme kapal distal terletak), walaupun risiko mereka, menurut pusat-pusat utama angiosurgical kecil.

Penyetempatan stenosis di kawasan mulut arteri buah pinggang dan penghapusan larennya adalah kontraindikasi untuk angioplasti perkutaneus. Masalah utama dengan kaedah ini adalah risiko tinggi restenosis (30-40% pada tahun pertama selepas campur tangan), terutama pada pesakit dengan aterosklerosis. Pengenalan stenting yang dibenarkan untuk mengurangkan risiko restenosis lebih daripada dua kali, praktikal mencapai ciri-ciri parameter untuk pembedahan terbuka.

Terbuka angioplasti - penyingkiran plak atherosclerotic dengan bahagian melanda atau keseluruhan arteri intima bahagian tersumbat dan arteri diikuti oleh pembinaan semula menggunakan kapal pesakit sendiri darah (urat dan al besar.) Atau prostesis bahan biocompatible. Kurang biasa, shunting digunakan. Kelebihan pembedahan terbuka - kemungkinan pembinaan semula lebih lengkap kapal, untuk menghapuskan pergolakan aliran darah, mengeluarkan intima ateroma orang ramai terjejas dan yang menyokong keradangan dan menyumbang kepada pembangunan restenosis. Pembedahan terbuka membolehkan rawatan yang kompleks dengan prostetik beberapa cawangan besar aorta abdomen (celiac batang, mesenterik, arteri iliac) dengan kelaziman aterosklerosis. Pada masa yang sama, kekurangan pembedahan terbuka adalah risiko komplikasi kardiovaskular yang tinggi dalam pesakit-pesakit tua yang berkaitan dengan anestesia, kehilangan darah, hipovolemia dan faktor-faktor lain.

Rawatan pembedahan hipertensi renovaskular bergantung kepada sifat stenosis, ciri-ciri dan keadaan umum pesakit.

Pada pesakit muda dengan fibromuscular displasia angioplasti arteri renal secara mendadak boleh menjejaskan punca tekanan darah tinggi dan untuk mencapai tahap biasa penuh dengan tekanan darah dan ubat-ubatan antihipertensi membatalkan yang tidak perlu. Penuh atau separa (penurunan tekanan darah dan jumlah terapi antihipertensi yang diperlukan), kesannya diperhatikan dalam 80-95% pesakit. Kaedah pilihan adalah angioplasty belon perkutan dengan stenting. Kesan rawatan biasanya berterusan.

Dalam pesakit tua dengan atherosclerotic renal arteri stenosis kecekapan rawatan pembedahan yang berkaitan dengan tekanan darah tinggi adalah jauh lebih rendah - 10-15%, dan risiko komplikasi lebih tinggi berbanding pesakit yang lebih muda dengan fibromuscular displasia. Keputusan paling kurang baik diperhatikan pada pesakit dengan hipertensi arteri jangka panjang, kencing manis, aterosklerosis yang meluas, termasuk saluran cerebral.

Dengan perkembangan penyakit buah pinggang iskemia, rawatan pembedahan dilakukan terutamanya bukan untuk tujuan membetulkan hipertensi arteri, untuk pemeliharaan fungsi buah pinggang. Menstabilkan atau meningkatkan fungsi adalah mungkin untuk mencapai di lebih daripada  ³ / ₄  pesakit. Walau bagaimanapun, dengan saiz buah pinggang yang kecil, penuaan yang berterusan, berterusan dalam fungsi penapisan, sejarah berpanjangan hipertensi arteri, rawatan pembedahan tidak berkesan dan tidak menghalang perkembangan kegagalan buah pinggang kronik. Indeks rintangan yang tinggi mengikut USDG kapal buah pinggang kontralateral adalah tanda prognostik yang tidak baik dari segi penurunan tekanan sebagai tindak balas terhadap rawatan pembedahan dan dari segi fungsi buah pinggang.

Dalam kebanyakan kes, angioplasty belon perkutaneus dengan stenting disyorkan sebagai kaedah pilihan untuk stenosis aterosklerosis; dengan stenosis di kawasan mulut, oklusi lengkap atau ketidakcekapan campur tangan perkutaneous sebelumnya - angioplasti terbuka.

Nephrectomy sedang dijalankan jarang untuk rawatan tekanan darah tinggi yang teruk renovascular refraktori - jika fungsi buah pinggang musnah, menurut kajian radioisotop, dan aktiviti plasma renin darah diperolehi dengan catheterization urat dia, jauh lebih tinggi daripada dalam peredaran sistemik.

Ramalan

Prognosis pada pesakit dengan hipertensi renovaskular tidak menguntungkan dalam perjalanan semulajadi akibat risiko komplikasi kardiovaskular yang sangat tinggi. Terapi perubatan moden dan rawatan pembedahan hipertensi renovaskular secara radikal boleh menjejaskan perjalanan penyakit, tetapi kejayaannya bergantung kepada diagnosis awal dan ketepatan waktu campur tangan perubatan.

[31]