Neuroblastoma

Neuroblastoma adalah tumor kongenital yang berkembang dari neuroblast embrionik sistem saraf bersimpati.

Kod ICD-10

C47. Neoplasma malignan terhadap saraf periferal dan sistem saraf autonomi.

Istilah "neuroblastoma" diperkenalkan oleh James Wright pada tahun 1910. Pada masa ini, neuroblastoma difahami sebagai tumor jenis embrionik yang berasal dari sel-sel progenitor sistem saraf simpatetik. Salah satu ciri diagnostik pembezaan penting tumor adalah peningkatan pengeluaran catecholamines dan perkumuhan metabolit mereka dengan air kencing.

Neuroblastoma epidemiologi

Neuroblastoma menyumbang 7-11% daripada semua tumor malignan pada kanak-kanak, ia menduduki tempat keempat dalam kekerapan kejadian di kalangan neoplasma pepejal zaman kanak-kanak. Insiden adalah 0.85-1.1 setiap 100 000 kanak-kanak di bawah umur 15 tahun. Bergantung pada usia, penunjuk ini berbeza-beza dengan ketara: pada tahun pertama kehidupan adalah 6: 100 000 kanak-kanak (tumor yang paling biasa pada kanak-kanak di bawah satu tahun), pada usia 1-5 tahun - 1.7: 100 000. Pada usia 5-10 tahun - 0.2 : 100 000, di kalangan kanak-kanak yang berumur lebih dari 10 tahun insiden dikurangkan kepada 0.1: 100 000.

Insiden neuroblastoma adalah 6-8 orang setiap 1 juta kanak-kanak setahun, atau 10 kes setiap 1 juta kelahiran hidup. Pada autopsi kanak-kanak yang meninggal dunia akibat sebab-sebab lain sebelum usia 3 bulan, neuroblastomas dikesan dalam 1 kes untuk 259 autopsi.

Umur khas manifestasi penyakit ini adalah kira-kira 2 tahun, walaupun neuroblastoma dapat didiagnosis bermula pada masa bayi baru lahir. Dalam 2/3 kes, neuroblastoma didiagnosis sebelum umur 5 tahun.

Bagi tumor kongenital yang lain, neuroblastoma dicirikan oleh kombinasi dengan malformasi. Dengan tumor ini, kelainan kromosom adalah mungkin - aneuploidy DNA tumor dan penguatan N-myc oncogene dalam sel-sel tumor. Aneuploidy DNA tumor dikaitkan dengan prognosis yang agak baik, terutamanya dalam kumpulan umur yang lebih muda, sementara penguatan N-myc menunjukkan prognosis yang buruk di semua peringkat umur.

[1], [2], [3], [4], [5],

Bagaimana neuroblastoma dimanifestasikan?

Neuroblastoma - tumor mensintesis hormon mampu merembeskan catecholamines - adrenalina, norepinephrine dan dopamine dan metabolit - vanilinmindalnoy (VMA) dan homovanillic asid (HVA). Dalam 95% kes, aktiviti hormon neuroblastoma lebih besar, semakin tinggi tahap keganasannya. Kesan hormon excreted menyebabkan simptom klinikal tertentu neuroblastoma - krisis dalam peningkatan arteri

Neuroblastoma membangunkan bidang penyetempatan ganglia sistem saraf simpatetik, yang terletak di kedua-dua belah tulang belakang dan sepanjang paksi tubuh daripada medula adrenal, dan penyetempatan neuroblastoma adrenal mencerminkan sel embriogenesis simpul saraf biasa sistem saraf simpatik dan hromaffinotsitov medula adrenal.

Kekerapan lokalisasi neuroblastoma

• Adrenal - 30%
• Ruang depan paravertebral - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Kawasan panggul - 6%
• Kawasan leher - 2%
• Pelokalan lain - 17%.

Selalunya, tumor neurogenik berasal dari kelenjar adrenal, ruang retroteritoneal paravertebral dan mediastinum posterior. Apabila diselaraskan di leher, tanda pertama tumor mungkin sindrom Bernard-Horner dan banyak-banyak opcoclonus. Atau sindrom "mata menari". Yang terakhir adalah hyperkinesis bola mata dalam bentuk gerakan cepat, tidak teratur, tidak seragam yang mesra dalam amplitud, biasanya dalam satah mendatar, yang paling ketara pada permulaan penekanan sepintas lalu. Adalah dipercayai bahawa asas olskolonus-myoclonus adalah mekanisme imunologi. Pesakit dengan myoclonus opsonkilusom, sebagai peraturan, dikesan tumor tahap keganasan rendah dan prognosis yang agak baik. Myclo-nosone sering digabungkan dengan gangguan neurologi, termasuk perkembangan psikomotor yang tertangguh.

Untuk neuroblastoma mempunyai ciri-ciri hematogenous (paru-paru, sumsum tulang, tulang, hati dan organ-organ dan tisu lain) dan cara limfogeiny metastasis. Apabila setempat di mediastinum posterior dan ruang retroperitoneal dalam beberapa kes terdapat pencerobohan tumor melalui lubang-lubang intervertebral di dalam saluran tunjang, yang membawa kepada pemampatan saraf tunjang dengan perkembangan paresis daripada anggota badan dan gangguan organ-organ pelvis. Terkadang lumpuh adalah tanda pertama penyakit ini. Dalam beberapa kes, membangunkan tumor thoracoabdominal - dengan neuroblastoma paravertebral percambahan ruang retroperitoneal di mediastinum, atau sebaliknya.

Gambar klinikal neuroblastoma bergantung kepada lokalisasi dan kelaziman, tahap keganasan dan keracunan tumor. Kesukaran diagnosis tepat pada masanya neuroblastoma adalah kehadiran sebilangan besar topeng dalam penyakit ini.

Klinikal Neuroblastoma Masks

• "Rickets" - Peningkatan perut, ubah bentuk dada, mabuk, menurunkan selera makan, penurunan berat badan, berpeluh.
• Jangkitan usus - gastroenterocolitis, pankreatitis, cirit-birit dan muntah, mabuk, hiperthermia, penurunan berat badan
• Dystonia vegetatif-vaskular dalam jenis bersimpati - Hyperthermia, peningkatan tekanan darah, tachycardia, kulit kering, makmal emosional
• Bronkial asma, bronkitis, SARS, radang paru-paru - serangan Dyspnoea, mengiu dalam paru-paru
• Meningitis, cerebral palsy - lumpuh anggota badan, disfungsi organ pelvik

[6], [7]

Pementasan klinikal

Yang paling biasa digunakan sekarang adalah pementasan neuroblastoma mengikut sistem INSS.

• Peringkat 1 - disetempat, secara makroskopis dikeluarkan sepenuhnya, tanpa atau dengan mengesan sel-sel tumor di sepanjang garis reseksi. Nod kelenjar ipsilateral yang dikenal pasti tidak terjejas secara mikroskopik. Segera bersebelahan dengan kelenjar getah bening tumor, dikeluarkan bersama dengan tumor utama, boleh dipengaruhi oleh sel-sel malignan.
• Peringkat 2A - dilokalkan secara makroskopis tidak sepenuhnya. Nodus limfa ipsilateral yang tidak mematuhi terus ke tumor tidak terkena mikroskopi oleh sel-sel malignan.
• Tahap 2B - disetempat dengan atau tanpa penyingkiran makroskopik lengkap. Kelenjar getah bening ipsilateral yang tidak mematuhi terus ke tumor adalah mikroskopik yang terkena sel-sel malignan. Nod limfa kontralateral yang diperbesarkan tidak terjejas oleh mikroskopik oleh tumor.
• Langkah 3:
  • yang utama tidak berubah, melalui garis pertengahan
  • tumor utama tempatan yang tidak menyeberangi garisan pertengahan,
  • apabila tumor menjejaskan nodus limfa contralateral;
  • Tumor yang terletak di sepanjang garis tengah dan kedua-duanya tumbuh
  • dalam tisu (unremovable), atau dengan lesi tumor nodus limfa.
• Peringkat 4 - Mana-mana tumor utama dengan penyebaran untuk jauh dalam nodus limfa, tulang, sumsum tulang, hati, kulit, dan / atau pihak lain, kecuali dalam kes-kes yang termasuk di bawah takrif 4S pentas.
• Tahap 4S adalah neuroblastoma utama setempat (seperti yang ditakrifkan untuk tahap 1, 2A, 2B) dengan penyebaran terhad kepada kulit, hati dan / atau sumsum tulang. Tahap ini ditubuhkan hanya untuk kanak-kanak di bawah 1 tahun, dengan proporsi sel malignan dalam aspirin sumsum tulang tidak melebihi 10% dari semua unsur sel. Lesi yang lebih besar dinilai sebagai peringkat 4. Keputusan skrip MIBG seharusnya negatif pada pesakit dengan metastasis yang dikesan dalam sumsum tulang.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pengkelasan

Struktur histologi dan klasifikasi histologi

Penanda histologi tumor adalah pengesanan "roset" biasa yang dibentuk oleh sel-sel malignan.

Terdapat lima darjah keganasan tumor yang berasal dari tisu saraf - empat malignan dan satu benigna.

Bentuk tumor neurogenik yang ganas (dalam susunan aturisme sel menurun):

• neuroblastoma yang tidak dibezakan:
• neuroblastoma kelas rendah;
• neuroblastoma dibezakan;
• ganglioneyroblasgoma.

Varian jinak adalah ganglioneuroma.

Dalam amalan domestik, pengambilan empat darjah tradisional tumor neurogenik untuk keganasan mereka masih mengekalkan kepentingannya. Dalam kes ini, bentuk malignan diwakili (sebagai keganasan menurun) dengan jenis neuroblastoma berikut:

• simpati:
• sympatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Varian jinak adalah ganglioneuroma.

Ciri unik neuroblastoma adalah keupayaan dalam kes-kes yang jarang berlaku secara spontan, dan lebih kerap di bawah pengaruh kemoterapi untuk "masak", beralih dari lebih malignan ke ganglioneuromus yang kurang ganas dan bahkan jinak. Kadang-kadang, pemeriksaan histologi bahan pembedahan dalam rangkaian ganglioneuroblastoma hanya mengesan 15-20% sel-sel malignan, selebihnya diwakili oleh ganglioneuropathy. Walau bagaimanapun, walaupun "ganglioneuroblastoma" matang "masih menjadi tumor malignan yang mampu metastasis jauh, dan memerlukan rawatan antitumor.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Bagaimana neuroblastoma diiktiraf?

Diagnosis neuroblastoma adalah berdasarkan diagnosis morfologi diagnosis. Pemeriksaan konservatif terdahulu berdasarkan pada peringkat berikut.

• Diagnosis tumpuan tumor utama (ultrasound, radiografi, RCC dan MRI lesi, urrom excretory).
• Penilaian aktiviti biologi: Takrif perkumuhan kateholamnnov dalam air kencing, ia perlu diingat bahawa, walaupun kandungan asid homovanillic dan vanilinmindalnoy mempunyai nilai diagnostik yang ketara, dalam amalan domestik pengukuran lagi tersedia adrenalin, noradrenalin dan kandungan dopamin dalam serum darah neuron enolase (NSE).
• Diagnosis metastasis mungkin: CT dada, kajian myelogram, kajian radioisotop scintigraphy rangka metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultrasound rongga abdomen, ruang retroperitoneal, kawasan-kawasan lain kemungkinan menyetempatkan metastasis.

Kajian mandatori dan tambahan pada pesakit dengan tumor yang disyaki sifat neurogenik

Ujian diagnostik wajib

• Peperiksaan fizikal lengkap dengan penilaian status tempatan
• Analisis klinikal air kencing
• Ujian darah biotik (elektrolit, protein total, ujian hati, kreatinin, urea, lalat dehidrogenat, fosfat alkali, metabolisme fosfat-kalsium) Coagulogramia
• Ultrasound kawasan yang terjejas
• Ultrasound rongga abdomen
• Kawasan PICT (MPT) kecederaan
• Radiografi rongga dada dalam lima unjuran (lurus, dua sisi, dua serong)
• Analisis air kencing untuk perkumuhan homovaniline, asid vailymiindalic, epinephrine, norepinephrine, dopamin
• Penentuan kandungan enolase khusus neuron
• Tulang tulang dari dua mata
• Pemeriksaan radioisotopik rangka
• MIBG-scintigraphy
• EKG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• Langkah terakhir adalah biopsi (atau penyingkiran lengkap) untuk mengesahkan diagnosis histologi. Adalah dinasihatkan untuk membuat cetakan biopsi untuk pemeriksaan sitologi

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Penyelidikan tambahan

• Sekiranya terdapat kecurigaan pada metastasis paru-paru, RVT rongga thoracic
• Sekiranya terdapat kecurigaan metastasis otak - EchoEG dan PKT otak Radiografi pemerhatian tulang dengan metastasis tulang yang disyaki
• Pengimbasan dupleks warna ultrasound kawasan yang terjejas
• Angiography
• Perundingan ahli bedah saraf dan pakar neurologi dengan percambahan tumor ke kanal tulang belakang dan / atau gangguan heurologi

[29], [30], [31], [32], [33],

Diagnostik yang berbeza

Dalam diagnosis pembezaan neuroblastoma ruang retroperitoneal perlu memberi perhatian kepada apa-apa yang membezakan ia dari tanda-tanda nephroblastoma didedahkan oleh urography perkumuhan seperti memelihara sistem pyelocaliceal Sebaliknya, menewaskan buah pinggang pendidikan sekeliling, menewaskan pembentukan tumor ureteral, kekurangan komunikasi dengan buah pinggang mereka dan dalam beberapa kes - sempadan yang ketara antara pembentukan buah pinggang dan tumor.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Bagaimana neuroblastoma dirawat?

Rawatan kompleks moden neuroblastoma termasuk kemoterapi, radioterapi pada tumor dan metastasis utama dan pembedahan neuroblastoma dan metastasis primer jika mereka boleh dibetulkan.

Pada manifestasi neuroblastoma klinikal dengan gangguan neurologi (paraparesis lembik bawah, kegagalan fungsi organ-organ pelvis) keperluan untuk penyahmampatan cepat saraf tunjang, sejak beberapa minggu selepas bermulanya gejala neurologi perubahan tidak dapat dipulihkan dalam saraf tunjang, dan ia adalah mustahil untuk memulihkan fungsi saraf yang hilang. Terdapat dua strategi yang berlainan berhubung dengan saraf tunjang penyahmampatan. Salah seorang daripada mereka memperuntukkan pelaksanaan awal laminectomy dengan penyingkiran komponen tumor terusan vertebra, dengan itu berdasarkan pemeriksaan histologi spesimen pembedahan mengesahkan diagnosis neuroblastoma. Kekurangan kaedah penyahmampatan pembedahan - risiko kecederaan saraf tunjang trauma, ketidakstabilan tulang belakang, pembangunan kyphoscoliosis. Satu strategi alternatif adalah untuk biopsi / penyingkiran tumor utama dan penjalanan komponen, kehadiran pengesahan morfologi diagnosis neuroblastoma. Kemoterapi untuk mencapai tumor regresi komponen intravertebral dan memulihkan fungsi kaki dan organ-organ pelvis. Dalam kes ini, bagaimanapun, penyahmampatan menggunakan kemoterapi mungkin tidak berkesan dalam kes rintangan tumor individu untuk cytostatics.

Apabila neuroblastoma penyetempatan di rantau belakang mediastinum atas beroperasi bahagian depan atau posterolateral thoracotomy, pantang di dalam ruang retroperitoneal - lalarotomiyu median dengan kemungkinan potongan tambahan. Apabila tumor dilokalisasikan dalam kelenjar adrenal, dalam beberapa kes, laparotomi melintang lebih mudah. Kawasan pra-sakral neuroblastik dikeluarkan dari pendekatan perineal atau peritoneal-perineal.

Apabila mengeluarkan neuroblastoma, anda perlu memberi perhatian kepada "kaki" tumor - helai yang pergi ke arah bukaan intervertebral. "Kaki" mesti terpencil dan dikeluarkan sejauh mungkin dari tumor. Metastasis paru-paru neuroblastoma, apabila terbakar, dikeluarkan dari akses toraksotomi atau sternotomi.

Dalam kes-kes tumor yang tidak berjaya, taktik yang betul yang memberikan hasil yang menggalakkan adalah menjalankan chemoradiotherapy radikal dan melakukan operasi dalam jumlah reseksi subtotal atau biopsi lanjutan.

Neuroblastoma polychemotherapy dilakukan dengan menggunakan ejen chemotherapeutic seperti vincristine, cyclophosphamide, ifosfamide, cisplatin, carboplatin, etopoznd, doxorubicin, dacarbazine. Dalam neuroblastoma berulang, tumor metastasis tulang dan sumsum tulang, kehadiran gen pesakit penguatan NMYC ditetapkan kemoterapi berdos tinggi dengan pemindahan sum-sum tulang.

Ramalan

Prognosis untuk neuroblastoma bergantung kepada beberapa faktor. Prognosis lebih baik untuk varian morfologi yang lebih matang, pada kanak-kanak yang berusia di bawah 2 tahun, tanpa adanya penguatan gen NMYC. Bergantung pada peringkat, hasil terbaik diperhatikan dengan bentuk neuroblastoma setempat: pada peringkat I 90% pesakit yang hidup, manakala II - 70%. Pada III - 50%. Pada peringkat IV pesakit tunggal bertahan. Pada peringkat III dan IV penyakit ini adalah prognosis terbaik pada kanak-kanak di bawah 1 tahun. Pada peringkat 4S, kadar survival melebihi 90%.

[42], [43]