Neuroblastoma

Neuroblastoma adalah tumor kongenital yang berkembang daripada neuroblas embrio sistem saraf simpatetik.

Istilah "neuroblastoma" telah diperkenalkan oleh James Wright pada tahun 1910. Pada masa ini, neuroblastoma difahami sebagai tumor embrio yang timbul daripada sel prekursor sistem saraf simpatetik. Salah satu ciri diagnostik pembezaan penting tumor ialah peningkatan pengeluaran katekolamin dan perkumuhan metabolitnya dalam air kencing.

Epidemiologi neuroblastoma

Neuroblastoma menyumbang 7-11% daripada semua tumor malignan pada kanak-kanak, ia menduduki tempat keempat dalam kekerapan di kalangan neoplasma pepejal zaman kanak-kanak. Insiden adalah 0.85-1.1 setiap 100,000 kanak-kanak di bawah umur 15 tahun. Bergantung pada umur, penunjuk ini berbeza dengan ketara: pada tahun pertama kehidupan, ia adalah 6:100,000 kanak-kanak (tumor paling biasa pada kanak-kanak di bawah satu tahun), pada usia 1-5 tahun - 1.7:100,000, pada usia 5-10 tahun - 0.2:100,000, di kalangan kanak-kanak berumur lebih dari 10 tahun. 0.1:100,000.

Insiden neuroblastoma adalah 6-8 orang bagi setiap 1 juta kanak-kanak setahun, atau 10 kes bagi setiap 1 juta kelahiran hidup. Dalam bedah siasat kanak-kanak yang meninggal dunia akibat sebab lain sebelum umur 3 bulan, neuroblastoma dikesan dalam 1 kes bagi setiap 259 bedah siasat.

Umur tipikal manifestasi penyakit adalah kira-kira 2 tahun, walaupun neuroblastoma boleh didiagnosis bermula dari tempoh neonatal. Dalam 2/3 kes, neuroblastoma didiagnosis sebelum umur 5 tahun.

Seperti tumor kongenital yang lain, neuroblastoma dicirikan oleh gabungan dengan kecacatan perkembangan. Dengan tumor ini, keabnormalan kromosom adalah mungkin - aneuploidi DNA tumor dan penguatan onkogen N-myc dalam sel tumor. Aneuploidi DNA tumor dikaitkan dengan prognosis yang agak baik, terutamanya dalam kumpulan umur yang lebih muda, manakala amplifikasi N-myc menunjukkan prognosis yang buruk dalam semua kumpulan umur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bagaimanakah neuroblastoma menampakkan dirinya?

Neuroblastoma adalah tumor yang mensintesis hormon, mampu merembeskan katekolamin - adrenalin, noradrenalin dan dopamin, serta metabolitnya - asid vanillin-mandelic (VMA) dan homovanillic (HVA). Dalam 95% kes, aktiviti hormon neuroblastoma lebih besar, semakin tinggi tahap keganasannya. Kesan hormon yang dikumuhkan menyebabkan gejala klinikal khusus neuroblastoma - krisis peningkatan arteri

Neuroblastoma berkembang di tapak penyetempatan ganglia sistem saraf simpatetik, terletak di kedua-dua belah tulang belakang di sepanjang paksi badan dan dari medula adrenal, manakala penyetempatan neuroblastoma dalam kelenjar adrenal mencerminkan persamaan embriogenesis sel-sel ganglia sistem saraf simpatetik dan medulla adrenal.

Kekerapan penyetempatan neuroblastoma

• Kelenjar adrenal - 30%
• Ruang paravertebral - 30%
• Mediastinum posterior – 15%
• Kawasan pelvis – 6%
• Kawasan leher – 2%
• Penyetempatan lain – 17%.

Selalunya, tumor neurogenik berasal dari kelenjar adrenal, ruang retroperitoneal paravertebral, dan mediastinum posterior. Apabila disetempat di kawasan leher, tanda pertama tumor mungkin sindrom Bernard-Horner dan opsoclonus-multiclonus. atau sindrom "mata menari". Yang terakhir adalah hiperkinesis bola mata dalam bentuk pergerakan amplitud yang cepat, tidak teratur, tidak sekata, biasanya berlaku dalam satah mendatar, paling ketara pada permulaan penetapan pandangan. Adalah dipercayai bahawa olsoclonus-myoclonus adalah berdasarkan mekanisme imunologi. Pesakit dengan opsoclonus-myoclonus biasanya didiagnosis dengan tumor gred rendah dan prognosis yang agak baik. Opsoclonus-myoclonus sering digabungkan dengan gangguan neurologi, termasuk terencat psikomotor.

Neuroblastoma dicirikan oleh hematogen (ke paru-paru, sumsum tulang, tulang, hati, organ dan tisu lain) dan laluan metastasis limfogen. Apabila disetempat di ruang mediastinum posterior dan retroperitoneal, dalam beberapa kes tumor tumbuh melalui bukaan intervertebral ke dalam saluran tulang belakang, yang membawa kepada mampatan saraf tunjang dengan perkembangan paresis anggota badan dan disfungsi organ pelvis. Kadang-kadang lumpuh adalah tanda pertama penyakit ini. Dalam sesetengah kes, tumor thoracoabdominal berkembang - dengan pertumbuhan paravertebral neuroblastoma dari ruang retroperitoneal ke mediastinum atau sebaliknya.

Gambar klinikal neuroblastoma bergantung pada penyetempatan dan kelazimannya, tahap keganasannya dan keracunan tumor. Kesukaran diagnosis tepat pada masanya neuroblastoma adalah disebabkan oleh kehadiran sejumlah besar topeng dalam penyakit ini.

Topeng klinikal neuroblastoma

• "Riket" - pembesaran perut, ubah bentuk dada, mabuk, hilang selera makan, penurunan berat badan, kelesuan.
• Jangkitan usus - gastroenterocolitis, pankreatitis, cirit-birit dan muntah, mabuk, hipertermia, penurunan berat badan
• Dystonia vegetatif-vaskular jenis bersimpati - Hipertermia, krisis peningkatan tekanan darah, takikardia, kulit kering, labiliti emosi
• Asma bronkial, bronkitis, jangkitan virus pernafasan akut, radang paru-paru - Serangan sesak nafas, berdehit di dalam paru-paru
• Meningitis, cerebral palsy - lumpuh anggota badan, disfungsi organ pelvis

[ 6 ]

Pementasan klinikal

Sistem pementasan yang paling biasa digunakan untuk neuroblastoma pada masa ini ialah sistem INSS.

• Peringkat 1 - setempat, secara makroskopik dikeluarkan sepenuhnya, dengan atau tanpa pengesanan sel tumor di sepanjang garis reseksi. Nodus limfa ipsilateral yang dikenal pasti tidak terjejas secara mikroskopik. Nodus limfa serta-merta bersebelahan dengan tumor, dikeluarkan bersama-sama dengan tumor utama, mungkin terjejas oleh sel-sel malignan.
• Peringkat 2A - setempat, secara makroskopik tidak dikeluarkan sepenuhnya. Nodus limfa ipsilateral yang tidak bersebelahan secara langsung dengan tumor secara mikroskopik tidak terjejas oleh sel-sel malignan.
• Peringkat 2B - disetempatkan dengan atau tanpa reseksi lengkap makroskopik. Nodus limfa ipsilateral yang tidak bersebelahan secara langsung dengan tumor terlibat secara mikroskopik dengan sel-sel malignan. Nodus limfa kontralateral yang diperbesarkan secara mikroskopik bebas daripada tumor.
• Peringkat 3:
  • primer tidak boleh tanggal, melintasi garis tengah
  • tumor primer setempat yang tidak merentas garis tengah,
  • jika tumor menjejaskan nodus limfa kontralateral;
  • tumor yang terletak di garis tengah dan berkembang secara dua hala
  • dalam tisu (tidak boleh ditanggalkan), atau dengan kerosakan tumor pada nodus limfa.
• Peringkat 4 - mana-mana tumor primer dengan penyebaran ke nodus limfa jauh, tulang, sumsum tulang, hati, kulit dan/atau organ lain, kecuali bagi kes yang termasuk dalam takrifan peringkat 4S.
• Peringkat 4S - neuroblastoma primer setempat (seperti yang ditakrifkan untuk peringkat 1, 2A, 2B) dengan penyebaran terhad kepada kulit, hati dan/atau sumsum tulang. Peringkat ini hanya diberikan kepada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun, dan bahagian sel malignan dalam aspirasi sumsum tulang tidak boleh melebihi 10% daripada semua unsur selular. Lesi yang lebih besar dinilai sebagai peringkat 4. Keputusan scintigraphy MIBG sepatutnya negatif pada pesakit dengan metastasis sumsum tulang yang dikesan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pengelasan

Struktur histologi dan klasifikasi histologi

Penanda histologi tumor - pengesanan "rosette" tipikal yang dibentuk oleh sel malignan.

Terdapat lima darjah keganasan tumor yang berasal dari tisu saraf: empat malignan dan satu jinak.

Bentuk tumor neurogenik malignan (mengikut urutan atipisme selular yang berkurangan):

• neuroblastoma yang tidak dibezakan:
• neuroblastoma yang kurang dibezakan;
• neuroblastoma yang dibezakan;
• ganglioneuroblastoma.

Varian jinak ialah ganglioneuroma.

Dalam amalan domestik, penggredan tradisional empat peringkat tumor neurogenik oleh keganasannya masih mengekalkan kepentingannya. Dalam kes ini, bentuk malignan diwakili (dalam susunan keganasan menurun) oleh jenis neuroblastoma berikut:

• sympathogonioma:
• sympathoblastoma;
• ganglioneuroblastoma.

Varian jinak ialah ganglioneuroma.

Ciri unik neuroblastoma ialah keupayaannya untuk "matang" dalam kes yang jarang berlaku secara spontan, dan lebih kerap di bawah pengaruh kemoterapi, bertukar daripada ganglioneuroma yang lebih malignan kepada ganglioneuroma yang kurang malignan dan jinak. Kadang-kadang, semasa pemeriksaan histologi bahan pembedahan, hanya 15-20% sel malignan ditemui dalam tisu ganglioneuroblastoma, selebihnya diwakili oleh ganglioneuroma. Walau bagaimanapun, walaupun ganglioneuroblastoma "matang" sedemikian kekal sebagai tumor malignan, mampu metastasis jauh, dan memerlukan rawatan antitumor.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bagaimanakah neuroblastoma diiktiraf?

Diagnostik neuroblastoma adalah berdasarkan pengesahan morfologi diagnosis. Peperiksaan konservatif sebelumnya terdiri daripada peringkat berikut.

• Diagnostik tapak tumor utama (ultrasound, radiografi, CT dan MRI kawasan yang terjejas, urografi perkumuhan).
• Penilaian aktiviti biologinya: penentuan perkumuhan katekolamin dalam air kencing, sementara ia harus diingat bahawa, walaupun kandungan asid homovanillic dan vanillylmandelic mempunyai nilai diagnostik yang ketara, dalam amalan domestik ia lebih mudah untuk mengukur kandungan adrenalin, norepinephrine dan dopamine, dan kandungan enolase (NSEcific blood) dalam the neuron-specific serum.
• Diagnostik kemungkinan metastasis: CT organ dada, pemeriksaan myelogram, pemeriksaan radioisotop rangka, scintigraphy dengan methyliodobenzylguanidine (MIBG), ultrasound rongga perut, ruang retroperitoneal, dan kawasan lain kemungkinan penyetempatan metastasis.

Kajian mandatori dan tambahan pada pesakit yang disyaki tumor neurogenik

Ujian diagnostik mandatori

• Pemeriksaan fizikal lengkap dengan penilaian status tempatan
• Analisis air kencing klinikal
• Ujian darah biotik (elektrolit, jumlah protein, ujian fungsi hati, kreatinin, urea, laktat dehidrogenase, fosfat alkali, metabolisme fosforus-kalsium) Coagulogramia
• Ultrasound kawasan yang terjejas
• Ultrasound organ perut dan ruang peritoneal
• PICT (MPT) kawasan terjejas
• X-ray organ dada dalam lima unjuran (lurus, dua sisi, dua serong)
• Analisis air kencing untuk perkumuhan homovanillic, asid vamilimine, adrenalin, noradrenalin, dopamin
• Penentuan kandungan enolase khusus neuron
• Tusukan sumsum tulang dari dua titik
• Kajian radioisotop mengenai rangka
• MIBG scintigraphy
• ECG
• EchoCG
• Audiogram
• Peringkat terakhir ialah biopsi (atau penyingkiran lengkap) untuk mengesahkan diagnosis histologi. Adalah dinasihatkan untuk membuat cetakan biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Penyelidikan tambahan

• Jika metastasis ke paru-paru disyaki - CT organ dada
• Jika metastasis otak disyaki - EchoEG dan CT otak Radiografi tulang sasaran jika metastasis tulang disyaki
• Pengimbasan dupleks warna ultrabunyi bagi kawasan yang terjejas
• Angiografi
• Perundingan dengan pakar bedah saraf dan pakar neuropatologi sekiranya berlaku pertumbuhan tumor ke dalam saluran tulang belakang dan/atau gangguan saraf

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostik pembezaan

Dalam diagnosis pembezaan neuroblastoma retroperitoneal, perhatian harus diberikan kepada tanda-tanda sedemikian yang membezakannya daripada nefroblastoma, yang didedahkan semasa urografi perkumuhan, sebagai pemeliharaan sistem pelvis buah pinggang yang berbeza, anjakan buah pinggang dengan pembentukan volumetrik, anjakan ureter oleh pembentukan tumor, ketiadaan pembentukan tumor dan ketiadaan yang boleh dilihat di antara kes buah pinggang dan dalam beberapa kes buah pinggang.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Bagaimanakah neuroblastoma dirawat?

Rawatan kompleks moden neuroblastoma termasuk kemoterapi, terapi sinaran pada kawasan tumor primer dan metastasis, dan pembedahan pembuangan neuroblastoma primer dan metastasis jika ia boleh direseksi.

Apabila gambaran klinikal neuroblastoma dengan gangguan neurologi (paraparesis lembik yang lebih rendah, disfungsi organ pelvis) menampakkan dirinya, penyahmampatan segera saraf tunjang diperlukan, kerana perubahan tidak dapat dipulihkan dalam saraf tunjang berlaku beberapa minggu selepas permulaan gejala neurologi, dan pemulihan fungsi saraf yang hilang adalah mustahil. Terdapat dua strategi berbeza untuk penyahmampatan saraf tunjang. Salah satunya melibatkan laminektomi segera dengan penyingkiran komponen tumor dari saluran vertebra, manakala diagnosis neuroblastoma disahkan berdasarkan pemeriksaan histologi bahan pembedahan. Kelemahan kaedah penyahmampatan pembedahan ialah risiko kecederaan saraf tunjang, ketidakstabilan tulang belakang, dan perkembangan kyphoscoliosis. Strategi alternatif terdiri daripada biopsi/penyingkiran komponen tumor utama dan, jika diagnosis neuroblastoma disahkan secara morfologi, kursus kemoterapi untuk mencapai regresi komponen intravertebral tumor dan pemulihan fungsi bahagian bawah dan organ pelvis. Walau bagaimanapun, penyahmampatan dengan kemoterapi mungkin tidak berkesan dalam kes rintangan tumor individu terhadap sitostatik.

Jika neuroblastoma disetempat di mediastinum superior posterior, torakotomi anterior atau posterolateral dilakukan; jika ia disetempat di ruang retroperitoneal, laparoskopi median dengan kemungkinan hirisan tambahan dilakukan. Jika tumor disetempat di kelenjar adrenal, dalam beberapa kes pendekatan yang lebih mudah ialah laparotomi melintang. Neuroblastoma kawasan presacral dikeluarkan melalui pendekatan perineal atau abdominoperineal.

Apabila mengeluarkan neuroblastoma, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada "kaki" tumor - helai yang memanjang daripadanya ke arah foramina intervertebral. "Kaki" mesti diasingkan dan dikeluarkan sejauh mungkin dari tumor. Metastasis pulmonari neuroblastoma, jika boleh direseksi, dikeluarkan melalui pendekatan torakotomi atau sternotomi.

Dalam kes tumor yang tidak boleh ditanggalkan, taktik yang betul yang memastikan hasil yang menggalakkan ialah terapi kemoradiasi radikal dan pembedahan dalam jumlah reseksi subtotal atau biopsi lanjutan.

Dalam neuroblastoma, polychemotherapy dijalankan menggunakan ubat kemoterapi seperti vincristine, cyclophosphamide, ifosfamide, cisplatin, carboplatin, etopozand, doxorubicin, dacarbazine. Dalam kes kambuhan neuroblastoma, metastasis tumor ke tulang dan sumsum tulang, kehadiran amplifikasi gen NMYC, pesakit ditetapkan kemoterapi dos tinggi dengan pemindahan sumsum tulang.

Ramalan

Prognosis untuk neuroblastoma bergantung kepada beberapa faktor. Prognosis adalah lebih baik untuk varian morfologi yang lebih matang, pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun, jika tiada amplifikasi gen NMYC. Bergantung pada peringkat, hasil terbaik diperhatikan dalam bentuk neuroblastoma setempat: pada peringkat I, 90% pesakit bertahan, pada peringkat II - 70%. pada peringkat III - 50%. Pada peringkat IV, hanya beberapa pesakit yang terselamat. Pada peringkat III dan IV penyakit ini, prognosis terbaik adalah pada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun. Pada peringkat 4S, survival melebihi 90%.

[ 36 ], [ 37 ]