Pankreatitis akut pada orang dewasa

Pankreatitis akut ialah keradangan pankreas (dan kadangkala tisu sekeliling) yang disebabkan oleh pembebasan enzim pankreas yang diaktifkan. Pencetus utama penyakit ini adalah penyakit saluran hempedu dan penyalahgunaan alkohol kronik.

Perjalanan penyakit ini berbeza dari sederhana (sakit perut dan muntah) hingga teruk (nekrosis pankreas dan keradangan sistemik dengan kejutan dan kegagalan organ berbilang). Diagnosis pankreatitis akut adalah berdasarkan simptom klinikal, penentuan paras serum amilase dan lipase. Rawatan pankreatitis akut adalah simptomatik, termasuk cecair intravena, analgesik dan berpuasa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apa yang menyebabkan pankreatitis akut?

Penyakit saluran hempedu dan ketagihan alkohol menyumbang lebih daripada 80% daripada faktor etiologi pankreatitis akut. Baki 20% adalah hasil daripada pelbagai sebab lain.

Mekanisme pankreatitis yang tepat dalam kes sfinkter halangan Oddi oleh batu karang atau mikrolithiasis (enapcemar) tidak difahami dengan baik, tetapi berkemungkinan berkaitan dengan peningkatan tekanan intraduktal. Pengambilan alkohol jangka panjang (> 100 g/hari selama > 3-5 tahun) boleh menyebabkan pemendakan dipercepatkan protein enzim pankreas dalam lumen saluran pankreas kecil. Halangan saluran oleh palam protein ini mungkin menjadi punca pengaktifan awal enzim pankreas. Penyalahgunaan alkohol dalam pesakit sedemikian mungkin menjadi punca pankreatitis akut akibat pengaktifan enzim pankreas.

Banyak mutasi telah dikenal pasti yang terdedah kepada pankreatitis. Yang pertama ialah mutasi dominan autosomal dalam gen trypsinogen kationik, yang menyebabkan pankreatitis dalam 80% kes; ada sejarah keluarga. Mutasi lain mempunyai penembusan yang kurang dan tidak selalu dapat dikesan secara klinikal, kecuali melalui ujian genetik. Keabnormalan genetik bertanggungjawab untuk cystic fibrosis, yang meningkatkan risiko pankreatitis akut berulang.

Tanpa mengira etiologi, enzim pankreas (termasuk trypsin, fosfolipase A2, dan elastase) diaktifkan secara langsung dalam kelenjar. Enzim merosakkan tisu, mengaktifkan pelengkap, dan memulakan lata keradangan, menghasilkan sitokin. Ini menyebabkan keradangan, edema, dan kadangkala nekrosis. Dalam pankreatitis sederhana, keradangan adalah terhad kepada pankreas; kematian adalah kurang daripada 5%. Dalam pankreatitis yang teruk, terdapat keradangan yang ketara dengan nekrosis dan pendarahan ke dalam kelenjar dan tindak balas keradangan sistemik; kematian mencapai 10-50%. Selepas 5-7 hari, jangkitan usus boleh menyertai nekrosis tisu pankreas.

Enzim dan sitokin yang diaktifkan yang dilepaskan ke dalam rongga peritoneal menyebabkan peritonitis kimia dan kebocoran cecair ke dalam rongga peritoneal; enzim yang memasuki peredaran sistemik menyebabkan tindak balas keradangan sistemik yang boleh membawa kepada sindrom gangguan pernafasan akut dan kegagalan buah pinggang. Kesan sistemik adalah terutamanya hasil daripada peningkatan kebolehtelapan kapilari dan penurunan nada vaskular. Phospholipase A2 dianggap merosakkan membran alveolar paru-paru.

Dalam kira-kira 40% pesakit, koleksi cecair pankreas yang kaya dengan enzim dan serpihan tisu terbentuk di dalam dan sekitar pankreas. Dalam separuh daripada kes, proses itu diselesaikan secara spontan. Dalam kes yang selebihnya, substrat patologi ini dijangkiti atau terbentuk pseudocysts. Pseudocysts mempunyai kapsul berserabut tanpa lapisan epitelium. Pseudocysts mungkin rumit dengan pendarahan, pecah, atau jangkitan.

Kematian dalam beberapa hari pertama biasanya disebabkan oleh kegagalan kardiovaskular (dengan renjatan teruk dan kegagalan buah pinggang) atau kegagalan pernafasan (dengan hipoksemia dan kadangkala sindrom gangguan pernafasan dewasa). Kadangkala, kematian disebabkan oleh kegagalan jantung sekunder akibat faktor penekan miokardium yang tidak dikenal pasti. Kematian selepas seminggu sakit mungkin disebabkan oleh jangkitan pankreas atau pecahnya pseudocyst.

Gejala pankreatitis akut

Gejala pankreatitis akut termasuk sakit yang berterusan, sakit di bahagian atas abdomen, biasanya cukup teruk untuk memerlukan dos opiat parenteral yang besar. Kesakitan memancar ke belakang dalam kira-kira 50% kes; jarang, sakit mula-mula muncul di bahagian bawah abdomen. Dalam pankreatitis bilier, sakit di sebelah kiri biasanya berkembang secara tiba-tiba; dalam pankreatitis alkohol, rasa sakit berkembang selama beberapa hari. Sindrom kesakitan biasanya berterusan selama beberapa hari. Duduk dan membongkokkan badan ke hadapan boleh mengurangkan kesakitan, tetapi batuk, pergerakan aktif, dan pernafasan dalam boleh meningkatkannya. Mual dan muntah adalah ciri.

Keadaan pesakit serius, kulit dipenuhi peluh. Kadar nadi biasanya 100-140 denyutan seminit. Pernafasan cepat dan cetek. Tekanan darah mungkin meningkat atau rendah dengan hipotensi postural (ortostatik) yang ketara. Suhu mungkin normal atau tidak normal, tetapi boleh meningkat daripada 37.7 kepada 38.3 "C selama beberapa jam. Kesedaran mungkin keliru, bersempadan dengan sopor. Kadang-kadang ikterus sklera diperhatikan. Persiaran diafragma paru-paru mungkin berkurangan dan tanda-tanda atelektasis boleh diperhatikan.

Kira-kira 20% pesakit mempunyai simptom pankreatitis akut, seperti: distensi di bahagian atas abdomen yang disebabkan oleh distensi gastrik atau anjakan perut oleh proses keradangan pankreas. Pemusnahan saluran pankreas boleh menyebabkan asites (ascites pankreas). Palpasi adalah lembut, paling kerap di bahagian atas abdomen. Kelembutan sederhana boleh diperhatikan di bahagian bawah abdomen, tetapi pada pemeriksaan digital rektum tidak menyakitkan dan najis tidak berdarah. Ketegangan otot yang sederhana hingga teruk mungkin dirasai di bahagian atas abdomen, tetapi ketegangan jarang dirasai di bahagian bawah abdomen. Kadangkala kerengsaan peritoneal yang teruk membawa kepada ketegangan dan perut seperti papan. Peristalsis berkurangan. Tanda Grey-Turner dan tanda Cullen adalah ekimosis pada permukaan sisi abdomen dan di kawasan umbilical, masing-masing, dan menunjukkan eksudat hemoragik ekstravasal.

Perkembangan jangkitan pada pankreas atau dalam cecair peripankreatik ditunjukkan oleh fenomena mabuk umum dengan peningkatan suhu dan tahap sel darah merah, atau jika kemerosotan keadaan berlaku selepas tempoh awal penstabilan perjalanan penyakit.

Diagnosis pankreatitis akut

Pankreatitis akut harus disyaki dengan kehadiran sakit perut yang teruk, terutamanya pada individu yang menyalahgunakan alkohol atau pada pesakit yang mempunyai batu karang yang diketahui. Gejala serupa pankreatitis akut boleh diperhatikan dalam ulser gastrik atau duodenal berlubang, infarksi mesenterik, tercekik halangan usus, membedah aneurisma aorta, kolik bilier, apendisitis, diverticulitis, infarksi miokardium posterior, hematoma pada dinding abdomen.

Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan klinikal, penanda serum (amilase dan lipase), dan ketiadaan punca gejala lain. Selain itu, pelbagai penyiasatan dijalankan, biasanya termasuk kiraan darah lengkap, elektrolit, kalsium, magnesium, glukosa, nitrogen urea darah,kreatinin, amilase dan lipase. Penyiasatan rutin lain termasuk ECG dan pemeriksaan abdomen bersiri (dada, telentang, dan perut tegak). Urin trypsinogen-2 mempunyai sensitiviti dan kekhususan lebih daripada 90% untuk pankreatitis akut. Ultrasound dan CT secara amnya tidak begitu spesifik untuk diagnosis pankreatitis, tetapi sering digunakan untuk menilai sakit perut akut dan ditunjukkan apabila pankreatitis didiagnosis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik makmal pankreatitis akut

Tahap serum amilase dan lipase meningkat pada hari pertama pankreatitis akut dan kembali normal dalam masa 3 hingga 7 hari. Lipase lebih spesifik untuk pankreatitis, tetapi kedua-dua enzim mungkin meningkat dalam kegagalan buah pinggang dan penyakit perut yang lain (cth, ulser berlubang, oklusi vaskular mesenterik, halangan usus). Penyebab lain peningkatan amilase serum termasuk disfungsi kelenjar air liur, makroamilasemia, dan tumor yang merembeskan amilase. Tahap amilase dan lipase mungkin kekal normal jika tisu acinar telah dimusnahkan semasa episod penyakit sebelumnya, mengakibatkan penurunan rembesan enzim yang mencukupi. Serum pesakit dengan hipertrigliseridemia mungkin mengandungi perencat yang beredar, memerlukan pencairan sebelum serum amilase meningkat.

Pelepasan amilase/kreatinin tidak sensitif atau khusus untuk mendiagnosis pankreatitis. Ia biasanya digunakan untuk mendiagnosis makroamilasemia jika tiada pankreatitis. Dalam makroamilasemia, amilase terikat imunoglobulin serum menghasilkan keputusan positif palsu disebabkan oleh amilase serum yang tinggi.

Pecahan jumlah amilase serum kepada jenis pankreas (jenis-p) dan jenis saliva (jenis-s) isoamilase meningkatkan nilai diagnostik tahap amilase serum. Walau bagaimanapun, tahap p-jenis juga meningkat dalam kegagalan buah pinggang, serta dalam penyakit teruk lain pada organ perut, di mana pelepasan amilase diubah.

Kiraan sel darah putih biasanya meningkat kepada 12,000-20,000/μl. Kebocoran cecair ke dalam rongga peritoneal boleh meningkatkan hematokrit dengan ketara kepada 50-55%, sekali gus menunjukkan keradangan yang teruk. Hiperglikemia mungkin diperhatikan. Kepekatan kalsium serum sudah berkurangan pada hari pertama penyakit ini disebabkan oleh pembentukan sekunder "sabun" Ca akibat daripada pengeluaran asid lemak bebas yang berlebihan, terutamanya di bawah tindakan lipase pankreas. Bilirubin serum meningkat dalam 15-25% pesakit disebabkan oleh edema pankreas dan mampatan saluran hempedu biasa.

Diagnostik instrumental pankreatitis akut

Radiografi abdomen biasa boleh mendedahkan kalsifikasi dalam saluran pankreas (menunjukkan keradangan sebelumnya dan seterusnya pankreatitis kronik), batu karang karang, atau halangan usus fokus di kuadran atas kiri atau mesogastrium ("gelung diluaskan" usus kecil, kolon melintang diluaskan, atau halangan duodenal). Radiografi dada boleh mendedahkan atelektasis atau efusi pleura (biasanya sebelah kiri atau dua hala, tetapi jarang terhad kepada ruang pleura kanan).

Jika kajian bukan diagnostik, ultrasound perlu dilakukan untuk mendiagnosis cholelithiasis atau dilatasi saluran hempedu biasa (menunjukkan halangan saluran hempedu). Bengkak pankreas boleh dilihat, tetapi gas dalam usus sering mengaburkan pankreas.

CT dengan kontras intravena biasanya membenarkan pengenalpastian nekrosis, pengumpulan cecair, atau pseudocysts dalam diagnosis pankreatitis. Kajian ini amat disyorkan dalam kes pankreatitis yang teruk atau perkembangan komplikasi (cth, hipotensi atau leukositosis progresif dan demam). Kontras intravena memudahkan pengecaman nekrosis pankreas, tetapi ia boleh menyebabkan nekrosis pankreas di kawasan perfusi rendah (iaitu, iskemia). Oleh itu, CT dengan kontras perlu dilakukan hanya selepas resusitasi cecair yang mencukupi dan pembetulan dehidrasi.

Jika jangkitan disyaki, tusukan perkutaneus sista, kawasan pengumpulan cecair atau nekrosis di bawah kawalan CT dengan penyedutan cecair, pewarnaan Gram dan kultur bakteriologi ditunjukkan. Diagnosis pankreatitis akut disahkan oleh hasil kultur darah yang positif, dan terutamanya dengan kehadiran pneumatisasi retroperitoneal pada CT abdomen. Pengenalan MR cholangiopancreatography (MRCP) ke dalam amalan menjadikan pemeriksaan instrumental pankreas lebih mudah.

Rawatan pankreatitis akut

Terapi infusi yang mencukupi adalah penting; kadangkala sehingga 6-8 L/hari cecair yang mengandungi elektrolit yang diperlukan diperlukan. Terapi infusi pankreatitis akut yang tidak mencukupi meningkatkan risiko mengembangkan nekrosis pankreas.

Pengecualian pengambilan makanan ditunjukkan sehingga tanda-tanda keradangan telah reda (iaitu, kesakitan dan kelembutan pada palpasi telah hilang, serum amilase telah kembali normal, selera makan telah kembali, dan peningkatan subjektif telah berlaku). Puasa mungkin diperlukan selama beberapa hari dalam pankreatitis sederhana, sehingga beberapa minggu dalam kes yang teruk. Untuk mengimbangi kekurangan nutrisi enteral dalam kes yang teruk, pesakit harus ditukar kepada jumlah pemakanan parenteral dalam beberapa hari pertama.

Rawatan kesakitan dalam pankreatitis akut memerlukan opiat parenteral, yang mesti diberikan dalam dos yang mencukupi. Walaupun morfin boleh menyebabkan kekejangan sfinkter Oddi, ini adalah kepentingan klinikal yang boleh dipersoalkan. Antiemetik (cth, prochlorperazine 5-10 mg IV setiap 6 jam) perlu diberikan untuk melegakan muntah. Intubasi nasogastrik diperlukan jika muntah yang teruk atau gejala halangan usus berterusan.

Penyekat H2 parenteral atau perencat pam proton diberikan _. Percubaan untuk mengurangkan rembesan pankreas dengan ubat-ubatan (cth, antikolinergik, glukagon, somatostatin, octreotide) tidak mempunyai keberkesanan yang terbukti.

Pesakit dengan pankreatitis akut yang teruk memerlukan rawatan di unit rawatan rapi, terutamanya dengan kehadiran hipotensi, oliguria, skor Ranson 3, APACHE II 8, atau nekrosis pankreas > 30% pada CT. Di unit rawatan rapi, tanda-tanda vital dan pengeluaran air kencing perlu dipantau setiap jam; parameter metabolik (hematokrit, glukosa, dan elektrolit) perlu ditentukan setiap 8 jam; gas darah arteri harus ditentukan mengikut keperluan; dalam kes hemodinamik yang tidak stabil atau untuk menentukan jumlah cecair yang akan dipindahkan, tekanan vena pusat linear atau kateter Swan-Ganz perlu diukur setiap 6 jam. Kiraan darah lengkap, kiraan platelet, parameter pembekuan, jumlah protein dan albumin, nitrogen urea darah, kreatinin, Ca, dan Mg hendaklah ditentukan setiap hari.

Hipoksemia dirawat dengan oksigen lembap melalui topeng atau tiub hidung untuk pankreatitis akut. Jika hipoksemia berterusan atau sindrom gangguan pernafasan dewasa berkembang, pengudaraan berbantu ditunjukkan. Jika paras glukosa meningkat melebihi 170 hingga 200 mg/dL (9.4 hingga 11.1 mmol/L), insulin subkutaneus atau intravena yang berhati-hati diberikan dengan pemantauan rapi. Hypocalcemia tidak memerlukan rawatan melainkan kerengsaan neuromuskular berkembang; 10 hingga 20 mL 10% kalsium glukonat dalam 1 L cecair intravena diberikan selama 4 hingga 6 jam. Penghidap alkohol kronik dan pesakit dengan hipomagnesemia yang diketahui harus menerima magnesium sulfat 1 g/L cecair transfusi, untuk jumlah 2 hingga 4 g sehingga paras elektrolit adalah normal. Sekiranya kegagalan buah pinggang berkembang, paras magnesium serum perlu dipantau dengan teliti dan magnesium intravena harus diberikan dengan berhati-hati. Dengan pemulihan paras Mg normal, paras Ca serum kembali normal.

Azotemia prarenal memerlukan peningkatan terapi infusi. Sekiranya kegagalan buah pinggang berkembang, dialisis (biasanya peritoneal) ditunjukkan.

Profilaksis antibiotik dengan imipenem boleh menghalang jangkitan nekrosis pankreas steril, walaupun kesannya terhadap kematian tidak jelas. Kawasan nekrosis pankreas yang dijangkiti memerlukan debridement pembedahan, tetapi pengumpulan cecair yang dijangkiti di sekitar pankreas mungkin disalirkan secara perkutan. Pseudocysts yang mengisi dengan cepat, dijangkiti, berdarah, atau berisiko pecah memerlukan saliran. Pilihan kaedah saliran (perkutaneus, pembedahan, atau endoskopik) bergantung pada lokasi pseudocyst dan kapasiti hospital. Bilas peritoneal untuk membuang enzim pankreas yang diaktifkan dan mediator keradangan tidak mempunyai keberkesanan yang terbukti.
Rawatan pembedahan pankreatitis akut dalam beberapa hari pertama adalah wajar dalam trauma tumpul atau menembusi yang teruk dan patologi bilier progresif. Walaupun lebih daripada 80% pesakit dengan pankreatitis bilier melepasi batu secara spontan, ERCP dengan sphincterotomy dan penyingkiran batu ditunjukkan pada pesakit yang tidak bertambah baik selepas 24 jam rawatan. Pesakit yang sembuh secara spontan memerlukan kolesistektomi laparoskopi elektif. Kolangiografi elektif masih menjadi kontroversi.

Apakah prognosis untuk pankreatitis akut?

Pankreatitis akut edema mempunyai kadar kematian kurang daripada 5%. Dalam pankreatitis nekrotik dan hemoragik, kematian mencapai 10-50%. Dalam kes jangkitan, tanpa rawatan pembedahan yang meluas atau saliran kawasan yang dijangkiti, kematian biasanya mencapai 100%.

Penemuan CT berkorelasi dengan prognosis. Jika CT adalah normal atau hanya menunjukkan edema pankreas sederhana (Balthazar kelas A atau B), prognosis adalah baik. Pada pesakit dengan keradangan peripankreas atau pengumpulan cecair di satu kawasan (kelas C dan D), abses berkembang dalam 10-15% kes; dengan pengumpulan cecair di dua atau lebih kawasan (kelas E), risiko pembentukan abses adalah lebih daripada 60%.

Tanda prognostik Ranson membantu meramalkan perjalanan pankreatitis akut. Lima tanda Ranson boleh ditentukan semasa kemasukan: umur >55 tahun, glukosa serum >200 mg/dL (>11.1 mmol/L), LDH serum >350 IU/L, AST >250 U, dan WBC >16,000/μL. Parameter selebihnya ditentukan dalam masa 48 jam selepas kemasukan: penurunan dalam Hct >10%, peningkatan dalam BUN >5 mg/dL (>1.78 mmol/L), serum Ca <8 mg/dL (<2 mmol/L), pO2 <60 mmHg (<7.98 kPa), defisit asas >4 mEq/L (>4 mmol/L dianggarkan sekuest > 4 mmol/L), dan > 4 mmol a. risiko kematian berubah-ubah, yang meningkat dengan bilangan tanda positif: jika kurang daripada tiga tanda adalah positif, kematian adalah kurang daripada 5%; jika tiga atau empat positif, kematian boleh menjadi 15-20%.

Skor APACHE II yang dikira pada hari ke-2 selepas dimasukkan ke hospital juga berkait dengan prognosis pankreatitis akut.