Mikroskopi hempedu: apa yang dinilai

Mikroskopi hempedu ialah pemeriksaan mikroskopik hempedu untuk mengesan unsur selular, kristal, tanda-tanda keradangan, parasit, dan, dalam situasi klinikal tertentu, sel tumor. Secara klasik, analisis dilakukan untuk menjelaskan punca gejala saluran hempedu, terutamanya apabila kaedah instrumental tidak memberikan jawapan yang pasti.

Dari sudut praktikal, kaedah ini paling kerap dibincangkan dalam dua senario klinikal. Yang pertama disyaki enap cemar biliari atau mikrolitiasis, apabila pemeriksaan ultrasound tidak mendedahkan batu, tetapi gambaran klinikal menyerupai kolik biliari atau pankreatitis biliari. Untuk tujuan ini, mikroskopi hempedu langsung kadangkala dianggap sebagai kaedah standard untuk mengesahkan mikrokristal. [2]

Senario kedua melibatkan jangkitan dan komplikasi saluran empedu, di mana bukan sahaja kristal tetapi juga tanda-tanda keradangan dan diagnostik mikrobiologi adalah penting. Dalam kolangitis yang teruk, pemulihan aliran hempedu yang cepat dan terapi antibakteria adalah penting, dan kultur hempedu membantu mengenal pasti agen penyebab apabila spesimen diperoleh semasa pembedahan. [3]

Penting untuk diperhatikan bahawa dalam amalan moden, peranan mikroskopi hempedu "tulen" telah menjadi lebih terhad. Bagi kebanyakan pesakit, ultrasound, ultrasound endoskopik dan pengimejan saluran hempedu kekal sebagai ujian diagnostik barisan pertama, dengan mikroskopi digunakan sebagai ujian penjelasan dalam kes tertentu. [4]

Jadual 1. Bilakah mikroskopi hempedu sesuai dan apa yang ditambahnya

Tugas klinikal	Apakah yang mereka cari dalam mikroskopi?	Apa yang biasanya menentukan diagnosis?
Suspek enap cemar hempedu dan mikrolitiasis	mikrokristal kolesterol, granul kalsium bilirubinat, matriks mukus	pemeriksaan ultrasound endoskopik dan mikroskopi hempedu sebagai pengesahan
Keradangan saluran hempedu yang disyaki	leukosit dalam mukus, epitelium, tanda-tanda campuran rembesan keradangan	ciri-ciri klinikal, penanda makmal keradangan dan pengimejan, kadangkala mikrobiologi
Disyaki serangan parasit	bentuk vegetatif lamblia, telur cacing	kajian berulang dan pengesahan melalui kaedah tertentu
Lesi tumor yang disyaki pada saluran hempedu	sel atipikal dalam sitologi, penanda tambahan	kaedah endoskopik dengan pengumpulan bahan dan pengesahan morfologi

Bagaimana hempedu diperoleh dan apa yang dianggap sebagai gambaran "normal"

Hempedu diperoleh untuk mikroskopi dalam pelbagai cara, dan tafsiran bergantung pada kaedahnya. Dari segi sejarah, intubasi duodenum digunakan untuk mendapatkan bahagian yang sepadan dengan kandungan duodenum, pundi hempedu, dan rembesan hati. Pada masa kini, hempedu sering diperoleh semasa prosedur endoskopik, termasuk kolangiopankreativiti retrograd endoskopik, atau disedut dari duodenum melalui saluran endoskopik.

Hempedu normal, apabila diperiksa secara mikroskopik, biasanya tidak mengandungi sejumlah besar unsur selular. Dalam amalan rutin, penemuan struktur kristal individu yang jarang berlaku adalah boleh diterima, tetapi kehadiran selularitas yang ketara dan sebilangan besar kristal lebih kerap ditafsirkan sebagai tanda proses patologi atau kehadiran rembesan keradangan.

Untuk menilai enap cemar hempedu dan mikrolitiasis, adalah penting untuk memahami bahawa "penggantungan" mikroskopik dalam hempedu selalunya terdiri daripada kristal kolesterol dan granul kalsium bilirubinat yang terbenam dalam gel mukus. Ulasan menekankan bahawa komposisi enap cemar hempedu berbeza-beza bergantung pada keadaan klinikal, dan mikrolit mungkin terlepas semasa pemeriksaan ultrasound standard. [8]

Apabila menganalisis hempedu dari duodenum secara mikroskopik, adalah penting secara metodologi untuk mempertimbangkan "pencemaran" oleh kandungan duodenum. Oleh itu, nilai klinikal ujian adalah lebih tinggi apabila hasilnya konsisten dengan gejala, data pengimejan dan penanda makmal, dan apabila ujian dilakukan dengan betul dan segera selepas pengumpulan. [9]

Jadual 2. Kaedah utama untuk mendapatkan hempedu dan sekatan tipikal

Kaedah mendapatkan	Apa yang dianggap sebagai kelebihan?	Had utama
Intubasi duodenum dengan bahagian-bahagian	membolehkan korelasi kasar penemuan dengan kawasan saluran empedu	trauma, campuran kandungan duodenum, ketersediaan moden yang terhad
Aspirasi duodenum semasa endoskopi selepas rangsangan pundi hempedu	boleh mengesan mikrokristal dalam mikrolitiasis	prosedur ini memerlukan banyak tenaga kerja dan mempunyai nilai klinikal yang terhad dalam amalan rutin
Pengumpulan hempedu semasa kolangiopankreatografi retrograd endoskopik	adalah mungkin untuk menggabungkan mikroskopi, sitologi dan kultur	risiko pencemaran, indikasi ditentukan oleh situasi klinikal
Pengumpulan hempedu semasa pembedahan	bahan tersebut mungkin berkualiti baik untuk mikrobiologi	hanya terpakai jika terdapat campur tangan pembedahan

[10]

Unsur selular: leukosit, epitelium, eritrosit dan maksudnya

Leukosit dalam hempedu dianggap sebagai penanda keradangan, tetapi konteks penampilannya adalah penting. Penemuan leukosit dalam kombinasi dengan mukus dan epitelium saluran hempedu atau pundi hempedu dianggap lebih penting secara diagnostik, kerana leukosit "rawak" mungkin mencerminkan pencemaran dari duodenum.

Dalam penerangan klasik tentang taburan bahagian semasa pemeriksaan, leukosit yang mendominasi bahagian "pundi kencing" paling kerap ditafsirkan sebagai tanda keradangan dalam pundi hempedu, manakala dominasi leukosit dalam bahagian "hati" adalah kemungkinan tanda keradangan dalam saluran intrahepatik. Dalam praktiknya, logik ini dianggap sementara dan memerlukan pengesahan melalui pemeriksaan klinikal dan pengimejan, terutamanya kerana kualiti bahagian bergantung pada teknik pengumpulan.

Sel epitelium membantu mencadangkan sumber bahan dan kemungkinan lokasi keradangan. Dalam gambar rajah deskriptif, epitelium kolumnar yang tinggi paling kerap dikaitkan dengan saluran hempedu dan pundi hempedu, manakala sel kolumnar yang besar dengan morfologi "usus" mungkin menunjukkan kehadiran kandungan duodenum. Walau bagaimanapun, sel epitelium terpencil tanpa latar belakang keradangan jarang mempunyai nilai diagnostik bebas.

Sel darah merah dalam hempedu paling kerap ditafsirkan sebagai akibat daripada trauma semasa pemeriksaan atau pengambilan sampel, jadi dalam kebanyakan kes, ia tidak digunakan sebagai kriteria diagnostik utama. Jika gambaran klinikal merangkumi tanda-tanda pendarahan atau proses tumor, keputusan endoskopi, visualisasi dan morfologi yang disasarkan digunakan dan bukannya sel darah merah dalam hempedu.

Jadual 3. Penemuan selular dalam hempedu dan tafsiran yang paling mungkin

Cari	Tafsiran yang paling biasa	Apa yang penting untuk diperiksa berdekatan
Leukosit dalam mukus dan epitelium saluran hempedu	keradangan saluran hempedu	simptom, ujian fungsi hati, ultrasound, tanda-tanda jangkitan
Leukosit kebanyakannya berada di bahagian "gelembung"	kemungkinan keradangan pundi hempedu	Gambaran klinikal kolesistitis, tanda-tanda ultrasound
Epitelium saluran hempedu digabungkan dengan latar belakang keradangan	kemungkinan kolangitis	penanda keradangan, tanda-tanda penyumbatan hempedu
Sel darah merah	lebih kerap terdapat trauma semasa pengumpulan	kualiti pengumpulan, tanda-tanda klinikal pendarahan
Sel atipikal dalam sitologi	kecurigaan lesi tumor	pensampelan ulangan, biopsi berus, kaedah pengesahan tambahan

Kristal, mikrolit dan enap cemar hempedu: apa yang dilihat oleh mikroskop dan mengapa ia penting

Kristal kolesterol dan granul kalsium bilirubinat dianggap sebagai komponen mikroskopik utama enapcemar hempedu dan mikrolitiasis. Kajian ulasan menekankan bahawa enapcemar ialah suspensi "zarah" dalam fasa mukus likat, di mana kristal dan granul sering dilekatkan bersama oleh matriks musin. [16]

Untuk analisis mikroskopik, hempedu duodenum kadangkala dikumpulkan semasa endoskopi selepas rangsangan pundi hempedu dengan kolesistokinin. Dalam kes ini, kristal kolesterol dan granul kalsium bilirubinat paling kerap dikesan di bawah mikroskop, manakala mikrosferulit kalsium karbonat kurang biasa ditemui. Sumber menyatakan bahawa prosedur ini memerlukan banyak tenaga kerja dan oleh itu tidak menjadi ujian rutin. [17]

Nilai praktikal mengesan mikrokristal ialah ia boleh menjelaskan simptom tanpa kehadiran batu "klasik" pada ultrasound. Dalam penerbitan klinikal, mikroskopi aspirasi hempedu digambarkan sebagai kaedah yang membantu mengesahkan enap cemar hempedu, dan gabungan mikrokristal dan leukosit dianggap sebagai hasil "positif". [18]

Adalah penting untuk memahami batasannya: enap cemar biliari dan mikrolitiasis paling kerap dikesan melalui kaedah ultrasound, dengan mikroskopi digunakan sebagai penjelasan dalam kes terpilih. Sesetengah mikrolitiasis mungkin terlepas pandang melalui pemeriksaan ultrasound standard dan lebih baik dikesan melalui ultrasound endoskopik, yang mempengaruhi pilihan strategi diagnostik. [19]

Jadual 4. Kristal utama dan apa yang paling kerap dipantulkan

Jenis kristal atau granul	Proses yang manakah lebih berkemungkinan?	Persatuan klinikal
Kristal kolesterol	jenis litogenesis kolesterol	enapcemar hempedu, mikrolitiasis, risiko batu kolesterol
Granul kalsium bilirubinat	jenis pigmen litogenesis	batu pigmen, beberapa penyakit hati kronik
Kristal campuran dalam matriks mukus	peringkat awal pembentukan batu	Kolik biliari tanpa batu yang kelihatan pada pemeriksaan ultrasound standard
Kelimpahan kristal bersama mikrolit	penghabluran hempedu yang ketara	risiko kejadian biliari berulang

[20]

Mikroorganisma, kemandulan hempedu dan parasit

Dakwaan buku teks klasik bahawa hempedu biasanya steril kini ditafsirkan dengan lebih berhati-hati. Kajian menggunakan kaedah genetik telah mengesan isyarat bakteria walaupun dalam hempedu yang diperoleh daripada pundi hempedu yang "radang sedikit" secara klinikal, walaupun penulis menekankan batasan pendekatan ini disebabkan oleh beban bakteria yang rendah dan risiko pencemaran. [21]

Dalam amalan klinikal, apabila kolangitis akut dan jangkitan biliari teruk yang lain disyaki, kultur hempedu yang diperoleh semasa pembedahan menjadi lebih penting. Garis Panduan Terapi Antibakteria Tokyo menunjukkan bahawa hasil kultur hempedu positif dalam kolangitis akut adalah antara 28% hingga 93%, menekankan nilai diagnostik mikrobiologi apabila tersedia. [22]

Pemeriksaan mikroskopik hempedu boleh mendedahkan unsur parasit, seperti bentuk vegetatif Giardia atau telur cacing, tetapi sensitiviti penemuan sedemikian banyak bergantung pada tahap keterukan serangan dan kualiti sampel. Garis panduan praktikal menunjukkan bahawa jika jangkitan parasit tertentu disyaki, ujian berulang mungkin diperlukan, kerana satu ujian mungkin negatif.

Dari perspektif taktikal, mikroskopi dan kultur mempunyai tujuan yang berbeza. Mikroskopi memberikan petunjuk pantas tentang keradangan dan kristal, manakala kultur hempedu membantu memilih terapi antibakteria dan menilai rintangan, yang amat penting dalam kes yang teruk dan selepas intervensi. [24]

Jadual 5. Mikrobiologi hempedu: apa yang sebenarnya digunakan di klinik

Apa yang sedang dikaji?	Apabila sesuai	Apa yang anda boleh dapat?
Mikroskopi hempedu untuk sel dan kristal	enapcemar yang disyaki, mikrolitiasis, tanda keradangan	mikrokristal, leukosit, epitelium
Kultur hempedu	kolangitis akut dan jangkitan biliari teruk yang lain dengan akses	patogen dan kepekaan terhadap antibiotik
Darah untuk kultur	jangkitan yang teruk	pengesahan bakteremia
Penemuan parasitologi dalam hempedu	jika terdapat syak wasangka klinikal terhadap parasitosis	kadangkala pengesanan langsung, tetapi selalunya ujian berulang dan pengesahan dengan kaedah lain diperlukan

[25]

Sitologi hempedu dan kemungkinan onkologi moden

Sitologi hempedu digunakan apabila penyempitan saluran hempedu malignan disyaki, tetapi sitologi tradisional mempunyai sensitiviti yang terhad. Dalam kajian kanser saluran hempedu, sensitiviti sitologi dengan aspirasi hempedu adalah kira-kira 34%, manakala selepas pengumpulan berus dan lavage saluran berikutnya, sensitiviti mencapai 70%, dengan kekhususan yang tinggi dalam kumpulan penyempitan jinak. [26]

Ketepatan sitologi bergantung pada kaedah penyediaan sampel. Satu kajian perbandingan berbilang pusat menunjukkan bahawa pilihan sitologi berasaskan cecair menunjukkan kepekaan yang lebih tinggi berbanding smear tradisional, sehingga 93.2% dalam satu kaedah, walaupun keputusan bergantung pada populasi, protokol dan pengalaman makmal. [27]

Selain sitologi klasik, konsep "biopsi cecair" hempedu sedang giat berkembang. Ulasan menyatakan bahawa analisis asid deoksiribonukleik ekstraselular dalam hempedu mungkin menawarkan kelebihan diagnostik berbanding darah dalam tumor zon biliopankreas, terutamanya dalam kes penyempitan saluran hempedu. [28]

Kesimpulan praktikal utama adalah seperti berikut: mengesan sel-sel atipikal dalam hempedu adalah penting, tetapi keputusan negatif tidak menolak kemungkinan tumor. Oleh itu, dalam kes-kes syak wasangka klinikal, diagnosis komprehensif dengan persampelan tisu endoskopik dan pengesahan morfologi seterusnya kekal menjadi keutamaan. [29]

Jadual 6. Sitologi hempedu: jangkaan daripada pendekatan yang berbeza

Pendekatan	Apa yang mereka sedang lakukan?	Apa yang biasanya bertambah baik
Aspirasi hempedu untuk sitologi	pengumpulan hempedu tanpa "pengikisan" tambahan	kaedahnya mudah, tetapi sensitivitinya terhad
Sitologi berus saluran serta pengairan	pengumpulan sel secara mekanikal daripada dinding striktur dan pencucian	sensitiviti lebih tinggi berbanding dengan aspirasi sahaja
Sitologi berasaskan cecair	penyediaan bahan selular yang piawai	ketepatan diagnostik yang berpotensi lebih tinggi
Penanda molekul dalam hempedu	analisis sel dan asid deoksiribonukleik ekstraselular	hala tuju yang menjanjikan, terutamanya untuk penyempitan

[30]

Soalan Lazim

Bolehkah mikroskopi hempedu "normal" menolak penyakit saluran empedu?

Tidak. Keputusan negatif tidak mengecualikan mikrolitiasis, enap cemar hempedu, atau keradangan jika penemuan klinikal dan pengimejan selaras dengan ini, kerana keputusan bergantung pada lokasi dan masa pengumpulan. [31]

Mengapakah sel darah merah dalam hempedu sering tidak diambil kira sebagai tanda penyakit?

Selalunya, ini adalah akibat daripada trauma semasa pengumpulan bahan, terutamanya semasa pemeriksaan, oleh itu nilai diagnostik adalah rendah tanpa pengesahan lain.

Apakah yang lebih penting apabila kolangitis disyaki: mikroskopi atau kultur?

Dalam kes klinikal yang teruk, pemulihan aliran hempedu dan terapi antibakteria adalah penting, dan kultur hempedu, jika bahan tersedia, membantu memilih antibiotik dan menilai rintangan. [33]

Mengapakah mikroskopi hempedu tidak dianggap sebagai ujian rutin?

Ulasan menunjukkan bahawa mendapatkan hempedu duodenum untuk mikroskopi memerlukan banyak tenaga kerja dan mempunyai nilai klinikal yang terhad dalam amalan rutin, manakala visualisasi selalunya menyelesaikan masalah dengan lebih cepat. [34]