Skleroderma

Scleroderma adalah penyakit tisu penghubung sistemik yang etiologinya tidak diketahui, yang berdasarkan kekacauan kolagen yang progresif. Proses ini terdiri daripada beberapa pautan: pembengkakan mukoid, perubahan fibrinoid, tindak balas selular dan sklerosis.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kes skleroderma didaftarkan di semua wilayah di dunia, namun kelaziman penyakit di zon geografi dan kumpulan etnik yang berbeza tidak sama. Insiden utama adalah dari 3.7 hingga 20.0 kes bagi setiap 1 juta penduduk. Prevalens adalah secara purata 240-290 setiap 1 juta penduduk. Di Persekutuan Rusia, insiden utama adalah 0.39 setiap 1000 penduduk, di Moscow - 0.02 kes setiap 1000 penduduk.

Berdasarkan tanda klinikal, kursus dan prognosis, perbezaan dibuat antara bentuk terhad dan sistemik.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Skleroderma terhad

Skleroderma terhad menampakkan diri dalam bentuk plak, linear, nodular dalam dan lesi cetek berbintik kecil (titisan) (penyakit bintik putih, lichen putih Zumbusch, dll.).

Skleroderma plak

Bentuk skleroderma yang paling biasa adalah plak, secara klinikal dicirikan oleh kehadiran bintik-bintik pelbagai saiz, garis bujur, bulat atau tidak teratur, terletak terutamanya pada batang dan anggota badan, kadang-kadang secara unilateral. Di kawasan mereka terdapat pemadatan cetek, hanya dalam kes-kes yang jarang berlaku proses menangkap tisu-tisu yang dalam (bentuk dalam). Warna unsur pada mulanya merah jambu, kemudian berubah menjadi putih lilin di tengah lesi. Di sepanjang pinggirnya, cincin ungu sempit kekal, kehadirannya menunjukkan aktiviti proses. Kadang-kadang mungkin terdapat lepuh pada permukaan plak individu. Dengan regresi proses, atrofi, pigmentasi dan telangiectasias kekal.

Pada masa yang sama, mungkin terdapat luka-luka kecil jenis lichen aibus Zumbusch atau lichen sclerosus et atrohicus, yang telah memberikan beberapa alasan penulis untuk menganggap yang terakhir sebagai varian cetek scleroderma.

Skleroderma linear

Skleroderma linear paling kerap berlaku pada zaman kanak-kanak, tetapi juga boleh berkembang pada orang tua. Lesi terletak terutamanya pada kulit kepala dengan peralihan ke kulit dahi, hidung, disertai dengan atrofi yang jelas bukan sahaja kulit, tetapi juga tisu asas, yang menjadikannya serupa dengan parut selepas pukulan pedang, kadang-kadang digabungkan dengan hemiatrofi muka Romberg. Lesi juga boleh dilokalisasi pada anggota badan, menyebabkan atrofi tisu dalam, dan juga dalam bentuk cincin pada zakar.

Patomorfologi skleroderma terhad

Pada peringkat awal proses (peringkat erythema), tindak balas keradangan yang ketara dengan intensiti yang berbeza-beza diperhatikan dalam dermis. Ia boleh menjadi perivaskular atau meresap, melibatkan keseluruhan ketebalan dermis dan tisu subkutan. Infiltrat boleh disetempat di sekitar folikel rambut, kelenjar ekrin, saraf dan terdiri terutamanya daripada limfosit, histiosit, kadangkala dengan campuran sejumlah kecil eosinofil. Struktur yang menyerupai folikel limfa ditemui. Mikroskopi elektron penyusupan radang mendedahkan bahawa ia terdiri terutamanya daripada sel plasma yang tidak matang yang mengandungi dalam sitoplasma mereka diluaskan tangki retikulum endoplasma berbutir dan nukleus dengan kromatin tersebar. Di antara mereka, di samping itu, terdapat sejumlah besar makrofaj dengan globul besar dan angka mielin. Limfosit menyerupai sel letupan dengan sitoplasma besar dan sejumlah besar ribosom bebas dalam strukturnya. Antara elemen selular yang diterangkan, detritus selular kadangkala dikesan. Kaedah imunologi telah menunjukkan bahawa T-limfosit mendominasi dalam penyusupan. Di antara sel-sel penyusupan radang, gentian kolagen nipis yang baru terbentuk boleh dilihat, mewakili kolagen jenis III. Apabila proses berlangsung, tisu penghubung menjadi lebih padat, kawasan homogenisasi muncul, tetapi di antara mereka terdapat banyak fibroblas, glikosaminoglikan dan glikoprotein. Dari masa ke masa, gentian kolagen menjadi lebih matang, ketebalannya mencapai 80-100 nm, kaedah imunofluoresensi tidak langsung menggunakan antibodi terhadap pelbagai jenis kolagen mendedahkan bahawa kolagen jenis I dan III dikesan dalam tempoh ini. Secara histokimia, kehadiran kolagen dan glikosaminoglikan jenis dermatan sulfat ditunjukkan, walaupun terdapat kondroitin sulfat - 4 atau 6. Kandungan asid hyaluronik dikurangkan, walaupun terdapat sejumlah besar fibroblas. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa terdapat pelbagai jenis fibroblas yang mampu menghasilkan kolagen normal.

Pada peringkat akhir (sklerotik), fenomena keradangan hilang, dan berkas serat kolagen menjadi homogen dan terhialin. Pada permulaan proses, mereka diwarnai dengan eosin dengan kuat, dan kemudian - pucat. Terdapat sangat sedikit unsur dan saluran selular, dinding yang terakhir menebal, lumennya menyempit. Epidermis biasanya sedikit berubah, dalam peringkat keradangan ia agak menebal, dalam peringkat sklerotik - atropik.

Histogenesis

Antibodi antinuklear dikesan dalam 70% pesakit dengan skleroderma terhad; faktor reumatoid, antibodi kepada DNA asli (nDNA) dan antibodi anticentromere juga sering dikesan. TJ Woo dan JE Rasmussen (1985) mengesan antibodi antinuklear dalam 13 daripada 24 pesakit dengan skleroderma terhad, faktor reumatoid dalam 7 daripada 17, dan antibodi antinuklear juga dikesan dalam 5 daripadanya. Manifestasi sistemik (nefritis, fenomena Raynaud) dikesan dalam 2 pesakit kumpulan ini, yang menunjukkan sifat berpotensi sistemik bentuk skleroderma ini. Dalam bentuk linear, sistem saraf lebih kerap terlibat dalam proses daripada yang lain.

Skleroderma sistemik

Skleroderma sistemik adalah penyakit autoimun tisu penghubung, manifestasi klinikal utama yang dikaitkan dengan gangguan iskemia yang meluas yang disebabkan oleh mikroangiopati yang melenyapkan, fibrosis kulit dan organ dalaman (paru-paru, jantung, saluran penghadaman, buah pinggang), dan kerosakan pada sistem muskuloskeletal.

Skleroderma sistemik adalah lesi umum tisu penghubung dan saluran darah yang melibatkan kulit dan organ dalaman. Secara klinikal, ia boleh memanifestasikan dirinya sebagai lesi meresap pada seluruh kulit dengan perubahan paling ketara pada kulit muka dan bahagian distal anggota badan. Tahap edema digantikan oleh atrofi kulit dan otot, muka menjadi amimic, hiper dan depigmentasi, telangiectasias, gangguan trofik diperhatikan, terutamanya pada hujung jari, acroosteolysis, ulser, calcinosis (sindrom Thiberge-Weissenbach), contractures. Gabungan calcinosis, fenomena Raynaud, sclerodactyly dan telangiectasia dipanggil sindrom CRST, dan dengan kehadiran kerosakan esofagus - sindrom CREST. Lesi seperti keloid boleh diperhatikan, kejadiannya dianggap sebagai tindak balas pelik kepada komponen keradangan pada individu yang terdedah kepada keloid.

Patomorfologi skleroderma sistemik

Perubahan adalah serupa dengan yang dalam bentuk terhad, akibatnya kadang-kadang mustahil untuk dibezakan. Walau bagaimanapun, pada peringkat awal, tindak balas keradangan dalam skleroderma sistemik adalah lemah, pada peringkat kemudian, perubahan ketara dalam kapal dicatatkan, dan fibroblas didapati dalam kuantiti yang lebih besar di kalangan gentian kolagen yang terhialin. Perubahan vaskular dalam skleroderma sistemik dinyatakan dengan ketara, yang menentukan penampilan fenomena Raynaud. Arteri kecil dan kapilari kulit dan organ dalaman terjejas. Dindingnya menebal, lumennya menyempit, kadang-kadang dilenyapkan, bilangan kapilari berkurangan. Mikroskopi elektron mendedahkan perubahan, vakuolisasi dan pemusnahan endotheliocytes, reduplikasi membran bawah tanah, pemanjangan pericytes dan kehadiran sel mononuklear penyusupan perivaskular. Fibroblas aktif dengan retikulum endoplasma yang jelas dalam sitoplasma terletak di sekelilingnya. Kapilari dermis subepidermis, sebaliknya, diluaskan secara mendadak dengan fenomena percambahan sel endothelial dan peningkatan aktiviti mereka, yang mungkin mewakili tindakan pampasan. Kaedah imunofluoresensi tidak langsung di dinding kapilari yang terjejas dan arteri kecil mendedahkan deposit subintimal jenis III kolagen dan fibronektin, tetapi kolagen jenis I tidak hadir. Pada peringkat akhir skleroderma sistemik, atrofi epidermis, penebalan dan gabungan berkas serat kolagen dengan pembentukan kawasan hyalinosis yang luas, kadang-kadang dengan pemendapan garam kalsium, diperhatikan.

Histogenesis

Dalam perkembangan penyakit, sangat penting dilampirkan kepada gangguan sintesis kolagen, seperti yang dibuktikan oleh peningkatan aktiviti fibroblas dalam budaya dan pengeluaran kolagen dalam fasa akut penyakit; peningkatan perkumuhan oxyproline; gangguan peredaran mikro akibat kerosakan umum pada rangkaian kapilari dan arteri kecil; kecacatan sistem imun, dicirikan oleh kehadiran autoantibodi - antinuklear, anticentromere, terhadap RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolagen, dll., kompleks imun. Antibodi terhadap DNA, tidak seperti lupus erythematosus sistemik, tidak ditentukan. Kekerapan tinggi tindak balas serologi positif dalam skleroderma sistemik, persatuan yang tidak sama dari pelbagai penunjuk dengan bentuk penyakit yang berbeza telah ditubuhkan. Oleh itu, sindrom CREST dikaitkan dengan antibodi anticentromere, antibodi kepada Scl-70 dianggap sebagai penanda skleroderma meresap. Keadaan kekurangan imun diperhatikan. Penglibatan histamin dan serotonin dalam patogenesis penyakit telah ditunjukkan.

Walaupun terdapat pemerhatian kes keluarga penyakit ini, persatuan dengan beberapa antigen keserasian tisu seperti B37, BW40, DR1 dan DR5 telah dijumpai, tetapi peranan kecenderungan keturunan nampaknya kecil. Peranan jangkitan virus juga belum terbukti. Pendapat telah dinyatakan mengenai kaitan skleroderma dengan borreliosis yang disebabkan oleh spirochete Borrelia burgdorferi, yang juga belum terbukti.

Perubahan seperti scleroderma diperhatikan dalam sindrom eosinofilia-myalgia yang disebabkan oleh pengambilan produk yang mengandungi L-tryptophan; pada peringkat akhir penyakit graft-versus-host; dengan sentuhan berpanjangan dengan silikon, pelarut organik, resin epoksi, vinil klorida; semasa rawatan dengan bleomycin atau L-5-hydroxytryptophan.

Sejarah isu

Istilah "scleroderma" ("berkulit keras") telah diperkenalkan oleh Gintrac pada tahun 1847, tetapi penerangan terperinci pertama penyakit ini dimiliki oleh Zacutus Lusitanus (1643). Hanya pada 40-an abad XX memulakan kajian intensif mengenai patologi visceral dalam scleroderma, sifat sistemik dan kumpulan penyakit scleroderma telah diterangkan. Pada tahun 1985, pakar rheumatologi Inggeris yang terkenal E. Bywaters menulis: " Skleroderma sistemik adalah misteri generasi kita, dramatik dan tidak dijangka dalam manifestasinya, unik dan mistik dalam manifestasi klinikalnya, progresif dan tahan degil terhadap rawatan, mendorong kedua-dua pesakit dan doktor berputus asa..." [Bywaters" Sejarah Scleerodermamic E. (Scleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Sepanjang dekad yang lalu, terdapat kemajuan yang ketara dalam kajian SSD sebagai penyakit multiorgan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]