Sindrom Goodpasture dan Penyakit Ginjal

Sindrom Goodpasture, disebabkan kehadiran antibodi khusus untuk glomerular membran kapilari dan / atau alveoli, ditunjukkan pendarahan paru-paru dan glomerulonephritis pesat progresif.

[1], [2]

Epidemiologi

Penyakit Goodpasture's sindrom pertama kali dijelaskan pada tahun 1919. EW Goodpasture dalam budak lelaki berusia 18 tahun dengan pendarahan paru-paru paru-paru dan kegagalan buah pinggang akut yang meninggal semasa wabak selesema.

Insiden sindrom Goodpasture di Eropah tidak melebihi 1 kes setiap 2 000 000 penduduk. Perkadaran sindrom Goodpasture di kalangan semua jenis glomerulonefritis adalah 1-5%, dan dalam struktur penyebab glomerulonefritis ekstrasapilar dengan separuh bulan adalah 10-20%. Walaupun penyakit itu ada di mana-mana, ia sering berkembang di kalangan wakil-wakil kaum Kaukasus. Sindrom Goodpasture boleh berlaku pada orang yang berumur di mana-mana. Punca morbiditi pertama dicatatkan pada usia 20-30 tahun, dengan lelaki yang menderita terutamanya dari kedua-dua lesi renal dan paru-paru. Gelombang morbiditi kedua jatuh pada usia lebih dari 50-60 tahun, dan lelaki dan wanita mengalami kekerapan yang sama.

[3], [4], [5]

Punca sindrom Goodpasture

Penyebab sindrom Goodpasture tidak diketahui.

• Perkembangan sindrom Goodpasture dikaitkan dengan jangkitan virus, khususnya dengan virus influenza A2.
• Faktor alam sekitar mungkin memainkan peranan pencetus dalam perkembangan penyakit ini: terdapat laporan mengenai kejadian sindrom Goodpasture selepas terdedah kepada petrol, pelarut organik, dan penggunaan ubat tertentu (penicillamine). Terlepas dari peranan faktor persekitaran dalam pembangunan proses autoimun, mereka penting dalam terjadinya kerosakan paru-paru: diketahui bahawa pendarahan paru-paru berkembang terutama pada perokok.
• Dalam tempoh 10 tahun yang lalu terdapat penerangan mengenai perkembangan sindrom Goodpasture selepas gelombang kejutan lithotripsy dan halangan kencing.
• Mekanisme menghasilkan antibodi ke membran basal pada kapilari glomerular tidak diketahui, tetapi kecenderungan genetik dapat menyumbang kepada ini. Hubungan telah dibentuk antara perkembangan sindrom Goodpasture dengan antigen HLA kelas DR (HLA-DR15 dan HLA-DR4).

Sindrom Goodpasture adalah contoh klasik penyakit autoimun dengan mekanisme anti-keradangan pembangunan. Dalam patogenesis, peranan utama dimainkan oleh antibodi ke membran basal bagi kapilari glomerular.

• Sasaran antibodi ini adalah domain bukan kolagen rantai ketiga kolagen IV jenis membran basal glomeruli ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Jenis kolagen IV hanya terdapat dalam komposisi membran basal. Ia diketahui bahawa ia terdiri daripada 6 jenis rantai: a1-a6. Dalam membran yang paling asas organ-organ yang berbeza, rantai a1 dan a2 mendominasi, sedangkan dalam membran basal glomeruli rantai adalah ₃, dan ₄  dan ₅. Rangkaian kolagen jenis IV terdiri daripada domain kolagen pusat, tapak kolagen N-terminal (domain 7S) dan domain C-terminal bukan kolagen (domain NCI). Tiga rantaian jenis kolagen IV membentuk struktur monomer yang mengikat ke NC1-domain mereka dengan ikatan disulfide.
  • Apabila sindrom Goodpasture AT membran bawah tanah glomerular kapilari diarahkan terhadap NC1-domain dan ₃ -chain jenis kolagen IV (NCI 3IV-AT). Antigen ini sebagai tambahan kepada membran basal buah pinggang dan paru-paru yang terdapat dalam membran asas lain: kapilari retina, koklea, plexus choroid otak.
• Pengikatan antibodi ke membran basal dari kapilari glomerular dengan sasaran mereka dalam membran glomerular dan alveolar disertai oleh pengaktifan pelengkap dan menyebabkan kerosakan tisu diucapkan.
• Baru-baru ini, dalam patogenesis nefritis, yang berkaitan dengan antibodi ke membran basal kapilari glomerular, peranan penting juga diberikan kepada pengaktifan mekanisme imuniti selular.

[6], [7]

Patogenesis

Kekalahan buah pinggang dalam sindrom Goodpasture secara morfologi diwakili oleh gambar glomerulonephritis necrotizing segmental focal.

• Sudah pada tahap awal penyakit glomeruli, nekrosis segmental dari gelung vaskular, penyusupan besar-besaran oleh leukosit, pecah membran basal glomeruli dinyatakan dalam glomeruli.
• Berikutan ini, terdapat pembentukan intensif bulan sabit, kapsul yang terdiri daripada sel-sel epitelium dan makrofaj. Satu ciri penting nefritis berkaitan dengan antibodi untuk glomerular membran kapilari, sindrom Goodpasture adalah bahawa semua sabit pada masa yang sama dalam satu peringkat evolusi (epitelium), tidak seperti penjelmaan lain glomerulonephritis pesat progresif, di mana epitelium sabit dalam biopsi digabungkan dengan berserabut.
• Sebagai perkembangan penyakit dalam proses patologi mungkin melibatkan semua glomeruli (glomerulonephritis meresap) dengan jumlah nekrosis gelung kapilari, yang dengan cepat membawa kepada ke nephrosclerosis popular dan peringkat akhir kegagalan buah pinggang.

Perubahan celahan biasanya digabungkan dengan penyusupan radang glomerular dan celahan dibentangkan, yang boleh berkembang hasil daripada tindakan yang merosakkan antibodi kepada membran bawah tanah tubul. Pada masa akan datang, fibrosis interstisial berkembang. Oleh ujian berbentuk mikroskop mendedahkan linear jenis kesan cahaya IgG pada membran bawah tanah glomerular dalam kombinasi dengan luminescence linear komponen SOC pelengkap dalam 60-70% daripada pesakit. Nefritis berkaitan dengan antibodi untuk glomerular membran kapilari, di sindrom Goodpasture dirujuk sebagai jenis I diklasifikasikan glomerulonephritis pesat progresif R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

Gejala sindrom Goodpasture

Sindrom Goodpasture ini mungkin bermula dengan kemunculan gejala nonspecific (kelemahan, kelesuan, demam, arthralgia, penurunan berat badan), kurang ketara berbanding dengan gejala yang sama dalam Vaskulitis sistemik. Sudah dalam penampilan penyakit ini, tanda-tanda anemia adalah mungkin,   walaupun tanpa hemoptisis. Walau bagaimanapun, gejala utama sindrom Goodpasture - satu kegagalan buah pinggang progresif akibat glomerulonephritis pesat progresif dan pendarahan paru-paru.

Luka paru-paru

Hemoptysis  adalah gejala pertama sindrom Goodpasture di hampir 70% pesakit, yang biasanya muncul beberapa bulan lebih awal daripada tanda-tanda kerosakan buah pinggang. Pada masa ini, terdapat sedikit penurunan dalam kejadian pendarahan paru-paru, yang diyakini sebagai akibat daripada pengurangan berlakunya merokok. Serentak dengan hemoptisis, pesakit terganggu oleh sesak nafas, batuk.

Hemoptisis keparahan dalam sindrom Goodpasture tidak berkaitan dengan intensiti pendarahan paru-paru, yang boleh berkembang secara tiba-tiba dan membawa kepada kematian pesakit dalam masa beberapa jam. Dalam kes pendarahan pulmonari, perkembangan pesakit kegagalan pernafasan dengan peningkatan disnoea dan sianosis diperhatikan. Apabila auscultation paru-paru, mereka mendengar kritikan di bahagian basal, kadang-kadang pernafasan bronkus. Kedua-dua hemoptysis yang berterusan dan pendarahan paru membawa kepada anemia kekurangan zat besi posthemorrhagic. Pengurangan hemoglobin secara cepat dalam darah, walaupun dengan hemoptysis sedikit, memungkinkan untuk mendiagnosis pendarahan paru-paru. Pemeriksaan radiologi mendedahkan infiltrat fokal atau menyebar di bahagian dasar dan pusat kedua-dua paru-paru, yang terletak, sebagai peraturan, secara simetrik. Biasanya, infiltrat hilang dalam masa 48 jam, tetapi kerapangan kerosakan paru-paru adalah rumit dengan perkembangan edema paru atau jangkitan sekunder, yang dicerminkan dalam gambar radiografi. Selepas menangkap episod akut, fibrosis paru-paru interstisial biasanya tidak berkembang.

[11]

Kerosakan buah pinggang

Kerosakan buah pinggang dalam sindrom Goodpasture mungkin terpencil, tetapi lebih kerap dikaitkan dengan pendarahan paru-paru. Dalam kes yang kedua, gejala glomerulonephritis muncul beberapa minggu selepas debut penyakit paru-paru. Glomerulonephritis  ditunjukkan oleh mikrohematuria dengan proteinuria sederhana, tidak melebihi 2-3 g / hari, atau oleh sindrom sejuk akut. Sindrom nefrotik dan hipertensi jarang terdapat dalam sindrom Goodpasture. Dalam kebanyakan kes, penyakit itu segera memperoleh kursus yang sedang berkembang pesat dengan perkembangan kegagalan buah pinggang oliguria dalam minggu-minggu seterusnya selepas munculnya gejala glomerulonefritis pertama. Oliguria dalam sindrom Goodpasture adalah tanda prognostik yang tidak baik. Perkembangan kegagalan buah pinggang dalam pesakit tersebut juga disebabkan oleh pendarahan paru dengan hipoksia, anemia, hiperhidrasi dan lampiran jangkitan sekunder.

Diagnostik sindrom Goodpasture

Diagnosis Makmal Sindrom Goodpasture

Tanda-tanda makmal yang paling ciri-ciri sindrom Goodpasture adalah anemia kekurangan zat besi dan kehadiran siderophages dalam sputum. Dalam kajian makmal, leukositosis dan peningkatan ESR juga dikesan.

Tanda diagnostik sindrom Goodpasture adalah pengesanan antibodi ke membran basal pada kapilari glomerular dalam darah dengan bantuan enzim immunoassay.

[12], [13], [14]

Diagnosis pembezaan

Sindrom Goodpasture harus disyaki di tempat pertama secara klinikal: gabungan kerosakan paru-paru dan buah pinggang pada orang muda tanpa tanda-tanda penyakit sistemik menjadikan diagnosis ini sangat mungkin. Kesukaran dengan diagnosis "sindrom Goodpasture" boleh berlaku dengan kerosakan buah pinggang yang melampaui paru-paru. Walau bagaimanapun, walaupun tiada simptom pendarahan paru, kehadiran glomerulonefritis yang cepat progresif tanpa tanda-tanda penyakit sistemik mungkin menunjukkan sindrom Goodpasture. Pengesahan diagnosis ini adalah antibodi untuk glomerular membran kapilari darah dan pencahayaan IgG linear, sering dalam kombinasi dengan komponen SOC pelengkap pada membran bawah tanah glomerular dalam biopsi buah pinggang.

Diagnosis pembezaan sindrom Goodpasture yang dijalankan terutamanya dengan Vaskulitis sistemik, gambar klinikal yang menduduki tempat di sindrom pulmonari-buah pinggang. Keterukan pendarahan paru-paru di hadapan glomerulonephritis pesat progresif, terutama membawa gambar klinikal sindrom Goodpasture dan polyangiitis mikroskopik. Kesukaran dalam diagnosis pembezaan keadaan ini diburukkan lagi oleh hakikat bahawa hampir 10% daripada pesakit dengan Vaskulitis ANCA bersekutu, sebahagian besar daripada menentukan beta-ANCA (anti-myeloperoxidase), juga mengesan antibodi untuk glomerular membran kapilari dalam serum. Pesakit-pesakit ini, penyakit ini adalah lebih seperti Vaskulitis daripada penyakit yang dikaitkan dengan kehadiran antibodi kepada glomerular membran kapilari, dengan sambutan yang lebih baik untuk rawatan.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Rawatan sindrom Goodpasture

Rawatan sindrom Goodpasture memerlukan penggunaan glucocorticoids dan ubat sitotoksik dalam kombinasi dengan sesi plasmapheresis.

• Apabila kepekatan kreatinin dalam darah adalah kurang daripada 600 μmol / l, prednisolon diberikan secara oral pada dos 1 mg / kg berat badan sehari dan cyclophosphamide pada dos 2-3 mg / kg berat badan setiap hari. Setelah mencapai kesan klinikal yang stabil, dos prednisolone secara beransur-ansur dikurangkan dalam tempoh 12 minggu akan datang, dan cyclophosphamide benar-benar dihapuskan selepas 10 minggu rawatan. Terapi dengan ubat imunosupresif digabungkan dengan plasmapheresis intensif, yang dilakukan setiap hari. Sekiranya terdapat risiko untuk menderita pendarahan paru-paru, beberapa plasma yang dikeluarkan akan digantikan dengan plasma beku segar. Kesan stabil berkembang selepas 10-14 sesi plasmapheresis. Cara rawatan ini sindrom Goodpasture membolehkan anda memperbaiki fungsi buah pinggang di hampir 80% pesakit, dan pengurangan azotemia bermula beberapa hari selepas bermulanya plasmapheresis.
• Apabila kandungan kreatinin dalam darah lebih daripada 600 micromol / l terapi yang agresif tidak berkesan dan peningkatan fungsi buah pinggang mungkin hanya dalam sebilangan kecil pesakit yang mempunyai sejarah baru-baru ini penyakit ini, perkembangan pesat (untuk 1-2 minggu) dan biopsi buah pinggang di hadapan perubahan berpotensi boleh balik. Dalam keadaan ini, terapi utama dijalankan bersama dengan sesi hemodialisis.

Dalam kes perkembangan pemisahan sindrom Goodpasture, rejimen terapeutik yang sama digunakan seperti dalam kemunculan penyakit ini.

Data transplantasi buah pinggang pada pesakit dengan sindrom Goodpasture adalah sedikit. Dengan mengambil kira hakikat bahawa selepas pemindahan boleh meningkatkan pengeluaran antibodi untuk glomerular membran kapilari, adalah disyorkan untuk sindrom Goodpasture yang membawa ia tidak lebih awal daripada 6 bulan selepas kehilangan antibodi dari edaran. Semua pesakit dengan pemindahan buah pinggang perlu berhati-hati memantau, yang terdiri daripada dalam kawalan tambahan dan kepekatan kreatinin hematuria menentukan titer antibodi untuk glomerular membran kapilari dalam dinamik. Nefritis berulang berkaitan dengan antibodi untuk glomerular membran kapilari dalam rasuah diperhatikan dalam 1-12% kes.

Ramalan

Dalam diagnosis yang tidak lama dari sindrom Goodpasture, yang melibatkan melambatkan permulaan rawatan, prognosis pada pesakit dengan sindrom Goodpasture tidak menguntungkan. Dalam kes-kes ini, pesakit mati akibat pendarahan pulmonari fulminant atau pesakit uremia yang cepat.

Rawatan awal sindrom Goodpasture, bertujuan untuk menghapuskan antibodi untuk glomerular membran kapilari darah dan penindasan produk mereka (menggunakan plasmapheresis dalam kombinasi dengan glucocorticoids dan ubat-ubatan cytostatic) boleh membawa kepada melegakan episod akut penyakit. Walau bagaimanapun, kepekatan kreatinin dalam darah yang melebihi 600 mmol / l pada masa diagnosis, adalah tidak menguntungkan berkenaan dengan faktor ramalan buah pinggang, walaupun tanpa pendarahan pulmonari. Dalam pesakit sedemikian, sebagai peraturan, kegagalan buah pinggang kronik tidak dapat dikembangkan, walaupun terapi imunosupresif aktif.

Sindrom Goodpasture apabila mungkin berulang awal sindrom pulmonari renal membangun dalam kes-kes di mana tanda-tanda klinikal utama penyakit ini telah ditindas dengan bantuan kortikosteroid dan ubat-ubatan imunosupresif, dan titer antibodi untuk glomerular membran kapilari dalam darah masih belum kembali normal. Pesakit-pesakit ini, pemberhentian sesi plasmapheresis atau, lebih kerap, menyertai jangkitan intercurrent boleh mencetuskan peningkatan baru dalam titers antibodi kepada membran bawah tanah glomerular kapilari dan pembangunan gejala klinikal. Sindrom exacerbations Goodpasture selepas rawatan yang mencukupi episod pertama menerangkan, tetapi amat jarang berlaku dan berlaku dalam banyak tahun dari serangan penyakit secara spontan atau selepas menjalani jangkitan. Oleh kerana dalam kes-kes ini, diagnosis "sindrom Goodpasture" tidak menyebabkan kesulitan, rawatan bermula lebih awal dan hasilnya lebih baik daripada episod pertama penyakit.

Walaupun penggunaan terapi imunosupresif yang agresif, kematian dalam tempoh akut sindrom Goodpasture berbeza antara 10 hingga 40%.

[22], [23]