Sindrom Goodpasture dan kerosakan buah pinggang

Sindrom Goodpasture, yang disebabkan oleh kehadiran antibodi khusus pada membran bawah tanah kapilari glomerular dan/atau alveoli, dimanifestasikan oleh pendarahan pulmonari dan glomerulonefritis yang progresif dengan cepat.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Sindrom Goodpasture pertama kali diterangkan pada tahun 1919 oleh EW Goodpasture pada seorang budak lelaki berusia 18 tahun dengan pendarahan paru-paru yang besar dan kegagalan buah pinggang akut yang meninggal dunia semasa wabak influenza.

Insiden sindrom Goodpasture di Eropah tidak melebihi 1 kes bagi setiap 2,000,000 penduduk. Bahagian sindrom Goodpasture di kalangan semua jenis glomerulonefritis adalah 1-5%, dan dalam struktur penyebab glomerulonephritis extracapillary dengan bulan sabit - 10-20%. Walaupun penyakit ini meluas, ia paling kerap berkembang pada wakil bangsa Kaukasia. Sindrom Goodpasture boleh berlaku pada orang dari sebarang umur. Puncak pertama penyakit ini diperhatikan pada usia 20-30 tahun, dan terutamanya lelaki menderita, yang mempunyai tanda-tanda kerosakan buah pinggang dan paru-paru. Gelombang kedua penyakit ini berlaku pada usia lebih 50-60 tahun, dan lelaki dan wanita jatuh sakit dengan kekerapan yang sama.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca Sindrom Goodpasture

Punca sindrom Goodpasture tidak diketahui.

• Perkembangan sindrom Goodpasture dikaitkan dengan jangkitan virus, khususnya virus influenza A2.
• Faktor persekitaran mungkin memainkan peranan sebagai pencetus dalam perkembangan penyakit: terdapat laporan mengenai kejadian sindrom Goodpasture selepas bersentuhan dengan petrol, pelarut organik, dan penggunaan ubat tertentu (penicillamine). Terlepas dari peranan faktor persekitaran dalam perkembangan proses autoimun, mereka penting dalam kejadian kerosakan paru-paru: diketahui bahawa pendarahan paru-paru berkembang terutamanya pada perokok.
• Dalam 10 tahun yang lalu, terdapat penerangan mengenai perkembangan sindrom Goodpasture selepas lithotripsy gelombang kejutan dan halangan ureter.
• Mekanisme penghasilan antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular tidak diketahui, tetapi kecenderungan genetik mungkin menyumbang. Pautan telah diwujudkan antara perkembangan sindrom Goodpasture dan antigen DR kelas HLA (HLA-DR15 dan HLA-DR4).

Sindrom Goodpasture adalah contoh klasik penyakit autoimun dengan mekanisme pembangunan antibodi. Antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular memainkan peranan penting dalam patogenesis.

• Sasaran antibodi ini ialah domain bukan kolagen rantai ke-3 kolagen jenis IV membran bawah tanah glomerular (antigen Goodpasture, NCI 3IV).
  • Kolagen jenis IV hanya terdapat dalam membran bawah tanah. Ia diketahui terdiri daripada 6 jenis rantai: a1-a6. Dalam kebanyakan membran bawah tanah organ yang berbeza, rantai a1 dan a2 mendominasi, manakala dalam membran bawah tanah glomeruli, rantai a3 _, a4 _dan a5 _hadir. Setiap rantaian kolagen jenis IV terdiri daripada domain kolagen pusat, kawasan kolagen N-terminal (domain 7S) dan domain C-terminal bukan kolagen (domain NCI). Tiga rantaian kolagen jenis IV membentuk struktur monomerik yang mengikat domain-NC1nya melalui ikatan disulfida.
  • Dalam sindrom Goodpasture, AT ke membran bawah tanah kapilari glomerular diarahkan terhadap domain NC1 rantai ₃ kolagen jenis IV (NCI 3IV-AT). Sebagai tambahan kepada membran bawah tanah buah pinggang dan paru-paru, antigen ini terdapat dalam membran bawah tanah yang lain: kapilari retina, koklea, dan plexus koroid otak.
• Pengikatan antibodi pada membran bawah tanah kapilari glomerular kepada sasarannya dalam membran glomerular dan alveolar disertai dengan pengaktifan pelengkap dan menyebabkan kerosakan tisu yang teruk.
• Baru-baru ini, dalam patogenesis nefritis yang dikaitkan dengan antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular, peranan penting juga telah dikaitkan dengan pengaktifan mekanisme imun selular.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogenesis

Kerosakan buah pinggang dalam sindrom Goodpasture secara morfologi diwakili oleh gambaran glomerulonefritis nekrotik segmental fokus.

• Sudah pada peringkat awal penyakit ini, nekrosis segmen gelung vaskular, penyusupan leukosit besar-besaran, dan pecah membran bawah tanah glomerular dikesan dalam glomeruli.
• Ini diikuti dengan pembentukan intensif bulan sabit yang terdiri daripada sel epitelium kapsul dan makrofaj. Ciri pembezaan penting nefritis yang dikaitkan dengan antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular dalam sindrom Goodpasture ialah semua bulan sabit secara serentak berada dalam peringkat evolusi yang sama (epitelium), tidak seperti varian glomerulonefritis progresif cepat yang lain, di mana sabit epitelium dalam biopsi digabungkan dengan gentian berserabut.
• Apabila penyakit itu berlanjutan, semua glomeruli mungkin terlibat dalam proses patologi (glomerulonefritis meresap) dengan jumlah nekrosis gelung kapilari, yang dengan cepat membawa kepada nefrosklerosis yang meluas dan kegagalan buah pinggang terminal.

Perubahan interstisial biasanya digabungkan dengan glomerular dan diwakili oleh penyusupan keradangan interstitium, yang boleh berkembang akibat kesan merosakkan antibodi pada membran bawah tanah tiub. Selepas itu, fibrosis interstisial berkembang. Mikroskopi imunofluoresensi mendedahkan jenis linear pendaran IgG pada membran bawah tanah glomerular dalam kombinasi dengan pendaran linear komponen pelengkap C3 dalam 60-70% pesakit. Nefritis yang dikaitkan dengan antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular dalam sindrom Goodpasture dikelaskan sebagai glomerulonefritis progresif cepat jenis I mengikut klasifikasi R. Glassock (1997).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gejala Sindrom Goodpasture

Sindrom Goodpasture mungkin bermula dengan kemunculan simptom yang tidak spesifik (kelemahan umum, malaise, demam, arthralgia, penurunan berat badan), kurang ketara berbanding simptom yang serupa dalam vaskulitis sistemik. Sudah pada permulaan penyakit, tanda-tanda anemia adalah mungkin walaupun tanpa hemoptisis. Walau bagaimanapun, simptom utama sindrom Goodpasture adalah kegagalan buah pinggang yang progresif disebabkan oleh glomerulonephritis yang berkembang pesat dan pendarahan pulmonari.

Kerosakan paru-paru

Hemoptisis adalah simptom pertama sindrom Goodpasture dalam hampir 70% pesakit, biasanya muncul beberapa bulan sebelum tanda-tanda kerosakan buah pinggang. Pada masa ini, terdapat sedikit penurunan dalam kejadian pendarahan pulmonari, yang dipercayai akibat daripada pengurangan kelaziman merokok. Bersama hemoptisis, pesakit terganggu oleh sesak nafas dan batuk.

Keterukan hemoptisis dalam sindrom Goodpasture tidak berkaitan dengan keamatan pendarahan paru-paru, yang boleh berkembang secara tiba-tiba dan membawa kepada kematian pesakit dalam beberapa jam. Dalam kes pendarahan pulmonari, perkembangan pesat kegagalan pernafasan dengan peningkatan dyspnea dan sianosis dicatatkan. Semasa auskultasi paru-paru, krepitasi di bahagian basal, kadang-kadang pernafasan bronkial, terdengar. Kedua-dua hemoptisis berterusan dan pendarahan paru-paru membawa kepada perkembangan anemia kekurangan zat besi posthemorrhagic. Penurunan pesat dalam kandungan hemoglobin dalam darah walaupun dengan hemoptisis kecil membolehkan mendiagnosis pendarahan pulmonari. Pemeriksaan sinar-X mendedahkan infiltrat fokus atau meresap di bahagian basal dan tengah kedua-dua paru-paru, biasanya terletak secara simetri. Infiltrat biasanya hilang dalam masa 48 jam, tetapi kerosakan paru-paru sering menjadi rumit oleh perkembangan edema pulmonari atau jangkitan sekunder, yang ditunjukkan dalam gambar radiografi. Selepas episod akut telah dihentikan, fibrosis pulmonari interstisial biasanya tidak berkembang.

[ 11 ]

Kerosakan buah pinggang

Kerosakan buah pinggang dalam sindrom Goodpasture mungkin diasingkan, tetapi lebih kerap ia digabungkan dengan pendarahan pulmonari. Dalam kes kedua, gejala glomerulonephritis muncul beberapa minggu selepas debut pulmonari penyakit ini. Glomerulonephritis ditunjukkan sama ada oleh microhematuria dengan proteinuria sederhana tidak melebihi 2-3 g / hari, atau oleh sindrom nephritic akut. Sindrom nefrotik dan hipertensi arteri dalam sindrom Goodpasture jarang berkembang. Dalam kebanyakan kes, penyakit itu serta-merta memperoleh kursus progresif yang cepat dengan perkembangan kegagalan buah pinggang oligurik dalam beberapa minggu akan datang selepas kemunculan gejala pertama glomerulonephritis. Oliguria dalam sindrom Goodpasture adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan. Perkembangan kegagalan buah pinggang pada pesakit sedemikian juga disebabkan oleh pendarahan paru-paru dengan hipoksia, anemia, hiperhidrasi dan penambahan jangkitan sekunder.

Diagnostik Sindrom Goodpasture

Diagnostik makmal sindrom Goodpasture

Gejala makmal yang paling ciri sindrom Goodpasture adalah anemia kekurangan zat besi dan kehadiran siderophages dalam kahak. Ujian makmal juga mendedahkan leukositosis dan peningkatan ESR.

Tanda diagnostik sindrom Goodpasture ialah pengesanan antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular dalam darah menggunakan immunoassay enzim.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosis pembezaan

Sindrom Goodpasture harus disyaki terutamanya secara klinikal: gabungan penglibatan paru-paru dan buah pinggang pada orang muda tanpa tanda-tanda penyakit sistemik menjadikan diagnosis ini sangat mungkin. Kesukaran dalam menentukan diagnosis "sindrom Goodpasture" mungkin timbul apabila penglibatan buah pinggang mendahului penglibatan paru-paru. Walau bagaimanapun, walaupun tanpa gejala pendarahan paru-paru, kehadiran glomerulonefritis progresif yang cepat tanpa sebarang tanda penyakit sistemik berkemungkinan besar menunjukkan sindrom Goodpasture. Diagnosis ini disahkan oleh antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular dalam darah dan pendarfluor linear IgG, selalunya digabungkan dengan komponen C3 pelengkap pada membran bawah tanah glomerular dalam biopsi buah pinggang.

Diagnosis pembezaan sindrom Goodpasture dijalankan terutamanya dengan vaskulitida sistemik, dalam gambaran klinikal yang mana sindrom pulmonari-renal menduduki tempat utama. Keterukan pendarahan pulmonari dengan kehadiran glomerulonephritis yang berkembang pesat terutamanya membawa gambaran klinikal sindrom Goodpasture dan polangiitis mikroskopik lebih dekat. Kesukaran diagnosis pembezaan dalam situasi ini diperburuk oleh fakta bahawa hampir 10% pesakit dengan vasculitides berkaitan ANCA, yang kebanyakannya mempunyai beta-ANCA (antibodi terhadap myeloperoxidase), juga mempunyai antibodi yang beredar ke membran bawah tanah kapilari glomerular dalam serum darah. Dalam pesakit sedemikian, perjalanan penyakit ini lebih mengingatkan vaskulitis daripada penyakit yang berkaitan dengan kehadiran antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular, dengan tindak balas yang lebih baik terhadap rawatan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rawatan Sindrom Goodpasture

Rawatan sindrom Goodpasture memerlukan penggunaan glukokortikoid dan ubat sitostatik dalam kombinasi dengan sesi plasmapheresis.

• Jika kepekatan kreatinin dalam darah kurang daripada 600 μmol/l, prednisolone ditetapkan secara lisan pada dos 1 mg/kg berat badan sehari dan siklofosfamid pada dos 2-3 mg/kg berat badan sehari. Apabila mencapai kesan klinikal yang stabil, dos prednisolon dikurangkan secara beransur-ansur dalam tempoh 12 minggu akan datang, dan cyclophosphamide dihentikan sepenuhnya selepas 10 minggu rawatan. Terapi dengan ubat imunosupresif digabungkan dengan plasmapheresis intensif, yang dijalankan setiap hari. Sekiranya terdapat risiko pendarahan pulmonari, sebahagian daripada plasma yang dikeluarkan digantikan dengan plasma beku segar. Kesan yang stabil berkembang selepas 10-14 sesi plasmapheresis. Rejimen rawatan untuk sindrom Goodpasture ini membolehkan fungsi buah pinggang bertambah baik dalam hampir 80% pesakit, dengan penurunan azotemia bermula dalam beberapa hari selepas permulaan plasmapheresis.
• Apabila kandungan kreatinin dalam darah lebih daripada 600 μmol/l, terapi agresif tidak berkesan dan peningkatan fungsi buah pinggang hanya boleh dilakukan pada sebilangan kecil pesakit yang mempunyai sejarah penyakit baru-baru ini, perkembangan pesat (dalam 1-2 minggu) dan kehadiran perubahan yang berpotensi boleh diterbalikkan dalam biopsi buah pinggang. Dalam situasi ini, terapi utama dijalankan dalam kombinasi dengan sesi hemodialisis.

Dalam kes pemburukan sindrom Goodpasture, rejimen terapeutik yang sama digunakan seperti pada permulaan penyakit.

Terdapat sedikit data mengenai pemindahan buah pinggang pada pesakit dengan sindrom Goodpasture. Memandangkan fakta bahawa selepas pemindahan, pengeluaran antibodi ke membran bawah tanah glomerular mungkin meningkat, disyorkan untuk melakukannya dalam sindrom Goodpasture tidak lebih awal daripada 6 bulan selepas kehilangan antibodi daripada peredaran. Semua pesakit dengan buah pinggang yang dipindahkan harus menjalani pemantauan yang teliti, termasuk, sebagai tambahan kepada pemantauan hematuria dan kepekatan kreatinin, menentukan titer antibodi kepada membran bawah tanah glomerular dalam dinamik. Pengulangan nefritis yang dikaitkan dengan antibodi kepada membran bawah tanah glomerular dalam pemindahan diperhatikan dalam 1-12% kes.

Ramalan

Jika sindrom Goodpasture tidak didiagnosis tepat pada masanya, yang membawa kepada kelewatan dalam rawatan, prognosis untuk pesakit dengan sindrom Goodpasture adalah tidak menguntungkan. Dalam kes ini, pesakit mati akibat pendarahan pulmonari fulminan atau uremia yang berkembang pesat.

Rawatan awal sindrom Goodpasture bertujuan untuk mengeluarkan antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular daripada darah dan menyekat pengeluarannya (menggunakan plasmapheresis dalam kombinasi dengan glucocorticoids dan cytostatics) boleh membawa kepada melegakan episod akut penyakit ini. Walau bagaimanapun, kepekatan kreatinin dalam darah melebihi 600 μmol/l pada masa diagnosis adalah faktor yang tidak menguntungkan dari segi prognosis buah pinggang walaupun tanpa ketiadaan pendarahan paru-paru. Pesakit sedemikian, sebagai peraturan, mengalami kegagalan buah pinggang kronik yang tidak dapat dipulihkan, walaupun terapi imunosupresif aktif.

Dalam sindrom Goodpasture, kambuh awal sindrom renal-pulmonari adalah mungkin, berkembang dalam kes di mana tanda-tanda klinikal utama penyakit itu telah ditindas dengan glukokortikoid dan ubat imunosupresif, dan titer antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular dalam darah belum menjadi normal. Dalam pesakit sedemikian, pemberhentian sesi plasmapheresis atau, lebih kerap, penambahan jangkitan intercurrent boleh mencetuskan peningkatan baru dalam titer antibodi kepada membran bawah tanah kapilari glomerular dan perkembangan gejala klinikal. Keterukan sindrom Goodpasture selepas rawatan yang mencukupi untuk episod pertama telah diterangkan, tetapi ia sangat jarang berlaku dan berlaku bertahun-tahun selepas permulaan penyakit secara spontan atau selepas jangkitan. Oleh kerana dalam kes ini diagnosis "sindrom Goodpasture" tidak menyebabkan kesukaran, rawatan dimulakan lebih awal dan hasilnya lebih baik daripada episod pertama penyakit.

Walaupun penggunaan semasa terapi imunosupresif yang agresif, kematian dalam fasa akut sindrom Goodpasture berbeza dari 10 hingga 40%.

[ 22 ], [ 23 ]