Sindrom Goodpasture: Punca, Gejala, Diagnosis, Rawatan

Sindrom Goodpasture adalah sindrom autoimun yang termasuk pendarahan pulmonari alveolar  dan glomerulonephritis yang disebabkan oleh antibodi anti-GBM yang diedarkan. Sindrom Goodpasture paling kerap berkembang pada orang yang mempunyai kecenderungan keturunan, yang merokok rokok, tetapi kemungkinan faktor tambahan adalah penyedutan hidrokarbon dan jangkitan virus saluran pernafasan. Gejala sindrom Goodpasture termasuk sesak nafas, batuk, keletihan, hemoptisis dan / atau hematuria. Sindrom Goodpasture disyaki dalam pesakit hemoptisis atau hematuria dan disahkan oleh kehadiran antibodi anti-GVM dalam darah. Rawatan sindrom Goodpacers termasuk plasmapheresis, glucocorticoids dan immunosuppressants seperti cyclophosphamide. Prognosis adalah baik jika rawatan dimulakan sebelum perkembangan kekurangan pernafasan atau buah pinggang.

Sindrom Goodpasture pertama kali digambarkan oleh Goodpasther pada tahun 1919. Sindrom Goodpasture adalah gabungan glomerulonephritis dan pendarahan alveolar dengan kehadiran antibodi anti-GVM. Sindrom Goodpasture paling sering ditunjukkan oleh gabungan pendarahan alveolar dan glomerulonefritis, tetapi kadang-kadang menyebabkan glomerulonefritis terpencil (10-20%) atau kerosakan paru-paru (10%). Lelaki sakit lebih kerap berbanding wanita.

[1], [2]

Apa yang menyebabkan Sindrom Goodpasture?

Penyebab penyakit itu tidak betul-betul ditubuhkan. Kecenderungan genetik terhadap sindrom Goodpasture sepatutnya, penanda dianggap sebagai kehadiran HLA-DRW2. Terdapat satu gambaran mengenai kemungkinan peranan jangkitan virus yang dipindahkan (virus hepatitis A dan penyakit virus lain), bahaya pengeluaran, dadah (terutamanya D-penicillamine).

Asas patogenesis sindrom Goodpasture adalah pembentukan autoantibodies ke membran basal kapilari glomeruli buah pinggang dan alveoli. Antibodi ini tergolong dalam kelas IgG, mereka mengikat kepada antibodi membran basal di hadapan komponen pelengkap C3, diikuti oleh perkembangan radang imun ginjal dan alveoli paru-paru.

Anti-GVM-antibodi ditujukan terhadap orang bukan collagenous (NC-1) rantai domain OS kolagen jenis IV, iaitu kepekatan tertinggi adalah dalam membran bawah tanah kapilari buah pinggang dan paru-paru. Pendedahan kepada faktor-faktor alam sekitar - merokok, virus ARI dan penyedutan bikarbonat buburan (lebih kerap) - dan, kurang kerap, pneumonia mengaktifkan persembahan antigen kapilari alveolar antibodi pada individu yang mempunyai kecenderungan keturunan (yang paling sering pembawa HLA-DRwl5, - alel DRB1 - DR4 dan ). Beredar anti-GVM-antibodi mengikat kepada membran ruangan bawah tanah, menetapkan melengkapi dan mendorong tindak balas keradangan selular mengakibatkan pembangunan glomerulonephritis, dan / atau kapillyarita pulmonari.

Mungkin ada keluaran auto-antigen membran basal kapilari glomeruli buah pinggang dan alveoli. Autoantigen dibentuk di bawah pengaruh kesan merosakkan faktor etiologi. Faktor etiologi yang tidak diketahui dan merubah struktur membran basal buah pinggang dan paru-paru. Perkumuhan produk degradasi membentuk membran bawah tanah glomeruli buah pinggang pada kekalahan mereka perlahan dan berkurangan, yang, sememangnya, pra-syarat untuk pembangunan yang kemusnahan autoimun buah pinggang dan paru-paru masih tidak diketahui sama sekali yang komponen membran basal menjadi auto-antigen. Pada masa ini, diandaikan bahawa ini adalah komponen struktur dalaman membran basal glomerulus buah pinggang a3-chain jenis 4 kolagen.

Kompleks imun yang terbentuk didepositkan di sepanjang membran bawah tanah glomerular kapilari, yang membawa kepada proses pembangunan di glomeruli buah pinggang immunoinflammatory (glomerulonephritis), dan alveoli (alveolitis). Sel-sel utama yang terlibat dalam perkembangan peradangan ini adalah T-limfosit, monosit, endotheliocytes, leukosit polimorfonuklear, makrofag alveolar. Interaksi di antara mereka disediakan oleh mediator molekul, sitokin (faktor pertumbuhan - platelet, seperti insulin, b-mentransformasi, interleukin-1, faktor nekrosis tumor, dll.). Peranan utama dalam perkembangan keradangan imun dimainkan oleh metabolit asid arakidonik, radikal oksigen bebas, enzim proteolitik, molekul adhesi.

Dalam perkembangan alveolitis dalam sindrom Goodpasture, pengaktifan makrofaj alveolar sangat penting. Dalam keadaan yang diaktifkan, mereka mengeluarkan kira-kira 40 sitokin. Cytokines kumpulan I (chemotaxins, leukotrienes, interleukin-8) meningkatkan aliran leukosit polimorfonuklear ke dalam paru-paru. Cytokines kumpulan II (faktor pertumbuhan - platelet, makrofaj) mempromosikan pergerakan fibroblas ke dalam paru-paru. Makrofag alveolar juga menghasilkan bentuk oksigen aktif, protease yang merosakkan tisu paru-paru.

Pathomorphology of Goodpasture's syndrome

Manifestasi pathomorphological utama sindrom Goodpasture adalah:

• lesi utama pada katil mikro perut buah pinggang dan paru-paru. Di dalam paru-paru ada gambar venula, arterioli, kapilarar dengan kemusnahan dan percambahan yang nyata; kekalahan kapilari diperhatikan terutamanya dalam septum interalveolar, alveolitis dengan exudate hemorrhagic berkembang di alveoli. Kerosakan buah pinggang dicirikan oleh perkembangan glomerulonephritis proliferatif extracapillary diikuti oleh pembentukan hyalinosis dan fibrosis, yang membawa kepada perkembangan kegagalan buah pinggang;
• pendarahan intra-alveolar yang teruk;
• perkembangan hemosiderosis paru-paru dan pneumosklerosis yang berbeza-beza, akibat daripada evolusi alveolitis.

Gejala Sindrom Goodpasture

Penyakit ini biasanya bermula dengan manifestasi klinikal patologi paru. Hemoptisis adalah gejala yang paling menonjol; hemoptysis tetapi mungkin tidak hadir di hadapan manifestasi berdarah, dan pesakit boleh dikesan hanya perubahan infiltrative di dada X-ray atau menyusup dan sindrom masalah pernafasan dan / atau kegagalan. Selalunya disynea berkembang (terutamanya dengan aktiviti fizikal), batuk, sakit, ketidakupayaan, sakit dada, demam dan penurunan berat badan. Sehingga 40% pesakit mempunyai macrohematuria, walaupun pendarahan paru boleh mendahului manifestasi buah pinggang selama beberapa minggu dan tahun.

Dyspnea boleh meningkat semasa hemoptisis. Kekecewaan juga lemah, ketidakupayaan.

Gejala-gejala sindrom Goodpasture berbeza-beza dalam tempoh masa yang panjang dari paru-paru tulen ke auscultation untuk mengejutkan dan mengeringkan kering. Sesetengah pesakit mengalami edema dan pucat periferal akibat anemia.

Pada pemeriksaan, perhatian ditarik ke pucat kulit, sianosis membran mukus, kesuburan atau edema diucapkan muka, pengurangan kekuatan otot, kehilangan berat badan. Suhu badan biasanya meningkat kepada angka febrile.

Dengan perkusi paru-paru, memendekkan bunyi perkusi ke atas kumpulan besar pendarahan paru-paru boleh ditentukan, tetapi ini jarang berlaku, biasanya ada perubahan dalam bunyi perkusi.

Suatu simbol auscultative ciri sindrom Goodpasture adalah mengeringkan kering dan basah, jumlahnya bertambah dengan ketara semasa atau selepas hemoptisis.

Dalam kajian sistem kardiovaskular mengesan tekanan darah tinggi boleh meningkatkan sempadan kebodohan relatif jantung ke kiri, hati sayu berbunyi, sistolik bisikan lembut, dengan pembangunan kekurangan buah pinggang yang teruk nampaknya geseran perikardium. Dengan kerosakan buah pinggang yang progresif terhadap latar belakang hipertensi arteri yang signifikan, adalah mungkin untuk membangunkan kegagalan ventrikel kiri akut dengan gambar asma jantung dan edema pulmonari. Biasanya keadaan ini berkembang di peringkat terminal penyakit ini.

Sebagai peraturan, kerosakan buah pinggang akan berlaku kemudian, selepas masa tertentu selepas perkembangan gejala paru-paru. Tanda-tanda klinikal ciri patologi buah pinggang adalah hematuria (kadang-kadang makrohematuria), kegagalan buah pinggang yang cepat, oligoanuria, hipertensi arteri.

Dalam 10-15% kes, sindrom Goodpasture bermula dengan tanda-tanda klinikal patologi buah pinggang - ada klinik glomerulonephritis (oliguria, edema, tekanan darah tinggi, pucat ditanda) dan kemudian menyertai tanda-tanda luka paru-paru. Ramai pesakit mungkin mempunyai myalgia, arthralgia.

Terlepas dari pilihan, sindrom Goodpasture dalam kebanyakan kes sukar, penyakit itu terus berkembang, kegagalan pulmonari dan buah pinggang teruk. Masa hidup pesakit dari permulaan penyakit adalah beberapa bulan hingga 1-3 tahun. Selalunya, pesakit mati akibat uremia atau pendarahan paru-paru.

Diagnosis Sindrom Goodpasture

Diagnosis memerlukan pengenalan sindrom serum anti-GVM-antibodi Goodpasture dengan immunofluorescence tidak langsung atau, jika ada, oleh enzim berkaitan imunoserapan assay (ELISA) dengan rekombinan manusia NC-1 AS langsung. Ujian serologi yang lain seperti ujian untuk antibodi antinuklear (ANA), digunakan untuk mengesan SLE titre antistreptolisin-O - untuk mengenal pasti glomerulonephritis selepas streptococcal, yang mungkin menjadi punca banyak kes sindrom pulmonari-renal. ANCA adalah positif (dalam pola periferi) dalam 25% kes sindrom Goodpasture. Di hadapan glomerulonephritis (hematuria, proteinuria, eritrosit enapcemar dalam cerakin air kencing dan / atau kegagalan buah pinggang) boleh diberikan biopsi buah pinggang. Pesat progresif fokus glomerulonephritis segmen necrotizing dengan progresif dikesan oleh biopsi dalam sindrom Goodpasture dan semua sebab-sebab lain sindrom pulmonari-renal. Immunofluorescence pewarnaan tisu buah pinggang atau paru-paru secara klasik mendedahkan pemendapan linear sepanjang IgG glomerular atau kapilari alveolar. Ia juga berlaku pada buah pinggang disebabkan diabetes dan berhubung dgn urat saraf glomerulonephritis - penyakit yang jarang berlaku disebabkan sindrom pulmonari-buah pinggang, tetapi GBM penetapan antibodi dalam penyakit-penyakit ini adalah tidak spesifik.

Ujian fungsi paru-paru dan lavage bronchoalveolar tidak diagnostik sindrom Goodpasture, tetapi boleh digunakan untuk mengesahkan kehadiran pendarahan alveolar meresap pada pesakit dengan glomerulonephritis dan menyusup paru-paru tetapi tanpa hemoptysis. Cecair lavage, yang kekal hemoragik selepas mencuci berulang, membolehkan untuk mengesahkan sindrom hemorrhagic yang meresap, terutamanya dengan penurunan hematokrit yang bersamaan.

[3],

Diagnosis Makmal Sindrom Goodpasture

1. Ujian darah am. Kekurangan zat besi kekurangan anemia hipokromik, hipokromia, anisositosis, poikilositosis eritrosit. Terdapat juga leukositosis, peralihan formula leukosit ke kiri, peningkatan ketara dalam ESR.
2. Analisis umum air kencing. Protein dikesan dalam air kencing (proteinuria gred boleh menjadi besar), silinder (berbutir, hening, erythrokytik), eritrosit (mungkin hematuria kasar). Apabila perkembangan kegagalan buah pinggang berkurangan, kepadatan relatif air kencing, dalam sampel Zimnitsky berkembang isohypostenuria.
3. Ujian darah biokimia. Terdapat peningkatan kadar urea, kreatinin, haptoglobin, seromukoid, a2 dan gamma globulin dalam darah , penurunan dalam kandungan besi.
4. Penyelidikan imunologi. Terdapat pengurangan bilangan penafsir T-limfosit, pengedaran kompleks imun yang diturunkan . Antibodi ke membran basal kapilari glomeruli dan alveoli dikesan oleh immunofluorescence tidak langsung atau melalui radioimmunoassay.
5. Analisis dahak. Terdapat banyak sel darah merah dalam kuman, hemosiderin, siderophages yang dijumpai.

Diagnosis Instrumen Sindrom Goodpasture

1. Pemeriksaan X-ray paru-paru. Tanda-tanda radiografi ciri adalah infiltrat paru-paru di kawasan basal dengan menyebarkan ke bahagian bawah dan tengah paru-paru, serta infiltrat seperti awan dua hala progresif, simetrik.
2. Pemeriksaan fungsi respirasi luaran. Spirography mendedahkan jenis kegagalan pernafasan yang ketat (penurunan dalam GEL), kerana penyakit itu berlanjutan, jenis kegagalan pernafasan yang terhalang (pengurangan FEV1, indeks Tiffno) ditambah.
3. ECG. Terdapat tanda-tanda distrofi miokardium dari genetik anemia dan hipoksia (penurunan amplitud gelombang T dan selang ST dalam banyak petunjuk, lebih kerap di toraks kiri). Dengan hipertensi arteri yang teruk, terdapat tanda hipertrofi miokardium ventrikel kiri.
4. Penyiasatan komposisi gas darah. Hipoksemia arteri dinyatakan.
5. Penyiasatan spesimen biopsi paru-paru dan buah pinggang. Biopsi tisu paru-paru (biopsi terbuka) dan buah pinggang dilakukan untuk diagnosis akhir diagnosis, jika tidak mungkin untuk mendiagnosis dengan tepat dengan kaedah yang tidak invasif. Pemeriksaan histologi dan imunologi spesimen biopsi dilakukan. Biasa untuk sindrom Goodpasture adalah gejala berikut:
   • kehadiran tanda morfologi glomerulonephritis (paling kerap extracapillary), alveolitis hemorrhagic, hemosiderosis dan fibrosis interstitial;
   • pengesanan dengan kaedah immunofluorescence pemendapan linear komponen IgG dan C3-pelengkap pada membran basal alveoli pulmonari dan glomeruli buah pinggang.

Kriteria diagnostik untuk Sindrom Goodpasture

Apabila membuat diagnosis sindrom Goodpasture, disarankan untuk menggunakan kriteria berikut.

1. Gabungan patologi paru dan patologi buah pinggang, iaitu. Hemoptysis (sering pendarahan paru-paru), dyspnea dan gejala glomerulonefritis.
2. Kursus yang berterusan penyakit ini dengan perkembangan kegagalan pernafasan dan buah pinggang.
3. Pembangunan anemia kekurangan zat besi.
4. Pengenalpastian infiltrat awan berbilang dua hala dalam pemeriksaan sinar-X paru-paru terhadap latar belakang ubah bentuk rangkaian corak pulmonari.
5. Pengesanan dalam darah titres tinggi antibodi yang beredar ke membran basal glomeruli buah pinggang dan alveoli.
6. Pengesanan deposit linier komponen IgG dan C3 pada membran basal daripada kapilari glomerular dan alveoli.
7. Ketiadaan manifestasi sistemik (kecuali paru-paru dan buah pinggang) yang lain.

[4], [5], [6], [7]

Diagnosis pembezaan sindrom Goodpasture

Sindrom Goodpasture perlu dibezakan dengan beberapa penyakit yang ditunjukkan oleh hemoptysis atau pendarahan paru-paru. Ia adalah perlu untuk mengecualikan kanser bronkus dan paru-paru, batuk kering, bernanah paru-paru, bronchiectasis, penyakit jantung dan saluran darah (yang membawa kepada stasis dan tekanan darah tinggi dalam bulatan kecil), Vaskulitis sistemik, diatesis berdarah.

[8], [9], [10]

Program pemeriksaan dalam sindrom Goodpasture

1. Ujian darah biasa, ujian air kencing.
2. Ujian darah biokimia: penentuan kandungan total protein dan pecahan protein, kreatinin dan urea, transaminase, seromukoid, haptoglobin, fibrin, besi.
3. Analisis sputum: pemeriksaan sitologi, definisi siderofase.
4. kajian imunologi: penentuan B dan T sub-populasi limfosit T-limfosit, imunoglobulin, beredar kompleks imun, antibodi untuk glomerular membran bawah tanah dan tunas alveolar.
5. Pemeriksaan X-ray paru-paru.
6. ECG.
7. Spirography.
8. Penyiasatan spesimen biopsi paru-paru dan buah pinggang.

Rawatan Sindrom Goodpasture

Sindrom rawatan Goodpasture termasuk setiap hari atau setiap plasmapheresis hari lain yang dipegang selama 2-3 minggu (plazmozameschenie 4 L) untuk mengeluarkan aHTH-GBM-antibodi dalam kombinasi dengan pentadbiran intravena glucocorticoids (methylprednisolone biasanya 1 g untuk sekurang-kurangnya 20 minit sehari tiga kali dengan prednisone 1 mg / kg berat badan setiap hari) dan cyclophosphamide (2 mg / kg 1 kali sehari) untuk 6-12 bulan untuk mengelakkan pembentukan antibodi baru. Terapi boleh dikurangkan apabila peningkatan fungsi paru-paru dan renal terhenti. Kematian jangka panjang dikaitkan dengan tahap fungsi buah pinggang yang merosot pada permulaan penyakit; pesakit yang memerlukan dialisis pada mulanya, serta orang-orang yang mempunyai lebih daripada 50% daripada nefron dengan bulan sabit pada biopsi, mempunyai kadar kelangsungan hidup yang kurang daripada 2 tahun dan sering memerlukan dialisis jika dibiarkan pemindahan buah pinggang. Hemoptysis boleh menjadi tanda prognostik yang baik, kerana ia membawa kepada pengesanan awal penyakit; Minoriti pesakit yang positif ANCA bertindak balas dengan lebih baik terhadap rawatan sindrom Goodpasture. Kelewatan berlaku dalam peratusan kecil kes dan berkaitan dengan kesinambungan merokok dan jangkitan saluran pernafasan. Pada pesakit dengan tahap panggul kegagalan buah pinggang yang menjalani pemindahan buah pinggang, penyakit ini boleh berulang dalam pemindahan.

Apakah sindrom Goodpasture?

Sindrom Goodpasture sering berkembang pesat dan boleh membawa maut jika diagnosis pesakit dan rawatan sindrom Goodpasture tidak dilakukan; Prognosis sangat baik apabila rawatan bermula sebelum perkembangan kegagalan pernafasan atau buah pinggang.

Survival segera pada masa pendarahan paru-paru dan kegagalan pernafasan dikaitkan dengan memastikan ketegasan saluran udara; Endotracheal sounding dan ventilasi buatan adalah disyorkan untuk pesakit yang mempunyai paras sempadan gas darah arteri dan mengancam kegagalan pernafasan.