Endometriosis (penyakit endometriosis)

Endometriosis adalah keadaan yang jinak di mana fungsi tisu endometrium ditanamkan di luar rongga rahim. Gejala endometriosis bergantung kepada penyetempatan stadium endometriotik dan boleh: dysmenorrhea, dyspareunia, ketidaksuburan, gangguan dysurik dan sakit semasa pembiakan.

Diagnosis endometriosis ditubuhkan berdasarkan biopsi yang diperolehi oleh laparoskopi. Rawatan termasuk pelantikan ubat anti-radang, ubat-ubatan untuk menekan fungsi ovari dan menindkan pertumbuhan endometrium. Dalam kes yang teruk, jika anak tidak dijangka dilahirkan, histerektomi dengan penyingkiran ovari dilakukan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Dalam struktur penyakit ginekologi, endometriosis menduduki tempat ketiga selepas penyakit radang organ-organ kemaluan dan miomas rahim. Ia didiagnosis dalam 2-10% wanita yang pertama kali berpaling kepada pakar ginekologi dan 30% dari pesakit yang memerlukan operasi ginekologi. Apabila menggunakan laparoskopi, fokus endometriosis didedahkan pada 20-50% wanita yang mengalami ketidaksuburan dari genesis yang tidak diketahui.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Punca endometriosis

Pada masa ini tidak ada teori yang digubal dengan jelas mengenai berlakunya heterotopia endometrioid. Konsep asas mengenai permulaan endometriosis (endometriosis):

• Embrio (bentuk "kongenital").
• metaplastic.
• Endometrial (translocation).

Kebanyakan penyelidik percaya bahawa endometriosis berkembang sebagai hasil pemindahan sel-sel endometrium yang boleh dibuang melalui tiub fallopi semasa haid ke rongga perut. Penggabungan dan pertumbuhan mereka dari fokus endometriosis berlaku apabila status imunologi organisma berubah.

Perkembangan endometriosis (penyakit endometriosis) ditentukan oleh beberapa faktor patogenetik.

Faktor patogenetik utama:

• Gangguan hormon.
• Disfungsi sistem imun dan tindak balas biologi sel endometrium terhadap hormon seks.
• Secara perlahan keturunan (genetik) kecenderungan.
• Ketidaksempurnaan sistem antioksidan badan.
• Ketegangan yang berlanjutan bagi reaksi pelindung-penyesuaian dan pengurangan rintangan spesifik terhadap organisma.

Faktor patogenetik tambahan:

• Pelanggaran fungsi haid (dengan kemunculan menarche).
• Penyakit radang genital dalaman, yang membawa kepada anovulasi atau kekurangan fungsi badan kuning.
• Disfungsi hati dan pankreas.
• Gelombang gelombang kontraksi rahim dari leher ke bahagian bawah semasa haid.
• Campurtangan intervensi, termasuk bagian cesarean dan pengguguran yang kerap, operasi pada rahim dan pelengkap rahim, pengurasan diagnostik rahim.
• Penggunaan kontraseptif intrauterin yang berpanjangan.
• Situasi tegas.
• Kemerosotan keadaan ekologi.

Oleh kerana penyakit ini berlangsung dan dalam proses rawatan, kepentingan faktor patogenetik mungkin berubah.

[16], [17]

Patogenesis

Hipotesis yang paling meluas adalah pengangkutan sel endometrium dari rongga rahim dan implantasi mereka dalam organ lain. Aliran retrograde tisu haid melalui tiub fallopio boleh memudahkan pengangkutan sel endometrium intraabdominal; sistem limfa dan peredaran darah juga boleh memudahkan pengangkutan endometrium ke kawasan yang jauh (contohnya, rongga pleura).

Terdapat hipotesis metaplasia koelomik: transformasi epitel koelomik ke dalam kelenjar yang menyerupai endometrium.

Mikroskopis, endometriosis terdiri daripada kelenjar dan stroma, sama dengan endometrium. Tisu-tisu ini mengandungi estrogen dan reseptor progesteron dan dengan itu berkembang, membezakan dan berdarah sebagai tindak balas kepada perubahan hormon semasa kitaran haid.

Endometriosis lebih biasa dalam saudara-saudara tahap pertama pesakit dengan endometriosis. Dianggap bahawa keturunan adalah faktor risiko bagi perkembangan penyakit ini. Peningkatan insiden endometriosis dalam nuliparous berkata, malorozhavshih, dan juga di kalangan wanita dengan kitaran haid dipendekkan (<27 hari), dengan kehadiran haid panjang (> 8 hari) dan pada pesakit dengan kecacatan saluran Mullerian.

Endometriosis berlaku pada kira-kira 10-15% wanita berumur 25-44 dengan haid aktif. Umur purata pesakit dengan endometriosis adalah 27 tahun, tetapi penyakit ini juga boleh berlaku di kalangan remaja.

Kira-kira 25-50% wanita subur mengalami endometriosis. Pesakit dengan bentuk yang teruk penyakit ini, kehadiran perekatan pelvis proses dan melanggar anatomi pelvis kebarangkalian tinggi kemandulan, kerana mekanisme kerja semakin merosot menangkap telur dan pengangkutan tiub. Sesetengah pesakit dengan manifestasi minimal endometriosis dan anatomi normal organ panggul juga mengalami kemandulan. Pesakit ini dapat dikurangkan kesuburan akibat gangguan fasa luteal kitaran atau kehadiran sindrom luteinization folik neovulatory; pengeluaran prostaglandin peritoneal atau kenaikan aktiviti makrofagal peritoneal (menyebabkan fagositosis), atau endometrium tidak bertindak balas.

Faktor perlindungan yang berpotensi adalah kehamilan berganda, penggunaan kontraseptif oral microdosed (dalam mod berterusan atau kitaran), gimnastik biasa (terutamanya jika bermula pada usia 15 tahun dan dengan tempoh 7 jam seminggu).

Endometriosis biasanya terhad kepada permukaan peritoneal atau serous organ perut, paling sering oleh ovari, ligamen luas, ruang utero-usus dan ligamen sacroculent. Kurang biasa adalah endometriosis pada permukaan serous usus kecil, besar, ureters, pundi kencing, vagina, serviks, dalam bidang parut pasca operasi, pleura dan pericardium. Pendarahan dari fosil endometriotik peritoneal menyumbang kepada perkembangan proses keradangan, disertai dengan pemendapan fibrin, pembentukan adhesi. Semua ini membawa kepada pelanggaran anatomi organ-organ panggul dan rongga perut.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Gejala endometriosis

Aduan secara terperinci yang dinilai, sejarah terperinci dan analisis data pemeriksaan objektif pada pesakit dengan endometriosis (endometriosis) membolehkan doktor membuat diagnosis awal dan membangunkan algoritma yang betul untuk mencari diagnostik pembezaan.

Gejala endometriosis

Aduan. Antara sebilangan besar aduan yang membawa kepada pesakit endometriosis adalah:

Sakit. Tahap sindrom kesakitan bergantung kepada:

• penyetempatan dan kelaziman proses;
• tahap kemusnahan endometriosis peritoneum pelvis kecil, usus, organ sistem kencing;
• tempoh penyakit ini.

Pada masa awal, kesakitan adalah kitaran. Sebagai perkembangan endometriosis, kesuburan kesakitan terganggu, mereka menjadi kekal dan melemahkan, keamatan mereka meningkat. Kemudian kesakitan panggul menjadi kronik; aksen, kecacatan atau ketidakupayaan. Dalam kes sedemikian, ia harus dipertimbangkan bahawa pesakit mengembangkan sindrom kesakitan yang berterusan. Sakit boleh menjadi kekal, menyinari ke kawasan lumbar, sacrum, coccyx, anus, kelengkungan. Hubungan antara intensiti sindrom kesakitan dan keterukan endometriosis tidak ditubuhkan.

[25]

Disfungsi haid

Sifat pelanggaran fungsi haid sebahagian besarnya bergantung kepada lokasi pusat endometriosis, tahap kerosakan pada alat kelamin dan organ pelvis. Yang paling kerap ialah:

• Berjalan algomenorrhea (dengan luka sbb endometriosis di genting tanah, endometriosis ovari, peritoneum pelvis, ligamen sacro-rahim pozadisheechnom dengan endometriosis luka serat adrectal dan dinding rektum).
• Menometrorrhagia (dengan endometriosis intrauterin dan adenomyosis dalam kombinasi dengan myoma rahim).
• Mengesan sebelum dan selepas haid, hubungan spotting: pengasingan (untuk vagina endometriosis, pangkal rahim, saluran pangkal rahim, endometriosis, Adenomyosis rahim dan ovari).
• Menstruasi yang tidak teratur (dengan kombinasi endometriosis ovari dengan sclerokistozom).

Pelanggaran fungsi organ panggul

Disfungsi pundi kencing atau rektum (hematuria, kembung, pengekalan najis, bau darah dalam najis) dengan endometriosis (endometriosis) organ-organ ini.

Fungsi reproduktif terjejas

Kemandulan: primer, sekunder, keguguran. Adalah didirikan bahawa 30-40% wanita dengan endometriosis mengalami ketidaksuburan.

Sejarah penyakit ini. Dalam sejarah penyakit ini adalah untuk mengetahui apabila ia adalah alamat pertama pesakit ke doktor, yang mana ia dikaitkan (sakit, mati haid, kemandulan, kegagalan fungsi organ bersebelahan), apa-apa perubahan dalam ini telah ditemui.

Hasil penyelidikan dan rawatan instrumental. Perhatian khusus harus dibayar kepada penggunaan ubat hormon (nama, tempoh penggunaan, toleransi), kesannya terhadap sifat perubahan fungsi haid (cyclicity, duration, soreness). Penggunaan imunomodulator, physiobalneotherapy (jenis, tempoh rawatan, kesan) dan kaedah rawatan lain.

Sejarah keluarga dan keturunan. Pelanggaran fungsi menstruasi dan generatif dalam keluarga terdekat, serta kehadiran endometriosis di dalamnya, membolehkan kita menganggap keadaan genetik penyakit-penyakit ini.

Penyakit yang ditangguhkan. Pertama sekali, ia adalah perlu untuk mengetahui gangguan yang dipindahkan sakit puan (adnexitis akut dan kronik), pembedahan obstetrik dan sakit puan, di mana dihasilkan pembukaan rongga rahim (myomectomy konservatif, rekonstruktif pembedahan plastik untuk kecacatan rahim, seksyen cesarean, suturing tebukan pada rahim, luar rahim kehamilan, dsb.). Perhatian khusus perlu dibayar kepada operasi di serviks (pembedahan diathermy, cryosurgical manipulations). Jika sejarah merupakan satu petunjuk pembedahan pada ovari, ia adalah perlu untuk menjelaskan skop campur tangan dan hasil pemeriksaan histologi penyediaan jauh.

Penyakit extragenital perhatian berhak mendapat penyakit hati, penyakit berjangkit akut dan kronik (kerapuhan yang kerap berlaku, menunjukkan kegagalan sistem imun),

Fungsi haid. Usia permulaan menarche, keteraturan, jangka waktu dan morbiditi (masa penampilan, penyetempatan, durasi, penyinaran) adalah bulanan. Adalah perlu untuk menentukan sifat pelepasan dari saluran kemaluan sebelum dan selepas haid. Ramai yang haid dan berpanjangan, yang mempunyai ciri-ciri lelaki dan metrorrhagia, adalah sifat adenomyosis atau mioma uterus.

Fungsi genital. Di hadapan kehamilan, adalah perlu untuk mengetahui kursus dan hasilnya, komplikasi semasa kehamilan dan perbuatan kelahiran (kelemahan buruh, pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal). Jika pesakit mengalami ketidaksuburan, maka tempohnya, hasil kajian (GAS, laparoskopi, dan sebagainya) harus ditentukan.

Gejala endometriosis dengan lokasi implan yang berbeza

Penyetempatan	Gejala
Organ-organ kemaluan	Dysmenorrhea Sakit di perut bawah dan di bahagian pelvis Kemandulan Ketidakteraturan haid Sakit di rantau lumbosacral
Saluran gastrousus	Tenesmus dan pendarahan rektum yang berkaitan dengan kitaran haid Cirit-birit, halangan kolon
Sistem kencing	Hematuria dan kesakitan yang berkaitan dengan kitaran haid Halangan tikus
Parut pembedahan, pusar	Sakit dan pendarahan yang berkaitan dengan kitaran haid
Ringan	Hemoptisis yang dikaitkan dengan kitaran haid

Tahap

Menentukan tahap penyakit membantu doktor merumuskan pelan rawatan dan menilai tindak balas terhadap terapi. Menurut Persatuan Perubatan Reproduktif Amerika, endometriosis dapat diklasifikasikan secara berperingkat: I - minimal, II - mudah, III - sederhana, IV - teruk. Klasifikasi berdasarkan nombor, lokasi dan kedalaman implantasi dan kehadiran pelekatan longgar atau padat.

Sistem klasifikasi yang lain adalah berdasarkan kehadiran kesakitan panggul. Tahap penilaian ambang kesakitan adalah berbeza, oleh itu sistem klasifikasi yang sedia ada perlu diperbaiki.

Gejala endometriosis (endometriosis) bergantung pada penyetempatan endometrioid heterotopia.

Klasifikasi pementasan endometriosis (penyakit endometriosis) [Zem K]

• Peringkat I - Foci endometriosis pada pelvis kecil dan pada bahagian vagina leher rahim yang kurang daripada 5 mm. Kedua-dua tiub fallopian mudah alih dan boleh dilalui.
• Langkah II - The tumpuan endometriosis di pelvis lebih daripada 5 mm, darah di dalam ruang Douglas, endometriosis tumpuan dalam pundi kencing periovarialnye peritubal dan perekatan, stenosis atau dinyatakan phimosis ampullar.
• Tahap III - The tumpuan endometriosis di dalam rahim, tiub fallopio, "coklat" sista di ovari, penyusupan dalam ligamen sacro-rahim dan ligamen luas.
• Tahap IV - Endometrioid extragenital foci di rongga perut dan di pundi kencing (cystoscopy), di dalam paru-paru dan pada kulit

Bergantung pada penyetempatan heterotopi endometrioid, terdapat:

• endometriosis alat kelamin (luka organ genital: rahim, vagina, ovari, peritoneum rektum-rahim dan vesicle-uterine space, perineum);
• endometriosis extragenital (pembangunan proses patologi dalam organ-organ lain dan yang: rektum, lampiran, usus kecil dan besar, pundi hernial, paru-paru, rongga pleural, kulit, pusat, kaki, mata, kelenjar limfa, sistem saraf, dan lain-lain).

Klasifikasi endometriosis Persatuan Kesuburan Amerika (R-AFS, 1985).

• Bentuk kecil: peringkat I (1-5 mata).
• Borang cahaya: peringkat II (6-15 mata).
• Bentuk sederhana: peringkat III (16-40 mata). Implan pelbagai, sista endometrioid dengan diameter kurang daripada 2 cm, sebilangan kecil adhesi.
• Bentuk berat: peringkat IV (lebih daripada 40 mata). Endometriotik diameter sista lebih besar daripada 2 cm, dinyatakan perekatan tiub fallopian dan ovari, tiub fallopian tersekat, kerosakan usus dan / atau saluran kencing.

Adenomyosis boleh menyebar dan fokus (nodular).

Pengelasan adenomyosis (endometriosis dalaman) daripada bentuk ricih (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Tahap I - proses patologi adalah terhad kepada membran submucosal uterus.
• Tahap II - proses patologi berlalu ke lapisan otot.
• Peringkat III - penyebaran proses patologis kepada ketebalan keseluruhan dinding otot rahim ke penutup serousnya.
• Tahap IV - penglibatan dalam proses patologi, sebagai tambahan kepada rahim, peritoneum parietal pelvis dan organ bersebelahan.

Klasifikasi sista endometrioid ovari

• Tahap I - pembentukan endometrioid titik kecil pada permukaan ovari, peritoneum ruang rektum-rahim tanpa pembentukan rongga sista.
• Peringkat II adalah sista endometrium pada salah satu ovari dengan saiz tidak lebih dari 5-6 cm dengan kemasukan endometrioid kecil pada peritoneum pelvis. Proses pelekat kecil di kawasan pembedahan rahim tanpa penglibatan usus.
• Peringkat III - sista endometrioid kedua-dua ovari. Endometrioid heterotopia saiz kecil pada penutup rahim rahim, tiub fallopian dan pada peritoneum parietal pelvis kecil. Proses lekatan diucapkan di dalam appendages uterus dengan penglibatan sebahagian usus.
• Peringkat IV - ovarium endometrioid dua hala ovari besar (lebih daripada 6 cm) dengan peralihan proses patologi kepada organ jiran - pundi kencing, rektum dan usus besar. Proses lekatan yang meluas.

Klasifikasi endometriosis septum rectovaginal.

• Peringkat I - pertunjukan endometriotik terletak dalam tisu rektovaginal.
• Peringkat II - percambahan tisu endometrioid dalam serviks dan dinding vagina dengan pembentukan sista kecil.
• Peringkat III - penyebaran proses patologi ke ligamen sacro-uterine dan penutup rusuk rektum.
• Langkah IV - penglibatan dalam proses patologi mukosa rektum, proses penyebaran di ruang peritoneum rectouterine dengan pembentukan perekatan dalam rahim.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostik endometriosis

Diagnosis adalah berdasarkan gejala penyakit yang biasa. Diagnosis harus disahkan oleh biopsi, yang dilakukan dengan laparoskopi, kadang-kadang oleh laparotomi, pemeriksaan vagina, sigmoidoscopy atau cystoscopy. Apabila mendiagnosis endometriosis dalam bahan biopsi, kelenjar intrauterin dan stroma perlu ditentukan. Endometriosis mempunyai tanda-tanda makroskopik berikut: kehadiran implan telus, merah, coklat, dan implan hitam yang dimensi bervariasi semasa kitaran haid; kawasan endometriosis yang paling biasa adalah pelit peritoneum, di mana tanda baca biji merah, biru atau ungu-coklat lebih besar daripada 5 mm ditentukan.

Bergerak Endometrioid dapat dikesan oleh ultrasound, laluan barium melalui usus, urography intravena, CT, MRI, tetapi penemuan tidak khusus dan mencukupi untuk diagnosis. Di peringkat ini, terdapat penanda serologi endometriosis (mis antigen kanser serologi 125 [> 35 unit / ml], antiendometrioidnyh antibodi) yang boleh membantu dalam diagnosis, tetapi data ini memerlukan proses selanjutnya. Wanita yang mempunyai endometriosis mesti selalu ditayangkan untuk kemandulan.

Pemeriksaan objektif pesakit

Memandangkan perubahan kitaran dalam keadaan pesakit, peningkatan manifestasi endometriosis (penyakit endometriosis) dalam fasa kedua kitaran haid, adalah dinasihatkan untuk menjalankan pemeriksaan objektif pesakit dalam tempoh ini.

Pemeriksaan. Pertumbuhan, berat badan, jenis badan dan perlembagaan. Mewarnai kulit. Kehadiran dan keadaan parut pada dinding abdomen anterior, keadaan cincin umbilik. Bentuk dan tahap perkembangan kelenjar susu.

Pemeriksaan sakit puan untuk mengesan heterotopias endometrioid dinasihatkan untuk menjalankan fasa kedua kitaran haid selama 3-5 hari sebelum haid yang diharapkan. Peperiksaan ini bermula dengan pemeriksaan perineum (parut, infiltrat, ulser, dan lain-lain).

Apabila pemeriksaan faraj perlu memberi perhatian kepada bidang fornix posterior (terkapar polypous, penyusupan). Dengan memeriksa serviks boleh tempat yang mencurigakan bagi endometriosis (atau mewah fibrosis ketumbuhan nodular, jelas kelihatan sebelum atau semasa haid) dikesan. Pada rabaan rahim ditentukan oleh bentuk, saiz, pergerakan, sakit, perlu menilai negeri daripada Isthmus (penyusupan, sakit dalam kekalahan penyakit endometrioid beliau) dan fornix faraj posterior (penyusupan endometriosis). Apabila palpasi pelengkap rahim, magnitud, pergerakan, kesakitan, konsistensi ditentukan. Anggaran ligamen sacro-rahim negeri (menebal, tegang, luka pedih bawah heterotopia endometrioid mereka).

Pemeriksaan ginekologi adalah salah satu kaedah yang paling penting untuk mendiagnosis endometriosis.

• Ia perlu memeriksa dengan teliti vulva, vagina dan serviks untuk mengesan sebarang tanda endometriosis. Apabila memeriksa bahagian vagina serviks, fosil endometrium yang berbeza-beza saiz dan bentuk dilihat (dari kista kecil hingga kecil hingga 0.7-0.8 cm diameter, warna yang berbeza).
• Di genting tanah rahim menemui sambungan meterai, sakit di fornix posterior daripada faraj - penyusupan pelekatan tisu perubahan. Apabila palpasi ditentukan oleh penebalan, ketegangan dan kesakitan ligamen sacro-uterus.
• Dalam adenomyosis nod, rahim adalah saiz biasa atau sedikit diperbesar dengan nod yang menyakitkan padat di rantau bahagian bawah, badan atau sudut. Sebelum haid dan semasa itu, saiz nodus meningkat sedikit, rahim melembutkan, dan kesakitan meningkat dengan ketara. Dengan adenomyosis yang meresap, saiz rahim mencapai 5-8 minggu kehamilan dan lebih. Hubungan jelas antara saiz rahim dan fasa kitaran haid diperhatikan.
• Dalam ovari endometriosis dengan satu atau kedua-dua pihak dapat dirasai menyakitkan, masih, agak padat, ovari besar atau konglomerat rahim. Saiz dan kelembutan konglomerat rahim berbeza-beza mengikut fasa kitaran. Sista endometrium ditakrifkan sebagai pembentukan tumor menyakitkan ovoidal pelbagai saiz (purata 6.8 cm) tugoelasticheskoy konsisten secara terhad alih dilupuskan sisi dan posteriorly dari rahim.
• Endometriosis septum rektovaginal dalam faraj (rektum atau vaginal-) kajian ditetapkan apabila pengesanan pembentukan padat menyakitkan dengan permukaan tidak sekata, saiz 0,8-1 cm atau lebih (sehingga 4-5 cm) di permukaan belakang genting rahim. Node dikelilingi oleh penyusupan menyakitkan yang padat, memanjang ke dinding anterior rektum dan peti besi vagina posterior.

Kolposkopi. Ia dibelanjakan untuk semua pesakit. Dalam kajian ini, fokus ectometriosis pada serviks boleh dikenalpasti.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Ujian diagnostik berfungsi

Untuk penyakit endometriosis, lengkung monophasic (tiada ovulasi) suhu rektum atau peningkatan suhu perlahan dalam fasa II adalah ciri, menunjukkan bahawa fungsi corpus luteum tidak mencukupi. Ia juga mungkin mempunyai lengkung dua fasa yang menunjukkan ovulasi.

Kaedah penyelidikan radiasi

Kaedah sinar-X. Hysterosalpingography lebih bermanfaat dalam fasa kitaran haid. Walaupun adenomyosis dicirikan oleh kehadiran tisu yang bersambung, tanda ini tidak kekal. Urogin ekskresi mendedahkan penglibatan saluran kencing (ureters, pundi kencing) dalam proses ini.

Irrigoskopi dilakukan jika terdapat kecurigaan endometriosis yang merebak ke bahagian bawah usus besar. Dalam kes ini, penyempitan usus lumen atau ubah bentuknya ditentukan. Mengisi kecacatan mempunyai kontur yang jelas dan jelas.

Pemeriksaan sinar-X dada dilakukan dengan disyaki bentuk thoracic endometriosis (paru-paru, pleura, diafragma). Pemeriksaan radiografi tulang belakang lumbar dilakukan semasa diagnosis pembezaan.

Pemeriksaan ultrabunyi. Kaedah ini membolehkan untuk mewujudkan kehadiran sista endometrioid ovari. Ciri-ciri yang tidak seimbang dari kandungan sista, hubungan rapat dengan rahim. Endometriosis posterior dibentangkan dalam bentuk infiltrat padat homogen, hari sebelum atau semasa haid - struktur selular. Walaupun adenomyosis dicirikan oleh pelepasan rendah struktur myometrium, ciri ini tidak tetap.

Komputasi tomografi dan pengimejan resonans magnetik. Kaedah-kaedah ini menyumbang kepada penentuan bukan sahaja lokalisasi eksplisit heterotopi, tetapi juga pertambahan lesi yang lebih kecil daripada lesi sfera seksual. MRI adalah salah satu kaedah yang paling tepat untuk menentukan penyetempatan penyakit endometriosis (penyakit endometriosis) dengan perbezaan ketumpatan tisu yang dikaji.

Kaedah invasif untuk diagnosis endometriosis (endometriosis)

Laparoscopy. Kaedah ini adalah yang paling bermaklumat untuk diagnosis endometriosis alat kelamin. "Bentuk kecil" endometriosis ditakrifkan sebagai mata dengan diameter 1-5 mm, yang naik di atas permukaan peritoneum, berwarna merah terang, berwarna coklat gelap. Penyetempatan endometrioid heterotopia yang paling kerap adalah peritoneum, yang meliputi ligamen sacro-uterus dan rongga rektum-rahim. Tisu Endometrioid ditakrifkan sebagai pembentukan bulat dengan kapsul tebal, kandungan coklat gelap, dengan paku yang meluas. Kebolehtelapan paip ditentukan oleh pengenalan pewarna melalui rahim.

Hysteroscopy. Sekiranya terdapat kecurigaan endometriosis rahim (adenomyosis), hysteroscopy dijalankan dalam fasa I kitaran. Dalam kes ini, dengan latar belakang membran mukus nipis, mulut saluran endometrioid dapat dilihat bulat, bujur dan celah, warna merah gelap atau biru, dari mana aliran darah.

Kajian histomorfologi

Sebarang bahagian organ yang dikeluarkan tertakluk kepada siasatan untuk mengesahkan dan mengesan ciri-ciri kajian pathomorphological endometriosis.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan endometriosis alat kelamin dilakukan dengan:

• myoma uterus;
• endometritis kronik;
• proses hiperplastik endometrium;
• tumor ovari;
• metroflebitom;
• neoplasma malignan daripada alat kelamin;
• pembentukan tubi-ovari etiologi keradangan.

Rawatan endometriosis

Matlamat rawatan endometriosis adalah penghapusan stoma endometriosis, melegakan simptom klinikal, pemulihan fungsi pembiakan.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

• Sindrom nyeri yang teruk, tidak menghentikan pengenalan dadah.
• Punca sista endometrioid.
• Metrorrhagia yang berkaitan dengan adenomyosis.
• Rawatan pembedahan yang dirancang.

Dengan bentuk penyakit yang lazim dan berisiko tinggi berulang, pendekatan moden terhadap rawatan pesakit endometriosis adalah gabungan dari kaedah pembedahan dan terapi hormon.

Apabila memilih kaedah untuk merawat endometriosis, faktor-faktor berikut perlu dipertimbangkan:

• umur;
• sikap terhadap fungsi pembiakan;
• keadaan oschesatik dan penyakit yang dipindahkan;
• ciri keperibadian, status psikosomatik (profil);
• localization, kekerapan dan keterukan (perubahan anatomi dan morfologi, seperti radang, perekatan cicatricial, hiperplasia endometrium, perubahan merosakkan dalam ovari dan rahim, dan lain-lain).

Kaedah utama rawatan endometriosis ialah:

1. Rawatan pembedahan.
2. Rawatan konservatif, termasuk terapi hormon dan tambahan (sindrom).
3. Rawatan gabungan (pembedahan dan konservatif).

Rawatan pembedahan

Jumlah rawatan pembedahan untuk endometriosis ditentukan oleh bentuk klinikal dan tahap proses patologi.

Petunjuk untuk operasi:

• Cysts endometrioid (endometrioma).
• Endometriosis dalaman (adenomyosis uterus), disertai dengan pendarahan dan anemia yang berat.
• Kurangnya rawatan hormon, intoleransi terhadap ubat hormon.
• Endometriosis parut pasca operasi, pusar, perineum.
• Stenosis berterusan lumen usus atau ureter, walaupun penyingkiran atau pengurangan kesakitan di bawah pengaruh rawatan konservatif.
• Gabungan endometriosis dengan anomali alat kelamin (endometriosis tanduk aksesori).
• Gabungan fibroid rahim, tertakluk kepada rawatan pembedahan, dengan beberapa penyetempatan endometriosis (rahim uterus, zadachachechnogo, dan sebagainya).
• Endometriosis (penyakit endometrium) pada pesakit yang menjalani kanser yang dijalankan kira-kira, terapi pembedahan radiasi dan / atau kemoterapi (kanser ovari, kanser tiroid, kanser perut, kanser usus dan lain-lain.); sedikit berbeza dengan karsinoma payudara. Dengan penyetempatan ini, zoladex boleh digunakan untuk merawat endometriosis.
• Gabungan endometriosis dan kemandulan, apabila kehamilan tidak berlaku dalam tempoh 2 tahun. Operasi ini dilakukan dalam jumlah simpanan.
• Kehadiran patologi somatik, tidak termasuk kemungkinan terapi hormonal yang berpanjangan (cholelithiasis, urolithiasis, thyrotoxicosis, penyakit hipertensi dengan arus krisis).
• Gabungan endometriosis dengan nefroptosis yang memerlukan pembetulan pembedahan, atau sindrom Allen-Masters.

Endometriosis kursus sederhana dan teruk dianggap paling efektif dengan ablasi atau pengusiran sebanyak mungkin tapak endometriosis, sementara potensi pembiakan kekal. Tanda-tanda untuk pembedahan adalah terhad ketumbuhan ketersediaan endometrioiza, pelekatan besar dalam kawasan pelvik, stalemate tiub, kehadiran melemahkan sakit di bahagian pelvis dan keinginan untuk menjaga fungsi pembiakan pesakit.

Endometriosis juga dirawat dengan kaedah mikrosurgikal untuk mengelakkan lekatan. Laparoskopi digunakan untuk mengeluarkan luka; heterotopy endometrioid peritoneal atau ovari boleh dikeluarkan melalui electrocautery atau pengewapan dan pengusiran dengan laser. Selepas rawatan ini, kesuburan dipulihkan dalam 40-70% dan berkadar songsang dengan keparahan endometriosis. Sekiranya reseksi tidak lengkap, pelantikan kontraseptif oral atau agonis GnRH boleh meningkatkan kadar kesuburan. Reseksi Laparoscopic ligaments sacro-uterine dengan electrocautery atau excision laser dapat mengurangkan sakit pelvis. Sesetengah pesakit perlu melakukan nevrectomy presecral.

Hysterectomy dilakukan oleh pesakit yang mempunyai endometriosis dan sakit pelvik yang melemahkan sifat, dan kepada pesakit yang telah melakukan fungsi pembiakan. Selepas penyingkiran rahim dan kedua-dua ovari dalam tempoh postoperative boleh diberikan kepada estrogen atau, jika anda menyimpan jumlah hujan yang tisu endometrium, pelantikan estrogen boleh ditangguhkan selama 46 bulan; Semasa selang ini, ubat menindas diperlukan. Bersempena dengan estrogen mungkin mempunyai progestin yang berpanjangan (mis Medroxyprogesterone asetat 2.5 mg sekali sehari 1) kerana estrogen tulen boleh menyebabkan hiperplasia dan percambahan tisu endometrialnoi sisa dan kanser endometrium.

Rawatan konservatif (hormon dan bantu)

Matlamat terapi hormon adalah perkembangan perubahan atropik dalam tisu endometrioid heterotopia. Walau bagaimanapun, terapi hormon tidak menghilangkan substrat morfologi endometriosis, tetapi mempunyai kesan tidak langsung ke atasnya; Ini menerangkan kesan terapi gejala dan klinikal terapi.

Pilihan ubat-ubatan dan kaedah untuk kegunaannya bergantung pada usia pesakit, lokasi dan takat endometriosis, toleransi ubat, kehadiran patologi ginekologi dan somatik bersamaan.

Agonis hormon yang melepaskan gonadotropin:

• buserelin sebagai bentuk depot / m kepada 3.75 mg 1 kali setiap 28 hari buserelin atau sebagai semburan pada dos 150 mikrogram ke dalam setiap lubang hidung 3 kali sehari dari 2 nd hari kitaran haid;
• goserelin n / a 3.6 mg sekali setiap 28 hari;
• triptorelin (sebagai bentuk depot) / m untuk 3,75 мг 1 sekali setiap 28 hari; Agonis, gonadotropin-melepaskan hormon - ubat pilihan dalam rawatan endometriosis. Tempoh terapi adalah 3-6 bulan.

Bila kesan-kesan sampingan yang penting yang berkaitan dengan pembangunan kesan hypoestrogenic (rasa panas, berpeluh, berdebar-debar, gementar, gangguan urogenital dan lain-lain), Ditunjukkan mengadakan persiapan terapi balasan untuk terapi penggantian hormon (contohnya, tibolone 1 tablet sehari dalam operasi berterusan untuk 3-6 bulan).

• Sodium dalteprin diberikan secara oral untuk 1 kapsul (100 atau 200 mg) 3 atau 4 kali sehari (dos harian 400-800 mg) selama 3-6 bulan, kurang dari 12 bulan.
• Gestrinone diberikan secara oral 2.5 mg dua kali seminggu selama 6 bulan.
• COC ditetapkan dari 1 hingga 21 hari kitaran haid atau secara berterusan, kursus ini adalah 6-12 bulan.

Progestogens:

• medroxyprogesterone acetate secara oral 30 mg / hari atau IM 150 mg bahan yang disimpan setiap 2 minggu selama 6-9 bulan;
• dydrogesterone secara oral 10-20-30 mg / hari untuk 6-9 bulan.

Untuk rawatan hormon endometriosis, kumpulan ubat berikut kini digunakan:

• Gabungan persediaan estrogen-gestagen (silinder marvelon, dll);
• progestin (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagens (gestrion);
• antigonadotropin (danazol, dannogen);
• agonis GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti estrogen (tamoxifen, zzyzonium);
• steroid anabolik (tidak berfungsi, retabolil).

Apabila memilih ubat dan kaedah terapi hormon perlu diambil kira:

• Umur pesakit. Dalam usia pembiakan aktif (sehingga 35 tahun) kelebihan harus diberikan kepada progestin, kemudian menggabungkan estrogen-progestin, steroid anabolik; penggunaan androgen harus minimum. Pada usia lebih dari 35 tahun, jika tiada kontraindikasi, ia dibenarkan menggunakan pelbagai ubat.
• Gejala dan sindrom yang bersesuaian: hyperpolymenorrhea, sindrom viril, berat badan berlebihan.
• Keadaan sistem pembiakan: penyakit bersamaan (contohnya kelenjar susu), di mana kontraindikasi terhadap preskripsi ubat mungkin berlaku.
• Profesion. Ciri-ciri progestin gestagenik boleh menyebabkan perubahan suara (penceramah, penyanyi, pelakon, guru, dll.).
• Profil hormon latar belakang: tahap gonadotropin dan steroid seks dalam serum darah atau metabolit mereka dalam air kencing.
• Tempoh terapi: sebelum peringkat pembedahan dan dalam tempoh selepas operasi.
• Aktiviti manifestasi bentuk klinikal endometriosis.
• Cara pentadbiran yang diperlukan (secara berterusan atau secara kitar) ubat-ubatan (untuk kontraseptif dan gestagen hormon).

Kehadiran atau ketiadaan kontraindikasi terhadap penggunaan ubat hormon dalam terapi konservatif, iaitu:

• Alergi Polyvalent.
• Hypersensitivity kepada ubat-ubatan khusus.
• Thrombosis, proses thromboembolic, thrombophlebitis kronik, sindrom hypercoagulable.
• Kehamilan, laktasi.
• Gabungan endometriosis dengan myoma rahim *.
• Penyakit kelenjar susu **.
• Porphyry
• Penyakit hati (sirosis, hepatitis akut dan kronik, sindrom Rotor, sindrom Dubin-Johnson, jaundis kolestatik).
• Penyakit darah (leukopenia, trombositopenia, hiperkalsemia).
• Pendarahan tidak jelas etiologi dari saluran kemaluan.

* Pengecualian untuk dadah estrogen-progestogen monophasic.

** Pengecualian untuk gestagens.

• Herpes, jaundis wanita hamil dalam anamnesis, otosklerosis, gatal-gatal yang teruk. .
• Displasia epitelium leher rahim dan saluran serviks.
• Tumor dari appendages rahim.
• Penyakit buah pinggang di peringkat dekompensasi fungsi mereka (termasuk urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Penyakit hipertensi (peringkat II-B).
• Penyakit organ penglihatan (glaukoma).
• Penyakit organik sistem saraf pusat dan keadaan manik-depresi (kemurungan teruk).
• Tumor ganas dari mana-mana penyetempatan.

Melaksanakan terapi hormon bertujuan untuk mewujudkan kesan "kehamilan khayalan" atau "amenorea terapeutik". Bermulanya kehamilan dalam rawatan endometriosis adalah petunjuk untuk penghapusan ubat hormonal dan pelaksanaan langkah-langkah yang bertujuan untuk pemeliharaannya. Semasa terapi hormon, pencegahan hati, saluran penghadaman dan kerosakan buah pinggang perlu dijalankan. Ujian kawalan sekurang-kurangnya 1 kali dalam 3 bulan.

Kriteria untuk keberkesanan terapi adalah:

• dinamik manifestasi klinikal endometriosis;
• keputusan peperiksaan histologi.

Endometriosis sedang dirawat dengan ubat-ubatan anti-radang bukan steroid. Rawatan yang dibezakan perlu dilakukan secara individu, dengan mengambil kira usia pesakit, gejala penyakit, keinginan untuk mengekalkan fungsi pembiakan. Narkoba pilihan adalah cara untuk menekan fungsi ovari, pertumbuhan dan aktiviti endometriosis. Reseksi pembedahan konservatif yang efektif sebanyak mungkin taugur endometrioid; operasi menyelamat dilakukan dan persediaan ditetapkan. Dalam kes yang teruk, persediaan untuk menindas fungsi ovari dan menekan pertumbuhan tisu endometrium adalah kontraseptif oral yang digunakan dalam mod berterusan, agonis GnRH dan danazol. Agonis GnRH buat sementara waktu menindas pengeluaran estrogen, tetapi rawatan harus bertahan tidak lebih dari 6 bulan, kerana penggunaan yang lebih lama dapat mengakibatkan kehilangan jisim tulang. Jika rawatan berlangsung lebih dari 4-6 bulan, pentadbiran harian pil kontrasepsi rendah dos ditambah kepada terapi ini. Danazol adalah androgen sintetik dan antigonadotropin, menghalang ovulasi. Walau bagaimanapun, kesan buruk androgenik terhadap ubat mengehadkan penggunaannya. Selepas pentadbiran agonis danazol atau GnRH, kontraseptif oral diberikan dalam cara kitaran atau berterusan; mereka juga boleh melambatkan perkembangan penyakit ini dan memberi kesan kontraseptif kepada wanita yang tidak mahu hamil di masa depan. Selepas farmakoterapi pesakit yang mengalami endometriosis, kadar kesuburan dipulihkan pada 40-60%. Adakah fungsi pembiakan meningkat dalam rawatan endometriosis yang minimum atau ringan adalah tidak jelas.

[37], [38], [39]

Rawatan tambahan (syndromik)

Mengendalikan rawatan sindromik endometriosis bertujuan untuk mengurangkan rasa sakit, kehilangan darah, dan lain-lain dan termasuk penggunaan dana:

• anti-radang bukan steroid (perencat prostaglandin);
• immunocorrection (levomizol, timogen, tsikloferon);
• terapi antioksidan (GBO, tocopherol acetate, dll);
• terapi desensitizing (natrium thiosulfate);
• pembetulan gangguan psikosomatik dan neurotik (radon, mandian iodin-bromin);
• rawatan penyakit bersamaan.

[40], [41], [42], [43]

Rawatan gabungan

Idea bahawa pesakit endometriosis tertakluk kepada rawatan pembedahan yang kebanyakannya radikal, yang telah wujud selama beberapa dekad, telah digantikan dengan trend ke arah terapi gabungan pesakit luar jangka ini. Taktik ini membayangkan rawatan pembedahan (mengikut petunjuk) mengenai prinsip meminimumkan trauma pembedahan dalam kombinasi dengan pembetulan hormon dan pelbagai jenis terapi tambahan.

Peranan utama dalam terapi gabungan endometriosis alat kelamin adalah rawatan pembedahan. Pada pertama peringkat endosurgical campur tangan, laparoskopi dan membolehkan pilihan yang objektif pesakit untuk Laparotomy pada peringkat awal lesi organ bersebelahan, keluarkan kawasan paling terjejas, membuat katil krioterapi menyusup tumpuan jauh dan kecil endometriosis.

Selepas menjalani pembedahan untuk endometriosis (terutamanya pemeliharaan organ, tidak radikal, serta dalam proses yang sama dan bentuk gabungan), terapi modulasi hormon adjuvant ditunjukkan selama 6-12 bulan. Pemilihan hormon dan tempoh rawatan selepas pembedahan perlu dijalankan bagi setiap pesakit adalah berbeza mengikut tahap kejadian penyakit, pathologies somatik seiring sistem imun.

[44], [45], [46]

Pemulihan

• Melaksanakan terapi restoratif am (latihan fisioterapi, multivitamin, persiapan kalsium).
• Majoriti pesakit selepas operasi diperlukan untuk dilaksanakan selama 6-12 bulan. Terapi anti-berulang, terutamanya apabila melaksanakannya dalam jumlah simpanan. Rawatan dilakukan dengan memasukkan mandatori ubat hormonal dan imunomodulator. Yang terakhir ini amat diperlukan selepas operasi yang luas untuk endometriosis genital dan extragenital umum, apabila defisit sistem imun sekunder dinyatakan dengan ketara. Terapi hormon ditunjukkan selepas ovariektomi bilateral, jika penyingkiran radikal endometriosis extragenital gagal. Adalah ditubuhkan bahawa rawatan hormon, yang dilantik serta-merta selepas operasi, dengan ketara meningkatkan hasil rawatan dan mengurangkan kekerapan berulang penyakit. Pemulihan klinikal berlaku dalam 8 kali lebih kerap dalam hal terapi hormon segera selepas pembedahan endometriosis.
• Tujuan dan kelakuan rawatan anti-progestins (djufaston, norkolut, bukan ovlon et al.) Adalah disyorkan selepas faktor pendedahan menyumbang kepada penyakit kepahitan (pengguguran diatermohirurgicheskie manipulasi serviks, kepahitan penyakit radang, dan lain-lain).
• faktor-faktor fizikal tanpa komponen haba penting (iontophoresis, ultrasound, magnitofory, arus Diadynamic dll) diberikan untuk tujuan menyelesaikan dan terapi anti-radang, prophylaxis "penyakit pelekat."
• Selepas penyingkiran endometriosis pembedahan atau penindasan persediaan hormon aktiviti mereka untuk menghapuskan neuropsychiatric manifestasi, pelekatan dan infiltrations parut tisu dan untuk fungsi normachizatsii saluran gastrousus adalah suai manfaat untuk menggunakan faktor resort (radon dan iodo-bromin air).
• Rawatan manifestasi neurologi yang dinyatakan pada pesakit dengan penyakit endometriosis bukan sahaja dapat menghilangkan luka sistem saraf perifer, tetapi juga untuk mencegah perkembangan keadaan seperti neurotik. Terapi harus menjadi tujuan memandangkan sindrom neurologi yang dikenalpasti. Penggunaan faktor fizikal dan resort, penenang, analgesik, psikoterapi, akupunktur membolehkan penghapusan gangguan neurologi lebih cepat.

Ramalan

Kejayaan campur tangan pembedahan untuk memulihkan fungsi reproduktif bergantung kepada kelaziman endometriosis: keberkesanan rawatan pada peringkat I penyakit adalah 60%, dengan endometriosis lazim - 30%. Penyembuhan penyakit dalam tempoh 5 tahun selepas rawatan pembedahan berkembang pada 19% pesakit.

Dengan penggunaan terapi hormon, 70-90% wanita mencatatkan pengurangan kesakitan dan penurunan intensitas pendarahan haid. Kekerapan berulang endometriosis satu tahun selepas menjalani terapi adalah 15-60%, kekerapan kehamilan adalah 20-70%, bergantung kepada kumpulan ubat.