Artritis psoriatik

Psoriatic arthritis adalah penyakit radang kronik pada sendi, tulang belakang dan enthesis yang berkaitan dengan psoriasis. Penyakit ini tergolong dalam kumpulan spondyloarthropathies seronegatif. Saringan pesakit untuk tujuan diagnosis awal dijalankan oleh pakar reumatologi dan/atau pakar dermatologi di kalangan pesakit dengan pelbagai bentuk psoriasis, secara aktif mengenal pasti ciri-ciri tanda klinikal dan radiologi kerosakan pada sendi dan/atau tulang belakang dan/atau enthesis. Dalam ketiadaan psoriasis, dengan mengambil kira kehadiran saudara-saudara peringkat pertama atau kedua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Artritis psoriatik dianggap sebagai penyakit radang sendi kedua paling biasa selepas arthritis rheumatoid; ia didiagnosis dalam 7-39% pesakit dengan psoriasis.

Oleh kerana heterogeniti klinikal arthritis psoriatik dan sensitiviti kriteria diagnostik yang agak rendah, agak sukar untuk menganggarkan kelaziman penyakit ini dengan tepat. Penilaian sering menjadi rumit oleh perkembangan lewat tanda-tanda tipikal psoriasis pada pesakit yang menderita penyakit sendi radang.

Menurut pelbagai penulis, kejadian arthritis psoriatik adalah 3.6-6.0 setiap 100,000 penduduk, dan kelaziman adalah 0.05-1%.

Artritis psoriatik berkembang pada usia 25-55 tahun. Lelaki dan wanita sama kerap terkena, kecuali spondylitis psoriatik, yang dua kali lebih biasa pada lelaki. Dalam 75% pesakit, kerosakan sendi berlaku secara purata 10 tahun (tetapi tidak lebih daripada 20 tahun) selepas tanda-tanda pertama lesi kulit psoriatik muncul. Dalam 10-15%, arthritis psoriatik mendahului perkembangan psoriasis, dan dalam 11-15% ia berkembang serentak dengan lesi kulit. Perlu diingatkan bahawa dalam kebanyakan pesakit tidak ada korelasi antara keterukan psoriasis dan keterukan proses keradangan pada sendi, kecuali untuk kes kejadian serentak dua penyakit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Punca arthritis psoriatik

Penyebab arthritis psoriatik tidak diketahui.

Peranan trauma, jangkitan, dan beban neuro-fizikal dibincangkan sebagai faktor persekitaran. 24.6% pesakit mencatatkan trauma pada permulaan penyakit.

[ 11 ]

Patogenesis

Adalah dipercayai bahawa arthritis psoriatik berlaku akibat interaksi kompleks antara faktor dalaman (genetik, imunologi) dan faktor persekitaran.

Faktor genetik

Banyak kajian menunjukkan kecenderungan keturunan untuk perkembangan kedua-dua psoriasis dan arthritis psoriatik: lebih daripada 40% pesakit dengan penyakit ini mempunyai saudara-mara peringkat pertama yang menderita psoriasis, dan bilangan kes penyakit ini meningkat dalam keluarga dengan kembar seiras atau persaudaraan.

Setakat ini, tujuh gen PSORS yang bertanggungjawab untuk perkembangan psoriasis telah dikenal pasti, yang disetempatkan dalam lokus kromosom berikut: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3), lq (gen PSORS4), 3q21 (gen PSORS5), 19p13 (gen PSORS6), 19p13 (gen PSORS6).

Keputusan fenotip imunogenetik pesakit dengan arthritis psoriatik adalah bercanggah. Kajian populasi telah menemui peningkatan kekerapan pengesanan gen kompleks histokompatibiliti utama HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 dan DR7. Pada pesakit dengan arthritis psoriatik dan dengan tanda-tanda radiografi sacroiliitis, HLAB27 lebih kerap dikesan. Dalam bentuk poliartikular, erosif penyakit - HLADR4.

Perlu juga diperhatikan gen bukan berkaitan HLA yang termasuk dalam kawasan kompleks histokompatibiliti utama, khususnya pengekodan gen TNF-a. Apabila mengkaji polimorfisme gen TNF-a, pautan yang boleh dipercayai ditemui antara alel TNF-a-308, TNF-b+252 dan arthritis psoriatik erosif. Dalam kes penyakit awal, fakta ini mempunyai kepentingan prognostik untuk perkembangan pesat perubahan yang merosakkan pada sendi, dan pengangkutan TNF-a-238 dalam wakil penduduk Kaukasia dianggap sebagai faktor risiko untuk perkembangan penyakit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Faktor imunologi

Psoriasis dan arthritis psoriatik dianggap sebagai penyakit yang disebabkan oleh gangguan imuniti sel T. Peranan utama diberikan kepada TNF-a, sitokin proinflamasi utama yang mengawal proses keradangan menggunakan pelbagai mekanisme: ekspresi gen, penghijrahan, pembezaan, percambahan sel, apoptosis. Telah didapati bahawa dalam psoriasis, keratosit menerima isyarat untuk peningkatan proliferasi apabila T-limfosit melepaskan pelbagai sitokin, termasuk TNF-a,

Pada masa yang sama, tahap TNF-a yang tinggi terdapat dalam plak psoriatik itu sendiri. Adalah dipercayai bahawa TNF-a menggalakkan pengeluaran sitokin radang lain, seperti IL-1, IL-6, IL-8, serta faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj.

Manifestasi klinikal berikut dikaitkan dengan kepekatan tinggi TNF-a dalam darah pesakit dengan arthritis psoriatik:

• demam;
• enthesopathies;
• osteolisis;
• penampilan perubahan yang merosakkan pada sendi:
• nekrosis iskemia.

Dalam arthritis psoriatik awal, IL-10, TNF-a dan metalloproteinase matriks dikesan dalam kepekatan tinggi dalam cecair serebrospinal. Korelasi langsung telah ditunjukkan antara tahap TNF-a, matriks metalloproteinase jenis 1 dan penanda degradasi rawan. Penyusupan intensif T- dan B-limfosit, khususnya CD8+ T-sel, dikesan dalam sampel biopsi sinovial daripada pesakit. Mereka juga dikesan di tapak perlekatan tendon pada tulang pada peringkat awal keradangan. Sel T CD4 menghasilkan sitokin lain: IL-2, interferon y, limfotoksin a, yang dikesan dalam cecair serebrospinal dan sinovium pesakit dengan penyakit ini. Kes sporadis psoriasis yang kerap dalam jangkitan HIV adalah salah satu bukti penyertaan sel CD8/CD4 dalam patogenesis psoriatic arthritis.

Baru-baru ini, isu punca peningkatan pembentukan semula tisu tulang dalam arthritis psoriatik dalam bentuk penyerapan semula falang terminal jari, pembentukan hakisan sendi eksentrik yang besar, dan ubah bentuk "pensel dalam cawan" yang khas telah dibincangkan. Semasa biopsi tisu tulang, sejumlah besar osteoklas multinukleus ditemui dalam zon penyerapan. Untuk mengubah sel prekursor osteoklas kepada osteoklas, dua molekul isyarat diperlukan: yang pertama ialah faktor perangsang koloni makrofaj, yang merangsang pembentukan koloni makrofaj, yang merupakan prekursor osteoklas, dan yang kedua ialah protein RANKL (pengaktif reseptor ligan NF-кВ), yang mencetuskan proses pembezaan osteoklas. Yang terakhir ini mempunyai antagonis semula jadi, osteoprotegerin, yang menghalang tindak balas fisiologi RANKL. Diandaikan bahawa mekanisme osteoklastogenesis dikawal oleh nisbah antara aktiviti RANKL dan osteoprotegerin. Biasanya, mereka harus berada dalam keseimbangan; apabila nisbah RANKL/osteoprotegerin terganggu memihak kepada RANKL, pembentukan osteoklas yang tidak terkawal berlaku. Dalam biopsi sinovial pesakit dengan arthritis psoriatik, peningkatan tahap RANKL dan penurunan tahap osteoprotegerin dikesan, dan dalam serum darah, peningkatan tahap CD14- monosit yang beredar, prekursor osteoklas.

Mekanisme periostitis dan ankylosis dalam arthritis psoriatik masih belum jelas; penglibatan mengubah faktor pertumbuhan b, faktor pertumbuhan endothelial vaskular, dan protein morfogenik tulang dicadangkan. Peningkatan ekspresi mengubah faktor pertumbuhan b didapati dalam sinovium pesakit dengan arthritis psoriatik. Dalam eksperimen ke atas haiwan, protein morfogenik tulang (khususnya, jenis 4), bertindak bersama-sama dengan faktor pertumbuhan endothelial vaskular, menggalakkan percambahan tisu tulang.

Gejala arthritis psoriatik

Gejala klinikal utama arthritis psoriatik:

• psoriasis kulit dan/atau kuku;
• kecederaan saraf tunjang;
• kerosakan sendi sacroiliac;
• enthesitis.

Psoriasis kulit dan kuku

Lesi kulit psoriatik boleh terhad atau meluas; sesetengah pesakit mengalami eritroderma psoriatik.

Penyetempatan utama plak psoriatik:

• kulit kepala;
• kawasan sendi siku dan lutut;
• kawasan pusat;
• kawasan axillary; o lipatan intergluteal.

Salah satu manifestasi biasa psoriasis, sebagai tambahan kepada ruam pada kulit batang dan kulit kepala, adalah psoriasis kuku, yang kadang-kadang boleh menjadi satu-satunya manifestasi penyakit ini.

Manifestasi klinikal psoriasis kuku adalah pelbagai. Yang paling biasa ialah:

• psoriasis bidal;
• onikolisis:
• pendarahan subungual, yang berdasarkan papillomatosis papila dengan saluran terminal yang diluaskan (sinonim eritema psoriatik subungual, "bintik minyak");
• hiperkeratosis subungual.

Artritis psoriatik periferal

Permulaan penyakit boleh menjadi akut dan beransur-ansur. Pada kebanyakan pesakit, penyakit ini tidak disertai dengan kekakuan pagi, untuk masa yang lama ia boleh dihadkan dan disetempat dalam satu atau beberapa sendi, seperti:

• sendi interphalangeal tangan dan kaki, terutamanya yang distal;
• metacarpophalangeal;
• metatarsophalangeal;
• temporomandibular;
• pergelangan tangan;
• buku lali;
• siku;
• lutut.

Kurang kerap, arthritis psoriatik mungkin debut dengan kerosakan pada sendi pinggul.

Selalunya, sendi baru terlibat secara tidak simetri, di sendi tangan, secara rawak (secara acak). Tanda-tanda ciri keradangan sendi periferal:

• penglibatan sendi interphalangeal distal tangan dan kaki dengan pembentukan kecacatan "berbentuk lobak"; o dactylitis;
• arthritis psoriatik paksi dengan fenomena periartikular (kerosakan serentak pada tiga sendi satu jari: metacarpophalangeal atau metatarsophalangeal, sendi interphalangeal proksimal dan distal dengan pewarnaan sianotik-ungu khas pada kulit pada sendi terjejas).

Dalam 5% pesakit, bentuk mutilasi (osteolitik) diperhatikan - "kad panggilan" arthritis psoriatik. Secara luaran, ini ditunjukkan dengan memendekkan jari tangan dan kaki akibat penyerapan falang terminal. Dalam kes ini, pelbagai subluksasi pelbagai arah jari diperhatikan, dan gejala "kelonggaran" jari muncul. Osteolisis juga menjejaskan tulang pergelangan tangan, sendi interphalangeal tangan dan kaki, proses styloid ulna, dan kepala sendi temporomandibular.

Dactylitis ditemui dalam 48% pesakit dengan arthritis psoriatik, kebanyakannya (65%) mempunyai jari kaki yang terlibat, dengan pembentukan tanda radiografi pemusnahan permukaan artikular yang seterusnya. Adalah dipercayai bahawa dactylitis berkembang kedua-duanya disebabkan oleh keradangan tendon fleksor dan akibat keradangan sendi interphalangeal, metatarsophalangeal atau metacarpophalangeal/metatarsophalangeal satu jari. Manifestasi klinikal dactylitis akut:

• sakit teruk;
• bengkak, edema seluruh jari;
• had pergerakan yang menyakitkan, terutamanya disebabkan oleh fleksi.

Dalam kombinasi dengan fenomena periartikular, proses keradangan paksi dalam sendi membentuk ubah bentuk "berbentuk sosej" jari. Dactylitis juga boleh menjadi bukan sahaja akut, tetapi juga kronik. Dalam kes ini, penebalan jari diperhatikan tanpa rasa sakit dan kemerahan. Dactylitis yang berterusan tanpa rawatan yang mencukupi boleh menyebabkan pembentukan kontraktur fleksi jari yang cepat dan batasan fungsi tangan dan kaki.

Spondilitis

Berlaku pada 40% pesakit dengan arthritis psoriatik. Selalunya, spondylitis adalah asimtomatik, manakala lesi tulang belakang terpencil (tanpa tanda-tanda keradangan sendi periferal) sangat jarang berlaku: ia berlaku hanya pada 2-4% pesakit. Perubahan dilokalisasikan pada sendi sacroiliac, alat ligamen tulang belakang dengan pembentukan syndesmophytes, osifikasi paravertebral.

Manifestasi klinikal adalah serupa dengan penyakit Bechterew. Kesakitan irama radang dan kekakuan adalah ciri, yang boleh berlaku di mana-mana bahagian tulang belakang (toraks, lumbar, serviks, kawasan sakral). Dalam kebanyakan pesakit, perubahan pada tulang belakang tidak membawa kepada gangguan fungsi yang ketara. Walau bagaimanapun, 5% pesakit mengalami gambaran klinikal dan radiologi spondylitis ankylosing tipikal, sehingga pembentukan "batang buluh".

Enthesitis (enthesopathy)

Epthesis adalah tapak perlekatan ligamen, tendon dan kapsul sendi ke tulang, enthesitis adalah manifestasi klinikal arthritis psoriatik yang kerap, ditunjukkan oleh keradangan di tapak perlekatan ligamen dan tendon pada tulang dengan penyerapan berikutnya tulang subkondral.

Penyetempatan enthesitis yang paling tipikal:

• permukaan posterior-superior calcaneus secara langsung di tapak perlekatan tendon Achilles;
• tempat lampiran aponeurosis plantar ke pinggir bawah tuberositas calcaneal;
• tibial tuberosity;
• tapak perlekatan otot cuff pemutar bahu (pada tahap yang lebih rendah).

Entheses penyetempatan lain juga mungkin terlibat:

• artikulasi costochondral pertama kanan dan kiri;
• artikulasi costochondral ke-7 kanan dan kiri;
• Duri iliac posterosuperior dan anterosuperior;
• Puncak iliac;
• Proses spinous vertebra lumbar ke-5.

Secara radiologi, enthesitis menampakkan dirinya sebagai periostitis, hakisan, dan osteofit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Borang

Terdapat lima varian klinikal utama arthritis psoriatik.

1. Arthritis psoriatik pada sendi interphalangeal distal tangan dan kaki.
2. Mono/aligoartritis tidak simetri.
3. Mencacatkan arthritis psoriatik (osteolisis permukaan artikular dengan perkembangan pemendekan jari dan/atau kaki).
4. Poliartritis simetri ("seperti rheumatoid" varian).
5. Spondylitis psoriatik.

Pengedaran ke dalam kumpulan klinikal yang ditentukan dijalankan berdasarkan ciri-ciri berikut.

• Kerosakan utama pada sendi interphalangeal distal: lebih daripada 50% daripada jumlah kiraan sendi terdiri daripada sendi interphalangeal distal tangan dan kaki.
• Oligoartritis/poliartritis: penglibatan kurang daripada 5 sendi ditakrifkan sebagai oligoartritis, 5 sendi atau lebih sebagai poliartritis.
• Mencacatkan arthritis psoriatik: pengesanan tanda-tanda osteolisis (radiologi atau klinikal) pada masa pemeriksaan.
• Spondyloarthritis psoriatik: sakit radang pada tulang belakang dan penyetempatan di mana-mana tiga bahagian - lumbar, toraks atau serviks, penurunan mobiliti tulang belakang, pengesanan tanda-tanda radiologi sacroiliitis, termasuk sacroiliitis terpencil.
• Poliartritis simetri: lebih daripada 50% sendi terjejas (sendi kecil tangan dan kaki berpasangan).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik arthritis psoriatik

Diagnosis dibuat berdasarkan pengesanan psoriasis pada kulit dan/atau kuku pada pesakit atau saudara terdekatnya (menurut pesakit), lesi ciri sendi periferal, tanda-tanda kerosakan pada tulang belakang, sendi sacroiliac, dan enthesopathies.

Apabila menemu bual pesakit, adalah perlu untuk menentukan apa yang mendahului penyakit itu, terutamanya sama ada terdapat aduan dari saluran gastrousus atau sistem genitouriner, mata (konjunktivitis), yang diperlukan untuk diagnosis pembezaan dengan penyakit lain kumpulan spondyloarthropathies seronegatif, khususnya dengan postenterocolitik reaktif atau urogenik keradangan sendi, kehadiran keradangan sendi, kehadiran spinal, spines. sendi sacroiliac).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosis klinikal arthritis psoriatik

Semasa pemeriksaan, beri perhatian kepada:

• kehadiran psoriasis kulit di lokasi ciri:
• kulit kepala, di belakang telinga:
• kawasan pusat:
• kawasan perineum:
• lipatan intergluteal;
• ketiak;
• dan/atau kehadiran psoriasis pada bibir.

Apabila memeriksa sendi, tanda-tanda ciri arthritis psoriatik didedahkan:

• dactylitis;
• keradangan sendi interphalangeal distal.

Palpasi tapak perlekatan tendon.

Kehadiran atau ketiadaan tanda-tanda klinikal sacroiliitis ditentukan oleh tekanan langsung atau sisi pada sayap tulang iliac dan mobiliti tulang belakang ditentukan.

Keadaan organ dalaman dinilai mengikut peraturan terapeutik umum.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnosis makmal arthritis psoriatik

Tiada ujian makmal khusus untuk arthritis psoriatik.

Pemisahan antara aktiviti klinikal dan parameter makmal sering diperhatikan. RF selalunya tiada. Pada masa yang sama, RF dikesan dalam 12% pesakit dengan arthritis psoriatik, yang mewujudkan kesukaran tertentu dalam diagnosis, tetapi bukan sebab untuk mempertimbangkan semula diagnosis.

Analisis cecair serebrospinal tidak memberikan hasil khusus; dalam sesetengah kes, sitosis tinggi dikesan.

Aktiviti keradangan sendi periferal dalam arthritis psoriatik dinilai oleh bilangan sendi yang menyakitkan dan meradang, tahap CRP, keterukan sakit sendi dan aktiviti penyakit.

Diagnostik instrumental arthritis psoriatik

Data pemeriksaan sinar-X tangan, kaki, pelvis, dan tulang belakang sangat membantu dalam diagnosis, kerana ia mendedahkan tanda-tanda ciri penyakit, seperti:

• osteolisis permukaan artikular dengan pembentukan perubahan jenis "pensel dalam gelas";
• hakisan eksentrik besar;
• penyerapan falang terminal jari;
• percambahan tulang:
• sacroiliitis dua hala asimetri:
• osificates paravertebral, syndesmophytes.

Pelbagai pengarang telah mencadangkan variasi kriteria klasifikasi yang mengambil kira manifestasi arthritis psoriatik yang paling menarik, seperti:

• psoriasis yang disahkan pada kulit atau kuku pada pesakit atau saudara-maranya;
• arthritis psoriatik periferal asimetri dengan kerosakan utama pada sendi bahagian bawah kaki:
  • pinggul,
  • lutut.
  • buku lali,
  • metatarsophalangeal,
  • sendi tarsal,
  • sendi interphalangeal jari kaki.
• penyakit sendi interphalangeal distal,
• kehadiran dactylitis,
• sakit radang di tulang belakang,
• penyakit sendi sakroiliak,
• enthesopathies;
• tanda radiografi osteolisis;
• kehadiran percambahan tulang;
• ketiadaan Persekutuan Rusia.

Pada tahun 2006, Kumpulan Kajian Artritis Psoriatik Antarabangsa mencadangkan kriteria CASPAR (Kriteria Klasifikasi untuk Artritis Psoriatik) sebagai kriteria diagnostik. Diagnosis boleh ditubuhkan dengan kehadiran penyakit radang sendi (lesi tulang belakang atau entesis) dan sekurang-kurangnya tiga daripada lima tanda berikut.

• Kehadiran psoriasis, sejarah psoriasis, atau sejarah keluarga psoriasis.
• Kehadiran psoriasis ditakrifkan sebagai lesi psoriatik pada kulit atau kulit kepala yang disahkan oleh pakar dermatologi atau pakar reumatologi.
• Sejarah psoriasis boleh diperolehi daripada pesakit, doktor keluarga, pakar dermatologi, atau pakar reumatologi. Sejarah keluarga psoriasis ditakrifkan sebagai kehadiran psoriasis dalam saudara darjah pertama atau kedua (mengikut pesakit).
• Lesi psoriasis biasa pada plat kuku: onikolisis, "tanda bidal" atau hiperkeratosis - direkodkan semasa pemeriksaan fizikal.
• Keputusan ujian RF negatif menggunakan sebarang kaedah selain daripada ujian lateks: ELISA fasa pepejal atau nephelometry lebih diutamakan.
• Dactylitis pada masa pemeriksaan (ditakrifkan sebagai bengkak seluruh jari) atau sejarah dactylitis yang direkodkan oleh pakar reumatologi.
• Bukti radiografi tentang percambahan tulang (pengosongan pinggir sendi), tidak termasuk pembentukan osteofit, pada radiograf tangan dan kaki.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Artritis psoriatik sering dikaitkan dengan penyakit seperti:

• hipertensi;
• penyakit jantung iskemia;
• kencing manis.

Sekiranya tanda-tanda penyakit di atas muncul, pesakit perlu berunding dengan pakar yang sesuai: pakar kardiologi, ahli endokrinologi.

Sekiranya berlaku tanda-tanda kemusnahan progresif dan ubah bentuk sendi tangan, nekrosis iskemia pada sendi penyokong (pinggul, lutut), perundingan dengan pakar bedah ortopedik ditunjukkan untuk membuat keputusan melakukan endoprostetik,

Contoh rumusan diagnosis

• Artritis psoriatik, monoarthritis sendi lutut, aktiviti sederhana, tahap II, ketidakcukupan fungsi 2. Psoriasis, bentuk terhad.
• Artritis psoriatik, poliartritis asimetri kronik dengan kerosakan utama pada sendi kaki, aktiviti tinggi, tahap III, ketidakcukupan fungsi 2.
• Spondylitis psoriatik, sacroiliitis dua hala asimetri, peringkat 2 di sebelah kanan, peringkat 3 di sebelah kiri. Osifikasi paravertebral pada tahap Th10-11. Psoriasis adalah meluas, psoriasis kuku.

Untuk menentukan aktiviti, peringkat radiografi dan kekurangan fungsi, kaedah yang sama digunakan pada masa ini seperti untuk arthritis rheumatoid.

Diagnosis pembezaan

Tidak seperti arthritis rheumatoid, arthritis psoriatik dicirikan oleh ketiadaan kekakuan sendi pagi yang ketara, kerosakan sendi simetri, kerosakan yang kerap pada sendi interphalangeal distal tangan dan kaki, dan ketiadaan RF dalam darah.

Osteoarthrosis erosif pada sendi interphalangeal distal tangan dengan sinovitis reaktif mungkin juga menyerupai arthritis psoriatik (bentuk distal). Walau bagaimanapun, sebagai peraturan, osteoarthrosis tidak disertai dengan perubahan keradangan dalam darah, tanda-tanda kerosakan tulang belakang (sakit radang di mana-mana bahagian tulang belakang), psoriasis kulit dan kuku. Tidak seperti penyakit Bechterew, spondyloarthritis psoriatik tidak disertai oleh gangguan fungsi yang ketara, selalunya tanpa gejala, sacroiliitis tidak simetri, selalunya perlahan-lahan berkembang, osifikasi paravertebral kasar dikesan pada sinar-X tulang belakang.

Kesukaran tertentu untuk pembezaan dibentangkan oleh arthritis psoriatik, jika yang terakhir berlaku dengan keratoderma tapak tangan dan tapak kaki, kerosakan kuku. Pembezaan penyakit ini harus berdasarkan sifat lesi kulit, serta berdasarkan hubungan kronologi antara kejadian keradangan sendi dan jangkitan urogenital dan usus akut. Dalam arthritis psoriatik, ruam adalah berterusan. Pesakit sering mengalami hiperurisemia, yang memerlukan pengecualian gout. Bantuan diagnostik boleh diberikan melalui pemeriksaan cecair serebrospinal, biopsi tisu (jika ada tophi) untuk mengesan kristal asid urik.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rawatan arthritis psoriatik

Matlamat terapi adalah kesan yang mencukupi pada manifestasi klinikal utama arthritis psoriatik:

• psoriasis kulit dan kuku;
• spondylitis;
• dactylitis;
• enthesitis.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital adalah:

• kes diagnostik pembezaan kompleks;
• lesi sendi poli atau oligoartikular;
• arthritis psoriatik berulang pada sendi lutut; keperluan untuk suntikan ke dalam sendi bahagian bawah kaki;
• pemilihan terapi DMARD;
• menjalankan terapi dengan agen biologi;
• penilaian toleransi terapi yang ditetapkan sebelum ini.

Rawatan bukan ubat untuk arthritis psoriatik

Penggunaan satu set latihan terapeutik di hospital dan di rumah adalah penting terutamanya untuk pesakit spondylitis psoriatik untuk mengurangkan kesakitan, kekakuan dan meningkatkan mobiliti keseluruhan.

Bagi pesakit yang kurang aktiviti, rawatan spa menggunakan mandian hidrogen sulfida dan radon adalah disyorkan.

Rawatan ubat arthritis psoriatik

Terapi standard untuk arthritis psoriatik termasuk NSAID, DMARD, dan suntikan GC intra-artikular.

[ 38 ], [ 39 ]

NSAIDs

Diclofenac dan indomethacin digunakan terutamanya dalam dos terapeutik purata. Baru-baru ini, NSAID terpilih telah digunakan secara meluas dalam reumatologi praktikal untuk mengurangkan kesan buruk dari saluran gastrousus.

Glukokortikosteroid sistemik

Tiada bukti keberkesanannya berdasarkan hasil kajian terkawal dalam arthritis psoriatik, kecuali pendapat pakar dan penerangan mengenai pemerhatian klinikal individu. Penggunaan glukokortikosteroid tidak digalakkan kerana risiko memburukkan lagi psoriasis.

Pentadbiran intra-artikular glucocorticosteroids digunakan dalam bentuk mono-oligoartikular arthritis psoriatik, serta untuk mengurangkan keterukan gejala sacroiliitis dengan mentadbir glukokortikosteroid ke dalam sendi sacroiliac.

Ubat anti-radang asas

Sulfasalazine: berkesan terhadap gejala keradangan sendi, tetapi tidak menghalang perkembangan tanda radiografi kemusnahan sendi, biasanya diterima dengan baik oleh pesakit, ditetapkan pada dos 2 g / hari.

Methotrexate: Dua kajian terkawal plasebo telah dijalankan. Satu menunjukkan keberkesanan methotrexate nadi intravena pada dos 1-3 mg/kg berat badan, satu lagi menunjukkan keberkesanan metotreksat pada dos 7.5-15 mg/minggu secara lisan, dan satu pertiga menunjukkan keberkesanan metotreksat yang lebih tinggi pada dos 7.5-15 mg/kg 3 mg/minggu berbanding dengan cyclosporine3 mg/minggu. Methotrexate mempunyai kesan positif pada manifestasi klinikal utama arthritis psoriatik dan psoriasis, tetapi tidak menghalang perkembangan tanda-tanda radiografi pemusnahan sendi.

Apabila methotrexate digunakan dalam dos yang tinggi, seorang pesakit meninggal dunia akibat aplasia sumsum tulang.

Cyclosporine: Tiada kajian terkawal plasebo telah dijalankan. Kajian perbandingan terkawal siklosporin pada dos 3 mg/kg sehari dan DMARD lain telah menunjukkan kesan positif terhadap manifestasi klinikal keradangan sendi dan psoriasis, seperti yang dinilai oleh penilaian keseluruhan aktiviti arthritis psoriatik oleh doktor dan pesakit (purata kesan keseluruhan). Dengan tempoh susulan selama 2 tahun, diperhatikan bahawa perkembangan tanda-tanda radiografi kerosakan sendi semakin perlahan.

Leflunomide: keberkesanan ubat telah ditunjukkan dalam kajian terkawal dua buta antarabangsa. Leflunomide mempunyai kesan positif terhadap perjalanan arthritis psoriatik, mengikut kiraan sendi yang menyakitkan dan bengkak, penilaian global aktiviti penyakit oleh doktor dan pesakit. Dalam 59% pesakit, sebagai hasil daripada rawatan, peningkatan telah dicapai mengikut kriteria keberkesanan terapi PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), petunjuk utama kualiti hidup bertambah baik, keterukan psoriasis menurun (kesan keseluruhan yang lemah). Pada masa yang sama, leflunomide melambatkan perkembangan perubahan yang merosakkan pada sendi.

Ubat ini ditetapkan secara lisan pada dos 100 mg / hari untuk tiga hari pertama, kemudian 20 mg / hari.

Garam emas dan ubat aminoquinoline (hydroxychloroquine, chloroquine) tidak berkesan untuk psoriatic arthritis.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Perencat TNF-a

Petunjuk untuk penggunaan perencat TNF-a: kekurangan kesan daripada terapi DMARD, dalam kombinasi atau berasingan, dalam dos terapeutik yang mencukupi:

• aktiviti penyakit tinggi yang berterusan (bilangan sendi yang menyakitkan lebih daripada tiga, bilangan sendi bengkak lebih daripada tiga, dactylitis dikira sebagai satu sendi);
• dactylitis akut;
• entesopati umum;
• spondylitis psoriatik.

Keberkesanan infliximab dalam arthritis psoriatik telah disahkan oleh kajian rawak berbilang pusat, terkawal plasebo, IMPACT dan IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), yang merangkumi lebih daripada 300 pesakit.

Infliximab ditadbir pada dos 3-5 mg/kg dalam kombinasi dengan methotrexate atau sebagai monoterapi (dalam kes intoleransi atau kontraindikasi terhadap penggunaan methotrexate) mengikut rejimen standard.

Algoritma terapi psoriatik arthritis bergantung kepada manifestasi klinikal. Urutan menetapkan kumpulan utama ubat.

• Artritis psoriatik periferal:
  • NSAID;
  • DMARDs;
  • pentadbiran intra-artikular glukokortikosteroid;
  • Perencat TNF dan (infliximab).
• Psoriasis kulit dan kuku:
  • salap steroid;
  • terapi PUVA;
  • penggunaan sistematik metotreksat;
  • penggunaan sistemik siklosporin;
  • Perencat TNF-a (infliximab).
• Spondylitis psoriatik:
  • NSAID;
  • suntikan glukokortikosteroid ke dalam sendi sacroiliac;
  • terapi nadi dengan glucocorticosteroids;
  • Perencat TNF-a (infliximab).
• Dactylitis:
  • NSAID;
  • pentadbiran intra-artikular atau periartikular glukokortikosteroid;
  • Perencat TNF-a (infliximab).
• Enthesitis:
  • NSAID;
  • pentadbiran periartikular glukokortikosteroid;
  • Perencat TNF-a (infliximab).

Rawatan pembedahan psoriatic arthritis

Kaedah rawatan pembedahan adalah perlu sekiranya berlaku kerosakan yang merosakkan pada sendi penyokong besar (sendi lutut dan pinggul, sendi tangan dan kaki) dengan gangguan fungsi yang ketara. Dalam kes ini, endoprostetik sendi pinggul dan lutut, operasi rekonstruktif pada tangan dan kaki dilakukan. Proses keradangan yang berterusan pada sendi lutut adalah petunjuk untuk sinovektomi pembedahan atau arthroscopic.

Anggaran tempoh ketidakupayaan untuk bekerja

Tempoh hilang upaya untuk arthritis psoriatik ialah 16-20 hari.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pengurusan selanjutnya

Selepas keluar dari hospital, pesakit harus berada di bawah pengawasan pakar reumatologi dan pakar dermatologi di tempat kediaman untuk memantau toleransi dan keberkesanan terapi, segera merawat pemburukan proses keradangan pada sendi, dan menilai keperluan untuk terapi biologi.

Apakah yang perlu diketahui oleh pesakit tentang arthritis psoriatik?

Pada tanda-tanda pertama keradangan pada sendi, pesakit dengan psoriasis harus berunding dengan pakar reumatologi. Jika anda telah didiagnosis dengan psoriatic arthritis, tetapi tertakluk kepada rawatan yang mencukupi dan tepat pada masanya, anda boleh mengekalkan aktiviti dan kapasiti kerja selama bertahun-tahun. Pilihan program terapi bergantung pada bentuk klinikal penyakit, aktiviti proses keradangan pada sendi dan tulang belakang, kehadiran penyakit bersamaan. Semasa rawatan, berusaha untuk mematuhi sepenuhnya semua cadangan pakar reumatologi dan dermatologi, kerap berjumpa doktor untuk memantau keberkesanan dan toleransi semua ubat yang ditetapkan.

Pencegahan

Tiada pencegahan khusus untuk arthritis psoriatik.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Ramalan

Sekiranya arthritis psoriatik berkembang dengan cepat, disertai dengan kemunculan perubahan erosif dengan kemerosotan yang ketara dalam fungsi sendi, terutamanya dalam kes bentuk mencacatkan penyakit atau perkembangan nekrosis iskemia pada sendi yang besar (menyokong), prognosis penyakit akan menjadi serius.

Kadar kematian standard gabungan di kalangan pesakit adalah lebih tinggi daripada populasi dengan purata 60% dan ialah 1.62 (1.59 pada wanita dan 1.65 pada lelaki).

[ 50 ]