Auskultasi jantung

Auskultasi adalah salah satu kaedah yang paling penting untuk memeriksa jantung. Sebaik-baiknya gunakan stetoskop, yang sepatutnya mempunyai membran untuk persepsi terbaik bunyi frekuensi tinggi (phonendoscope). Dalam kes ini, membran digunakan pada dada dengan agak ketat. Kandungan maklumat auskultasi paling tinggi dalam mengenal pasti kecacatan jantung. Dalam kes ini, diagnosis akhir sering dibuat berdasarkan mendengar hati. Untuk menguasai kaedah ini, latihan harian diperlukan, di mana ia perlu pada mulanya belajar untuk memahami dengan betul gambaran auskultasi jantung yang normal.

Loceng phonendoscope digunakan dengan agak ketat pada permukaan dada di kawasan unjuran jantung. Dalam sesetengah pesakit, auskultasi terhalang oleh pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang kadangkala perlu dicukur atau dibasahkan dengan air sabun. Auskultasi perlu dilakukan terutamanya dengan pesakit berbaring telentang, dalam beberapa kes (lihat di bawah) ditambah dengan auskultasi dalam kedudukan di sebelah kiri, di perut, berdiri atau duduk, dengan menahan nafas semasa menyedut atau menghembus nafas, selepas melakukan senaman fizikal.

Kesemua teknik ini membolehkan kami mengesan beberapa simptom yang mempunyai nilai diagnostik yang penting dan sering menentukan taktik pengurusan pesakit.

Bunyi jantung

Pada orang yang sihat, dua nada kedengaran di seluruh kawasan jantung:

1. Nada I, yang berlaku pada permulaan sistol ventrikel dan dipanggil sistolik, dan
2. Nada kedua berlaku pada permulaan diastole dan dipanggil diastolik.

Asal bunyi jantung dikaitkan terutamanya dengan getaran yang berlaku dalam injapnya semasa kontraksi miokardium.

Nada pertama berlaku pada permulaan sistol ventrikel sudah pada masa apabila cusps injap atrioventrikular kiri (mitral) dan kanan (tricuspid) telah ditutup rapat, iaitu semasa tempoh penguncupan isometrik ventrikel. Kepentingan terbesar dalam kejadiannya diberikan kepada ketegangan injap atrioventrikular kiri dan kanan, yang terdiri daripada tisu elastik. Di samping itu, pergerakan ayunan miokardium kedua-dua ventrikel semasa ketegangan sistolik mereka memainkan peranan dalam pembentukan nada pertama. Komponen lain dari nada pertama adalah kurang penting: yang vaskular dikaitkan dengan ayunan bahagian awal aorta dan batang paru-paru apabila mereka diregangkan oleh darah, yang atrium dikaitkan dengan penguncupan mereka.

Nada kedua berlaku pada permulaan diastole akibat daripada ketukan injap aorta dan arteri pulmonari.

Di bawah keadaan biasa, agak mudah untuk membezakan nada pertama dari nada kedua, kerana jeda sistolik yang agak pendek ditentukan di antara mereka. Antara nada pertama dan kedua semasa diastole, jeda akan menjadi lebih lama. Apabila irama meningkat, mungkin sukar untuk mengenal pasti nada. Perlu diingat bahawa nada pertama sepadan dengan degupan jantung atau denyutan arteri karotid yang mudah ditentukan.

Titik auskultasi jantung

Kejadian nada, serta bunyi lain di dalam hati, seperti yang telah disebutkan, dikaitkan terutamanya dengan getaran injap jantung, yang terletak di antara atria dan ventrikel dan di antara ventrikel dan kapal besar. Setiap bukaan injap sepadan dengan titik tertentu untuk mendengar. Titik-titik ini tidak betul-betul bertepatan dengan tempat unjuran injap pada dinding dada anterior. Bunyi yang berlaku dalam bukaan injap dijalankan sepanjang aliran darah.

Perkara-perkara berikut telah ditetapkan untuk mendengar injap jantung yang terbaik:

1. injap mitral - puncak jantung;
2. injap tricuspid - bahagian bawah badan sternum;
3. injap aorta - ruang intercostal kedua di sebelah kanan di pinggir sternum;
4. injap pulmonari - ruang intercostal kedua di sebelah kiri di pinggir sternum;
5. titik V yang dipanggil adalah ruang intercostal ketiga di sebelah kiri berhampiran sternum; auskultasi kawasan ini membolehkan seseorang mendengar dengan lebih jelas murmur diastolik yang berlaku dengan ketidakcukupan injap aorta.

Bunyi jantung kedua dan komponen-komponennya yang berkaitan dengan hentakan kepak semilunar injap aorta dan arteri pulmonari sentiasa lebih baik didengar dan dinilai oleh gambar auskultasi di ruang intercostal kedua di sebelah kiri atau kanan di tepi sternum. Bunyi jantung pertama, yang dikaitkan terutamanya dengan ketegangan cusps injap mitral, dinilai dengan auskultasi di puncak jantung, serta di pinggir bawah sternum. Oleh itu, kita bercakap tentang pengukuhan atau kelemahan bunyi jantung kedua apabila mendengar di pangkal jantung (ruang interkostal kedua), dan pengukuhan atau kelemahan bunyi jantung pertama apabila mendengar di puncak. Jika bunyi jantung kedua terdiri daripada dua komponen apabila mendengar di pangkal jantung, kita boleh bercakap tentang pembahagiannya. Jika kita mendengar komponen tambahan selepas bunyi jantung kedua di puncak, kita seharusnya tidak bercakap tentang pembelahan atau bifurkasi bunyi jantung kedua, tetapi tentang kemunculan bunyi jantung tambahan berikutan bunyi jantung kedua dan jelas dikaitkan dengan getaran injap.

Jumlah bunyi jantung mungkin berubah terutamanya di bawah pengaruh faktor extracardiac. Mereka mungkin lebih teruk didengari dengan peningkatan dalam ketebalan dada, khususnya disebabkan oleh jisim otot yang lebih besar, dengan pengumpulan cecair dalam rongga perikardium. Sebaliknya, dengan dada yang lebih nipis pada orang yang kurus dan terutamanya dengan irama yang lebih kerap (pergerakan injap yang lebih pantas), bunyi jantung mungkin lebih kuat.

Pada kanak-kanak dan asthenik, kadangkala mungkin untuk mendengar nada ketiga dan keempat.

Nada ketiga kedengaran tidak lama lagi (0.15 s) selepas nada kedua. Ia disebabkan oleh ayunan otot ventrikel semasa pengisian pasif yang cepat dengan darah (dari atria) pada permulaan diastole.

Nada keempat berlaku sebelum nada pertama pada penghujung diastole ventrikel dan dikaitkan dengan pengisian cepatnya akibat penguncupan atrium.

Perubahan patologi dalam bunyi jantung

Kelemahan kedua-dua nada boleh diperhatikan dengan kerosakan meresap yang ketara pada miokardium ventrikel dan penurunan dalam kontraksi mereka.

Kelemahan nada pertama di puncak jantung juga diperhatikan sekiranya berlaku kerosakan pada injap jantung, terutamanya injap mitral, serta injap tricuspid, yang membawa kepada ketiadaan tempoh injap tertutup yang dipanggil dan penurunan komponen injap nada pertama. Nada pertama juga menjadi lemah sekiranya berlaku kegagalan jantung yang teruk akibat penurunan komponen ototnya.

Peningkatan dalam nada pertama boleh diperhatikan dengan penurunan pengisian ventrikel pada permulaan sistol disebabkan oleh komponen ototnya, dalam hal ini nada pertama sering ditakrifkan sebagai "bertepuk tangan".

Turun naik yang ketara dalam keamatan nada pertama diperhatikan dalam fibrilasi atrium disebabkan oleh perbezaan jeda diastolik dan, akibatnya, dalam pengisian ventrikel kiri.

Kelemahan nada kedua berlaku dengan tekanan rendah di dalam kapal besar, penurunan dalam pengisian darah mereka. Melemahkan nada kedua boleh berlaku dengan kerosakan pada injap aorta dan arteri pulmonari, yang membawa kepada pelanggaran hentaman mereka.

Nada kedua meningkat dengan peningkatan tekanan dalam kapal besar - aorta atau arteri pulmonari; dalam kes ini, mereka bercakap tentang aksen nada kedua pada satu atau kapal lain, masing-masing. Dalam kes ini, nada kedua, sebagai contoh, di sebelah kanan sternum didengar dengan ketara lebih sengit daripada di sebelah kiri, dan sebaliknya. Aksen nada kedua dijelaskan oleh hentaman injap sepadan yang lebih pantas dan bunyi yang lebih kuat yang dirasakan semasa auskultasi. Aksen nada kedua pada aorta ditentukan dalam hipertensi arteri, serta dalam perubahan sklerotik yang ketara dalam aorta dengan penurunan keanjalan dindingnya. Aksen nada kedua pada arteri pulmonari ditentukan oleh peningkatan tekanan di dalamnya pada pesakit yang mengalami kecacatan injap mitral dan penyakit jantung pulmonari.

Pembelahan ton dikatakan berlaku apabila komponen utamanya dikesan secara berasingan. Pembelahan nada kedua biasanya diperhatikan. Ia mungkin dikaitkan dengan hentaman tidak serentak injap arteri aorta dan pulmonari, yang dikaitkan dengan tempoh penguncupan ventrikel kiri dan kanan yang berbeza masing-masing akibat perubahan dalam peredaran besar dan kecil. Dengan peningkatan tekanan, sebagai contoh, dalam arteri pulmonari, komponen kedua nada kedua dikaitkan dengan hentaman kemudian injap arteri pulmonari. Di samping itu, bifurkasi nada kedua dikaitkan dengan peningkatan pengisian darah dalam peredaran kecil atau besar.

Perpecahan sedikit nada kedua, seperti yang selalu didengar di pangkal jantung, iaitu di ruang interkostal kedua, juga boleh berlaku di bawah keadaan fisiologi. Semasa bernafas dalam-dalam, disebabkan oleh peningkatan aliran darah ke jantung kanan, tempoh sistol ventrikel kanan boleh agak lebih lama daripada bahagian kiri, yang menyebabkan perpecahan nada kedua didengari pada arteri pulmonari, dengan komponen kedua dikaitkan dengan hentakan injap arteri pulmonari. Pemisahan fisiologi nada kedua ini lebih baik didengari pada orang muda.

Penutupan lewat injap pulmonari berbanding injap aorta dikesan dengan pelebaran ventrikel kanan, sebagai contoh, dengan stenosis pembukaan arteri pulmonari atau dengan pelanggaran pengaliran pengujaan di sepanjang kaki kanan berkas atrioventricular (bundle of His), yang juga membawa kepada penutupan lewat injap ini.

Dalam kes kecacatan septum atrium, peningkatan jumlah darah di atrium kanan dan kemudian di ventrikel kanan membawa kepada pemisahan luas bunyi kedua, tetapi kerana atrium kanan dan kiri sentiasa berkomunikasi dengan kecacatan sedemikian, isipadu darah ventrikel kiri dan kanan berubah-ubah dalam hubungan ini dalam satu arah dan bertepatan dengan kitaran pernafasan. Ini membawa kepada pembelahan tetap bunyi kedua pada arteri pulmonari, yang merupakan patognomonik untuk kecacatan septum atrium.

Dalam hipertensi pulmonari pada pesakit dengan penyakit paru-paru kronik, pemisahan bunyi kedua kurang jelas dan jelas, kerana ventrikel kanan (walaupun ia berfungsi melawan peningkatan tekanan dalam paru-paru) biasanya hipertrofi, dan oleh itu sistolnya tidak dipanjangkan.

Bunyi jantung tambahan berlaku atas pelbagai sebab. Injap mitral biasanya terbuka secara senyap pada permulaan diastole. Apabila cusps injap mitral sclerosed pada pesakit dengan stenosis mitral, pembukaan mereka pada permulaan diastole adalah terhad, jadi aliran darah menyebabkan getaran cusps ini, dianggap sebagai bunyi tambahan. Bunyi ini didengar sejurus selepas bunyi kedua, tetapi hanya pada puncak jantung, yang menunjukkan sambungannya dengan getaran injap mitral. Nada serupa pembukaan injap tricuspid didengar di bahagian bawah sternum, tetapi agak jarang.

Nada ejeksi sistolik didengar sejurus selepas bunyi jantung pertama, ia timbul disebabkan oleh getaran injap aorta atau pulmonari, oleh itu ia lebih baik didengar di ruang intercostal kedua di sebelah kiri atau kanan di pinggir sternum. Penampilan mereka juga dikaitkan dengan penampilan getaran dinding kapal besar, terutamanya semasa pengembangannya. Bunyi lentingan aorta paling baik didengar pada titik aorta. Ia paling kerap digabungkan dengan stenosis aorta kongenital. Bifurcation bunyi pertama boleh diperhatikan dengan pelanggaran pengaliran intraventrikular di sepanjang kaki berkas atrioventricular, yang membawa kepada kelewatan dalam systole salah satu ventrikel.

Pemindahan injap aorta atau mitral kini dilakukan agak kerap. Injap bola tiruan atau prostesis biologi digunakan. Injap mekanikal menghasilkan dua nada dalam setiap kitaran jantung, nada pembukaan dan nada penutup. Dengan prostesis mitral, nada penutup yang kuat kedengaran selepas bunyi jantung pertama. Nada pembukaan mengikuti bunyi jantung kedua, seperti dengan stenosis mitral.

Irama Gallop ialah irama jantung tiga bahagian yang didengari terhadap latar belakang takikardia, iaitu peningkatan irama, dan menunjukkan kerosakan teruk pada miokardium ventrikel. Nada tambahan dalam irama gallop boleh didengar pada penghujung diastole (sebelum nada pertama) - irama gallop presystolic dan pada permulaan diastole (selepas nada kedua) - irama gallop protodiastolic. Irama gallop ditentukan sama ada di puncak jantung, atau di ruang intercostal ketiga - keempat di sebelah kiri berhampiran sternum.

Asal nada tambahan ini dikaitkan dengan pengisian cepat ventrikel pada permulaan diastole (nada III tambahan) dan semasa sistol atrium (nada IV tambahan) di bawah keadaan sifat miokardium yang berubah secara mendadak dengan pelanggaran keanjalannya. Apabila ia berlaku pada latar belakang takikardia, bunyi didengari, iramanya menyerupai gallop kuda yang sedang berlari. Dalam kes ini, nada jantung III dan IV ini sering didengari hampir serentak, menyebabkan pembentukan irama tiga anggota. Tidak seperti nada jantung III dan IV biasa, yang terdapat pada orang muda dengan irama jantung normal, irama gallop berlaku dalam kerosakan miokardium yang teruk dengan pelebaran ventrikel kiri dan gejala kegagalan jantung.

Nada tambahan mendahului nada pertama dengan latar belakang irama jantung yang agak jarang berlaku kadangkala boleh didengari pada orang tua dengan hati yang sedikit berubah. Nada ketiga dan keempat, termasuk yang sepadan dengan irama gallop, lebih baik didengar apabila pesakit berbaring di sebelah kiri.