Sistometri

Cystometri adalah kaedah asas kajian urodinamik, di mana kedua-dua fasa kitaran miksi diperiksa - pengisian (pengumpulan) dan pengosongan, dan pergantungan tekanan intravesikal pada tahap pengisian pundi kencing dikaji. Cystometri membolehkan menilai fungsi detrusor dan uretra dalam tempoh yang berbeza. Oleh itu, biasanya, dalam fasa pengisian, pundi kencing tidak mengecut dan pasif, dan uretra ditutup (mengecut). Dalam fasa pengosongan, pundi kencing mengecut, dan uretra mengendur, yang memastikan aliran air kencing yang normal. Pengisian dinilai dari segi sensitiviti, kapasiti, kestabilan pematuhan dan kecekapan: iaitu, kedua-dua komponen motor dan deria refleks miksi diperiksa.

Cystometri ialah pemeriksaan invasif. Sebelum melaksanakannya, sejarah perubatan pesakit dikaji, pemeriksaan fizikal dilakukan, dan diari kencing dan keputusan analisis air kencing am dinilai. Pemeriksaan fizikal boleh dipanggil neurourologi dan uroginekologi dari segi kekhususan. Beberapa refleks (anal, bulbocavernous) dan fungsi kognitif ditentukan. Bagi wanita, pemeriksaan faraj, penilaian otot lantai pelvik, dan, jika ditunjukkan, ujian Q-tip atau kateter lurus untuk menentukan mobiliti uretra, ujian dengan pad diperlukan. Bagi lelaki, pemeriksaan rektum digital diperlukan, dan, jika perlu, pemeriksaan ultrasound (ultrasound) prostat.

Petunjuk untuk cystometry

• pollakiuria,
• nokturia,
• mendesak untuk membuang air kecil,
• enuresis,
• kesukaran untuk "memulakan" kencing,
• inkontinensia kencing,
• kehadiran sisa air kencing dalam pundi kencing (pengekalan),
• disuria jika tiada proses keradangan dalam sistem kencing.

Kriteria penilaian utama untuk cystometry

Kriteria	Ciri
Sensitiviti	Sensasi subjektif yang berlaku apabila pundi kencing penuh. Ia ditakrifkan dari saat perasaan pertama mengisi sehingga dorongan yang kuat
"Kestabilan" (dalam terminologi lama) atau ketiadaan pengecutan sukarela detrusor	Semasa fasa pengisian, pundi kencing terhalang dan tidak mengecut. Kencing bermula dengan penguncupan sukarela detrusor
Pematuhan	Keupayaan pundi kencing untuk mengekalkan tekanan intraluminal yang rendah pada isipadu pengisian yang berbeza. Ditentukan oleh formula C=V/P detrusor (ml/cm H2O)
Kapasiti	Cystometrik - isipadu pundi kencing di mana arahan untuk membuang air kecil diberikan. Cystometrik maksimum - jumlah di mana pesakit tidak lagi dapat menahan keinginan untuk membuang air kecil.
Kecekapan (uretra)	Keupayaan untuk mengekalkan dan, jika perlu, meningkatkan tekanan dalam zon penutupan, memastikan ketekalan perbezaan antara tekanan uretra dan pundi kencing memihak kepadanya (memastikan pengekalan air kencing semasa pengisian)

Cystometri boleh menjadi saluran tunggal yang mudah, apabila hanya tekanan intravesikal direkodkan. Kajian sedemikian dijalankan dalam dua mod: sekejap-sekejap, apabila mengisi pundi kencing dengan larutan steril/air bergantian dengan tempoh rakaman tekanan (kateter saluran tunggal digunakan), atau berterusan, apabila pengisian dan rakaman dijalankan serentak (kateter dua saluran digunakan).

Pada masa ini, sistometri dwi-saluran dianggap standard, apabila tekanan intravesikal dan intra-perut direkodkan secara serentak. Kateter dwi-saluran digunakan untuk mengukur tekanan intravesikal (biasanya 6-10 CH) dan kateter belon rektum digunakan untuk mengukur tekanan intra-perut.

Kateter yang diisi dengan air, udara dan kateter "jenis mikro" dengan sensor piezoelektrik di hujung boleh digunakan. Kateter air adalah yang paling mudah diakses dan digunakan secara meluas. Pada masa hadapan, adalah mungkin untuk beralih kepada kateter udara atau "jenis mikro", yang memberikan ukuran yang lebih tepat bebas daripada pengaruh komponen hidrostatik. Kateter disambungkan kepada penderia tekanan dan sistem komputer yang merekodkan bacaan. Kajian dijalankan dalam keadaan berdiri, duduk, atau berbaring. Penderia tekanan mesti diletakkan pada paras simfisis kemaluan. Dalam makmal kelas pakar, bilangan saluran pengukuran kadangkala ditambah kepada enam, menggabungkan sistometri dengan EMG dan kawalan sinar-X berterusan (kajian urodinamik video).

International Continence Society (ISC) mengesyorkan senarai minimum keperluan untuk peralatan untuk cystometry:

• dua saluran pengukuran tekanan dengan paparan dan penyimpanan selamat tiga bacaan tekanan (pundi kencing, perut, detrusor);
• satu saluran untuk mengukur aliran air kencing dengan paparan dan penyimpanan maklumat;
• merekodkan penunjuk isipadu yang dimasukkan dan isipadu air kencing yang dikumuhkan (dalam bentuk grafik dan digital);
• skala dan skala ukuran yang mencukupi tanpa kehilangan maklumat di luar sempadan skala;
• perakaunan rekod maklumat standard.

Kaedah untuk melakukan cystometry

Pemeriksaan bermula dengan pesakit diletakkan di atas kerusi atau di atas sofa untuk memproses "medan", memasang kateter, menyambungkannya ke sensor, dan memeriksa kecukupan operasi mereka. Pundi kencing mesti kosong. Semasa urodinamik pesakit dalam, pengisian dijalankan pada kadar 10-100 ml/min (bergantung kepada umur pesakit dan kapasiti pundi kencing). Pemeriksaan urodinamik pesakit luar melibatkan pengisian semula jadi pundi kencing. Jumlah pengisian dikira mengikut kapasiti: untuk orang dewasa - 400-500 ml. untuk kanak-kanak - mengikut formula 30 + 30p, di mana p ialah umur pesakit dalam tahun.

Semasa pengisian, sensasi, tekanan dan penunjuk volum pesakit direkodkan. Parameter utama yang direkodkan semasa membuang air kecil (voiding cystometry) ialah tekanan, kadar aliran dan isipadu. Semasa kajian, peristiwa utama ditandakan pada graf:

• batuk untuk mengesahkan bahawa penghantaran tekanan adalah OK (dijalankan pada permulaan, pada akhir dan selepas setiap 100 ml pengisian):
• permulaan infusi;
• sensasi pertama;
• dorongan pertama untuk membuang air kecil;
• keinginan normal untuk membuang air kecil;
• keinginan kuat untuk membuang air kecil;
• kebocoran air kencing secara spontan dan batuk atau ketegangan;
• kapasiti sistometrik maksimum;
• hentikan infusi dan mula buang air kecil;
• sensasi tidak spesifik, sakit, segera;
• artifak (mungkin dengan ulasan).

Dalam laporan penyelidikan, semua acara mesti diperincikan dengan bacaan tekanan semua saluran rakaman dan volum pengisian pada masa acara.

Menyahkod keputusan

Gangguan urodinamik ditentukan oleh sistometri:

• peningkatan kepekaan - kejadian pada peringkat awal pengisian sensasi pertama atau desakan, dorongan berpanjangan yang kuat untuk membuang air kecil;
• sensitiviti menurun
• penurunan kepekaan semasa mengisi;
• kekurangan sensitiviti - tiada kepekaan semasa keseluruhan fasa pengisian pundi kencing;
• pematuhan menurun - keupayaan terjejas untuk mengekalkan tekanan intravesikal yang rendah semasa pengisian, yang membawa kepada penurunan kapasiti sistometrik;
• terlalu aktif detrusor - peningkatan tekanan detrusor secara tidak sengaja dengan amplitud yang berbeza-beza. Ia boleh menjadi neurogenik (penyebab neurologi) dan idiopatik. Terlalu aktif detrusor neurogenik dicirikan oleh amplitud penguncupan yang lebih tinggi,
• inkontinensia kencing kerana terlalu aktif detrusor (mendesak inkontinensia kencing):
• tekanan inkontinensia kencing: kehilangan air kencing akibat peningkatan tekanan perut/intra-perut:
• IVO - peningkatan dalam tekanan pembuangan detrusor dan penurunan dalam kadar aliran apabila ia direkodkan secara serentak (disediakan hanya untuk lelaki; untuk wanita, kriteria yang jelas belum ditentukan). IVO selalunya disebabkan oleh pembesaran prostat pada lelaki dan prolaps organ pelvis pada wanita (lihat "Kajian Nisbah Tekanan/Aliran");
• kencing tidak berfungsi (pseudo dyssynergia) kelonggaran otot lantai pelvis yang tidak selaras dan pengecutan detrusor semasa kencing tanpa kehadiran gangguan neurologi, yang membawa kepada pengosongan pundi kencing terjejas. Untuk mendiagnosis gangguan ini, cystometry digabungkan dengan EMG otot lantai pelvis;
• disynergia detrusor-sphincter - penguncupan uretra dan otot berjalur periurethral, bersaing dengan penguncupan detrusor, direkodkan semasa membuang. Dalam kes ini, aliran air kencing mungkin terganggu. Ia ditentukan hanya pada pesakit yang mengalami kecederaan saraf tunjang. Untuk mendiagnosis disynergia detrusor-sphincter, cystometry ditambah dengan EMG dan/atau dilakukan sebagai sebahagian daripada pemeriksaan videourodinamik.

Oleh itu, cystometry mempunyai kepentingan klinikal yang besar, kerana ia membantu mentafsirkan gejala gangguan kencing dengan betul dan memilih jenis rawatan yang paling berkesan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kajian hubungan tekanan/aliran

Ia terdiri daripada mengukur tekanan intravesical, tekanan intra-perut dan kadar aliran isipadu semasa keseluruhan fasa kencing. Kajian ini digunakan untuk menganalisis gangguan keguguran dan menentukan puncanya (sama ada IVO atau gangguan pengecutan pundi kencing).

Dari sudut pandangan fisiologi kencing, adalah dipercayai bahawa aliran air kencing mengambil kelajuan apabila tekanan detrusor mula melebihi tekanan uretra. Nilai ini dipanggil tekanan pembukaan uretra (P _det, terbuka). Selepas itu, kadar aliran mencapai maksimum (Qmax), yang ditentukan oleh nisbah antara tekanan detrusor dan uretra. Sebaik sahaja tekanan detrusor berhenti melebihi tekanan dalam uretra, pundi kencing tidak lagi dapat mengeluarkan air kencing, dan kadar aliran menjadi sifar.

Pengosongan sepenuhnya pundi kencing dipastikan oleh tiga komponen:

• mencukupi dalam amplitud dan tempoh penguncupan detrusor;
• pengurangan rintangan uretra yang mencukupi dan tepat pada masanya (pembukaan sphincter);
• ketiadaan halangan mekanikal.

Selain itu, untuk menilai koordinasi otot lantai pelvis dan pengecutan detrusor, EMG boleh dilakukan, dan, mengikut petunjuk khas, pemeriksaan urodinamik video.

Kajian nisbah aliran/isipadu dilakukan selepas mengisi cystometry, apabila pesakit menyatakan keinginan untuk membuang air kecil dan pundi kencing berhenti mengisi. Saiz kateter yang disyorkan ialah 7-8 CH, supaya tidak menimbulkan halangan tambahan kepada aliran air kencing. Uroflowmeter diletakkan sedekat mungkin dengan pembukaan luar uretra untuk merekodkan aliran tanpa kelewatan buatan. Kajian ini dilakukan dalam keadaan yang paling selesa, tanpa perengsa luaran dan provokasi. Penunjuk yang direkodkan berikut digunakan untuk tafsiran:

• tekanan intravesikal - Pves (mm H2O);
• tekanan perut/intra-perut - Рabd (mm H2O);
• tekanan detrusor - Pdet (mm H2O)
• tekanan detrusor maksimum (cm H2O);
• tekanan detrusor pada aliran maksimum (cm H2O);
• jumlah sisa air kencing.

Ujian nisbah aliran/isipadu adalah satu-satunya cara untuk membezakan lelaki dengan Qmax rendah akibat disfungsi detrusor daripada pesakit dengan IVO sebenar. IVO ditunjukkan oleh nilai Qmax yang rendah dengan tekanan intravesikal yang tinggi. Sebaliknya, gabungan tekanan intravesikal yang rendah dengan nilai Qmax yang agak tinggi menunjukkan kencing tidak menghalang. Pesakit dengan tekanan intravesikal yang rendah dan nilai Qmax mungkin disyaki mengalami disfungsi detrusor, sama ada primer atau disebabkan oleh IVO.

Untuk kemudahan menilai parameter halangan dan pengecutan, sejumlah besar nomogram telah dicadangkan. Dua daripadanya paling kerap digunakan.

Abrams-Griffiths nomogram (1979). Untuk membinanya, penulis menggunakan graf nisbah tekanan/aliran untuk mengenal pasti pesakit dengan IVO. Nomogram membolehkan kencing ditakrifkan sebagai obstruktif (tekanan tinggi, aliran rendah), tidak menghalang (tekanan rendah dan aliran tinggi), atau samar-samar. Sempadan antara tiga zon nomogram ditentukan secara empirik.

Nomogram Schafer (1985) adalah kaedah alternatif untuk mentafsir tahap halangan. Penulis menggunakan prinsip asas yang sama seperti dalam mencipta nomogram Abrams-Griffiths. Nisbah tekanan/aliran dianggarkan dengan mengambil kira konsep keanjalan dan distensibility uretra. Analisis membolehkan kami memperkenalkan konsep "rintangan uretra pasif", yang secara kuantitatif mentafsir data kajian tekanan/aliran. Rintangan uretra pasif ditakrifkan sebagai nisbah nilai minimum tekanan pembukaan uretra dan pemalar C. Parameter ini mencerminkan keadaan optimum untuk aliran keluar air kencing dari pundi kencing untuk tindakan buang air kecil dengan keadaan uretra yang santai dan rintangan uretra yang paling rendah. Lokasi graf dan bentuk gelung nisbah linear rintangan pasif uretra bergantung pada sifat dan tahap halangan. Dengan memindahkan graf kajian tekanan/aliran yang dipermudahkan ke nomogram, adalah mungkin untuk menilai tahap halangan pada skala 7 mata (dari 0 hingga VI). Perbandingan kaedah yang dicadangkan dalam penilaian klinikal halangan menunjukkan kebetulan lengkap mereka, yang membuktikan kesahihan andaian teori yang mendasari.

Nisbah aliran/isipadu air kencing diseragamkan hanya untuk lelaki, yang mana nomogram telah dibangunkan untuk menilai fungsi buang air kecil. Pendekatan untuk menilai halangan pada wanita sedang dalam pembangunan. Kriteria urodinamik berikut kini digunakan untuk menentukan halangan wanita: Pdet/Qmax >35 cm H2O dengan Qmax <15 ml/s.

Apabila memeriksa lelaki, nisbah aliran air kencing/isipadu adalah "standard emas". Penentuan tepat pada masanya sifat gangguan urodinamik (terutamanya IVO) adalah kepentingan praktikal dalam rawatan pesakit dengan adenoma prostat, kerana tanpa mengambil kira faktor ini, hasil fungsi rawatan pembedahan bertambah buruk dengan ketara. Adalah dipercayai bahawa kira-kira 25-30% pesakit yang dirujuk untuk pembedahan berdasarkan keputusan pemeriksaan komprehensif memenuhi kriteria urodinamik untuk halangan yang berkaitan dengan penyakit prostat, dan sehingga 30% pesakit dengan pengurangan kontraksi detrusor tanpa tanda-tanda halangan menjalani rawatan pembedahan.

Pada masa ini, Persatuan Pakar Urologi Eropah telah membangunkan petunjuk ketat untuk menjalankan kajian aliran/isipadu pada pesakit yang dijadualkan menjalani pembedahan untuk adenoma prostat:

• umur kurang daripada 50 tahun;
• umur lebih 80 tahun;
• jumlah sisa air kencing lebih daripada 300 ml;
• Qmaks >15 ml/s;
• disyaki disfungsi neurogenik;
• pembedahan radikal sebelumnya pada organ pelvis;
• dalam kes keputusan yang tidak memuaskan daripada rawatan pembedahan sebelumnya

Adalah dicadangkan untuk menambah item tambahan kepada senarai petunjuk - percanggahan antara tahap aduan (menggunakan sistem antarabangsa penilaian total gejala prostat (IPSS)] dan data pemeriksaan uroflowmetric utama (aduan yang dilafazkan dan gangguan kencing kecil atau aduan kecil dengan gangguan kencing yang jelas ditentukan oleh uroflowmetry).

Ujian urodinamik gabungan juga disyorkan untuk pesakit yang menghidap diabetes mellitus bersamaan sebelum rawatan pembedahan atau invasif minimum yang dirancang. Ujian aliran/ volum yang tepat pada masanya meningkatkan dengan ketara hasil rawatan pembedahan, mengelakkan ralat diagnostik, dan dengan itu meningkatkan kualiti hidup pesakit.

Kajian Tekanan Titik Bocor

Dijalankan pada pesakit dengan kekurangan fungsi mengunci uretra untuk pelbagai sebab. Perbezaan dibuat antara tekanan abdomen dan detrusor pada titik bocor. Tekanan perut diukur semasa batuk atau meneran. Adalah lebih baik untuk mengukur semasa meneran, kerana ia adalah perlu untuk menentukan tekanan minimum yang membawa kepada kebocoran. Semasa ujian batuk, amplitud biasanya lebih tinggi daripada minimum yang diperlukan. Parameter yang paling penting ialah tekanan detrusor, apabila kebocoran air kencing berlaku disebabkan oleh peningkatan tekanan detrusor tanpa provokasi atau ketegangan "tekanan". Tekanan intravesikal yang diukur pada permulaan kencing/kebocoran ditakrifkan sebagai tekanan pembukaan.

Pada pesakit dengan IVO, penunjuk ini agak tinggi. Dalam sesetengah kes, semasa halangan, tekanan detrusor melebihi 80 cm H2O (salah satu penunjuk IVO). Dalam keadaan ini, ini adalah cerminan rintangan uretra, dan bukan ciri fungsi kontinensia. Pesakit dengan kebocoran detrusor yang tinggi secara patologi mungkin pada masa yang sama mempunyai penunjuk tekanan perut yang rendah. Lelaki yang mengalami kerosakan pada sfinkter striated (contohnya, selepas prostatektomi radikal) mempunyai tekanan detrusor yang rendah pada titik bocor, begitu juga wanita yang sihat dengan uretra yang pendek dan mudah terbuka. Oleh itu, sukar untuk menilai fungsi detrusor itu sendiri dengan penunjuk ini.

Makna klinikal untuk menentukan tekanan detrusor pada titik bocor adalah untuk meramalkan keadaan di saluran kencing atas dengan kehadiran halangan serentak (biasanya berfungsi) dan inkontinensia kencing pada pesakit dengan gangguan kencing neurogenik. Dalam pesakit sedemikian, pematuhan pundi kencing berkurangan, terlalu aktif detrusor amplitud tinggi didiagnosis, yang membawa kepada perkembangan tekanan hidraulik retrograde dan kerosakan pada saluran kencing atas. Nilai melebihi 40 cm H2O dianggap kritikal. Bagi kumpulan pesakit ini, adalah sesuai untuk mengukur tekanan kebocoran detrusor sebagai sebahagian daripada kajian video-urodinamik.

Tekanan kebocoran perut digunakan terutamanya untuk mendiagnosis tekanan inkontinensia kencing pada wanita:

• jenis III dicirikan oleh tekanan di bawah 80 cm H2O (disebabkan oleh ketidakcukupan sfinkter dalaman);
• untuk jenis II - melebihi 80 cm H2O (disebabkan oleh hipermobiliti uretra).

Peralatan standard, sebarang jenis kateter (air, berisi udara, "mikrotaip") dengan saiz terkecil yang mungkin untuk mengukur tekanan intravesikal dan kateter rektum standard digunakan untuk kajian. Apabila mentafsir data, adalah penting untuk mengira parameter dengan betul dengan mengambil kira kedudukan pesakit, tekanan permulaan dan kemungkinan artifak.

Profil tekanan intrauretra

Ia adalah pengukuran dan paparan grafik tekanan intraluminal sepanjang keseluruhan uretra. Terdapat dua kaedah pengukuran utama: statik dan dinamik. Untuk pengukuran statik, asas teori ialah kedudukan bahawa tekanan aliran air kencing harus menjadi daya yang diperlukan untuk membuka uretra dan memulakan kencing. Oleh itu, tekanan/rintangan diukur pada setiap titik sepanjang keseluruhan uretra. Semasa profilometri pasif statik, pesakit sedang berehat. Semasa profilometri tekanan, pesakit diminta untuk batuk dan meneran secara berkala, di mana rintangan uretra diukur.

Pengukuran dinamik profil tekanan intrauretra dilakukan pada saat membuang air kecil. Parameter yang diukur:

• tekanan penutupan uretra - perbezaan antara tekanan uretra dan pundi kencing;
• tekanan penutupan uretra (tekanan) - perbezaan antara tekanan uretra dan pundi kencing semasa batuk;
• tekanan uretra maksimum - tekanan maksimum yang direkodkan dalam zon pengukuran;
• tekanan penutupan uretra maksimum - tekanan pada titik di mana tekanan uretra paling tinggi melebihi tekanan pundi kencing;
• tekanan penutupan uretra maksimum (tekanan) - tekanan pada titik di mana tekanan uretra paling tinggi melebihi tekanan pundi kencing semasa batuk;
• Profil tekanan penutupan uretra perbezaan antara tekanan uretra dan pundi kencing di semua titik sepanjang uretra semasa batuk. Puncak positif sepadan dengan zon pengekalan air kencing (tekanan dalam uretra lebih tinggi daripada tekanan pundi kencing), dan puncak negatif sepadan dengan zon inkontinensia (tekanan pundi kencing lebih tinggi daripada tekanan uretra);
• panjang profil berfungsi ialah panjang uretra di mana tekanan uretra lebih tinggi daripada tekanan pundi kencing;
• penghantaran tekanan - ditentukan oleh nisbah peningkatan tekanan intravesikal kepada peningkatan tekanan uretra semasa batuk, dinyatakan sebagai peratusan. Biasanya, nisbahnya ialah 1:1 (100%). Dengan hipermobiliti uretra, apabila bahagian proksimalnya kehilangan kedudukan normal intra-perut dan berada di luar zon penghantaran, penunjuk berkurangan.

Profil tekanan intrauretra dikaji menggunakan peralatan standard dengan kateter tiga hala dengan saluran untuk infusi, pengukuran tekanan intravesical dan uretra. Kateter jenis mikro lebih disukai. Peranti khas, penarik, digunakan untuk memajukan kateter sepanjang uretra pada kelajuan tetap dan membetulkannya pada bukaan luar.

Kajian profil tekanan intrauretra termasuk dalam pemeriksaan standard wanita yang mengalami inkontinensia kencing. Kurang kerap ia dilakukan pada lelaki (terutamanya dalam kes dekompensasi sfinkter luar dan inkontinensia kencing selepas operasi).

Tiada pendapat sebulat suara mengenai kajian profil tekanan intrauretra untuk menentukan urodinamik. Pakar yang berbeza lebih suka satu atau kaedah lain untuk mengukurnya, dan ada yang enggan menjalankannya sama sekali. Walau bagaimanapun, dalam beberapa situasi klinikal, kajian ini adalah perlu dan membolehkan penilaian keadaan urodinamik secara keseluruhan, dan oleh itu lebih tepat.