Diabetes mellitus semasa kehamilan

Diabetes mellitus semasa kehamilan adalah sekumpulan penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia, yang merupakan hasil kecacatan dalam rembesan insulin, tindakan insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik dalam kencing manis membawa kepada kekalahan dan perkembangan ketidakcukupan pelbagai organ, terutama mata, buah pinggang, sistem saraf dan kardiovaskular.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Mengikut data yang berbeza, dari 1 hingga 14% daripada semua kehamilan (bergantung kepada populasi yang dikaji dan kaedah diagnostik yang digunakan) adalah rumit oleh diabetes gestasi.

Prevalens diabetes mellitus jenis 1 dan 2 di kalangan wanita dalam usia reproduktif adalah 2%, 1% daripada semua wanita hamil mempunyai diabetes pada garis dasar, 4.5% mendapat kencing manis semasa mengandung, termasuk 5% kes dalam samaran diabetes gestasi berlaku manifestasi diabetes diabetes.

Sebab-sebab kejadian peningkatan janin adalah macrosomia, hipoglisemia, kecacatan kelahiran, sindrom masalah pernafasan, hiperbilirubinemia, hypocalcemia, polycythemia, hypomagnesemia. Di bawah adalah klasifikasi P. White, yang mencirikan kebarangkalian angka (p,%) daripada kanak-kanak yang berdaya maju berkaitan dengan tempoh dan komplikasi kencing manis ibu.

• Kelas A. Pelanggaran toleransi glukosa dan ketiadaan komplikasi - p = 100;
• Kelas B. Tempoh kencing manis kurang daripada 10 tahun, yang berlaku pada usia lebih daripada 20 tahun, tidak ada komplikasi vaskular - p = 67;
• Kelas C. Jangka masa 10 hingga Schleet, telah timbul dalam 10-19 tahun, tiada komplikasi vaskular - р = 48;
• Kelas D. Tempoh lebih daripada 20 tahun, timbul sehingga 10 tahun; retinopati atau kalsifikasi kapal kaki - p = 32;
• Kelas E. Pengkelasan kapal pelvis - p = 13;
• Kelas F. Nefropati - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Punca diabetes mellitus semasa kehamilan

Diabetes wanita hamil, atau diabetes gestagenik, adalah pelanggaran toleransi glukosa (NTG) yang berlaku semasa mengandung dan hilang selepas bersalin. Kriteria diagnostik diabetes lebihan itu adalah mana-mana dua daripada glycemia dalam darah kapilari tiga nilai berikut, mmol / L: perut kosong - 4,8, 1 jam - 9.6 dan selepas 2 jam - 8 selepas beban glukosa oral 75 g.

Toleransi glukosa semasa mengandung mencerminkan kesan fisiologi kontrinsulyarnyh hormon plasenta dan rintangan insulin, dan berlaku dalam kira-kira 2% daripada wanita hamil. Pengesanan awal toleransi glukosa terjejas adalah penting kerana dua sebab: pertama, 40% daripada wanita yang mempunyai sejarah diabetes semasa hamil selama 6-8 tahun membangunkan diabetes klinikal dan, oleh itu, mereka memerlukan pemerhatian perubatan; kedua, pada latar belakang toleransi glukosa meningkatkan risiko kematian perinatal dan fetopathy serta pesakit diabetes sebelum ini ditubuhkan.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Faktor-faktor risiko

Pada lawatan pertama seorang wanita hamil kepada seorang doktor, adalah perlu untuk menilai risiko mengembangkan diabetes gestasinya, kerana taktik diagnostik lebih lanjut bergantung pada ini. Untuk mengurangkan risiko mendapat diabetes gestasi adalah wanita di bawah umur 25 tahun, dengan berat badan normal sebelum mengandung, tidak mempunyai sejarah panduan mengenai diabetes dalam saudara-mara ijazah pertama yang belum pernah dalam pelanggaran lalu metabolisme karbohidrat (termasuk glycosuria) yang mempunyai anamnesis obstetrik yang tidak rumit. Untuk menetapkan seorang wanita kepada kumpulan yang mempunyai risiko rendah untuk mengubati diabetes melahirkan, semua tanda-tanda ini diperlukan. Dalam kumpulan penguji wanita dengan ujian tekanan tidak dilakukan dan terhad kepada pemantauan rutin terhadap glukemia puasa.

Pada pendapat sebulat suara pakar dalam dan luar negara yang berisiko tinggi menghidap diabetes semasa hamil adalah wanita yang mempunyai obesiti penting (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes dalam saudara-mara ijazah pertama, menunjukkan diabetes ketika hamil atau sejarah apa-apa pelanggaran metabolisme karbohidrat melebihi kehamilan. Untuk menetapkan seorang wanita kepada kumpulan berisiko tinggi, salah satu ciri berikut adalah mencukupi. Wanita-wanita ini diuji pada lawatan pertama kepada doktor (glukosa darah puasa disyorkan dan ujian dengan 100 g glukosa disyorkan, lihat prosedur di bawah).

Dalam kumpulan dengan purata risiko mendapat kencing manis semasa mengandung sampai wanita yang tidak tergolong dalam kumpulan berisiko rendah dan tinggi: sebagai contoh, dengan berat badan yang berlebihan sedikit sebelum mengandung, dengan sejarah dibebani obstetrik (janin besar, Polihidramnios, keguguran, preeclampsia, kecacatan janin, kelahiran mati .), dan lain-lain dalam ujian kumpulan ini dilakukan pada kritikal kepada pembangunan masa diabetes semasa hamil - 24-28 minggu kehamilan (survey bermula dengan ujian saringan).

[20], [21]

Gejala diabetes mellitus semasa kehamilan

Diabetik pencegahan

Tanda-tanda pada wanita yang menghidap diabetes mellitus jenis 1 dan 2 bergantung kepada tahap pampasan dan tempoh penyakit dan terutamanya ditentukan oleh kehadiran dan peringkat komplikasi vaskular kronik diabetes (tekanan darah tinggi, retinopati diabetik, nefropati diabetes, neuropati diabetes, dan lain-lain).

[22], [23], [24], [25]

Diabetes kanser

Gejala kencing manis gestational bergantung kepada tahap hyperglycemia. Ia boleh ditunjukkan oleh hiperglikemia yang sedikit pada perut kosong, hiperglikemia postprandial, atau gambaran klinikal klasik kencing manis dengan indeks glisemik tinggi berkembang. Dalam kebanyakan kes, manifestasi klinikal tidak wujud atau tidak khusus. Sebagai peraturan, terdapat obesiti pelbagai darjah, sering - peningkatan berat badan yang cepat semasa kehamilan. Dengan jumlah glisemia yang tinggi, terdapat aduan poliuria, dahaga, selera makan meningkat, dan sebagainya. Kesukaran yang paling besar untuk diagnosis adalah kes-kes diabetes kanser dengan hiperglisemia sederhana, apabila glucosuria dan puasa hiperglikemia sering tidak dikesan.

Di negara kita, tiada pendekatan bersatu untuk diagnosis diabetes gestasi. Menurut cadangan moden, diagnosis diabetes gestational harus berdasarkan pengenalpastian faktor risiko untuk perkembangannya dan penggunaan ujian dengan beban glukosa dalam kumpulan risiko sederhana dan tinggi.

Borang

Antara pelanggaran metabolisme karbohidrat pada wanita hamil perlu dibezakan:

1. Diabetes, yang wujud pada wanita sebelum kehamilan (pregast diabetes) - diabetes jenis 1, diabetes jenis 2, jenis diabetes mellitus yang lain.
2. Gestational diabetes atau diabetes pada wanita hamil - apa-apa tahap pelanggaran metabolisme karbohidrat (dari hiperlikemia berpuasa terpencil ke kencing manis klinikal) dengan pengesanan awal dan pertama semasa kehamilan.

[26], [27], [28], [29]

Klasifikasi kencing manis pregast

Dengan tahap pampasan penyakit:

• pampasan;
• penguraian

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Pengkelasan diabetes gestational

Membezakan antara diabetes gestational bergantung kepada kaedah rawatan yang digunakan:

• diberi pampasan oleh terapi diet;
• diberi pampasan dengan terapi insulin.

Dengan tahap pampasan penyakit:

• pampasan;
• penguraian

• E10 diabetes mellitus yang bergantung kepada Insulin (dalam klasifikasi moden - diabetes mellitus jenis 1)
• E11 Diabetes mellitus yang bergantung kepada insulin (dalam klasifikasi moden - diabetes jenis 2)
  • E10 (E11) .0 - dengan koma
  • E10 (E11) .1 - dengan ketoacidosome
  • E10 (E11) .2 - dengan penglibatan buah pinggang
  • E10 (E11) .3 - dengan kerosakan mata
  • E10 (E11) .4 - dengan komplikasi neurologi
  • E10 (E11) .5 - dengan gangguan peredaran periferi
  • E10 (E11) .6 - dengan komplikasi lain yang dinyatakan
  • E10 (E11) .7 - dengan pelbagai komplikasi
  • E10 (E11) .8 - dengan komplikasi yang tidak ditentukan
  • E10 (E11) .9 - tanpa komplikasi
• 024.4 Diabetes wanita hamil.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikasi dan akibatnya

Di samping diabetes, wanita mengandung diberikan kehamilan terhadap jenis diabetes mellitus I atau II. Untuk mengurangkan komplikasi membangun dalam ibu dan janin, kategori ini pesakit dengan awal kehamilan memerlukan pampasan maksimum diabetes. Bagi tujuan ini, pesakit yang menghidap diabetes semasa kehamilan pengesanan perlu dimasukkan ke hospital untuk pemeriksaan penstabilan diabetes dan penyingkiran jangkitan oportunis. Semasa air kencing organ pertama dan readmissions perlu disiasat bagi pengesanan awal dan rawatan di hadapan pyelonephritis seiring, dan juga untuk menilai fungsi buah pinggang untuk mengenalpasti nefropati diabetes, membayar perhatian khusus kepada pemantauan penapisan glomerular, proteinuria harian, kreatinin serum. Wanita hamil perlu dinilai oleh dokter mata untuk menilai keadaan fundus dan mengesan retinopati. Kehadiran tekanan darah tinggi, terutamanya peningkatan dalam tekanan darah diastolik lebih daripada 90 mmHg. Adalah satu petunjuk untuk terapi antihipertensi. Penggunaan diuretik pada wanita hamil dengan hipertensi arteri tidak ditunjukkan. Selepas tinjauan, persoalan kemungkinan mengekalkan kehamilan diselesaikan. Tanda-tanda untuk penamatan pada penyakit kencing manis yang timbul sebelum bermulanya kehamilan, kerana peratusan yang tinggi kematian dan janin fetopathy, yang ada hubung kait dengan tempoh dan komplikasi diabetes. Peningkatan kadar kematian janin wanita dengan diabetes, kerana kedua-dua kematian kelahiran mati dan neonatal akibat kehadiran sindrom masalah pernafasan dan kecacatan kongenital.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostik diabetes mellitus semasa kehamilan

Pakar dalam dan luar negara menawarkan pendekatan berikut untuk diagnosis diabetes gestasi. Pendekatan satu langkah adalah paling ekonomik yang dibenarkan di kalangan wanita dengan risiko tinggi untuk mengubati diabetes. Ia terdiri daripada menjalankan ujian diagnostik dengan 100 g glukosa. Pendekatan dua langkah disyorkan untuk sekumpulan risiko sederhana. Dalam kaedah ini, ujian saringan dengan 50 g glukosa pertama kali dilakukan, dan dalam kes pelanggarannya, ujian 100 gram dilakukan.

Kaedah ujian saringan seperti berikut: lelaki minum 50 g glukosa larut dalam segelas air (pada bila-bila masa, tidak berpuasa) dan satu jam ditentukan glukosa plasma vena. Sekiranya sejam kemudian, glukosa plasma kurang daripada 7.2 mmol / l, ujian dianggap negatif dan ujian itu dihentikan. (Dalam sesetengah manual sebagai kriteria ujian saringan yang positif menyajikan glycaemia 7.8 mmol / l, tetapi menunjukkan bahawa tahap glycemia sama kepada 7.2 mmol / l, adalah penanda lebih sensitif untuk berisiko tinggi diabetes gestasi.) Jika glukosa plasma sama dengan atau lebih daripada 7.2 mmol / l, ujian itu ditunjukkan dengan 100 g glukosa.

Kaedah menjalankan ujian dengan 100 g glukosa menyediakan protokol yang lebih ketat. Ujian ini dilakukan dengan perut kosong pada waktu pagi, selepas berpuasa semalaman untuk 8-14 jam, terhadap bekalan konvensional kuasa (tidak kurang daripada 150 g karbohidrat per hari) dan aktiviti fizikal tidak terhad, sekurang-kurangnya untuk 3 hari hari sebelum kajian. Semasa ujian, anda harus duduk, merokok adalah dilarang. Semasa ujian, glikemia plasma darah berpuasa ditentukan, selepas 1 jam, 2 jam dan 3 jam selepas beban. Diagnosis diabetes gestasi ditubuhkan jika dua atau lebih nilai glycemia sama dengan atau melebihi angka-angka berikut: puasa - 5.3 mmol / l selepas 1 jam - 10 mmol / l, selepas 2 jam - 8.6 mmol / l selepas 3 h - 7.8 mmol / l. Pendekatan alternatif boleh digunakan dengan ujian dua jam dengan 75 g glukosa (protokol pelaksanaannya adalah serupa). Untuk diagnosis penyakit kencing manis semasa mengandung, dalam kes ini ia adalah perlu untuk paras glukosa plasma vena dalam 2 atau lebih penentuan telah sama dengan atau melebihi nilai berikut: puasa - 5.3 mmol / l selepas 1 jam - 10 mmol / l selepas 2 h - 8.6 mmol / l. Walau bagaimanapun, menurut pakar Persatuan Diabetes Amerika, pendekatan ini tidak mempunyai kesahan sampel 100 gram. Penggunaan dalam analisis definisi glikemia keempat (tiga jam) ketika melakukan sampel dengan 100 g glukosa memungkinkan untuk lebih yakin menguji keadaan metabolisme karbohidrat dalam wanita hamil. Perlu diingatkan bahawa rutin glukosa pemantauan natoschakovoy dalam wanita yang berisiko untuk penyakit kencing manis semasa mengandung, dalam beberapa kes tidak boleh sama sekali menolak diabetes gestasi, kerana tahap normal glukosa berpuasa di kalangan wanita hamil sedikit lebih rendah daripada yang tidak hamil. Oleh itu, puasa normoglycemia tidak menolak kehadiran glycemia setelah makan siang, yang merupakan manifestasi diabetes semasa hamil dan boleh dikesan hanya dengan ujian tekanan. Dalam mengenal pasti seorang wanita hamil dalam jumlah yang tinggi vena glukosa plasma: berpuasa selama lebih daripada 7 mmol / l dalam sampel rawak darah - lebih daripada 11.1 dan pengesahan nilai-nilai untuk hari berikutnya ujian diagnostik tidak diperlukan, dan diagnosis diabetes gestasi ditubuhkan.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Rawatan diabetes mellitus semasa kehamilan

Wanita hamil yang menghidap diabetes mempunyai risiko untuk pembangunan komplikasi obstetrik dan perinatal berikut: keguguran, preeclampsia, Polihidramnios, kelahiran pramatang, hipoksia dan kematian janin, macrosomia janin, terencat pertumbuhan dalam kandungan dan pembentukan anomali janin, trauma kelahiran ibu dan janin , kematian dalam intra dan postnatal yang tinggi. Itulah sebabnya kelakuan wanita hamil yang menghidap diabetes di kedua-dua pesakit luar dan pesakit dalam fasa perlu dianjurkan dari segi pencegahan rasional dan pemantauan komplikasi diatas. Prinsip utama pengurusan rasional wanita hamil dengan diabetes mellitus dan diabetes gestational termasuk:

Kawalan glikemik yang ketat dan penyelenggaraan pampasan stabil metabolisme karbohidrat

Menguruskan diabetes semasa hamil adalah kedua-dua penilaian tetap pampasan endocrinologist diabetes (diari, penentuan hemoglobin glycated, terapi insulin dan pembetulan terapi diet), dan dalam tahap glukosa darah diri pemantauan wanita yang sangat mengandung. Kawalan kendiri glikemia dilakukan pada perut kosong, sebelum, 1 dan 2 jam selepas makan utama, pada waktu tidur. Jika hyperglycaemia dikesan selepas makan, ia segera diperbetulkan dengan memendekkan insulin bertindak pendek. Pada masa ini, pemantauan sendiri untuk glukosa air kencing tidak digalakkan kerana kandungan maklumat yang rendah. Seorang wanita juga melakukan ketonuria sendiri (dalam sampel air kencing pagi dan glukosa darah pada 11-12 mmol / l) membawa diari diabetes di mana penunjuk glycemia, dos insulin direkodkan, jumlah unit roti, hipoglisemia, acetonuria, berat badan, tekanan darah dan lain-lain.

Pemantauan komplikasi diabetes

Sekurang-kurangnya sekali dalam trimester, pakar oftalmologi dirujuk untuk menyelesaikan masalah keperluan photocoagulation laser retina. Perhatian khusus diberikan kepada pemerhatian dinamik buah pinggang. Pelbagai ujian makmal ditentukan secara individu. Seperti yang anda boleh menganggarkan skim berikut: proteinuria setiap hari - 1 setiap trimester, kreatinin darah - sekurang-kurangnya 1 kali sebulan, sampel Rehberg - tidak kurang daripada 1 kali dalam trimester, ujian kencing - 1 setiap 2 minggu. Tekanan darah dipantau, terapi antihipertensi ditetapkan (atau diperbetulkan) jika perlu.

• Pencegahan dan rawatan komplikasi obstetrik (plasenta kekurangan, keguguran, preeclampsia, dll) pemakaian persediaan progesteron, agen antiplatelet atau anticoagulants penstabil membran, antioksidan oleh litar konvensional dalam obstetrik.
• Memantau janin

Ia dilakukan dengan tujuan diagnosis dan rawatan tepat pada masanya komplikasi seperti perkembangan anomali, hipoksia, makrosomia, keterlambatan pertumbuhan intrauterin. Pada minggu ke-7-10 - melakukan ultrasound janin (untuk menentukan daya maju, pengiraan saiz coccyx-parietal, menjelaskan tempoh kehamilan). Pada minggu 16-18, serum alpha-fetoprotein (diagnosis kecacatan perkembangan tiub saraf), β-CG, dan estriol dianalisis. Pada minggu ke-16-20 - ultrasound berulang janin (diagnosis kecacatan besar janin). Pada minggu ke-22-24 - echocardiogram janin untuk mendiagnosis kecacatan sistem kardiovaskular janin. Dari minggu ke-28 - setiap 2 minggu - ultrasound janin biometry (untuk menilai pertumbuhan janin dan hampir sama saiznya usia kandungan), Doppler, penilaian foetoplacental kompleks. Dari minggu ke-32 - cardiotocography mingguan (mengikut tanda-tanda lebih kerap, bergantung kepada keadaan obstetrik). Pada peringkat akhir kehamilan, pendaftaran harian janin janin wanita diperlukan, dengan kemasukan data dalam diari diari.

Matlamat diabetes semasa mengandung

1. Pampasan kuat metabolisme karbohidrat sepanjang kehamilan.
2. Pencegahan perkembangan dan rawatan komplikasi kencing manis dan obesiti yang sedia ada.

Diabetik pencegahan

• Nilai sasaran glikemia (darah kapilari): puasa - 4.0-5.5 mmol / l, 2 jam selepas makan <6.7 mmol / l.
• Nilai sasaran HbA1c (sekurang-kurangnya 1 kali setiap trimester) berada dalam nilai rujukan untuk tidak mengandung atau di bawah.
• Ketonuria tidak hadir.

Diabetes kanser

• Nilai sasaran glikemia (darah kapilari): puasa - <5.0 mmol / l, 2 jam selepas makan <6.7 mmol / l.
• Nilai sasaran HbA1c (sekurang-kurangnya 1 kali setiap trimester) berada dalam nilai rujukan untuk tidak mengandung atau di bawah.
• Ketonuria tidak hadir.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Diabetik pencegahan

Biasanya, 3 hospitalisasi yang dirancang adalah disyorkan untuk wanita hamil dengan diabetes jenis 1 dan jenis 2. Yang pertama - pada peringkat awal kehamilan - untuk pemeriksaan klinikal dan makmal bersepadu, keputusan mengenai pemanjangan kehamilan, pas sekolah diabetes (tidak bersedia untuk wanita hamil dengan diabetes), menjelaskan umur gestasi, pampasan diabetes. Kedua - pada 21-24 minggu kehamilan - pada tempoh kritikal decompensation diabetes, untuk pampasan metabolisme karbohidrat dan mengurangkan perkembangan komplikasi diabetes dan obstetrik. Yang ketiga adalah pada minggu kehamilan ke-32 untuk pemantauan dan rawatan lanjut mengenai komplikasi obstetrik dan diabetes, pemerhatian yang teliti terhadap janin, menentukan masa dan kaedah penghantaran.

Diabetes kanser

Penghospitalan ditunjukkan pada pengesanan pertama diabetes kencing manis untuk pemeriksaan dan pemilihan terapi, maka - dalam hal semakin memburuknya kencing manis dan indikasi obstetrik.

Kaedah rawatan diabetes mellitus semasa kehamilan

Diabetik pencegahan

Langkah paling penting dalam permulaan kehamilan pada wanita dengan diabetes adalah pengubahsuaian terapi hipoglikemik. "Standard emas" terapi hypoglycemic semasa kehamilan dipergiatkan terapi dengan insulin insinyur genetik manusia. Sekiranya kehamilan seorang wanita dirancang, maka pada masa kehamilan, dia seharusnya berada pada jenis terapi insulin seperti ini. Jika kehamilan tidak dirancang dan berlaku di kalangan wanita yang menghidap diabetes jenis 2 mengambil oral agen hipoglisemik (sulfonylureas, acarbose, metformin, glitazones, glinides), mereka perlu ditarik balik dan insulin. Di kalangan wanita dengan diabetes mellitus jenis 2 yang sedang menjalani diet, ketika mengandung, sebagai peraturan, ada juga keperluan untuk terapi insulin. Jika wanita itu adalah pada insulin tradisional (diabetes mellitus jenis 1 dan 2), ia mesti diterjemahkan ke dalam terapi insulin intensif dalam mod suntikan berlipat lima (insulin bertindak pendek tiga kali sehari sebelum makan dan pertengahan bertindak insulin pada waktu pagi sebelum sarapan dan sebelum tidur ). Data mengenai penggunaan analog insulin manusia semasa kehamilan kini terhad (insulin lyspro, insulin aspart, insulin glargine, dan lain-lain).

Dalam keperluan insulin sentiasa berubah semasa mengandung untuk pembetulan yang tepat pada masanya dos insulin yang diperlukan perundingan endocrinologist dengan analisis diabetes diari 1 setiap 2 minggu di peringkat awal, dan setiap minggu - dari ke-28 minggu kehamilan. Dalam kes ini, perlu mengambil kira corak perubahan kepekaan insulin dan ciri-ciri terapi insulin pada peringkat kehamilan yang berlainan dan tempoh selepas bersalin.

Pada trimester pertama kehamilan, sensitiviti tisu pada insulin meningkat, yang menyebabkan penurunan dalam keperluan tubuh untuk insulin. Risiko hipoglikemia meningkat dengan ketara, maka dos insulin perlu dikurangkan secara tepat pada masanya. Walau bagaimanapun, hiperglikemia tidak boleh diterima, kerana pada masa ini janin tidak mempunyai sintesis insulin sendiri, dan glukosa ibu mudah menembusi plasenta ke dalam organ dan tisu. Pengurangan yang berlebihan dalam dos insulin dengan cepat membawa kepada perkembangan ketoasidosis, yang sangat berbahaya, kerana badan ketonanya mudah mengatasi halangan plasenta dan mempunyai kesan teratogenik yang kuat. Oleh itu, penyelenggaraan normoglikemia dan pencegahan ketoacidosis pada kehamilan awal adalah prasyarat untuk mencegah keabnormalan perkembangan janin.

Dari minggu ke-13 kehamilan, di bawah pengaruh hormon plasenta, yang mempunyai kesan tegas, keperluan untuk peningkatan insulin, maka dos insulin yang diperlukan untuk mencapai normoglikemia secara beransur-ansur meningkat. Dalam tempoh ini, janin sudah mensintesis insulinnya sendiri. Apabila tidak mencukupi hiperglisemia pampasan diabetes pada ibu membawa kepada hiperglisemia dan hyperinsulinemia dalam aliran darah janin. Hyperinsulinemia adalah punca komplikasi janin seperti macrosomia (fetopathy diabetes), terjejas kematangan paru-paru janin, sindrom masalah pernafasan neonatal, hipoglisemia neonatal.

Bermula dari minggu kehamilan ke-32 dan sehingga kelahiran, risiko hipoglikemia meningkat lagi. Dalam tempoh ini, dos insulin dapat dikurangkan sebanyak 20-30%. Peningkatan kencing manis dalam tempoh kehamilan ini dikaitkan dengan peningkatan penggunaan glukosa oleh janin yang semakin meningkat dan "penuaan" plasenta.

Semasa melahirkan anak, mungkin terdapat turun naik yang signifikan dalam paras glukosa darah. Mungkin pembangunan kedua-dua hiperglisemia dan ketoacidosis (berbanding dengan pelepasan hormon contrainsular di bawah pengaruh kesakitan, takut) dan hipoglisemia teruk yang dikaitkan dengan melakukan senaman fizikal yang besar semasa melahirkan anak.

Segera selepas bersalin, keperluan untuk insulin menurun dengan ketara, mencapai beberapa wanita 0-5 ED setiap hari. Tahap glisemia yang paling rendah berlaku pada 1-3 hari selepas bersalin, dalam tempoh ini dos insulin harus minima. Pada hari ke-7 hingga ke-10 dalam tempoh selepas bersalin, keperluan untuk insulin secara beransur-ansur dipulihkan ke tahap yang wujud pada wanita sebelum kehamilan.

Diabetes kanser

Peringkat pertama rawatan kencing manis gestational adalah terapi diet dalam kombinasi dengan senaman fizikal dosed. Prinsip-prinsip asas terapi diet - pengecualian karbohidrat dicerna (gula, madu, jem, gula-gula, jus buah-buahan, dan lain-lain), serta pengambilan seragam pecahan karbohidrat kompleks pada siang hari (3 utama dan 3 kali perantaraan) yang membolehkan anda untuk mengawal glycemia setelah makan siang dan mencegah ketosis lapar. Sumber utama karbohidrat -. Bijirin, produk pasta, produk roti nesdobnye, jagung, kacang, kentang, dan lain-lain diet yang perlu tinggi dalam protein (1.5 g / kg berat badan), serat, vitamin dan mineral. Sentiasa melarang lemak (untuk mengelakkan berat badan berlebihan). Sekatan tajam pengambilan kalori dan kebuluran lengkap semasa kehamilan adalah kontraindikasi!

Jika menentang latar belakang diet selama 1-2 minggu, nilai sasaran glikemia tidak tercapai, terapi insulin ditetapkan. Selalunya, normalisasi metabolisme karbohidrat mencukupi untuk memperkenalkan dos kecil insulin bertindak pendek sebelum makanan asas. Walau bagaimanapun, semasa kehamilan berlangsung, keperluan untuk insulin dapat berubah. Perlu diperhatikan bahawa jika diet tidak berkesan, preskripsi ubat hypoglycemic oral kepada wanita hamil tidak dapat diterima! Tanda-tanda dengan macrosomia ultrasound biometry janin boleh berfungsi sebagai petunjuk untuk terapi insulin hamil dengan diabetes gestasi. Wanita hamil yang menghidap diabetes semasa hamil dengan insulin, journaling perlu di mana direkodkan: Keputusan dalam glukosa darah diri pemantauan (6-8 kali sehari), jumlah karbohidrat dalam makan, unit roti sistem dikira (BU), dos insulin, jisim badan (mingguan), nota (episod hipoglisemia, aketonuria, tekanan darah, dan sebagainya). Untuk menilai keberkesanan apa-apa jenis rawatan penyakit kencing manis semasa mengandung (terapi diet, terapi insulin) tidak kurang daripada 1 kali dalam trimester disiasat tahap hemoglobin glycated.

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan

Pada wanita hamil dengan diabetes mellitus dan diabetes kehamilan, yang berada di atas terapi insulin dan diberi pampasan yang baik, terdapat ketidakupayaan penampilan hipoglisemia ringan, yang tidak berbahaya bagi ibu dan janin. Wanita sepatutnya dapat menguruskan secara bebas bentuk hipoglikemia yang ringan untuk mencegah perkembangan reaksi hipoglikemik teruk (dengan pelanggaran kesedaran).

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Terma dan kaedah penghantaran

Diabetik pencegahan

Istilah dan kaedah penyampaian ditentukan secara individu. Istilah optimum adalah 37-38 minggu, kaedah yang disukai diprogramkan melalui kelahiran semula jadi. Kelahiran bagi wanita yang menghidap diabetes mungkin rumit disebabkan oleh kehadiran dalam kebanyakan kes-kes kekurangan plasenta, preeclampsia sering - macrosomia janin, Polihidramnios. Seksyen caesarea hanya bertujuan untuk menunjukkan tanda-tanda obstetrik, tetapi dalam praktiknya, frekuensi pemberian koperatif oleh seksyen caesar pada wanita dengan diabetes sering mencapai 50% atau lebih. Tanda-tanda tambahan untuk bahagian cesarean dalam diabetes mellitus boleh menjadi perkembangan kronik dan perkembangan komplikasi kencing manis akut. Penghantaran awal dijalankan untuk keadaan akut janin, perkembangan preeclampsia, retinopati (kemunculan pelbagai pendarahan segar dalam fundus), nefropati (ciri-ciri pembangunan kegagalan buah pinggang). Malam sebelum operasi seksyen cesarean wanita hamil dengan diabetes mellitus, dos biasa insulin untuk jangka masa panjang adalah ditadbir. Pada hari suntikan subkutaneus operasi insulin dibatalkan dan mula infusi intravena campuran glukosa insulin kalium dengan glycemia dikawal setiap 1-2 jam Cara ekspres. Tahap sasaran glikemia semasa buruh atau bahagian caesar (dalam darah kapilari) ialah 4-7 mmol / l. Untuk mengurangkan risiko komplikasi berjangkit dalam tempoh selepas bersalin, terapi antibiotik digunakan.

Diabetes kanser

Diabetis gestasional sahaja bukanlah petunjuk untuk bahagian caesarean atau untuk penghantaran awal sehingga selesai 38 minggu kehamilan. Tempoh optimum untuk penghantaran adalah semasa kehamilan minggu ke-38 (jika keadaan obstetrik tidak menentukan yang lain). Pemanjangan kehamilan lebih daripada 38 minggu tidak ditunjukkan, memandangkan ia meningkatkan risiko makrosomia. Kaedah penyampaian ditentukan oleh tanda-tanda obstetrik.

Pengurusan selanjutnya

Diabetik pencegahan

Dalam diabetes jenis 2 semasa menyusu disyorkan terapi insulin untuk meneruskan, kerana penggunaan agen hipoglisemik oral semasa laktasi boleh menyebabkan hipoglisemia dalam kanak-kanak. Selepas tamat wanita menyusukan anak dengan diabetes mellitus jenis 1 dan 2 keperluan untuk berunding dengan endocrinologist untuk mengubah suai hipoglisemik dan gejala terapi [tugasan analog moden insulin manusia, agen hipoglisemik oral (diabetes jenis 2), statin, dan lain-lain], serta kesinambungan pemantauan dan rawatan komplikasi diabetes. Sebelum keluar dari hospital (selepas bersalin) adalah dinasihatkan untuk membincangkan kemungkinan kaedah kontrasepsi.

Diabetes kanser

Selepas penyerahan, 98% wanita yang mengalami diabetes gestasi, metabolisme karbohidrat dinormalisasi. Jika ini tidak berlaku, fikirkan diabetes mellitus jenis 1 yang pertama (jika insulin diperlukan) atau diabetes mellitus jenis 2 (jika terapi insulin tidak diperlukan). Semua wanita yang mempunyai diabetis gestasi, mewakili sekumpulan peningkatan risiko diabetes jenis 2, bagaimanapun 1,5-3 bulan selepas bersalin perlu kaunseling endocrinologist untuk penilaian yang tepat metabolisme karbohidrat (ujian toleransi glukosa oral dengan glukosa 75g) dan menentukan kepelbagaian pemerhatian dinamik.

Pencegahan

Pencegahan kencing manis pregast bergantung kepada bentuk patogenetiknya (diabetes mellitus jenis 1, kencing manis jenis 2, jenis kencing manis yang lain) dan merupakan salah satu masalah perubatan moden yang paling penting dan masih belum dapat diselesaikan.

Pencegahan komplikasi diabetes pregast (untuk ibu dan janin) adalah berdasarkan advokasi latihan pra-graviti pada wanita dengan diabetes mellitus. Kini telah terbukti bahawa perancangan kehamilan adalah hala tuju yang paling menjanjikan untuk meningkatkan prognosis kehamilan pada wanita dengan diabetes jenis 1 dan jenis 2. Prinsip dasar latihan pra-graviti termasuk:

• untuk memberitahu wanita risiko yang berkaitan dengan kehamilan yang tidak dirancang dengan kawalan metabolik miskin (risiko lebih tinggi kecacatan dan kehilangan janin, padang rumit kehamilan, perkembangan komplikasi vaskular kronik diabetes sehingga kehilangan penglihatan dan kemunculan keperluan untuk hemodialisis);
• pencapaian pampasan yang ketat untuk diabetes mellitus (mencapai glycoglymoglobin kurang daripada 7% tanpa meningkatkan kekerapan hipoglisemia) sekurang-kurangnya 2-3 bulan sebelum kehamilan dan sepanjang kehamilan;
• pemeriksaan dan rawatan komplikasi kencing manis kronik sebelum kehamilan;
• pengenalan dan rawatan penyakit ginekologi dan extragenital yang bersamaan sebelum mengandung.

Pelaksanaan prinsip-prinsip asas latihan pra-graviti dijalankan dengan kaedah berikut:

• pengubahsuaian gaya hidup: pemakanan yang sihat, penghentian merokok, suplemen asid folik (4-5 mg / hari), penggunaan garam beriodod adalah disyorkan;
• pemeriksaan kompleks dan rawatan pakar pakar multidisiplin yang berpengalaman (pakar endokrinologi, pakar bedah pakar ginekologi, ahli terapi, pakar mata, pakar neurologi, ahli genetik dan lain-lain);
• penyepaduan wanita menjadi penjagaan diabetes (bersekolah di diabetes);
• kontrasepsi untuk keseluruhan tempoh pencapaian pesakit diabetes dan rawatan patologi bersamaan;
• pengubahsuaian terapi hipoglisemia dan lain-lain: dalam diabetes jenis 2 adalah perlu untuk membatalkan ubat hypoglycemic oral dan menetapkan terapi insulin; memansuhkan penghambat ACE, statin, dsb.

Perkara yang paling penting dalam kaji selidik pakar-pakar dari profil yang berbeza adalah seperti berikut. Semasa memeriksa sistem kardiovaskular, perlu untuk menjelaskan kehadiran dan keparahan hipertensi arteri, penyakit jantung iskemia, makroangiopati diabetes, dan penyakit jantung dan vaskular yang lain. Pemeriksaan terperinci buah pinggang harus menjawab persoalan dan peringkat nefropati diabetik, bacteriuria asimptomatik, pyelonephritis kronik, dan sebagainya. Perundingan pakar neurologi diperlukan untuk diagnosis neuropati sensorimotor, pelbagai bentuk neuropati diabetes kardiovaskular (kardiovaskular, gastrointestinal, urogenital), sindrom kaki diabetik. Ia juga perlu untuk menilai keadaan organ-organ lain sistem endokrin: pertama sekali, kelenjar tiroid. Pemeriksaan mandatori fundus dengan pupil dilipat pada pakar mata yang berpengalaman untuk menentukan tahap retinopati diabetes dan tanda-tanda untuk photocoagulation laser retina. Apabila mengesan tanda-tanda sedemikian, photocoagulation laser retina perlu dilakukan sebelum kehamilan. Pemeriksaan komprehensif pakar obstetrik-ginekologi diperlukan untuk menilai keadaan fungsi pembiakan, kehadiran jangkitan genital spesifik dan tidak spesifik. Dalam mengenal pasti tumpuan jangkitan (kencing, odontogenik, jangkitan pernafasan) adalah perlu untuk menyusun semula mereka sebelum mengandung, sejak kehadiran proses radang kronik dalam badan menjadikan ia sukar untuk mengimbangi diabetes.

Setelah menerima hasil tinjauan, perundingan menentukan kontraindikasi relatif dan mutlak untuk kehamilan.

Kontraindikasi mutlak untuk kehamilan dalam diabetes mellitus adalah:

• nefropati diabetik yang teruk dengan proteinuria dan tanda-tanda awal kegagalan buah pinggang kronik;
• Retinopati proliferatif, tidak boleh dirawat;
• penyakit jantung iskemia yang teruk;
• neuropati autonomi yang teruk (hipotensi ortostatik, gastroparesis, enteropati, kehilangan keupayaan untuk mengenali hipoglikemia).

Kontraindikasi relatif kehamilan dalam diabetes perlu dipertimbangkan:

• Penguraian penyakit pada awal kehamilan (perkembangan ketoasidosis diabetes semasa tempoh ini meningkatkan risiko kelainan perkembangan janin);
• kombinasi diabetes mellitus dengan penyakit bersamaan yang teruk (contohnya, dengan pyelonephritis berterusan kronik, dengan batuk kering aktif, penyakit darah, jantung, dan lain-lain).

Prophylaxis diabetes gestational adalah untuk membetulkan faktor-faktor risiko yang dapat dielakkan untuk pembangunannya (terutama obesiti). Mencegah komplikasi diabetes gestational (untuk ibu dan janin) adalah pengesanan awal dan rawatan aktif (pengembangan tanda-tanda untuk terapi insulin) penyakit ini.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Ramalan

Walaupun kehamilan pada wanita dengan diabetes disertai oleh risiko komplikasi obstetrik dan perinatal yang tinggi, perancangan kehamilan dan pengurusan rasional menyumbang kepada pengurangan yang signifikan dalam hasil kehamilan yang buruk bagi seorang ibu dengan diabetes dan keturunannya.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]