Diabetes mellitus semasa kehamilan

Diabetes mellitus dalam kehamilan adalah sekumpulan penyakit metabolik yang dicirikan oleh hiperglikemia yang disebabkan oleh kecacatan dalam rembesan insulin, tindakan insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik dalam diabetes membawa kepada kerosakan dan kegagalan pelbagai organ, terutamanya mata, buah pinggang, sistem saraf, dan sistem kardiovaskular.

Diabetes gestational boleh dikelaskan sebagai A1GDM dan A2GDM. Diabetes kehamilan yang diuruskan tanpa ubat dan bertindak balas kepada terapi diet ialah diabetes kehamilan terkawal diet atau A1GDM. Sebaliknya, diabetes kehamilan yang diuruskan dengan ubat-ubatan untuk mencapai kawalan glisemik yang mencukupi ialah A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Diabetes mellitus (DM) adalah gangguan metabolik akibat daripada pengeluaran insulin terjejas, tindakan insulin terjejas, atau kedua-duanya. Ia adalah penyakit tidak berjangkit utama yang semakin meningkat di seluruh dunia, menyebabkan 4.8 juta kematian dan morbiditi dalam 371 juta orang setiap tahun. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, corak perubahan dalam usia permulaan DM telah diperhatikan, dengan populasi yang lebih muda kini terjejas secara tidak seimbang. Dianggarkan 28 juta wanita umur reproduktif kini menghidap DM di seluruh dunia. Kebanyakan wanita ini mempunyai DM jenis 2, dan 80% daripada beban ini berlaku di negara berpendapatan rendah dan sederhana. [ 6 ]

Menurut pelbagai data, dari 1 hingga 14% daripada semua kehamilan (bergantung kepada populasi yang dikaji dan kaedah diagnostik yang digunakan) adalah rumit oleh diabetes kehamilan.

Kelaziman diabetes mellitus jenis 1 dan 2 di kalangan wanita umur reproduktif adalah 2%, dalam 1% daripada semua kehamilan wanita pada mulanya menghidap diabetes, dalam 4.5% kes diabetes gestasi berkembang, termasuk dalam 5% kes diabetes mellitus menjelma di bawah nama diabetes kehamilan.

Semasa kehamilan, diabetes mellitus boleh sama ada yang sedia ada (jenis 1 atau 2) atau diabetes mellitus semasa mengandung (GDM). Dalam diabetes yang sedia ada, faktor risiko seperti kecenderungan genetik, sejarah keluarga yang menghidap diabetes jenis 1 dan gangguan autoimun memainkan peranan penting dalam perkembangan diabetes jenis 1.[ 7 ] Faktor yang memainkan peranan penting dalam kedua-dua diabetes jenis 2 dan GDM termasuk obesiti, diet tidak sihat, kurang aktiviti fizikal, sejarah keluarga diabetes jenis 2, gaya hidup ibu, dan lain-lain perubahan yang berkaitan dengan alkohol.[ 8 ] dengan etiologi diabetes jenis 2.

Punca peningkatan morbiditi janin ialah makrosomia, hipoglikemia, kecacatan kongenital, sindrom kegagalan pernafasan, hiperbilirubinemia, hipokalsemia, polisitemia, hipomagnesemia. Di bawah ialah klasifikasi P. White, yang mencirikan kebarangkalian berangka (p, %) kelahiran anak yang berdaya maju bergantung pada tempoh dan komplikasi diabetes ibu.

• Kelas A. Toleransi glukosa terjejas dan ketiadaan komplikasi - p=100;
• Kelas B. Tempoh diabetes kurang daripada 10 tahun, bermula pada usia lebih 20 tahun, tiada komplikasi vaskular - p=67;
• Kelas C. Tempoh dari 10 hingga 19 tahun, berlaku pada 10-19 tahun, tiada komplikasi vaskular - p=48;
• Kelas D. Tempoh lebih daripada 20 tahun, berlaku sebelum 10 tahun; retinopati atau kalsifikasi saluran kaki - p=32;
• Kelas E. Kalsifikasi saluran pelvis - p=13;
• Kelas F. Nefropati - p=3.

Punca diabetes mellitus semasa kehamilan

Diabetes gestational, atau diabetes gestagen (GDM), ialah gangguan intoleransi glukosa (GT) yang berlaku semasa kehamilan dan sembuh selepas bersalin. Kriteria diagnostik untuk diabetes jenis ini adalah melebihi mana-mana dua daripada tiga tahap glukosa darah kapilari berikut, mmol/l: berpuasa - 4.8, 1 jam selepas - 9.6, dan 2 jam selepas - 8 selepas beban oral sebanyak 75 g glukosa.

Toleransi glukosa terjejas semasa kehamilan mencerminkan kesan fisiologi hormon plasenta kontrainsular dan rintangan insulin dan berlaku pada kira-kira 2% wanita hamil. Pengesanan awal toleransi glukosa terjejas adalah penting kerana dua sebab: pertama, 40% wanita yang mempunyai sejarah diabetes semasa hamil mengalami diabetes klinikal dalam tempoh 6-8 tahun dan oleh itu memerlukan susulan; kedua, toleransi glukosa terjejas meningkatkan risiko kematian perinatal dan fetopati, begitu juga diabetes mellitus.

Etiologi diabetes gestasi nampaknya berkaitan dengan

1. disfungsi sel beta pankreas atau tindak balas sel beta tertunda kepada tahap glisemik dan
2. rintangan insulin yang teruk akibat pembebasan hormon plasenta.

Laktogen plasenta manusia adalah hormon utama yang dikaitkan dengan peningkatan rintangan insulin dalam GDM. Hormon lain yang berkaitan dengan perkembangan penyakit ini termasuk hormon pertumbuhan, prolaktin, hormon pelepas kortikotropin, dan progesteron; hormon ini menyumbang kepada rangsangan rintangan insulin dan hiperglisemia semasa kehamilan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktor-faktor risiko

Semasa lawatan pertama wanita hamil ke doktor, adalah perlu untuk menilai risikonya untuk mengembangkan diabetes semasa hamil, kerana taktik diagnostik lanjut bergantung padanya. Kumpulan berisiko rendah untuk menghidapi diabetes semasa hamil termasuk wanita di bawah umur 25 tahun, dengan berat badan normal sebelum hamil, tiada sejarah diabetes dalam saudara darjah pertama, tiada sejarah gangguan metabolisme karbohidrat (termasuk glukosuria), dan sejarah obstetrik yang tidak rumit. Untuk mengklasifikasikan wanita sebagai kumpulan berisiko rendah untuk menghidap diabetes semasa hamil, semua tanda yang disenaraikan mesti ada. Dalam kumpulan wanita ini, ujian menggunakan ujian beban tidak dilakukan dan terhad kepada pemantauan rutin glikemia puasa.

Menurut pendapat sebulat suara pakar dalam dan luar negara, kumpulan berisiko tinggi untuk membangunkan diabetes semasa mengandung termasuk wanita yang mengalami obesiti yang ketara (BMI ≥30 kg/m2 ⁾, diabetes dalam saudara darjah pertama, tanda-tanda diabetes semasa mengandung dalam anamnesis atau sebarang gangguan metabolisme karbohidrat di luar kehamilan. Untuk mengklasifikasikan wanita dalam kumpulan berisiko tinggi, sudah cukup untuk mempunyai salah satu tanda yang disenaraikan. Wanita-wanita ini diuji semasa lawatan pertama mereka ke doktor (disyorkan untuk menentukan kepekatan glukosa dalam darah semasa perut kosong dan ujian dengan 100 g glukosa, lihat kaedah di bawah).

Kumpulan yang mempunyai purata risiko menghidap diabetes semasa mengandung termasuk wanita yang tidak tergolong dalam kumpulan berisiko rendah dan tinggi: contohnya, dengan sedikit berat badan berlebihan sebelum hamil, dengan sejarah obstetrik yang rumit (janin besar, polihidramnion, pengguguran spontan, gestosis, kecacatan janin, kelahiran mati), dsb. Dalam kumpulan ini, masa kehamilan 2 minggu untuk perkembangan kencing manis - 2 minggu kritikal dijalankan. kehamilan (pemeriksaan bermula dengan ujian saringan).

Beberapa faktor risiko klinikal lain untuk perkembangan diabetes semasa mengandung telah dilaporkan. Faktor klinikal ini termasuk: [ 12 ]

• Berat badan berlebihan (indeks jisim badan melebihi 25)
• Aktiviti fizikal berkurangan
• Saudara peringkat pertama dengan diabetes
• Sejarah diabetes semasa hamil atau neonatus dengan makrosomia, penyakit metabolik yang berkaitan seperti hipertensi.
• HDL rendah
• Trigliserida melebihi 250
• Sindrom ovari polikistik
• Hemoglobin A1C lebih besar daripada 5.7.
• Keabnormalan dalam ujian toleransi glukosa oral
• Mana-mana penanda ketara rintangan insulin (acanthosis nigricans)
• Sejarah silam penyakit kardiovaskular

[ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis

Laktogen plasenta manusia adalah hormon yang dirembeskan oleh plasenta semasa kehamilan. Ia mempunyai komposisi yang setanding dengan hormon pertumbuhan dan menyebabkan perubahan metabolik penting semasa kehamilan untuk mengekalkan status pemakanan janin. Hormon ini mampu mendorong perubahan dan pengubahsuaian pada reseptor insulin. Variasi molekul berikut nampaknya dikaitkan dengan penurunan pengambilan glukosa oleh tisu periferi:

1. perubahan molekul subunit beta reseptor insulin,
2. penurunan fosforilasi tyrosine kinase,
3. pembentukan semula substrat reseptor insulin-1 dan phosphatidylinositol 3-kinase.

Tahap glukosa ibu yang tinggi melintasi plasenta dan menyebabkan hiperglikemia janin. Pankreas janin dirangsang sebagai tindak balas kepada hiperglikemia. Sifat anabolik insulin merangsang pertumbuhan tisu janin pada kadar yang meningkat.

Terdapat laporan bahawa indeks jisim badan yang lebih tinggi dan obesiti boleh menyebabkan keradangan gred rendah. Keradangan kronik mendorong sintesis asid xanthurenik, yang dikaitkan dengan perkembangan pradiabetes dan diabetes semasa mengandung. [ 15 ]

Gejala diabetes mellitus semasa kehamilan

Diabetes pragestasional

Gejala pada wanita hamil dengan diabetes mellitus jenis 1 dan 2 bergantung kepada tahap pampasan dan tempoh penyakit dan terutamanya ditentukan oleh kehadiran dan peringkat komplikasi vaskular kronik diabetes (hipertensi arteri, retinopati diabetik, nefropati diabetik, polineuropati diabetes, dll.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kencing manis semasa mengandung

Gejala diabetes semasa mengandung bergantung pada tahap hiperglikemia. Ia mungkin menampakkan dirinya sebagai sedikit hiperglisemia semasa perut kosong, hiperglikemia selepas makan, atau gambaran klinikal klasik diabetes mellitus dengan angka glikemia tinggi berkembang. Dalam kebanyakan kes, manifestasi klinikal tidak hadir atau tidak spesifik. Sebagai peraturan, terdapat obesiti dalam pelbagai peringkat, selalunya - kenaikan berat badan yang cepat semasa kehamilan. Dengan angka glikemia yang tinggi, aduan poliuria, dahaga, peningkatan selera makan, dan lain-lain muncul. Kesukaran yang paling besar untuk diagnosis adalah kes diabetes kehamilan dengan hiperglikemia sederhana, apabila glukosuria dan hiperglikemia berpuasa sering tidak dikesan.

Di negara kita, tiada pendekatan bersatu untuk mendiagnosis diabetes semasa mengandung. Menurut cadangan moden, mendiagnosis diabetes semasa mengandung harus berdasarkan penentuan faktor risiko untuk perkembangannya dan menggunakan ujian beban glukosa dalam kumpulan berisiko sederhana dan tinggi.

Borang

Antara gangguan metabolisme karbohidrat pada wanita hamil, adalah perlu untuk membezakan:

1. Diabetes yang wujud pada wanita sebelum hamil (diabetes pragestasional) - diabetes jenis 1, diabetes jenis 2, diabetes jenis lain.
2. Kencing manis semasa hamil atau kencing manis wanita hamil ialah sebarang tahap gangguan metabolisme karbohidrat (daripada hiperglikemia puasa terpencil kepada diabetes yang jelas secara klinikal) dengan permulaan dan pengesanan pertama semasa kehamilan.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikasi diabetes pragestasional

Mengikut tahap pampasan penyakit:

• pampasan;
• dekompensasi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasifikasi diabetes semasa mengandung

Diabetes gestational dibezakan bergantung kepada kaedah rawatan yang digunakan:

• diberi pampasan oleh terapi diet;
• diberi pampasan oleh terapi insulin.

Mengikut tahap pampasan penyakit:

• pampasan;
• dekompensasi.

• E10 Diabetes mellitus yang bergantung kepada insulin (dalam klasifikasi moden - diabetes mellitus jenis 1)
• E11 Diabetes mellitus yang tidak bergantung kepada insulin (dalam klasifikasi moden - diabetes mellitus jenis 2)
  • E10(E11).0 - dengan koma
  • E10(E11).1 - dengan ketoasidosis
  • E10(E11).2 - dengan kerosakan buah pinggang
  • E10(E11).3 - dengan kerosakan mata
  • E10(E11).4 - dengan komplikasi neurologi
  • E10(E11).5 - dengan gangguan peredaran periferi
  • E10(E11).6 - dengan komplikasi lain yang ditentukan
  • E10(E11).7 - dengan pelbagai komplikasi
  • E10(E11).8 - dengan komplikasi yang tidak ditentukan
  • E10(E11).9 - tiada komplikasi
• 024.4 Diabetes dalam kehamilan.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikasi dan akibatnya

Seorang wanita hamil yang menghidap diabetes dan anak dalam kandungannya berisiko tinggi untuk mengalami komplikasi kehamilan seperti preeklampsia, jangkitan, kelahiran terhalang, pendarahan selepas bersalin, kelahiran pramatang, kelahiran mati, makrosomia, keguguran, sekatan pertumbuhan dalam rahim, anomali kongenital, kecederaan kelahiran dan kematian dalam senario terburuk. Wanita juga berisiko mendapat komplikasi diabetes jangka panjang termasuk retinopati, nefropati, dan neuropati.

Selepas tempoh 42 hari selepas bersalin, kesan diabetes semasa mengandung juga boleh diperhatikan. Dianggarkan 30–50% wanita yang mempunyai sejarah GDM akan mengalaminya semula dalam kehamilan berikutnya, dan 50% daripada wanita ini akan menghidap diabetes jenis 2 dalam tempoh 5-10 tahun. Di samping itu, kanak-kanak yang dilahirkan dari kehamilan yang menghidap diabetes mempunyai peningkatan risiko untuk mengalami obesiti pada zaman kanak-kanak, gangguan metabolik pada masa remaja, dan diabetes jenis 2 pada masa dewasa, disebabkan oleh ketidakseimbangan metabolik yang diperhatikan dalam rahim.

Diagnostik diabetes mellitus semasa kehamilan

Pakar dalam dan luar negara menawarkan pendekatan berikut untuk mendiagnosis diabetes semasa hamil. Pendekatan satu langkah adalah paling kos efektif untuk wanita yang mempunyai risiko tinggi untuk menghidap diabetes semasa hamil. Ia melibatkan menjalankan ujian diagnostik dengan 100 g glukosa. Pendekatan dua langkah disyorkan untuk kumpulan berisiko sederhana. Dengan kaedah ini, ujian saringan dengan 50 g glukosa mula-mula dilakukan, dan jika ia tidak normal, ujian 100 gram dilakukan.

Ujian saringan dilakukan seperti berikut: wanita itu minum 50 g glukosa yang dibubarkan dalam segelas air (pada bila-bila masa, bukan pada perut kosong), dan selepas sejam glukosa dalam plasma vena ditentukan. Jika selepas sejam glukosa plasma kurang daripada 7.2 mmol/L, ujian dianggap negatif dan pemeriksaan dihentikan. (Sesetengah garis panduan mencadangkan tahap glikemia 7.8 mmol/L sebagai kriteria untuk ujian saringan positif, tetapi ia menunjukkan bahawa tahap glikemia 7.2 mmol/L adalah penanda yang lebih sensitif untuk peningkatan risiko diabetes semasa hamil.) Jika glukosa plasma adalah sama atau lebih daripada 7.2 mmol/L, ujian g glukosa adalah 100.

Ujian glukosa 100 g memerlukan protokol yang lebih ketat. Ujian dilakukan pada waktu pagi dengan perut kosong, selepas berpuasa semalaman selama 8-14 jam, dengan latar belakang diet biasa (sekurang-kurangnya 150 g karbohidrat sehari) dan aktiviti fizikal tanpa had selama sekurang-kurangnya 3 hari sebelum ujian. Anda mesti duduk semasa ujian; merokok adalah dilarang. Ujian menentukan glikemia plasma vena pada perut kosong, selepas 1 jam, selepas 2 jam, dan selepas 3 jam selepas bersenam. Diabetes gestational didiagnosis jika 2 atau lebih nilai glikemia adalah sama atau melebihi angka berikut: puasa - 5.3 mmol/l, selepas 1 jam - 10 mmol/l, selepas 2 jam - 8.6 mmol/l, selepas 3 jam - 7.8 mmol/l. Pendekatan alternatif mungkin menggunakan ujian 2 jam dengan 75 g glukosa (protokolnya serupa). Untuk menubuhkan diagnosis diabetes gestational dalam kes ini, adalah perlu bahawa paras glukosa plasma vena dalam 2 atau lebih penentuan adalah sama dengan atau melebihi nilai berikut: puasa - 5.3 mmol / l, selepas 1 jam - 10 mmol / l, selepas 2 jam - 8.6 mmol / l. Walau bagaimanapun, menurut pakar dari Persatuan Diabetes Amerika, pendekatan ini tidak mempunyai kesahihan sampel 100 gram. Penggunaan penentuan glikemia keempat (tiga jam) dalam analisis apabila melakukan ujian dengan 100 g glukosa membolehkan ujian yang lebih dipercayai tentang keadaan metabolisme karbohidrat pada wanita hamil. Perlu diingatkan bahawa pemantauan rutin glikemia puasa pada wanita yang berisiko menghidap diabetes gestasi dalam beberapa kes tidak dapat sepenuhnya mengecualikan diabetes gestasi, kerana tahap normal glikemia puasa pada wanita hamil adalah lebih rendah sedikit daripada wanita tidak hamil. Oleh itu, normoglikemia puasa tidak mengecualikan kehadiran glikemia selepas makan, yang merupakan manifestasi diabetes semasa hamil dan hanya boleh dikesan sebagai hasil ujian tekanan. Jika nilai glikemia tinggi dikesan dalam plasma vena wanita hamil: lebih daripada 7 mmol/l pada perut kosong dan lebih daripada 11.1 dalam sampel darah rawak, dan nilai-nilai ini disahkan pada hari berikutnya, ujian diagnostik tidak diperlukan, dan diagnosis diabetes kehamilan dianggap ditubuhkan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Rawatan diabetes mellitus semasa kehamilan

Wanita hamil yang menghidap diabetes mellitus berisiko untuk mengalami komplikasi obstetrik dan perinatal berikut: pengguguran spontan, gestosis, polihidramnion, kelahiran pramatang, hipoksia dan kematian janin dalam kandungan, makrosomia janin, terencat pertumbuhan dalam rahim dan pembentukan keabnormalan perkembangan janin, trauma kelahiran kepada ibu dan janin, kematian intrauterin dan selepas janin yang tinggi. Itulah sebabnya pengurusan wanita hamil yang menghidap diabetes mellitus, baik di peringkat pesakit luar dan pesakit dalam, harus dianjurkan dari sudut pencegahan dan pemantauan yang rasional terhadap komplikasi di atas. Prinsip utama pengurusan rasional wanita hamil dengan diabetes mellitus dan diabetes gestational termasuk:

Kawalan glisemik yang ketat dan penyelenggaraan pampasan stabil metabolisme karbohidrat

Pengurusan diabetes semasa kehamilan melibatkan kedua-dua penilaian biasa pampasan diabetes oleh ahli endokrinologi (menyimpan diari, menentukan hemoglobin terglikasi, melaraskan terapi diet dan terapi insulin) dan pemantauan sendiri paras glukosa darah oleh wanita hamil itu sendiri. Pemantauan diri glikemia dilakukan semasa perut kosong, sebelum, 1 dan 2 jam selepas makan utama, dan sebelum tidur. Jika hiperglikemia dikesan selepas makan, ia segera diperbetulkan dengan menyuntik insulin bertindak pendek. Pemantauan sendiri glukosa air kencing pada masa ini tidak disyorkan kerana kandungan maklumatnya yang rendah. Seorang wanita juga memantau sendiri ketonuria (pada bahagian pagi air kencing, serta dengan glikemia melebihi 11-12 mmol/l), menyimpan diari diabetes, di mana paras glikemia, dos insulin, bilangan unit roti, episod hipoglikemia, acetonuria, berat badan, tekanan darah, dsb.

Memantau komplikasi diabetes

Sekurang-kurangnya sekali setiap trimester, perundingan pakar oftalmologi dijalankan untuk memutuskan keperluan untuk fotokoagulasi laser retina. Perhatian khusus diberikan kepada pemantauan dinamik buah pinggang. Kekerapan ujian makmal ditentukan secara individu. Skim berikut boleh dicadangkan sebagai indikatif: proteinuria harian - sekali setiap trimester, kreatinin darah - sekurang-kurangnya sekali sebulan, ujian Reberg - sekurang-kurangnya sekali setiap trimester, analisis air kencing am - sekali setiap 2 minggu. Tekanan darah dipantau, jika perlu, terapi antihipertensi ditetapkan (atau diselaraskan).

• Pencegahan dan rawatan komplikasi obstetrik (kekurangan fetoplacental, keguguran, gestosis, dll.) terdiri daripada penggunaan persediaan progesteron, agen antiplatelet atau antikoagulan, penstabil membran, antioksidan mengikut rejimen obstetrik yang diterima umum.
• Memantau keadaan janin

Ia dilakukan untuk tujuan diagnostik tepat pada masanya dan rawatan komplikasi seperti kecacatan, hipoksia, makrosomia, terencat pertumbuhan intrauterin janin. Pada minggu ke-7-10, imbasan ultrasound janin dilakukan (untuk menentukan daya maju, mengira panjang mahkota-pantat, dan menjelaskan usia kehamilan). Pada minggu ke-16-18, analisis dilakukan untuk serum alpha-fetoprotein (diagnosis kecacatan tiub saraf), β-CG, dan estriol. Pada minggu ke-16-20, imbasan ultrasound berulang pada janin (diagnosis kecacatan utama janin). Pada minggu ke-22-24, ekokardiogram janin dilakukan untuk mendiagnosis kecacatan kardiovaskular janin. Dari minggu ke-28, setiap 2 minggu, biometri ultrasound janin (untuk menilai pertumbuhan janin dan pematuhan saiznya dengan usia kehamilan), ultrasound Doppler, dan penilaian kompleks fetoplacental. Dari minggu ke-32 - cardiotocography mingguan (lebih kerap jika ditunjukkan, bergantung pada keadaan obstetrik). Pada peringkat akhir kehamilan, pendaftaran harian aktiviti motor janin oleh wanita hamil itu sendiri adalah perlu, dengan data dimasukkan ke dalam diari diabetes.

Matlamat rawatan untuk diabetes semasa kehamilan

1. Pampasan stabil metabolisme karbohidrat sepanjang kehamilan.
2. Pencegahan perkembangan dan rawatan komplikasi diabetes dan obstetrik sedia ada.

Diabetes pragestasional

• Nilai glisemik sasaran (darah kapilari): berpuasa - 4.0–5.5 mmol/l, 2 jam selepas makan < 6.7 mmol/l.
• Sasaran nilai HbA1c (sekurang-kurangnya sekali setiap trimester) - dalam nilai rujukan untuk wanita tidak hamil atau ke bawah.
• Ketonuria tidak hadir.

Kencing manis semasa mengandung

• Nilai glisemik sasaran (darah kapilari): berpuasa - < 5.0 mmol/l, 2 jam selepas makan < 6.7 mmol/l.
• Sasaran nilai HbA1c (sekurang-kurangnya sekali setiap trimester) - dalam nilai rujukan untuk wanita tidak hamil atau ke bawah.
• Ketonuria tidak hadir.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Diabetes pragestasional

Wanita hamil dengan diabetes mellitus jenis 1 dan 2 biasanya disyorkan 3 kemasukan ke hospital yang dirancang. Yang pertama - pada peringkat awal kehamilan - untuk pemeriksaan klinikal dan makmal yang komprehensif, memutuskan pemanjangan kehamilan, menjalani sekolah diabetes (untuk wanita yang menghidap diabetes mellitus yang tidak bersedia untuk hamil), menentukan usia kehamilan, mengimbangi diabetes mellitus. Yang kedua - pada 21-24 minggu kehamilan - pada masa kritikal untuk dekompensasi diabetes mellitus, untuk mengimbangi metabolisme karbohidrat dan mencegah perkembangan komplikasi diabetes dan obstetrik. Yang ketiga - pada 32 minggu kehamilan untuk pemantauan dan rawatan lanjut komplikasi obstetrik dan diabetes, pemerhatian yang teliti terhadap janin, menentukan masa dan kaedah penghantaran.

Kencing manis semasa mengandung

Kemasukan ke hospital ditunjukkan pada pengesanan pertama diabetes kehamilan untuk pemeriksaan dan pemilihan terapi, kemudian sekiranya berlaku kemerosotan perjalanan diabetes dan untuk tanda-tanda obstetrik.

Kaedah rawatan diabetes semasa hamil

Diabetes pragestasional

Langkah yang paling penting sekiranya kehamilan pada wanita dengan diabetes mellitus adalah pengubahsuaian terapi hipoglikemik. "Standard emas" terapi hipoglisemik semasa kehamilan adalah terapi yang dipergiatkan dengan insulin manusia yang direka bentuk secara genetik. Sekiranya kehamilan seorang wanita telah dirancang, maka pada masa kehamilan itu berlaku, dia sepatutnya sudah menggunakan terapi insulin jenis ini. Sekiranya kehamilan tidak dirancang dan berlaku pada wanita dengan diabetes mellitus jenis 2 yang mengambil ubat hipoglikemik oral (ubat sulfonylurea, acarbose, metformin, glitazones, glinide), maka mereka harus dihentikan dan terapi insulin harus ditetapkan. Pada wanita dengan diabetes mellitus jenis 2 yang menjalani terapi diet, terapi insulin juga biasanya diperlukan apabila kehamilan berlaku. Sekiranya seorang wanita menggunakan terapi insulin tradisional (untuk diabetes mellitus jenis 1 dan 2), dia harus dipindahkan ke terapi insulin yang dipergiatkan dalam rejimen suntikan lima kali (insulin bertindak pendek 3 kali sehari sebelum makan utama dan insulin bertindak sederhana pada waktu pagi sebelum sarapan pagi dan sebelum tidur). Data mengenai penggunaan analog insulin manusia semasa kehamilan adalah terhad (insulin lispro, insulin aspart, insulin glargine, dll.).

Dalam keadaan keperluan insulin yang sentiasa berubah semasa kehamilan, untuk pembetulan dos insulin yang tepat pada masanya, adalah perlu untuk berunding dengan ahli endokrinologi dengan analisis diari diabetes sekali setiap 2 minggu pada peringkat awal, dan setiap minggu - dari minggu ke-28 kehamilan. Dalam kes ini, perlu mengambil kira corak perubahan sensitiviti insulin dan ciri terapi insulin pada peringkat kehamilan yang berbeza dan tempoh selepas bersalin.

Pada trimester pertama kehamilan, sensitiviti tisu terhadap insulin meningkat, yang membawa kepada penurunan keperluan wanita hamil untuk insulin. Risiko hipoglikemia meningkat dengan ketara, jadi dos insulin harus dikurangkan tepat pada masanya. Walau bagaimanapun, hiperglikemia juga tidak boleh dibenarkan, kerana dalam tempoh ini janin tidak mensintesis insulin sendiri, dan glukosa ibu mudah menembusi plasenta ke dalam organ dan tisunya. Pengurangan dos insulin yang berlebihan dengan cepat membawa kepada perkembangan ketoasidosis, yang sangat berbahaya, kerana badan keton dengan mudah mengatasi halangan plasenta dan mempunyai kesan teratogenik yang kuat. Oleh itu, mengekalkan normoglikemia dan mencegah ketoasidosis pada peringkat awal kehamilan adalah perlu untuk mencegah keabnormalan perkembangan janin.

Dari minggu ke-13 kehamilan, di bawah pengaruh hormon plasenta dengan tindakan counterinsular, keperluan untuk insulin meningkat, jadi dos insulin yang diperlukan untuk mencapai normoglycemia secara beransur-ansur meningkat. Dalam tempoh ini, janin sudah mensintesis insulin sendiri. Dengan pampasan diabetes yang tidak mencukupi, hiperglikemia pada ibu membawa kepada hiperglikemia dan hiperinsulinemia dalam aliran darah janin. Hiperinsulinemia janin adalah punca komplikasi seperti makrosomia (fetopati diabetik), kematangan paru-paru janin terjejas, sindrom gangguan pernafasan bayi baru lahir, hipoglikemia neonatal.

Bermula dari minggu ke-32 kehamilan dan sehingga kelahiran, risiko hipoglisemia meningkat semula. Dalam tempoh ini, dos insulin boleh dikurangkan sebanyak 20-30%. Penambahbaikan dalam perjalanan diabetes semasa tempoh kehamilan ini dikaitkan dengan peningkatan penggunaan glukosa oleh janin yang sedang membesar dan "penuaan" plasenta.

Semasa bersalin, turun naik yang ketara dalam paras glukosa darah mungkin berlaku. Hiperglisemia dan ketoasidosis (terhadap latar belakang pembebasan hormon kontra-insular di bawah pengaruh kesakitan dan ketakutan) dan hipoglikemia teruk yang berkaitan dengan senaman fizikal yang berat semasa bersalin mungkin berkembang.

Sejurus selepas bersalin, keperluan insulin menurun secara mendadak, mencapai 0-5 U sehari pada sesetengah wanita. Tahap glikemia paling rendah berlaku pada hari ke-1-3 selepas bersalin, di mana dos insulin harus minimum. Menjelang hari ke-7-10 tempoh selepas bersalin, keperluan insulin secara beransur-ansur kembali ke tahap yang dimiliki wanita sebelum hamil.

Kencing manis semasa mengandung

Peringkat pertama rawatan diabetes semasa hamil ialah terapi diet digabungkan dengan aktiviti fizikal yang diukur. Prinsip utama terapi diet adalah pengecualian karbohidrat yang mudah dicerna (gula, madu, jem, gula-gula, jus buah-buahan, dll.), serta pecahan, malah pengambilan karbohidrat kompleks sepanjang hari (3 hidangan utama dan 3 hidangan perantaraan), yang membolehkan anda mengawal glikemia selepas makan dan mencegah ketosis kelaparan. Sumber utama karbohidrat ialah bijirin, pasta, produk roti tanpa ragi, jagung, kekacang, kentang, dll. Pemakanan harus kaya dengan protein (1.5 g / kg berat badan), serat, vitamin dan mineral. Lemak adalah sederhana terhad (untuk mengelakkan penambahan berat badan yang berlebihan). Sekatan tajam kandungan kalori diet dan berpuasa lengkap semasa kehamilan adalah kontraindikasi!

Sekiranya nilai glisemik sasaran tidak dicapai semasa diet selama 1-2 minggu, terapi insulin ditetapkan. Selalunya, dos kecil insulin bertindak pendek sebelum makan utama sudah cukup untuk menormalkan metabolisme karbohidrat. Walau bagaimanapun, apabila kehamilan berlangsung, keperluan untuk insulin mungkin berubah. Perlu diingatkan terutamanya bahawa jika diet tidak berkesan, sama sekali tidak boleh diterima untuk menetapkan ubat hipoglikemik oral kepada wanita hamil! Tanda-tanda makrosomia dalam biometri ultrasound janin boleh berfungsi sebagai petunjuk untuk menetapkan terapi insulin kepada wanita hamil yang menghidap diabetes semasa hamil. Wanita hamil yang menghidap diabetes semasa hamil yang menjalani terapi insulin perlu menyimpan diari di mana perkara berikut direkodkan: hasil pemantauan diri paras glukosa darah (6-8 kali sehari), jumlah karbohidrat setiap hidangan, dikira menggunakan sistem unit roti (BU), dos insulin, berat badan (mingguan), nota (episod hipoglisemia, acetonuria, tekanan darah, dll.). Untuk menilai keberkesanan mana-mana jenis rawatan untuk diabetes semasa hamil (terapi diet, terapi insulin), tahap hemoglobin terglikasi diuji sekurang-kurangnya sekali setiap trimester.

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan

Pada wanita hamil dengan diabetes mellitus dan diabetes gestational, yang menjalani terapi insulin dan diberi pampasan yang baik, kejadian hipoglikemia ringan tidak dapat dielakkan, yang tidak berbahaya kepada ibu dan janin. Wanita sepatutnya boleh secara bebas menghentikan bentuk hipoglikemia ringan untuk mengelakkan perkembangan tindak balas hipoglikemik yang teruk (dengan kesedaran terjejas).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Masa dan kaedah penghantaran

Diabetes pragestasional

Tempoh dan kaedah penghantaran ditentukan secara individu. Tempoh optimum ialah 37-38 minggu, kaedah pilihan adalah penghantaran terprogram melalui saluran kelahiran semula jadi. Perjalanan bersalin pada wanita yang menghidap diabetes mellitus mungkin rumit kerana kehadiran dalam kebanyakan kes kekurangan fetoplacental, gestosis, dan selalunya makrosomia dan polyhydramnios janin. Adalah perlu untuk memastikan bahawa pembedahan cesarean dilakukan hanya untuk tanda-tanda obstetrik, tetapi dalam amalan kekerapan penghantaran pembedahan oleh bahagian cesarean pada wanita yang menghidap diabetes mellitus sering mencapai 50% atau lebih. Petunjuk tambahan untuk pembedahan cesarean dalam diabetes mellitus mungkin perkembangan kronik dan perkembangan komplikasi diabetes akut. Penghantaran awal dilakukan sekiranya berlaku kemerosotan mendadak dalam keadaan janin, perkembangan gestosis, retinopati (kemunculan pelbagai pendarahan segar dalam fundus), nefropati (perkembangan tanda-tanda kegagalan buah pinggang). Pada malam sebelum pembedahan caesarean, seorang wanita hamil yang menghidap diabetes mellitus diberi dos tetap insulin tindakan perantaraan. Pada hari operasi, suntikan insulin subkutaneus dihentikan dan infusi intravena campuran glukosa-kalium dengan insulin dimulakan di bawah kawalan glisemik setiap 1-2 jam menggunakan kaedah ekspres. Tahap glisemik sasaran semasa bersalin atau pembedahan caesarean (dalam darah kapilari) ialah 4-7 mmol/l. Terapi antibiotik digunakan untuk mengurangkan risiko komplikasi berjangkit dalam tempoh selepas bersalin.

Kencing manis semasa mengandung

Diabetes gestational sendiri bukanlah petunjuk untuk pembedahan cesarean atau untuk bersalin awal sebelum genap 38 minggu penuh kehamilan. Masa optimum untuk bersalin adalah semasa kehamilan minggu ke-38 (melainkan keadaan obstetrik menentukan sebaliknya). Pemanjangan kehamilan melebihi 38 minggu tidak ditunjukkan, kerana ia meningkatkan risiko makrosomia. Kaedah penghantaran ditentukan oleh petunjuk obstetrik.

Pengurusan selanjutnya

Diabetes pragestasional

Dalam kes diabetes mellitus jenis 2 semasa penyusuan, disyorkan untuk meneruskan terapi insulin, kerana penggunaan agen hipoglikemik oral semasa penyusuan boleh menyebabkan hipoglikemia pada kanak-kanak. Selepas pemberhentian laktasi, wanita dengan diabetes mellitus jenis 1 dan 2 perlu berunding dengan ahli endokrinologi untuk mengubah suai terapi hipoglikemik dan simptomatik [preskripsi analog moden insulin manusia, agen hipoglikemik oral (untuk diabetes mellitus jenis 2), statin, dll.], serta meneruskan pemantauan dan rawatan komplikasi diabetes. Sebelum keluar dari hospital (selepas bersalin), adalah dinasihatkan untuk membincangkan kaedah kontraseptif yang mungkin.

Kencing manis semasa mengandung

Selepas bersalin, 98% wanita yang menghidap diabetes semasa mengandung telah menormalkan metabolisme karbohidrat. Sekiranya ini tidak berlaku, seseorang harus memikirkan diabetes mellitus jenis 1 yang berkembang buat kali pertama semasa kehamilan (jika keperluan untuk insulin kekal) atau diabetes mellitus jenis 2 (jika terapi insulin tidak diperlukan). Semua wanita yang menghidap diabetes semasa mengandung berisiko tinggi untuk menghidap diabetes mellitus jenis 2, jadi 1.5-3 bulan selepas bersalin, mereka perlu berunding dengan ahli endokrinologi untuk penilaian yang tepat tentang keadaan metabolisme karbohidrat (menjalankan ujian toleransi glukosa oral dengan 75 g glukosa) dan menentukan kekerapan pemerhatian dinamik.

Pencegahan

Pencegahan diabetes pragestasional bergantung kepada bentuk patogenetiknya (diabetes mellitus jenis 1, diabetes mellitus jenis 2, jenis diabetes mellitus lain) dan merupakan salah satu masalah perubatan moden yang paling mendesak dan masih belum dapat diselesaikan sepenuhnya.

Pencegahan komplikasi diabetes pragestasional (untuk ibu dan janin) adalah berdasarkan promosi meluas penyediaan pra-kehamilan pada wanita yang menghidap diabetes. Kini telah terbukti bahawa perancangan kehamilan adalah arah yang paling menjanjikan dalam meningkatkan prognosis kehamilan pada wanita dengan diabetes jenis 1 dan jenis 2. Prinsip utama penyediaan pra-kehamilan termasuk:

• memaklumkan wanita tentang risiko yang berkaitan dengan kehamilan yang tidak dirancang dengan latar belakang kawalan metabolik yang lemah (risiko tinggi kecacatan dan kehilangan janin, kehamilan yang rumit, perkembangan komplikasi vaskular kronik diabetes sehingga kehilangan penglihatan dan keperluan untuk hemodialisis);
• mencapai pampasan ketat diabetes mellitus (mencapai tahap hemoglobin terglikasi kurang daripada 7% tanpa meningkatkan kekerapan hipoglikemia) sekurang-kurangnya 2-3 bulan sebelum kehamilan dan sepanjang kehamilan;
• pemeriksaan dan rawatan komplikasi diabetes kronik sebelum kehamilan;
• pengenalpastian dan rawatan penyakit ginekologi dan extragenital bersamaan sebelum kehamilan.

Pelaksanaan prinsip asas penyediaan pra-gravid dijalankan dengan kaedah berikut:

• pengubahsuaian gaya hidup: pemakanan sihat, berhenti merokok, suplemen asid folik (4–5 mg/hari), pengambilan garam beryodium adalah disyorkan;
• pemeriksaan dan rawatan komprehensif oleh pasukan pakar pelbagai disiplin yang berpengalaman (pakar endokrin, pakar obstetrik-ginekologi, ahli terapi, pakar mata, pakar neurologi, pakar genetik dan lain-lain);
• integrasi wanita ke dalam pengurusan diabetes (latihan di sekolah diabetes);
• kontraseptif untuk keseluruhan tempoh mencapai pampasan diabetes dan rawatan patologi bersamaan;
• pengubahsuaian terapi hipoglikemik dan ubat lain: dalam diabetes mellitus jenis 2, ubat hipoglikemik oral harus dihentikan dan terapi insulin harus ditetapkan; Perencat ACE, statin, dsb. hendaklah dihentikan.

Perkara yang paling penting semasa peperiksaan oleh pakar pelbagai profil adalah yang berikut. Apabila memeriksa sistem kardiovaskular, adalah perlu untuk menjelaskan kehadiran dan keterukan hipertensi arteri, penyakit jantung koronari, makroangiopati diabetes, penyakit lain jantung dan saluran darah. Pemeriksaan terperinci buah pinggang harus menjawab persoalan kehadiran dan peringkat nefropati diabetik, bakteria asimtomatik, pyelonephritis kronik, dan lain-lain. Perundingan dengan pakar neurologi adalah perlu untuk diagnosis neuropati sensorimotor, pelbagai bentuk neuropati diabetes autonomi (kardiovaskular, gastrousus, urogenital). Ia juga perlu untuk menilai keadaan organ lain sistem endokrin: pertama sekali, kelenjar tiroid. Pemeriksaan fundus dengan murid diluaskan oleh pakar oftalmologi yang berpengalaman adalah wajib untuk menentukan peringkat retinopati diabetik dan tanda-tanda untuk fotokoagulasi laser retina. Sekiranya tanda-tanda sedemikian dikesan, fotokoagulasi laser retina perlu dilakukan sebelum kehamilan. Pemeriksaan komprehensif oleh pakar obstetrik-pakar sakit puan adalah perlu untuk menilai keadaan fungsi pembiakan, kehadiran jangkitan genital khusus dan tidak spesifik. Sekiranya tumpuan jangkitan (urogenital, odontogenik, jangkitan ENT) dikesan, adalah perlu untuk membersihkannya sebelum kehamilan, kerana kehadiran proses keradangan kronik dalam badan merumitkan pampasan diabetes mellitus.

Selepas menerima keputusan peperiksaan, kontraindikasi relatif dan mutlak untuk membawa kehamilan ditentukan secara perundingan.

Kontraindikasi mutlak untuk kehamilan dalam diabetes adalah:

• nefropati diabetik yang teruk dengan proteinuria dan tanda-tanda kegagalan buah pinggang kronik yang baru;
• retinopati proliferatif progresif, refraktori;
• penyakit jantung iskemia yang teruk;
• neuropati autonomi yang teruk (hipotensi ortostatik, gastroparesis, enteropati, kehilangan keupayaan untuk mengenali hipoglikemia).

Kontraindikasi relatif terhadap kehamilan dalam diabetes mellitus harus dipertimbangkan:

• dekompensasi penyakit pada tempoh awal kehamilan (perkembangan ketoasidosis diabetik dalam tempoh ini meningkatkan risiko keabnormalan perkembangan janin);
• gabungan diabetes mellitus dengan penyakit bersamaan yang teruk (contohnya, pyelonephritis berulang yang kronik, batuk kering aktif, penyakit darah, penyakit jantung, dll.).

Pencegahan diabetes mengandung terdiri daripada membetulkan faktor risiko yang boleh ditanggalkan untuk perkembangannya (terutamanya obesiti). Pencegahan komplikasi diabetes gestasi (untuk ibu dan janin) terdiri daripada pengesanan awal dan rawatan aktif (mengembangkan tanda-tanda untuk terapi insulin) penyakit ini.

Aktiviti fizikal telah lama diketahui dapat meningkatkan homeostasis glukosa melalui kesan langsung atau tidak langsung pada sensitiviti insulin melalui pelbagai mekanisme. Sebagai contoh, aktiviti fizikal mempunyai kesan bebas terhadap pelupusan glukosa, meningkatkan kedua-dua pelupusan glukosa pengantara insulin dan bukan pengantara insulin. [ 36 ], [ 37 ] Aktiviti fizikal juga mungkin mempunyai kesan jangka panjang untuk meningkatkan sensitiviti insulin melalui peningkatan jisim bebas lemak. [ 38 ] Selain itu, faedah dalam mencegah atau melambatkan perkembangan diabetes jenis 2 telah berulang kali dilaporkan dalam kalangan wanita yang tidak hamil. [ 39 ], [ 40 ] Oleh itu, aktiviti fizikal mungkin mempunyai potensi untuk mencegah GDM dan akibat buruk kesihatan yang berkaitan.

Ramalan

Walaupun hakikatnya kehamilan di kalangan wanita dengan diabetes mellitus disertai dengan risiko komplikasi obstetrik dan perinatal yang tinggi, perancangan kehamilan dan pengurusan rasionalnya menyumbang kepada pengurangan ketara dalam hasil kehamilan yang buruk bagi ibu yang menghidap diabetes mellitus dan anak-anaknya.