Kanser testis

Kanser testis adalah kanser pepejal yang paling biasa di kalangan lelaki berumur 15-35 tahun.

Insiden adalah 2.5 hingga 20 kali lebih tinggi pada pesakit dengan cryptorchidism, walaupun testis yang tidak turun telah diturunkan melalui pembedahan. Kanser juga boleh berkembang dalam testis yang turun secara normal. Punca kanser testis tidak diketahui.

Epidemiologi

Kanser testis menyumbang 0.5% daripada semua keganasan pada lelaki, paling kerap berlaku di antara umur 15 dan 44 tahun, dan merupakan punca utama kematian di kalangan keganasan dalam kumpulan umur ini.

Kira-kira 90-95% daripada tumor testis primer adalah tumor sel kuman (bukan seminoma dan seminoma), 5-10% adalah bukan germinoma (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma, dll.). Kanser testis, seperti cryptorchidism, berlaku agak lebih kerap di testis kanan. Tumor testis primer adalah dua hala dalam 1-2% kes. Kira-kira 50% pesakit mempunyai sejarah cryptorchidism uni- atau bilateral. Tumor dua hala utama boleh berlaku secara serentak dan metakronik, tetapi, sebagai peraturan, tergolong dalam jenis histologi yang sama. Daripada tumor testis primer, dua hala yang paling biasa adalah seminoma, dan yang kedua, limfoma.

Pada masa ini terdapat peningkatan yang stabil dalam kejadian kanser testis. Sepanjang 5 tahun yang lalu, mengikut statistik dunia, ia telah meningkat secara purata sebanyak 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Punca kanser testis

Faktor-faktor yang dalam satu cara atau yang lain membawa kepada atrofi testis ( cryptorchidism, faktor kimia, trauma, atrofi testis idiopatik, serta pelbagai penyakit berjangkit) juga boleh mencetuskan kanser testis. Lelaki dengan hipotrofi testis mempunyai peningkatan risiko mendapat kanser testis.

Dalam sel yang berfungsi normal, protein p53 hampir tidak dikesan. Ia adalah faktor penting yang mempengaruhi percambahan sel dan apoptosis. Dalam banyak neoplasma malignan, mutasi gen p53 dikesan. Sebagai peraturan, pengesanan p53 yang tidak berfungsi secara mutan adalah penunjuk prognosis yang buruk dan rintangan terhadap rawatan. Dalam tumor sel kuman testis, peningkatan pembentukan protein p53 normal dicatatkan, yang mungkin menjelaskan sensitiviti unik tumor ini kepada terapi kemo dan radiasi.

Kebanyakan kanser testis timbul dalam sel kuman primordial. Tumor sel kuman dikelaskan sebagai seminoma (40%) atau nonseminoma (tumor yang mengandungi sebarang unsur bukan seminoma). Nonseminomas termasuk teratoma, karsinoma embrio, tumor sinus endodermal (tumor kantung kuning telur), dan korikokarsinoma. Gabungan histologi adalah perkara biasa; contohnya, teratokarsinoma mungkin termasuk teratoma dan karsinoma embrio. Kanser testis interstisial berfungsi jarang berlaku.

Malah pesakit dengan tumor yang kelihatan setempat mungkin mempunyai metastasis serantau atau viseral yang ghaib. Risiko metastasis adalah tertinggi untuk koriokarsinoma dan paling rendah untuk teratoma.

Tumor yang timbul dalam epididimis, epididimis, dan kord spermatik biasanya fibroma benigna, fibroadenoma, tumor adenomatous, dan lipoma. Sarcomas, paling kerap rhabdomyosarcomas, jarang berlaku dan berlaku lebih kerap pada kanak-kanak.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktor-faktor risiko

• Cryptorchidism adalah faktor risiko utama untuk kanser testis. Sekiranya testis tidak turun ke skrotum, risiko penyakit meningkat sebanyak 5 kali berbanding populasi umum. Risiko menjadi lebih tinggi dengan ketara (lebih daripada 10 kali ganda) pada lelaki dengan cryptorchidism dua hala. Cryptorchidism adalah punca 7-10% tumor testis, selalunya seminoma. Walau bagaimanapun, dalam 5-10% kes, tumor berlaku dalam testis yang turun secara normal, di sisi yang bertentangan.
• Toksikosis kehamilan yang dialami oleh ibu akibat hipersekresi estrogen, atau penggunaan estrogen yang berpanjangan semasa mengandung meningkatkan risiko kanser testis pada anak lelaki.
• Lebihan estrogen dalam persekitaran akibat pencemaran racun perosak (dioxin, polychlorinated diphenols, phytoestrogens) juga membawa kepada peningkatan insiden kanser testis.
• Faktor risiko genetik. Kajian kes keluarga kanser testis mengesahkan kepentingan mereka dalam etiologi neoplasma. Dengan sejarah keluarga penyakit ini, risiko mengembangkan kanser testis untuk bapa dan anak lelaki pesakit meningkat sebanyak 2-4 kali, dan untuk saudara lelaki pesakit - sebanyak 8-10 kali berbanding dengan populasi lelaki umum. Kemungkinan pewarisan resesif kanser testis juga dipertimbangkan.
• Sindrom Klinefelter.
• Sentuhan dengan timah.
• Kemandulan.

[ 12 ]

Patogenesis

Faktor-faktor yang dalam satu cara atau yang lain membawa kepada atrofi testis (cryptorchidism, faktor kimia, trauma, atrofi testis idiopatik, serta pelbagai penyakit berjangkit) juga boleh membawa kepada perkembangan kanser testis. Lelaki dengan hipotrofi testis mempunyai peningkatan risiko mendapat kanser testis.

Dalam sel yang berfungsi normal, protein p53 hampir tidak dikesan. Ia adalah faktor penting yang mempengaruhi percambahan sel dan apoptosis. Dalam banyak neoplasma malignan, mutasi gen p53 dikesan. Sebagai peraturan, pengesanan p53 yang tidak berfungsi secara mutan adalah penunjuk prognosis yang buruk dan rintangan terhadap rawatan. Dalam tumor sel kuman testis, peningkatan pembentukan protein p53 normal dicatatkan, yang mungkin menjelaskan sensitiviti unik tumor ini kepada terapi kemo dan radiasi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gejala kanser testis

Kebanyakan pesakit hadir dengan jisim skrotum yang tidak menyakitkan atau kadang-kadang sedikit menyakitkan. Dalam beberapa pesakit, pendarahan ke dalam jisim boleh menyebabkan sakit setempat yang akut. Ramai yang menemui kanser testis dengan sendiri, sama ada melalui pemeriksaan sendiri atau selepas trauma kecil.

Gejala kanser testis terdiri daripada tanda-tanda yang disebabkan oleh tumor primer dan metastasis. Gejala awal kanser testis adalah: pembesaran testis, rasa berat di skrotum, tumor yang boleh dirasai di bahagian skrotum yang sepadan.

Kira-kira 10% pesakit mendapatkan rawatan perubatan kerana sakit akut pada testis. Ia biasanya disebabkan oleh pendarahan atau infarksi testis. Kesakitan jarang berlaku pada peringkat awal penyakit dan muncul dengan peningkatan ketara dalam tekanan intratestikular, pertumbuhan ke dalam skrotum atau kord spermatik, yang sepadan dengan bentuk biasa penyakit.

Kira-kira 10% pesakit mendapatkan rawatan perubatan dengan aduan yang disebabkan oleh metastasis (selalunya, ini adalah sakit belakang bawah akibat mampatan akar tulang belakang oleh metastasis dalam nodus limfa lumbar). Halangan aliran keluar air kencing melalui ureter boleh membawa kepada aduan yang berkaitan dengan perkembangan kegagalan buah pinggang. Di samping itu, batuk dan sesak nafas mungkin berlaku dengan metastasis dalam paru-paru, kehilangan selera makan, loya dan muntah dengan metastasis dalam nodus limfa yang terletak di belakang duodenum, sakit tulang, aduan yang berkaitan dengan halangan usus, serta bengkak kaki dengan mampatan vena cava inferior.

Jarang sekali, gejala pertama tumor testis ialah hemospermia. Dalam kira-kira 10% pesakit, penyakit ini adalah asimtomatik. Dalam kes ini, tumor biasanya dikesan secara kebetulan oleh pesakit itu sendiri, pasangan seksualnya, atau semasa pemeriksaan untuk kecederaan testis.

Tumor testis bukan germinogenik boleh menyebabkan gejala kanser testis yang dikaitkan dengan ketidakseimbangan hormon. Dalam kira-kira setiap kes ketiga neoplasma ini, ginekomastia berlaku, disebabkan oleh pengeluaran sejumlah besar hormon korionik oleh tisu tumor.

Di samping itu, pada orang dewasa, penurunan libido, mati pucuk dan feminisasi mungkin disebabkan oleh hiperestrogenisme, dan pada kanak-kanak, maskulinisasi (makrogenitosomia, rambut kemaluan, perubahan suara, hirsutisme, perkembangan pramatang sistem rangka dan otot, ereksi yang kerap) disebabkan peningkatan pengeluaran androgen oleh tumor.

Borang

Klasifikasi histologi tumor testis

• Tumor sel kuman (berkembang dari epitelium mani).
  • Tumor dengan struktur histologi yang sama:
    • seminoma;
    • seminoma spermatocytic;
    • kanser embrio;
    • tumor kantung kuning telur (karsinoma embrio jenis bayi, tumor sinus endodermal):
    • poliembrioma;
    • koriokarsinoma;
    • teratoma (matang, tidak matang, dengan transformasi malignan).
  • Tumor lebih daripada satu jenis histologi:
    • teratokarsinoma (kanser embrio dan teratoma);
    • koriokarsinoma;
    • kombinasi lain.
• Tumor stroma tali seks.
  • Bentuk yang dibezakan dengan baik:
    • leydigoma;
    • sertolioma;
    • tumor sel granulosa.
  • Borang campuran.
  • Tumor yang tidak dibezakan sepenuhnya
• Tumor dan lesi seperti tumor yang mengandungi sel kuman dan sel stromal tali seks.
  • Gonadoblastoma.
  • Lain-lain.
• Pelbagai tumor
  • Carcinoid.
• Tumor tisu limfoid dan hematopoietik.
• Tumor sekunder.
• Tumor tubulus rektum, rete testis, epididimis, kord spermatik, kapsul, struktur sokongan, pembentukan asas.
  • Tumor adenomatous.
  • Mesothelioma.
  • Adenoma.
  • Kanser.
  • Tumor neuroectodermal melanotik.
  • Tumor Brenner.
  • Tumor tisu lembut:
    • rhabdomyosarcoma embrio;
    • yang lain.
• Tumor yang tidak boleh diklasifikasikan.
• Lesi seperti tumor.
  • Sista epidermis (epidermoid).
  • Orkitis tidak spesifik.
  • Orkitis granulomatous tidak spesifik.
  • Orkitis khusus.
  • Malakoplakia.
  • Periorchitis fibromatous.
  • Granuloma spermatosit.
  • Lipogranuloma.
  • Sisa adrenal.
• Lain-lain.

Bentuk tumor testis yang paling biasa

• Seminoma. Seminoma menyumbang 35% daripada tumor sel kuman testis. Tiga varian histologi telah diterangkan, walaupun prognosis untuk tumor pada peringkat yang sama tidak bergantung pada varian histologi. Seminoma klasik dikesan dalam 85% daripada semua kes seminoma. Ia paling kerap berlaku pada usia 30-40 tahun. Dalam seminoma, rembesan gonadotropin chorionic dikesan dalam 10-15% kes. Seminoma anaplastik kurang dibezakan berbanding dengan seminoma klasik dan menyumbang 5-10% daripada seminoma. Walau bagaimanapun, seperti yang telah dinyatakan, prognosis untuk seminoma anaplastik atau klasik pada peringkat yang sama adalah sama. Seminoma spermatosit didiagnosis dalam 5-10% kes. Dalam lebih daripada 50% kes, seminoma spermatosit berlaku pada usia lebih 50 tahun.
• Kanser testis embrio menyumbang hampir 20% daripada tumor sel kuman testis. Ia dicirikan oleh polimorfisme sel yang jelas dan sempadan yang tidak jelas di antara mereka. Mitos dan sel gergasi adalah perkara biasa. Mereka boleh disusun dalam kepingan atau membentuk struktur asinar, tiub atau papillary. Kawasan pendarahan dan nekrosis yang meluas boleh berlaku.
• Teratoma. Teratoma menyumbang 5% daripada tumor sel kuman testis. Ia boleh berlaku pada kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa, dan boleh menjadi matang atau tidak matang. Tumor ini terdiri daripada derivatif dua atau tiga lapisan kuman. Secara makroskopik, ia mempunyai rongga pelbagai saiz yang dipenuhi dengan kandungan gelatin atau lendir. Teratoma sista matang (sista dermoid), tipikal ovari, sangat jarang berlaku dalam testis.
• Koriokarsinoma buah zakar. Choriocarcinoma sangat jarang berlaku dalam bentuk tulen (kurang daripada 1% kes). Tumor ini biasanya kecil dan terletak pada ketebalan testis. Pendarahan sering kelihatan di tengah-tengah tumor apabila dipotong. Choriocarcinoma adalah tumor agresif yang terdedah kepada metastasis hematogen awal. Penyebaran meluas adalah mungkin walaupun dengan tumor primer yang kecil.
• Tumor kantung kuning kadang-kadang dipanggil tumor sinus endodermal atau karsinoma embrio jenis tidak matang. Ia adalah tumor sel kuman testis yang paling biasa pada kanak-kanak. Pada orang dewasa, ia biasanya ditemui dalam tumor sel kuman campuran. Tumor merembeskan AFP
• Poliembryoma adalah satu lagi tumor testis yang sangat jarang berlaku. Ia mengandungi badan embrioid yang menyerupai embrio berusia dua minggu.
• Tumor sel kuman campuran menyumbang 40% daripada tumor sel kuman testis. Dalam kebanyakan kes (25% daripada tumor sel kuman testis), ia adalah gabungan teratoma dan kanser embrio (teratokarsinoma). Sehingga 6% daripada tumor sel kuman testis adalah tumor campuran yang mengandungi unsur seminoma. Tumor ini dianggap sebagai tumor bukan seminoma.
• Tumor sel kuman intratubular. Dalam satu kajian, pada pesakit dengan tumor sel kuman testis unilateral, tumor sel kuman intratubular (karsinoma in situ) ditemui dalam testis lain dalam 5% kes. Ini adalah lebih daripada dua kali ganda kejadian lesi dua hala dalam tumor testis primer. Kursus klinikal tumor sel kuman testis intratubular belum dikaji. Sesetengah pesakit mengalami tumor sel kuman invasif.

Perbezaan klinikal yang paling penting ialah pembahagian semua tumor testis sel kuman kepada seminoma dan bukan seminoma, yang secara signifikan mempengaruhi pilihan pendekatan rawatan. Pembahagian lanjut tumor testis bukan seminoma tidak memainkan peranan utama.

Klasifikasi WHO (1977), yang mengkaji secara terperinci pelbagai varian histologi tumor sel kuman testis, tidak mengambil kira kesatuan asalnya dan kemungkinan pembezaan selanjutnya ke dalam jenis morfologi lain dalam proses karsinogenesis.

Klasifikasi histologi baru yang dicadangkan pada tahun 1992 adalah berdasarkan idea asal tunggal semua tumor sel kuman testis daripada karsinoma in situ. Semua tumor sel kuman, kecuali spermacytoma, dicadangkan dipanggil gonocytomas. Yang terakhir dibahagikan kepada seminoma (klasik dan anaplastik, dicirikan oleh kursus yang lebih agresif), gonocytoma teratogenik dan tumor sel kuman anaplastik. mempunyai ciri-ciri kedua-dua seminoma dan gonocytoma teratogenik.

Sel stem gonocytoma teratogenik adalah pluripoten dan mampu membezakan pelbagai jenis teratoma (matang dan tidak matang), epiblastoma (dalam klasifikasi lama - kanser embrio) dan unsur ekstraembrionik, yang termasuk tumor kantung kuning telur dan koriokarsinoma.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikasi Kumpulan Tumor Sel Kuman Antarabangsa

[ 22 ], [ 23 ]

Tumor sel kuman bukan seminomatous

• Prognosis yang baik (jika semua tanda ada):
  • Paras AFP dalam serum darah kurang daripada 1000 ng/ml;
  • paras gonadotropin korionik manusia serum kurang daripada 5000 mIU/ml;
  • aktiviti LDH serum kurang daripada 675 U/l;
  • ketiadaan tumor mediastinal extragonadal;
  • ketiadaan metastasis dalam hati, tulang, otak.
• Prognosis sederhana (jika semua tanda ada):
  • Paras AFP dalam serum darah 1000-10,000 ng/ml;
  • tahap gonadotropin korionik serum 5000-50,000 mIU/ml;
  • Aktiviti LDH dalam serum darah 675-4500 U/l;
  • ketiadaan tumor mediastinal extragonadal;
  • ketiadaan metastasis dalam hati, tulang, otak.
• Prognosis yang buruk (jika terdapat sekurang-kurangnya satu tanda):
  • paras serum AFP melebihi 10,000 ng/ml;
  • paras gonadotropin korionik beta-manusia serum lebih daripada 50,000 mIU/ml;
  • Aktiviti LDH dalam serum darah adalah lebih daripada 4500 U/l;
  • kehadiran tumor extragonadal mediastinum;
  • kehadiran metastasis di hati, tulang, dan otak.

Seminomas

• Prognosis yang baik: tiada metastasis ke hati, tulang, atau otak.
• Prognosis sederhana: kehadiran metastasis di hati, tulang, otak.

Disebabkan kemunculan sitostatik baharu dan perkembangan rejimen polikemoterapi baharu, kadar kelangsungan hidup untuk tumor testis telah meningkat secara statistik dengan ketara. Kadar kelangsungan hidup lima tahun telah meningkat daripada 78% pada 1974-1976 kepada 91% pada 1990-1995.

Diagnostik kanser testis

Semasa peperiksaan, asimetri skrotum sering ditentukan. Kadang-kadang testis kedua tidak kelihatan kerana peningkatan mendadak pada satu lagi yang terjejas oleh tumor. Dalam kes pengekalan inguinal, tumor testis kelihatan seperti tonjolan padat atau sfera di kawasan inguinal. Sebagai peraturan, tumor ditakrifkan sebagai pembentukan padat dengan permukaan licin dan bergelombang.

Dalam hidrokel sekunder, tumor mempunyai konsistensi elastik lembut apabila dipalpasi. Ia juga perlu untuk meraba kord spermatik; kadang-kadang adalah mungkin untuk menentukan peralihan tumor dari testis ke kord spermatik. Selalunya, tumor testis tidak menyakitkan apabila dipalpasi.

Diagnosis makmal kanser testis

Pada masa ini, tiga penunjuk utama mempunyai kepentingan praktikal dalam diagnosis tumor sel kuman testis: AFP, beta-hCG dan LDH.

Menentukan tahap penanda tumor membolehkan kita meramalkan struktur histologi tumor sel kuman.

Kumpulan neoplasma testis bergantung kepada kepekatan penanda.

• Sekumpulan tumor yang tidak menghasilkan AFP dan subunit beta hCG. Ini termasuk seminoma, teratoma matang, dan karsinoma embrio tulen. Sel kanser embrio mungkin mengandungi sel syncytiotrophoblast gergasi, yang menghasilkan jumlah hCG yang tidak ketara.
• Sekumpulan tumor yang menghasilkan penanda. Ini termasuk kira-kira 80% tumor sel kuman (tumor kantung kuning telur yang menghasilkan AFP, koriokarsinoma yang merembeskan hCG, tumor campuran yang menghasilkan AFP dan/atau hCG).

Memandangkan perbezaan ketara dalam pendekatan rawatan kepada tumor testis seminoma dan bukan seminoma, penentuan tahap AFP dan hCG adalah sangat penting. Penanda tumor selalunya lebih menunjukkan daripada pemeriksaan histologi rutin tumor.

Peningkatan paras serum AFP pada pesakit dengan seminoma tanpa metastasis hati harus dianggap sebagai tanda kehadiran unsur kantung kuning dalam tumor. Peningkatan kepekatan hCG dikesan dalam 15% pesakit dengan seminoma disebabkan oleh kehadiran unsur bukan seminoma dalam tumor atau, lebih jarang, kehadiran sel syncytiotrophoblast gergasi.

Sekiranya tahap hCG pada seminoma peringkat I-II tidak melebihi 1.5 kali had atas norma, pendekatan rawatan tidak boleh diubah. Walau bagaimanapun, jika tahap hCG serum meningkat dengan tumor primer yang kecil atau dengan sejumlah sel syncytiotrophoblast gergasi dalam tumor yang tidak dapat dibandingkan dengan tahapnya, penyakit itu harus dinilai sebagai tumor struktur campuran dan rejimen rawatan harus diubah.

Di samping itu, peningkatan dalam tahap AFP dan hCG dengan kehadiran buah zakar yang tidak berubah membolehkan seseorang mengesyaki tumor sel kuman extragonadal pada peringkat awal.

Penentuan kepekatan penanda tumor dalam serum darah sebelum dan 5-6 hari selepas penyingkiran tumor utama membolehkan penjelasan tahap penyakit yang ditubuhkan secara klinikal, yang mengurangkan kadar ralat sebanyak 35%.

Tahap penanda tumor ditentukan pada semua pesakit dengan tumor sel kuman semasa rawatan dan pemerhatian pada selang waktu tertentu bergantung pada tahap penyakit. Selepas penyingkiran radikal tumor, tahap penanda harus menurun kepada nilai normal mengikut separuh hayatnya (AFP kurang daripada 5 hari, hCG - 1-2 hari).

Sekiranya kepekatan AFP dan hCG kekal tinggi dan separuh hayat penanda meningkat selepas penyingkiran tumor primer, walaupun tanpa data radiologi yang menunjukkan penyebaran proses, kehadiran metastasis jauh harus dipertimbangkan dan rawatan yang sesuai harus dijalankan.

Peningkatan kepekatan AFP dan hCG mungkin menunjukkan perkembangan penyakit 1-6 bulan sebelum penampilan klinikal kambuh dan berfungsi sebagai asas untuk memulakan rawatan. Kepekaan diagnostik AFP dan hCG dalam kekambuhan tumor sel kuman adalah 86% dengan kekhususan 100%.

Tahap penanda biasa tidak membenarkan untuk mengecualikan perkembangan penyakit dengan pasti. Tumor berulang boleh memperoleh sifat biologi baru, sebagai contoh, menjadi penanda-negatif. Keputusan negatif palsu kajian kepekatan penanda tumor dalam serum darah boleh diperolehi dengan saiz tumor yang kecil atau kehadiran teratoma matang.

Jarang sekali, keputusan positif palsu dalam menentukan tahap AFP dan hCG adalah disebabkan oleh lisis sel tumor sebagai tindak balas kepada kemoterapi intensif. Peningkatan kepekatan AFP, tidak dikaitkan dengan perkembangan penyakit, mungkin juga disebabkan oleh kegagalan hati.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik instrumental kanser testis

Untuk mengesahkan diagnosis "kanser testis" dalam kes diagnostik yang kompleks, biopsi aspirasi dengan pemeriksaan sitologi tusukan dilakukan, walaupun ini membawa risiko metastasis implantasi. Sekiranya terdapat keraguan tentang ketepatan diagnosis yang ditetapkan, operasi penerokaan dengan pemeriksaan histologi segera dilakukan.

Kaedah utama untuk mendiagnosis metastasis tumor testis termasuk X-ray dada, ultrasound, CT rongga perut, ruang retroperitoneal dan dada.

Apabila merancang limfadenektomi retroperitoneal pada pesakit dengan jisim tumor sisa besar yang melibatkan saluran utama, kajian angiografi dilakukan (aortografi, kavografi unjuran satu dan dua yang lebih rendah).

Diagnosis pembezaan

Hydrocele boleh merumitkan diagnosis kanser testis. Diafanoskopi dan ultrasound membantu membezakan hidrokel daripada tumor.

Baru-baru ini, harapan besar telah diletakkan pada PET, yang membolehkan tahap kebolehpercayaan yang tinggi dalam membezakan tumor yang berdaya maju daripada tisu sklerotik.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Rawatan kanser testis

Orkiektomi inguinal radikal, asas rawatan, menyediakan maklumat histopatologi yang penting, terutamanya perkadaran jenis histologi dan kehadiran pencerobohan vaskular atau limfa intratumoral. Sesetengah pesakit mungkin menjadi calon untuk sparing (separa) orkiektomi. Maklumat yang diperoleh semasa pembedahan membantu merancang rawatan lanjut dan boleh meramalkan risiko metastasis nodus limfa yang ghaib dengan tepat. Oleh itu, ia membantu untuk mengenal pasti pesakit berisiko rendah dengan penemuan radiografi dan serologi yang normal, terutamanya mereka yang mempunyai nonseminoma, mungkin calon untuk pengawasan dengan penanda serologi yang kerap, radiografi dada dan CT.

Seminomas berulang dalam kira-kira 15% daripada pesakit ini dan biasanya boleh disembuhkan dengan terapi sinaran jika kecil atau kemoterapi jika besar. Kambuhan bukan seminoma dirawat dengan cepat dengan kemoterapi, walaupun pembedahan nodus limfa retroperitoneal tertunda mungkin merupakan pendekatan yang sesuai untuk sesetengah orang.

Rawatan standard untuk seminoma selepas orkiektomi unilateral ialah terapi sinaran, biasanya 20-40 Gy (dos yang lebih tinggi digunakan untuk pesakit dengan penyakit nod-positif) ke kawasan para-aorta sehingga diafragma, biasanya tidak termasuk kawasan ilioinguinal ipsilateral. Kadangkala kawasan mediastinum dan supraclavicular kiri juga disinari, bergantung pada peringkat klinikal. Untuk nonseminoma, ramai yang menganggap pembedahan nodus limfa retroperitoneal sebagai rawatan standard; untuk tumor awal, pembedahan plexus-sparing adalah mungkin. Alternatif termasuk pemerhatian untuk tumor peringkat I tanpa faktor yang meramalkan berulang.

Pada masa orkiektomi, sehingga 30% pesakit dengan nonseminoma mempunyai metastasis nodus limfa retroperitoneal mikroskopik. Nodus limfa retroperitoneal bersaiz sederhana mungkin memerlukan pembedahan nodus limfa retroperitoneal dan kemoterapi (cth, bleomycin, etoposide, cisplatin), tetapi urutan optimum belum ditetapkan.

Pembedahan nodus limfa laparoskopi sedang dalam kajian. Kesan buruk yang paling biasa dari pembedahan nodus limfa ialah ejakulasi terjejas. Jika jumlah tumor adalah kecil dan pembedahan yang selamat adalah mungkin, ejakulasi biasanya dipelihara. Kesuburan sering terjejas, tetapi tiada risiko kepada janin telah dikenal pasti dalam kehamilan yang berterusan.

Prostesis testis kosmetik boleh ditanam semasa orkiektomi, tetapi ini tidak tersedia secara meluas kerana masalah yang diketahui dengan implan payudara silikon. Walau bagaimanapun, implan berasaskan garam telah dibangunkan.

Penglibatan nodus limfa yang lebih besar daripada 0.1 cm, metastasis ke nodus limfa di atas diafragma, atau metastasis visceral memerlukan kemoterapi gabungan berasaskan platinum awal diikuti dengan pembedahan untuk nodus limfa yang tinggal. Rawatan ini biasanya mengawal pertumbuhan tumor untuk jangka masa panjang.

Rawatan tumor seminoma pada peringkat I

Kira-kira 15-20% pesakit dengan seminoma peringkat I sudah mempunyai metastasis, paling kerap di ruang retroperitoneal, yang merupakan punca penyakit berulang.

• Rawatan pembedahan kanser testis. Limfadenektomi retroperitoneal tidak ditunjukkan untuk seminoma peringkat I kerana risiko tinggi (9.5%) berulang retroperitoneal.
• Terapi sinaran
  • Oleh kerana sel seminoma mempunyai radiosensitiviti yang unik, radioterapi adjuvant ke zon para-aorta sehingga jumlah dos 20 Gy ditunjukkan, yang membolehkan mengurangkan kadar berulang kepada 1-2%.
  • Selepas terapi sinaran, kambuh semula mungkin berlaku terutamanya di luar kawasan yang disinari (dalam nodus limfa atau paru-paru supra-diafragma). Terapi sinaran adjuvant ke zon para-aorta adalah rawatan standard untuk pesakit dengan seminoma testis peringkat I, serta T1-T3 dan nodus limfa yang tidak terjejas. Insiden kambuh semula dalam nodus limfa iliac adalah 2% apabila hanya zon para-aorta yang disinari. Terapi sinaran adjuvant kepada zon nodus limfa supra-diafragma tidak ditunjukkan untuk seminoma peringkat I.
  • Komplikasi gastrousus sederhana berlaku pada 60% pesakit. Kelangsungan hidup tanpa berulang lima tahun adalah kira-kira 80%. Dalam analisis prognosis multifaktorial, faktor yang paling ketara untuk berulang adalah saiz tumor lebih daripada 4 cm dan pencerobohan membran testis. Kadar kambuh semula ialah 15-20%. Selalunya, kambuh berlaku pada nodus limfa subdiafragma. Dalam 70% pesakit yang kambuh, hanya terapi radiasi boleh dilakukan. Selepas terapi sinaran, hanya 20% pesakit yang kemudiannya mengalami kambuh yang memerlukan kemoterapi. Keseluruhan survival khusus kanser untuk seminoma peringkat I ialah 97-100%. Walaupun 70% kambuh berlaku dalam 2 tahun pertama selepas orkiektomi, 7% pesakit kambuh 6 tahun selepas diagnosis.
• Kemoterapi
  • Tiada perbezaan ketara ditemui antara kemoterapi carboplatin dan radioterapi dari segi kadar berulang, masa untuk berulang, dan kelangsungan hidup pada susulan median selama 3 tahun.
  • Oleh itu, kemoterapi adjuvant dengan carboplatin adalah alternatif kepada terapi radiasi dalam seminoma peringkat I dari segi kelangsungan hidup. Dua kursus carboplatin boleh mengurangkan kadar berulang.

Rawatan tumor seminoma pada peringkat IIA dan IIB

• Terapi sinaran ialah pilihan rawatan standard untuk seminoma peringkat IIA dan IV (dos radiasi 30 dan 36 Gy, masing-masing). Zon penyinaran, berbanding dengan satu standard untuk peringkat I, termasuk zon iliac ipsilateral. Untuk peringkat IIB, zon penyinaran termasuk kawasan nodus limfa metastatik dengan zon keselamatan 1.0-1.5 cm. Teknik ini membolehkan mencapai kelangsungan hidup tanpa berulang selama 6 tahun masing-masing sebanyak 95 dan 89% untuk peringkat IIA dan IIB. Keseluruhan survival mencapai 100%.
• Kemoterapi
  • Pada peringkat IIB, kemoterapi boleh diberikan mengikut kursus ke-3 BEP atau kursus ke-4 EB pada pesakit dengan prognosis yang baik sebagai alternatif kepada terapi radiasi jika pesakit menolaknya.
  • Rejimen kemoterapi penyelamat yang mengandungi platinum mungkin berkesan dalam 50% pesakit yang kambuh atau tidak bertindak balas terhadap kemoterapi lini pertama.
  • Rejimen kemoterapi utama:
    • 4 kursus rejimen VIP PEI, termasuk cisplatin, etoposide, ifosfamide.
    • 4 kursus VelP, termasuk vinblastine, ifosfamide, cisplatin.

Regimen PEI setiap 3 minggu

Persediaan	Dos	Hari	Tempoh kursus
Cisplatin	20 mg/ m2	1-5	21 hari
Etoposide	75-100 mg/ m2	1-5
Ifosfamide	1.2 g/ m2	1-5

Regimen VelP setiap 3 minggu

Persediaan	Dos	Hari	Tempoh kursus
Vinblastine	0.11 mg/kg	1-2	21 hari
Ifosfamide	1.2 g/ m2	1-5
Cisalatin	20 mg/ m2	1-5

Pengurusan selanjutnya

Pesakit yang dirawat dengan kemoterapi atau terapi sinaran untuk seminoma testis peringkat I memerlukan susulan jangka panjang.

Pemerhatian dinamik seminoma testis peringkat I selepas kemoterapi atau radioterapi

Prosedur	Tahun
	1	2	3	4-5
Pemeriksaan klinikal	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun
X-ray dada	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun
Penyelidikan penanda	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun
CT scan rongga perut	1 kali	1 kali	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan
Ultrasound rongga perut	1 kali*	1 kali*	1 kali	Mengikut bacaan

* Mungkin bukan CT perut

Pemerhatian dinamik seminoma testis peringkat I dengan taktik pemerhatian rapat

Prosedur	Tahun
	1	2	3	4-5	6-10
Pemeriksaan klinikal	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
X-ray dada	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
Penyelidikan penanda	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
CT scan rongga perut	4 kali	4 kali	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan
Ultrasound rongga perut		1 kali	1 kali	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan

Pemerhatian dinamik seminoma peringkat IIA-IIB selepas terapi sinaran.

Prosedur	Tahun
	1	2	3	4-5	6-10
Pemeriksaan klinikal	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
X-ray dada	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
Penyelidikan penanda	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
CT scan abdomen dan pelvis	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan
CT scan dada	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan

Rawatan tumor bukan seminoma pada peringkat I

Pada pesakit dengan tumor testis non-seminomatous peringkat I, metastasis subklinikal wujud dalam 30% kes dan kambuh mungkin berlaku selepas orkiektomi.

Menggunakan beberapa ciri prognostik, pesakit boleh dibahagikan dengan tahap risiko mengembangkan metastasis. Penunjuk utama kambuh pada pesakit dengan peringkat I adalah pencerobohan vaskular oleh sel-sel tumor dalam tumor primer. Kumpulan berisiko rendah termasuk pesakit tanpa pencerobohan vaskular dan pertumbuhan tumor ke dalam tunik faraj testis. Dalam kumpulan pesakit dengan pencerobohan vaskular, dengan tahap percambahan lebih daripada 70% dan komposisi selular tumor lebih daripada 50% karsinoma embrio dalam tumor, risiko membina lesi metastatik ialah 64% (kumpulan berisiko tinggi).

• Kemoterapi
  • Sekiranya pemerhatian dinamik yang teliti pada pesakit berisiko rendah adalah mustahil, limfadenektomi retroperitoneal yang menjimatkan saraf atau 2 kursus kemoterapi mengikut rejimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin) ditunjukkan. Jika penglibatan nodus limfa metastatik dikesan semasa limfadenektomi retroperitoneal, pesakit ditunjukkan 2 kursus kemoterapi adjuvant mengikut rejimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin).
  • Pesakit dengan prognosis yang buruk ditunjukkan untuk rawatan aktif kanser testis: 2 kursus kemoterapi neoadjuvant mengikut rejimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin)
• Rawatan pembedahan kanser testis. Jika kemoterapi adalah mustahil atau pesakit menolaknya, limfadenektomi retroperitoneal yang menyelamatkan saraf atau pemerhatian dinamik dengan rawatan pembedahan kanser testis sekiranya kambuh semula ditunjukkan.

80% kambuh semula dikesan pada tahun pertama pemerhatian, 12% pada tahun kedua dan 6% pada tahun ketiga. Kekerapan kambuh berkurangan kepada 1% pada tahun keempat dan kelima, kadangkala ia berlaku kemudian. Dalam satu pertiga daripada pesakit yang kambuh, tahap penanda serologi adalah normal. 60% kambuh berlaku di ruang retroperitoneal.

Rawatan tumor bukan seminoma pada peringkat II

Tiga kursus kemoterapi mengikut rejimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin) ditunjukkan.

Pesakit dengan tumor bukan seminoma tahap IIA dan IIB dan penanda serologi yang tinggi harus dirawat untuk kanser testis mengikut kumpulan prognosis. Pesakit dalam kumpulan prognosis sederhana dan baik disyorkan untuk menjalani 3 atau 4 kursus kemoterapi neoadjuvant mengikut rejimen BEP, diikuti dengan reseksi tumor sisa. Kira-kira 30% pesakit gagal mencapai regresi tumor sepenuhnya semasa kemoterapi, jadi limfadenektomi retroperitoneal ditunjukkan untuk mereka.

Pesakit yang menolak kemoterapi pada peringkat pertama ditunjukkan untuk limfadenektomi retroperitoneal yang menjimatkan saraf diikuti dengan 2 kursus kemoterapi adjuvant mengikut rejimen BEP jika lesi metastatik pada nodus limfa dikesan.

• Kemoterapi. Pada peringkat pertama, kemoterapi diberikan kepada pesakit mengikut kumpulan prognosis mengikut klasifikasi IGCCCG, kursus ke-3 atau ke-4 mengikut skema BEP. Rejimen ini lebih berkesan berbanding PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin) pada pesakit dengan bentuk penyakit yang meluas. Skim tiga hari pentadbiran ubat mempunyai keberkesanan yang sama, tetapi dikaitkan dengan ketoksikan yang lebih tinggi.

Skim VER setiap 3 minggu

Persediaan	Dos	Hari	Tempoh kursus
Cisplatin	20 mg/ m2	1-5	21 hari
Etoposide	100 mg/ m2	1-5
Bleomycin	30 mg/ m2	1-8-15

Kemoterapi bergantung kepada prognosis penyakit.

• Kumpulan prognosis yang baik. Terapi standard dianggap sebagai 3 kursus mengikut skema BEP atau 4 kursus RE (jika bleomycin dikontraindikasikan). Ubat ini digunakan setiap hari ke-22 tanpa mengurangkan dos. Kelewatan dalam permulaan kursus seterusnya adalah mungkin hanya dengan adanya demam, bilangan neutrofil darah kurang daripada 1000 dalam 1 ml, platelet kurang daripada 100,000 dalam 1 ml pada hari pertama kursus yang sepadan. Faktor perangsang koloni granulosit tidak ditetapkan untuk tujuan profilaksis. Walau bagaimanapun, sekiranya berlaku komplikasi berjangkit semasa kemoterapi, disyorkan untuk menetapkan faktor perangsang koloni granulosit secara profilaktik semasa kemoterapi berikutnya.
• Kumpulan prognosis sederhana. Terapi standard dianggap sebagai 4 kursus mengikut skema VER
• Kumpulan prognosis yang buruk. Empat kursus kemoterapi ditetapkan mengikut skim BEP. Skim PEI kursus ke-4 (cisplatin, etoposide, ifosfamide) mempunyai keberkesanan yang sama, tetapi ketoksikan yang jauh lebih tinggi. Kelangsungan hidup tanpa berulang lima tahun ialah 45-50%. Penambahbaikan keputusan apabila menetapkan ubat dalam dos yang tinggi masih belum terbukti.

Rawatan pembedahan kanser testis

Dalam pengampunan lengkap tumor bukan seminomatous selepas kemoterapi, penyingkiran tumor sisa tidak ditunjukkan. Dengan kehadiran jisim sisa yang lebih besar daripada 1 cm dalam saiz melintang dalam pemeriksaan CT dan normalisasi tahap penanda, rawatan pembedahan kanser testis ditunjukkan. Pada akhir kemoterapi awal, hanya 10% daripada jisim sisa mengandungi sel tumor yang berdaya maju, 50% - teratoma matang dan 40% - jisim nekrotik. Oleh itu, penyingkiran jisim sisa selepas kemoterapi awal dianggap wajib untuk tumor bukan seminoma.

Selepas selesai dua kursus kemoterapi, penilaian berulang formasi yang dikesan dan tahap penanda serologi adalah perlu. Jika tahap penanda adalah normal dan manifestasi tumor stabil atau mundur, kemoterapi mesti diselesaikan (kursus ke-3 atau ke-4, bergantung pada peringkat awal proses). Sekiranya tahap penanda dinormalisasi, tetapi metastasis berkembang, adalah perlu untuk mengeluarkan sisa pembentukan selepas kemoterapi awal dihentikan. Kemoterapi "Salvage" ditunjukkan hanya jika terdapat peningkatan yang terbukti dalam tahap penanda selepas selesai dua kursus kemoterapi.

Kemoterapi akhir (2 kursus ubat yang mengandungi platinum) ditunjukkan selepas rawatan pembedahan kanser testis jika sel tumor yang berdaya maju atau teratoma matang dikesan semasa pemeriksaan patomorfologi yang dirancang.

Kemoterapi "Salvage" dijalankan sekiranya rintangan tumor kepada barisan pertama terapi atau kambuh selepas pembedahan "salvage" (4 kursus mengikut skim PEI/VIP).

Pengurusan selanjutnya

Ketiadaan pencerobohan vaskular mempunyai nilai ramalan negatif kira-kira 80%, membolehkan pesakit peringkat I disimpan di bawah pemerhatian rapi.

Pesakit yang menolak kemoterapi pada peringkat pertama, selepas limfadenektomi retroperitoneal yang menjimatkan saraf dengan 2 kursus kemoterapi adjuvant berikutnya mengikut rejimen BEP, jika lesi metastatik nodus limfa dikesan, pemerhatian dinamik ditunjukkan.

Pemerhatian dinamik tumor testis bukan seminomatous peringkat I selepas limfadenektomi retroperitoneal atau kemoterapi adjuvant

Prosedur	Tahun
	1	2	3-5	6-10
Pemeriksaan klinikal	6 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
X-ray dada	6 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
Penyelidikan penanda	6 kali	3 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
CT scan rongga perut	2 kali	1 kali	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan
Ultrasound rongga perut*	2 kali	2 kali	2 kali setahun	Setahun sekali

* Mungkin bukan CT perut.

Pemerhatian dinamik tumor bukan seminoma tahap IIA-IIB selepas limfadenektomi retroperitoneal atau kemoterapi

Prosedur	Tahun
	1	2	3-5	6-10
Pemeriksaan klinikal	1 kali dalam 2 bulan	4 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
X-ray dada	1 kali dalam 2 bulan	4 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
Penyelidikan penanda	1 kali dalam 2 bulan	4 kali	2 kali setahun	Setahun sekali
CT scan rongga perut	2 kali	2 kali	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan
Ultrasound rongga perut*	2 kali	2 kali	Mengikut bacaan	Mengikut bacaan

*- Mungkin bukan imbasan CT pada rongga perut.

Ramalan

Kanser testis mempunyai prognosis yang berubah-ubah, yang bergantung pada struktur histologi dan tahap tumor. Kadar kelangsungan hidup 5 tahun adalah lebih besar daripada 95% untuk pesakit dengan seminoma atau bukan seminoma yang dilokalkan pada testis, atau dengan bukan seminoma dan metastasis kecil dalam ruang retroperitoneal. Kadar kelangsungan hidup 5 tahun untuk pesakit dengan metastasis retroperitoneal yang meluas, dengan pulmonari atau metastasis viseral lain berjulat dari 48% (untuk sesetengah bukan seminoma) hingga lebih daripada 80%, bergantung pada kawasan, isipadu, dan struktur histologi metastasis. Walau bagaimanapun, pesakit yang menghidap penyakit lanjut boleh sembuh jika mereka mendapatkan rawatan.

Untuk prognosis dan penyeragaman pendekatan rawatan, terdapat beberapa klasifikasi mengikut tahap penyebaran penyakit (Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan Kanser Pundi kencing, dsb.).

Pada tahun 1995, klasifikasi baharu Kumpulan Tumor Sel Kuman Antarabangsa telah dicadangkan, membahagikan tumor sel kuman testis yang disebarkan kepada kumpulan prognostik, yang diiktiraf oleh kebanyakan pusat utama yang merawat tumor testis yang tersebar. Dalam klasifikasi IGCCCG, kepekatan penanda tumor dalam serum darah digunakan sebagai faktor prognostik untuk tumor sel kuman testis.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]