Psoriasis kuku: gejala dan rawatan

Psoriasis kuku adalah gangguan keradangan yang dimediasi imun pada radas kuku yang boleh menjejaskan matriks kuku, dasar kuku, atau kedua-duanya. Manifestasi biasa termasuk pitting, onikolisis, bintik minyak, hiperkeratosis subungual, alur membujur dan melintang, dan pendarahan serpihan. Penglibatan kuku berlaku dalam sebahagian besar penghidap psoriasis kulit, dan sebahagian besar pesakit mengalami tanda-tanda psoriasis sepanjang hayat mereka. Ini menjejaskan fungsi tangan dan kaki, penampilan, dan kualiti hidup, dan sering dikaitkan dengan perkembangan arthritis psoriatik. [1]

Gambar klinikal mencerminkan anatomi: perubahan matriks menghasilkan lekukan punctate, leukonychia, runtuh, dan bintik merah di lunula; perubahan dasar kuku termasuk onikolisis, hiperkeratosis subungual, bintik-bintik "minyak", dan pendarahan "serpihan". Perbezaan ini penting untuk pemilihan dan matlamat rawatan. [2]

Sambungan dengan sendi bukanlah kebetulan: kuku secara anatomi dikaitkan dengan entesis extensor sendi interphalangeal distal, jadi perubahan kuku sering berlaku bersama enthesitis dan mungkin menjangka arthritis psoriatik. Dalam amalan dunia sebenar, ini adalah sebab untuk mencari gejala kerosakan sendi secara aktif dan merujuk pesakit kepada pakar reumatologi. [3]

Cara mengenali: klinik tanpa kabus

Asasnya kekal sebagai pemeriksaan di bawah pencahayaan yang baik, menilai semua kuku, kuku kaki, kulit, dan kulit kepala. Dermoskopi kuku membantu semasa pemeriksaan: tanda-tanda ciri psoriasis dan perbezaan daripada jangkitan kulat meningkatkan ketepatan diagnostik dan membantu memilih tapak yang sesuai untuk ujian. [4]

Adalah penting untuk mengingati kewujudan bersama jangkitan kulat yang kerap: sesetengah pesakit dengan psoriasis kuku sebenarnya mempunyai onikomikosis. Oleh itu, dalam kes hiperkeratosis subungual, onikolisis, dan perubahan warna kuku, pemeriksaan mikologi dilakukan secara rutin, dan dalam kes yang meragukan, tindak balas rantai polimerase atau pewarnaan asid-Schiff berkala pada bahagian kuku. [5]

Kaedah moden mengesan kulat dengan lebih cepat dan sensitif daripada budaya tradisional: tindak balas rantai polimerase lebih unggul daripada kultur dalam kepekaan dan mengurangkan masa tindak balas dari minggu ke jam, walaupun ia boleh mengesan mikroorganisma yang tidak berdaya maju dan memerlukan penilaian klinikal. Ini perlu dibincangkan dengan pesakit sebelum memulakan terapi antikulat. [6]

Jadual 1. Tanda-tanda klinikal mengikut punca lesi

Sumber kekalahan	Tanda-tanda tipikal	Apakah yang dilihat oleh dermatoskop?	Komen untuk rawatan
Matriks kuku	Tentukan kemurungan, leukonychia, runtuh, bintik merah di lunula	Berbilang lubang tidak teratur, perubahan lunula	Dadah yang menembusi matriks diperlukan, kadangkala suntikan ke rabung proksimal
Katil kuku	Onikolisis, bintik minyak, hiperkeratosis subungual, pendarahan serpihan	Onikolisis dengan "pancang", bintik kuning-oren, corak vaskular	Penekanan pada ubat anti-radang dan keratolitik, suntikan ke katil adalah mungkin
[7]

Diagnostik

1. Pengesahan klinikal dan dokumentasi fotografi. Penilaian semua kuku, kulit, dan kulit kepala, soal selidik tentang gejala arthritis. Dermoskopi kuku untuk mencari "tompok minyak" dan "pancang" dalam onikolisis. [8]
2. Pengecualian onikomikosis sebelum memulakan terapi anti-radang jangka panjang: mikroskopi dengan kalium hidroksida dan kultur atau pewarnaan bahagian yang dipotong dengan asid-Schiff berkala; dalam kes kontroversi - tindak balas rantai polimerase untuk dermatofit dan yis. [9]
3. Dalam kes kesakitan pada sendi interphalangeal distal dan perubahan luaran yang minimum, ultrasound kuku dan enthesis digunakan untuk mencari enthesitis subklinikal dan penebalan struktur radas kuku; ini membantu dalam pengurusan awal risiko arthritis. [10]
4. Stratifikasi asas keterukan lesi kuku menggunakan Indeks Keparahan Psoriasis Kuku (NAPSI) dan pengubahsuaiannya untuk titik permulaan dan pemantauan dinamik semasa terapi. [11]

Jadual 2. Algoritma diagnostik untuk psoriasis kuku

Langkah	Sasaran	Kaedah	Bila wajib?
Pemeriksaan dan dermatoskopi	Sahkan fenotip dan penyetempatan	Pemeriksaan klinikal, dermatoskop	Sentiasa pada lawatan awal
Pengecualian kulat	Jangan terlepas onikomikosis, yang mengubah taktik	Kalium hidroksida, kultur, pewarnaan, tindak balas rantai polimerase	Dalam kes hiperkeratosis subungual, onikolisis, perubahan warna
Cari enthesitis	Pengesanan awal arthritis	Ultrasound kuku dan entesis	Sakit pada sendi distal, kekakuan, perubahan kuku "kebas".
Penilaian keterukan	Kawalan titik asas dan kesan	Indeks NAPSI, NAPSI yang diubah suai, skala N-NAIL	Sebelum rawatan dan setiap 12-24 minggu
[12]

Cara Mengukur Keterukan: Indeks Yang Bertutur dalam Nombor

Indeks Keterukan Psoriasis Kuku (NAPSI) membahagikan kuku kepada empat kuadran dan mempertimbangkan secara berasingan tanda-tanda penglibatan matriks kuku dan dasar kuku. Jumlah skor mencerminkan keterukan dan bilangan kuku yang terjejas; alat ini sesuai untuk kegunaan klinikal dan penyelidikan. [13]

Indeks NAPSI yang diubah suai memperhalusi sumbangan matriks dan alas kuku untuk setiap kuku dan lebih mencerminkan perubahan ketara secara klinikal. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, skala diagnostik yang lebih tepat telah dibincangkan, seperti N-NAIL, yang menunjukkan ketepatan diagnostik yang lebih baik. [14]

Jadual 3. Skala keterukan untuk psoriasis kuku

Skala	Apakah ukurannya?	Julat	Di mana ia berguna?
NAPSI	Ciri matriks dan katil dalam 4 kuadran	Pada kuku dan secara keseluruhan pada tangan dan kaki	Klinik rutin, penyelidikan
NAPSI yang diubah suai	Pecahan skor ciri kuku	Kepekaan yang lebih tinggi terhadap perubahan	Memantau tindak balas rawatan
N-NAIL	Skala diagnostik untuk membezakan fenotip	Nilai ambang untuk pengesahan	Saringan dan penyelidikan
[15]

Apakah psoriasis kuku bukan: diagnosis pembezaan

Ia paling kerap dikelirukan dengan onikomikosis. Kedua-duanya boleh menyebabkan onikolisis dan hiperkeratosis subungual, jadi pemeriksaan klinikal tanpa pemeriksaan makmal adalah punca ralat biasa. Dermoskopi membantu: dengan jangkitan kulat, "corak kehancuran" dan "pancang" dari tepi proksimal detasmen kelihatan, tetapi pengesahan makmal adalah penting sebelum rawatan antikulat. [16]

Lain-lain "beregu": lichen planus, ekzema lipatan kuku, trauma kronik, dan kesan manicure dan pelekat kuku tiruan. Dermatitis sentuhan alahan kepada cyanoacrylates boleh menyebabkan onikolisis dan paronychia, memburukkan keadaan. [17]

Jadual 4. Adakah psoriasis kuku atau tidak?

negeri	Untuk	Terhadap	Apa yang akan mengesahkan
psoriasis kuku	Tompok "berminyak", lubang, pendarahan "serpihan", sambungan dengan psoriasis kulit	Tiada kulat dalam ujian, budaya negatif	Indeks NAPSI, dermatoskopi, ujian mikologi negatif
Onikomikosis	Corak runtuhan, pancang, hiperkeratosis padat	Tiada lubang biasa atau kesan minyak	Kalium hidroksida, kultur, tindak balas rantai polimerase
Lichen planus	Urat, retak membujur, penipisan	Tiada kesan "minyak".	Biopsi apabila ragu-ragu
Dermatitis sentuhan alahan dengan pelekat	Onikolisis dan paronychia selepas sambungan kuku atau gam	Tiada psoriasis sistemik	Pembatalan pendedahan, ujian tampalan
[18]

Rawatan

Langkah-langkah am sentiasa berkesan: mengekalkan kuku pendek, memakai sarung tangan semasa melakukan kerja basah dan berkebun, sentiasa melembapkan lipatan kuku, mengelakkan rias kuku dan sambungan kuku yang agresif, meminimumkan trauma, dan memakai kasut yang betul. Ini mengurangkan fenomena Koebner, mengurangkan onikolisis, dan memudahkan penggunaan ubat-ubatan. [19]

Rawatan topikal adalah langkah pertama untuk lesi terhad. Kortikosteroid yang sangat kuat digunakan dalam kursus oklusif, bersama-sama dengan retinoid tazarotene, analog vitamin D, dan kadang-kadang perencat kalsineurin digunakan pada lipatan kuku. Gabungan kortikosteroid dan vitamin D mempercepatkan tindak balas. Fototerapi dengan psoralen dan ultraviolet A berguna untuk sesetengah pesakit, tetapi kesannya lambat berkembang dan boleh menyebabkan perubahan warna kuku. [20]

Suntikan ke dalam lipatan kuku adalah pilihan yang sesuai untuk lesi teruk 1-2 kuku, terutamanya yang mempunyai patologi matriks. Triamcinolone acetonide paling kerap diberikan dalam dos kecil pada selang beberapa minggu; terdapat juga bukti keberkesanan methotrexate atau siklosporin tempatan. Sakit, atrofi kulit, dan hematoma dipantau; pengamal yang berpengalaman boleh mengurangkan risiko ini dengan teknik yang betul. [21]

Ejen bukan biologi sistemik sesuai untuk pelbagai kuku, lesi kompleks, dan arthritis psoriatik bersamaan. Methotrexate adalah yang paling biasa, mengurangkan manifestasi kuku dengan ketara, walaupun tindak balas berkembang secara beransur-ansur disebabkan pertumbuhan plat kuku yang perlahan. Pilihan terapi sistemik adalah berdasarkan cadangan semasa daripada garis panduan Eropah dan konsensus pakar antarabangsa. [22]

Molekul kecil dengan profil toleransi yang baik—apremilast perencat fosfodiesterase—memberikan pengurangan berterusan dalam skor keterukan psoriasis kuku dan penambahbaikan dalam pengimejan ultrasound kuku selama 24-52 minggu; untuk perencat tyrosine kinase 2 terpilih, terdapat data yang semakin meningkat di tapak yang kompleks, termasuk paku, termasuk penggunaan dunia sebenar. Keputusan dibuat oleh pakar dermatologi, dengan mengambil kira komorbiditi. [23]

Terapi biologi adalah alat yang paling berkuasa untuk penyakit kuku yang teruk dan refraktori. Inhibitor Interleukin 17 menunjukkan tindak balas kuku yang cepat dan tinggi, bertahan selama 1-2 tahun; faktor nekrosis tumor dan perencat interleukin 23 juga berkesan, dengan beberapa molekul menunjukkan keunggulan berbanding adalimumab dalam meningkatkan prestasi kuku. Pilihan molekul bergantung pada manifestasi yang berkaitan, keselamatan, dan keutamaan pesakit. [24]

Jadual 5. Tangga rawatan untuk psoriasis kuku

Senario	Apa yang perlu dilakukan dahulu	Apa seterusnya?	Bila hendak meningkat
1-2 kuku, fungsi tidak terjejas	Penjagaan oklusif topikal	Suntikan ke dalam rabung proksimal untuk fenotip matriks	Tiada kemajuan dalam tempoh 12-24 minggu
Banyak kuku atau ketidakselesaan yang teruk	Ubat bukan biologi topikal + sistemik	Beralih kepada terapi biologi sekiranya tindak balas tidak mencukupi	Sekiranya tidak berkesan atau tidak bertoleransi
Psoriatic arthritis atau kawasan "impak tinggi".	Terapi sistemik serta-merta	Terapi biologi menyasarkan kuku dan sendi	Dengan gejala sendi aktif
[25]

Jadual 6. Fakta tentang terapi biologi dan kuku

Dadah dan sasaran	Penyelidikan dan masa	Keputusan utama untuk kuku
Secukinumab, anti-interleukin 17A	Kajian rawak dengan susulan sehingga 2.5 tahun	Pengurangan ketara dan berterusan dalam indeks keparahan psoriasis kuku, kelebihan berbanding plasebo pada minggu ke-16, dan mengekalkan kesan dalam jangka panjang
Ixekizumab, anti-interleukin 17A	Subkumpulan pesakit dengan kuku dalam kajian besar	Peningkatan ketara dalam indeks keparahan psoriasis kuku pada minggu ke-12 dan pengumpulan kesan pada minggu ke-60
Guselkumab, anti-interleukin 23	Analisis komprehensif manifestasi serantau	Tindak balas kuku yang lebih baik atau setanding berbanding dengan adalimumab pada 24-48 minggu
Adalimumab, faktor nekrosis anti-tumor	Data untuk 24 minggu dan lebih lama	Peningkatan ketara dalam indeks kuku dalam sebahagian besar pesakit
Digeneralisasikan mengikut kelas	Meta-analisis rangkaian beberapa tahun kebelakangan ini	Pada permulaan, manifestasi kuku paling cepat dikurangkan oleh perencat interleukin 17; menjelang tahun, beberapa molekul dari kelas yang berbeza mengekalkan peluang tinggi untuk tindak balas yang mendalam.
[26]

Penjagaan dan pencegahan

Pastikan kuku anda pendek, elakkan menolak kutikula anda, pakai sarung tangan semasa membersihkan dan berkebun, lembapkan tangan dan lipatan kuku anda, dan pilih kasut yang tidak akan merengsakan kuku anda. Elakkan sambungan kuku dan elakkan pelekat berasaskan akrilat, kerana ia boleh menyebabkan onikolisis alahan dan paronychia. [27]

Dalam kes onikolisis pruritik, tepi proksimal boleh dibetulkan buat sementara waktu dengan pita pelekat untuk mengurangkan microtrauma, dan jika jangkitan sekunder berlaku, kursus pendek antiseptik tempatan boleh diberikan seperti yang ditetapkan oleh doktor. Jangan mengikis bahan subungual, kerana ini akan memburukkan detasmen. [28]

Bila hendak berjumpa doktor tanpa berlengah-lengah

Jika kuku cepat gugur, terdapat sakit pada sendi distal, kekejangan pagi, hiperkeratosis subungual yang teruk, nanah, atau bau yang tidak menyenangkan, atau jika beberapa kuku terjejas dan mengganggu kerja, ini adalah sebab untuk mendapatkan perundingan secara peribadi. Untuk kes yang teruk, terapi sistemik dan biologi yang berkesan tersedia, yang kini memberikan jawapan yang mendalam kepada masalah kuku dan sendi. [29]