Pendarahan gastrousus

Pendarahan gastrousus boleh berkembang di mana-mana peringkat dari rongga mulut ke dubur dan mungkin jelas atau tersembunyi. Terdapat banyak kemungkinan penyebab yang membahagikan pendarahan dari pendarahan dari bahagian atas (di atas sambungan Threitz) dan saluran gastrousus yang lebih rendah.

[1], [2], [3], [4]

Apa yang menyebabkan pendarahan gastrousus?

Pendarahan apa-apa sebab adalah lebih cenderung dan berpotensi lebih berbahaya pada pesakit dengan kronik penyakit hati atau gangguan pembekuan keturunan, serta dalam pesakit yang mengambil ubat-ubatan yang mungkin berbahaya. Ubat yang boleh menyebabkan pendarahan gastrousus termasuk antikoagulan (heparin, warfarin) mempengaruhi fungsi platelet (eg. Aspirin, ubat-ubatan anti-radang nonsteroidal tertentu, clopidogrel, perencat terpilih reseptor serotonin), dan menjejaskan fungsi mukosa pelindung (cth., ubat-ubatan anti-radang nonsteroidal).

Penyebab biasa pendarahan gastrousus

GIT atas

• Ulser duodenal (20-30%)
• Erodes perut atau duodenum (20-30%)
• Urat varikos daripada kerongkong (15-20%)
• Ubat gastrik (10-20%)
• Sindrom Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagitis Erosive (5-10%)
• Hernia diafragma
• Angioma (5-10%)
• Kecacatan arteriovenous (<5%)

GIT yang lebih rendah

• Fisika dubur
• Angiodysplasia (ectasia vaskular)
• Kolitis: sinaran, iskemia
• Kanser kolon
• Poliposis usus besar
• Penyakit divertikular (diverticulosis)
• Penyakit usus radang: proctitis ulseratif / kolitis, penyakit Crohn, kolitis berjangkit

Penyakit usus kecil (jarang)

• Angiomas
• Kecacatan arteriovenous
• Divertikul Mekkelya
• Tumor

[5], [6], [7], [8]

Gejala pendarahan gastrousus

Gejala pendarahan gastrousus bergantung kepada lokasi sumber dan tahap pendarahan.

Hematomesis adalah muntah darah segar dan menunjukkan pendarahan dari saluran gastrousus atas, biasanya dari sumber arteri atau varises. Muntah jenis "kopi" menunjukkan pendarahan yang berhenti atau terberat dan dikaitkan dengan penukaran hemoglobin kepada hematin asid hidroklorik yang mempunyai warna coklat di bawah pengaruh asid hidroklorik.

Najis berdarah mewakili pilihan darah "kotor" dari rektum dan biasanya menandakan pendarahan GI yang lebih rendah, tetapi mungkin akibat pendarahan besar-besaran darah gastrousus atas dengan transit pesat melalui usus.

Melena adalah najis hitam, dan pasti menunjukkan pendarahan dari saluran pencernaan atas, tetapi punca pendarahan juga mungkin terletak di bahagian nipis atau kanan kolon. Kira-kira 100-200 ml darah dari saluran gastrointestinal atas menyebabkan melena, yang dapat bertahan selama beberapa hari selepas pendarahan. Kotoran hitam yang tidak mengandungi darah ghaib mungkin disebabkan oleh pengambilan zat besi atau bismut atau dapat mengurangkan kandungan usus makanan dan harus dibedakan dengan melena.

Pendarahan laten kronik boleh berkembang di mana-mana bahagian saluran gastrointestinal dan didedahkan oleh kajian kimia najis.

Pendarahan yang teruk boleh berlaku pada pesakit dengan gejala kejutan (contohnya, takikardia, tachypnea, pucat, berpeluh, oliguria, kekeliruan). Pesakit dengan penyakit jantung iskemia bersamaan boleh mengalami angina atau infarksi miokardium akibat hypoperfusion.

Pesakit dengan pendarahan yang kurang teruk hanya boleh mengalami tekakardia sederhana (HR> 100). Perubahan ortostatik dalam denyut nadi (peningkatan> 10 denyut / min) atau tekanan darah (penurunan tekanan sebanyak 10 mm Hg) kerap berkembang selepas kehilangan akut 2 unit darah. Walau bagaimanapun, penunjuk pengukuran orthostatic tidak praktikal pada pesakit dengan pendarahan yang teruk (boleh menyebabkan pengsan) dan tidak boleh dipercayai sebagai satu kaedah menentukan jumlah intravaskular pada pesakit dengan pendarahan sederhana, pesakit terutama warga tua.

Pesakit dengan pendarahan kronik mungkin mempunyai gejala dan tanda-tanda anemia (contohnya, kelemahan, keletihan ringan, kelesuan, sakit dada, pening). Pendarahan gastrousus boleh mempercepatkan perkembangan hepatic encephalopathy atau hepatorenal syndrome (kegagalan buah pinggang sekunder dalam kegagalan hati).

Diagnosis pendarahan gastrousus

Penstabilan keadaan pesakit dengan transfusi intravena cecair, darah, dan terapi lain diperlukan sebelum dan semasa diagnosis. Selain ujian anamnesis dan fizikal, pemeriksaan makmal dan instrumental diperlukan.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamnesis

Anamnesis membolehkan diagnosis di sekitar 50% pesakit, tetapi memerlukan pengesahan oleh penyelidikan. Kesakitan di rantau epigastrik, yang berkurangan selepas pengambilan atau antacid, mengandaikan ulser peptik. Walau bagaimanapun, dalam banyak pesakit dengan pendarahan ulser, tidak ada tanda-tanda sindrom kesakitan dalam anamnesis. Berat badan dan anoreksia mencadangkan saluran GI. Cirrhosis hati atau hepatitis kronik dalam anamnesis dikaitkan dengan urat varicose esofagus. Dysphagia melibatkan kanser esophagus atau ketegangan. Mual dan muntah sebelum permulaan pendarahan mencadangkan sindrom Mallory-Weiss, walaupun kira-kira 50% daripada pesakit dengan sindrom Mallory-Weiss tidak mempunyai sejarah gejala-gejala ini.

Sejarah pendarahan (contohnya., Purpura, ecchymosis, hematuria) mungkin menandakan diatesis berdarah (contoh., Hemofilia, kegagalan hepatik). Cirit-birit berdarah, demam dan sakit perut mencadangkan penyakit radang usus (kolitis ulser, penyakit Crohn) atau kolitis berjangkit (contohnya., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Najis berdarah mencadangkan diverticulosis atau angiodysplasia. Darah segar hanya di atas kertas tandas atau di permukaan najis yang dihiasi menunjukkan buasir dalaman, manakala darah yang dicampur dengan najis menunjukkan sumber pendarahan yang lebih proksimal.

Analisis maklumat mengenai penggunaan ubat-ubatan boleh menentukan penggunaan ubat-ubatan yang memecahkan halangan pelindung dan merosakkan mukosa gastrik (contohnya, aspirin, ubat anti-radang bukan steroid, alkohol).

[16], [17]

Pemeriksaan fizikal

Darah di rongga hidung atau mengalir ke pharynx mencadangkan sumber yang terletak di nasofaring. Asterisk vaskular, hepatosplenomegali atau asites dikaitkan dengan penyakit hati kronik dan, oleh itu, sumbernya boleh menjadi vena varikos kerongkong. Malformasi arteriovenous, terutamanya membran mukus, mencadangkan telangiectasia hemoragik herediter (Rendu-Osler-Weber Syndrome). Teleangiectasia katil kuku dan pendarahan gastrousus boleh menunjukkan skleroderma sistemik atau penyakit campuran tisu penghubung.

Pemeriksaan rektum jari diperlukan untuk menilai warna najis, mendedahkan pembentukan rektum yang besar, retak dan buasir. Kajian bangku untuk darah tersembunyi melengkapkan peperiksaan. Darah tersembunyi di dalam najis boleh menjadi tanda pertama kanser kolon atau poliposis, terutama pada pesakit yang berusia lebih dari 45 tahun.

Penyelidikan

Pesakit dengan hasil analisis positif untuk darah laten dalam tinja perlu melakukan ujian darah umum. Pendarahan kajian juga memerlukan pembekuan (bilangan platelet, masa prothrombin, diaktifkan masa tromboplastin separa ) dan ujian fungsi hati ( bilirubin, phosphatase alkali, albumin, ACT, ALT ). Sekiranya terdapat tanda-tanda pendarahan yang berterusan, anda perlu menentukan kumpulan darah, faktor Rh. Pada pesakit yang mengalami pendarahan teruk, hemoglobin dan hematokrit perlu ditentukan setiap 6 jam. Di samping itu, set ujian diagnostik perlu dilakukan.

Intubasi nasogastric, aspirasi dan mencuci kandungan perut yang akan dilakukan dalam semua pesakit yang disyaki pendarahan dari saluran GI atas (contohnya., Gematomezis, muntah "serbuk kopi", melena, pendarahan besar-besaran dari rektum). Aspirasi darah gastrik menunjukkan pendarahan aktif dari saluran GI atas, tetapi kira-kira 10% daripada pesakit dengan pendarahan dari aspirasi darah GI atas dengan tiub nasogastric tidak boleh diperolehi. Kandungan seperti "alasan kopi" menunjukkan pendarahan perlahan atau berhenti. Sekiranya tanda-tanda yang menunjukkan pendarahan tidak hadir dan kandungannya dengan campuran aduan bili, tiub nasogastrik dikeluarkan; Siasatan boleh dibiarkan di perut untuk memantau pendarahan yang berterusan atau berulangnya.

Apabila pendarahan dari saluran pencernaan atas perlu dilakukan endoskopi dengan pemeriksaan esofagus, perut dan duodenum. Kerana endoskopi boleh menjadi kedua-dua diagnostik dan terapeutik, penyelidikan perlu dijalankan dengan cepat dengan pendarahan yang ketara, tetapi mungkin tertunda sebanyak 24 jam jika pendarahan itu telah berhenti atau tidak penting. Pemeriksaan sinar-X dengan barium saluran gastrousus atas tidak mempunyai nilai diagnostik dalam pendarahan akut. Angiografi adalah nilai yang terhad dalam diagnosis pendarahan dari saluran GI atas (terutamanya dalam mendiagnosis hepatobiliary pendarahan dengan fistulas), walaupun ini boleh, dalam beberapa kes melakukan manipulasi terapeutik tertentu (cth., Embolisasi, vasokonstriktor pentadbiran).

Sigmoscopy dengan endoskop fleksibel dan anoskop tegar boleh dilakukan untuk semua pesakit dengan gejala akut yang menunjukkan pendarahan hemoroid. Semua pesakit lain yang mempunyai najis berdarah perlu melakukan kolonoskopi, yang boleh dilakukan, mengikut tanda-tanda, selepas latihan yang biasa, dengan ketiadaan pendarahan yang berterusan. Dalam pesakit sedemikian, penyediaan pesat usus (5-10 L larutan polietilen glikol melalui tiub nasogastrik atau secara lisan selama 3-4 jam) seringkali membolehkan peperiksaan yang mencukupi. Jika sumber tidak dijumpai semasa kolonoskopi, dan pendarahan intensif berterusan (> 0.5-1 ml / min), sumber dapat dikesan oleh angiography. Sesetengah ahli saiologi pada mulanya melakukan imbasan radionuklida untuk penilaian awal sumber, tetapi keberkesanan pendekatan ini tidak dibuktikan.

Diagnosis pendarahan terpendam boleh menjadi sukar kerana ujian positif untuk darah ghaib mungkin disebabkan oleh pendarahan dari mana-mana GI. Endoskopi adalah kaedah yang paling bermaklumat kehadiran gejala, menentukan keperluan untuk pemeriksaan keutamaan saluran gastrousus atas atau lebih rendah. Jika anda tidak boleh melakukan kolonoskopi dalam diagnosis pendarahan dari saluran GI yang lebih rendah, mereka boleh digunakan barium enema dengan kontras double dan Sigmoidoskopi. Jika keputusan endoskopi saluran gastrousus atas dan kolonoskopi adalah negatif, dan dalam najis terkumpul darah ghaib, perlu memeriksa laluan melalui usus kecil, melakukan endoskopi usus kecil (enteroscopy), pengimbasan radioisotop koloid atau "dilabel" radioisotop "tag" eritrosit menggunakan technetium dan melaksanakan angiuraphy.

Rawatan pendarahan gastrousus

Hematomesis, najis berdarah atau melena harus dianggap sebagai keadaan kritikal. Semua pesakit yang mengalami pendarahan teruk dari saluran gastrousus disarankan untuk berunding dengan ahli gastroenterologi dan pakar bedah dan dimasukkan ke hospital. Rawatan am bertujuan untuk mengekalkan patensi saluran pernafasan dan memulihkan jumlah darah beredar. Terapi hemostatik dan rawatan lain pendarahan gastrousus bergantung kepada punca pendarahan.

Saluran pernafasan

Penyebab penting komplikasi dan kematian pada pesakit dengan pendarahan aktif dari saluran pencernaan atas adalah aspirasi darah dengan gangguan pernafasan berikutnya. Untuk mencegah aspirasi pada pesakit dengan refleks terjejas lelucon, Kusut atau tiada kesedaran ditunjukkan intubasi endotrakeal, terutama dalam hal perlu melakukan endoskopi atau mengadakan siasatan Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

Pemulihan BCC

Cecair intravena menunjukkan bahawa semua pesakit dengan hypovolemia atau kejutan berdarah: dewasa dicurahkan masin intravena dari 500-1000 ml kepada maksimum 2 liter untuk melengkapkan tanda-tanda pampasan hypovolemia (kanak-kanak 20 ml / kg semula pemindahan). Pesakit yang memerlukan penjagaan intensif lebih lanjut, memerlukan transfusi jisim erythrocyte. Transfusi berterusan sehingga jumlah intravaskular dipulihkan dan, jika perlu, terapi penggantian darah dilakukan. Pemindahan boleh dihentikan dalam hal hematokrit stabil (30), dan jika pesakit tidak memerlukan rawatan simptomatik. Pesakit yang kronik pemindahan darah pendarahan biasanya tidak dijalankan, jika hematokrit yang tidak kurang daripada 21 atau jika anda mengalami gejala-gejala seperti sesak nafas atau iskemia koronari.

Kawalan berterusan bilangan platelet diperlukan; Keperluan transfusi platelet boleh berlaku dengan pendarahan teruk. Pesakit yang mengambil ubat antiplatelet (contohnya clopidogrel, aspirin) mempunyai disfungsi platelet, sering menyebabkan pendarahan meningkat. Platelet pemindahan ditunjukkan dalam kes pendarahan berterusan yang teruk dalam pesakit yang mengambil ubat-ubatan tersebut, walaupun sisa ubat yang beredar di dalam darah (terutamanya clopidogrel) boleh menyahaktifkan platelet transfused.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostasis

Pendarahan gastrointestinal secara spontan berhenti di sekitar 80% pesakit. Baki pesakit memerlukan jenis intervensi tertentu. Rawatan khusus pendarahan gastrousus bergantung kepada punca pendarahan. Campurtangan awal untuk menghentikan pendarahan bertujuan untuk mengurangkan mortalitas, terutama pada pesakit tua.

Pendarahan berterusan dalam ulser peptik atau pendarahan pendarahan adalah petunjuk untuk pembekuan endoskopik (electrocoagulation bipolar, sclerotherapy suntikan, diathermi, atau laser). Kapal-kapal yang tidak jelas, digambarkan di kawah ulser, juga tertakluk kepada rawatan. Dalam kes ketidak-efektifan hemostasis endoskopik, campur tangan pembedahan bertujuan untuk menjahit sumber pendarahan. Dalam keadaan sedemikian, sesetengah pakar bedah melakukan operasi yang bertujuan untuk mengurangkan keasidan.

Pendarahan aktif dari vena varikos memerlukan jahitan endoskopik, sclerotherapy inertia, atau shipping portosystemic intrahepatic transitular (TIPS).

Dalam yang teruk, pendarahan berterusan dari saluran GI yang lebih rendah, pendarahan dari diverticula atau angiomas boleh memohon electrocautery kolonoskopi, pembekuan dengan diathermy atau penyelesaian adrenalina obkalyvanie. Polyps boleh dikeluarkan oleh gelung atau cauterization. Sekiranya kaedah ini tidak berkesan atau tidak dapat dicapai, angiografi dengan embolization atau pentadbiran vasopressin boleh menjadi berkesan. Walau bagaimanapun, memandangkan hakikat bahawa aliran darah cagaran dalam usus adalah terhad, kaedah angiografi mempunyai risiko besar untuk mengalami iskemia atau infarkus usus. Pentadbiran vasopressin berkesan dalam kira-kira 80% kes, tetapi dalam 50% pesakit pendarahan berulang. Di samping itu, terdapat risiko hipertensi dan iskemia koronari. Campur tangan bedah dapat digunakan pada penderita pendarahan yang sedang berlangsung (memerlukan transfusi lebih dari 4 dosis darah / 24 jam), tetapi lokalisasi sumber pendarahan sangat penting. Hemicolectomy selektif (tanpa mengenal pasti punca pendarahan) memerlukan risiko mortaliti yang jauh lebih tinggi daripada reseksi segmental yang disasarkan. Oleh itu, kajian haruslah secepat mungkin supaya campur tangan pembedahan yang luas dapat dielakkan.

Pendarahan gastrousus yang akut atau kronik dengan buasir dalaman dalam kebanyakan kes berhenti secara spontan. Pesakit dengan pendarahan yang tidak stabil memerlukan anoskopi dengan ligation dari nod dengan cincin lateks, terapi suntikan, pembekuan atau hemorrhoidectomy.