Metastasis hati

Hati adalah lokalisasi yang paling umum metastase hematogenous tumor, tanpa mengira sama ada tumor utama dikeringkan oleh vena portal atau urat lain peredaran pulmonari.

Metastasis hati adalah ciri-ciri pelbagai jenis kanser, terutama yang berasal dari saluran gastrousus, payudara, paru-paru dan pankreas. Gejala awal biasanya tidak spesifik (contohnya, kehilangan berat badan, ketidakselesaan di kuadran bahagian atas abdomen), tetapi kadang-kadang menjadi gejala kanser primer. Metastasis hati dapat diasumsikan pada pesakit dengan penurunan berat badan, hepatomegali dan di hadapan tumor utama dengan peningkatan risiko metastasis hati. Diagnosis biasanya disahkan oleh kaedah penyelidikan instrumental, yang paling sering ultrasound atau lingkaran CT dengan kontras. Rawatan biasanya melibatkan kemoterapi paliatif.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologi

Metastasis ke hati dikesan pada kira-kira satu pertiga daripada pesakit kanser, dan dalam kes kanser perut, payudara, paru-paru dan kolon, mereka diperhatikan pada separuh daripada pesakit. Yang berikut dari segi kekerapan metastasis ke hati adalah kanser esofagus, pankreas, dan melanoma. Metastase kepada kanser hati prostat dan ovari sangat jarang berlaku.

Kanser hati metastatik lebih biasa daripada kanser primer, dan kadangkala manifestasi klinikal pertama tumor malignan di saluran gastrousus, kelenjar susu, paru-paru atau pankreas.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogenesis

Pencerobohan hati dengan mengembang ke dalam tumor ganas organ-organ jiran, metastasis retrograde melalui saluran limfa dan penyebaran sepanjang saluran darah agak jarang berlaku.

Portal emboli memasuki hati dari tumor ganas pada organ urat portal. Kadang-kadang, tumor utama rahim dan ovari, buah pinggang, kelenjar prostat atau pundi kencing boleh menjejaskan tisu-tisu yang berdekatan, darah dari mana mengalir ke dalam sistem vena portal, yang boleh menyebabkan metastasis embolik ke hati; Namun, metastasis hati dari organ-organ ini sangat jarang berlaku.

Penyebaran metastatik melalui arteri hepatik, yang nampaknya sering berlaku, sukar untuk dibentuk secara histologi, kerana gambarnya sama seperti metastasis intrahepatik.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Gambar makroskopik

Tahap kerosakan hati mungkin berbeza. Ia adalah mungkin untuk mengesan hanya 1-2 nod mikroskopik atau hati yang diperbesarkan dengan ketara "disumbat" dengan metastase. Selalunya jisim hati mencapai 5000 g.Kedua dijelaskan apabila jisim hati yang terkena metastasis ialah 21.500 g Metastasis biasanya mempunyai warna putih dan sempadan yang jelas. Konsistensi tumor bergantung kepada nisbah jumlah sel tumor dan stroma berserabut. Kadang-kadang ada kelembapan bahagian tengah tumor, nekrosis dan perendaman hemorrhagic. Nekrosis pusat nodus metastatik - akibat bekalan darah yang tidak mencukupi; ia membawa kepada kemunculan impingement pada permukaan hati. Perihepatitis sering berkembang di atas nod metastatik periferal. Nod kadang-kadang dikelilingi oleh zon hiperemia vena. Seringkali terdapat serangan terhadap urat portal. Arteri jarang dipengaruhi oleh pembengkakan tumor, walaupun mereka mungkin dikelilingi oleh tisu ganas.

Sel-sel tumor dengan cepat metastasize dengan penglibatan kawasan besar hati di sepanjang saluran limfatik perivaskular dan sepanjang cabang-cabang vein portal.

Hasil angiografi menunjukkan bahawa, tidak seperti karsinoma hepatoselular, bekalan darah arteri ke metastasis hati kurang jelas. Ini adalah ciri khas metastasis tumor utama saluran gastrousus.

[30], [31], [32]

Pemeriksaan histologi

Metastasis hati boleh mempunyai struktur histologi yang sama sebagai tumor utama. Walau bagaimanapun, ini bukan peraturannya; selalunya lesi utama adalah tumor yang sangat dibezakan, sementara metastasis hati dapat sangat dibezakan sehingga tidak mungkin untuk menentukan asalnya dengan pemeriksaan histologi.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Gejala metastasis hati

Metastasis hati awal mungkin tidak bersifat asimtomatik. Pada mulanya, tanda-tanda tidak khusus paling kerap muncul (contohnya, kehilangan berat badan, anoreksia, demam). Hati boleh diperbesar, padat dan menyakitkan; hepatomegali yang teruk dengan nod yang mudah telanjang menunjukkan lesi yang progresif. Jarang, tetapi gejala ciri adalah gesekan peritoneum di atas hati dan sakit seperti pleurisy di dada. kesakitan di sebelah kanan. Splenomegaly kadang-kadang berkembang, terutamanya dalam kes kanser pankreas. Penyakit tumor dengan lesi peritoneal boleh menyebabkan asites, tetapi penyakit kuning biasanya tidak hadir atau hanya sedikit dinyatakan jika tumor tidak menyebabkan halangan hempedu. Di peringkat terminal, penyakit kuning progresif dan ensefalopati hepatik adalah prekursor kematian.

Gambar klinikal mungkin terdiri daripada gejala metastasis hati dan gejala tumor primer.

Pesakit mengadu mengenai pendedahan, keletihan dan penurunan berat badan. Perasaan kenyang dan berat di bahagian atas perut adalah disebabkan peningkatan saiz hati. Kadang sakit perut akut atau parut perut mungkin, yang menyerupai kolik bilier. Demam dan berpeluh mungkin.

Dalam kes kehilangan berat badan yang ketara, pesakit kelihatan letih, peningkatan dalam perut diperhatikan. Hati mungkin mempunyai saiz normal, tetapi kadang-kadang ia tumbuh begitu banyak sehingga konturnya dilihat di perut bahagian atas. Nodul metastatik mempunyai tekstur padat, kadang-kadang dengan tekanan umbi pada permukaan. Di atas mereka boleh mendengar bunyi geseran. Oleh kerana bekalan darah yang lemah, bunyi arteri tidak hadir. Selalunya terdapat splenomegali, walaupun dengan patensi normal vena portal. Jaundis adalah ringan atau tidak hadir. Penyakit jaundis yang sengit menunjukkan pencerobohan ke dalam saluran hempedu yang besar.

Edema dari kaki bawah dan urat varicose dinding perut anterior menunjukkan pemampatan vena cava inferior yang dipengaruhi oleh hati.

Nodus limfa supraklavikular mungkin terjejas di sebelah kanan.

Pengaliran pleura, bersama dengan beberapa gejala tempatan yang lain, mungkin menunjukkan metastasis paru-paru atau kehadiran paru-paru utama di paru-paru.

Perkembangan ascites mencerminkan penglibatan dalam proses peritoneum, dan dalam beberapa kes - trombosis urat portal. Pendarahan mungkin timbul akibat trombosis vena portal dan hipertensi portal. Satu komplikasi jarang metastasis hati payudara, kolon atau kanser paru-paru sel kecil adalah perkembangan penyakit kuning obstruktif.

Metastasis adalah penyebab utama pembesaran hati yang benar.

Hipoglisemia adalah gejala jarang metastases hati. Tumor utama biasanya sarcoma. Dalam kes yang jarang berlaku, penyusupan tumor besar dan infarksi parenchyma hati boleh mengakibatkan kegagalan hati fulminant.

Sekiranya tumor carcinoid ganas usus kecil dan bronkus disertai oleh gangguan vasomotor dan bronchus stenosis, maka banyak metastasis sentiasa dikesan di dalam hati.

Perubahan warna feses berlaku hanya dengan halangan lengkap saluran hempedu. Dengan penyetempatan tumor primer dalam ujian darah kuku terapi pencernaan dapat positif.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostik metastasis hati

Jika metastasis hati disyaki, ujian hati berfungsi biasanya dilakukan, tetapi selalunya mereka tidak khusus untuk patologi ini. Peningkatan awal dalam phosphatase alkali, gamma-glutamyl transpeptidase, dan kadang-kadang - sehingga tahap yang lebih besar daripada enzim lain - LDP, tahap aminotransferases berbeza. Kajian instrumental agak sensitif dan khusus. Ultrasound biasanya bermaklumat, tetapi imbasan CT lingkaran dengan kontras lebih cenderung memberikan hasil yang lebih tepat. MRI adalah agak tepat.

Biopsi hati menyediakan diagnosis definitif dan dilakukan sekiranya kandungan maklumat yang tidak mencukupi dalam kajian lain atau, jika perlu, pengesahan histologi (contohnya, sel sel metastasis hati) untuk memilih kaedah rawatan. Adalah lebih baik untuk melakukan biopsi di bawah kawalan imbasan ultrabunyi atau CT.

[47]

Penunjuk biokimia

Walaupun dengan hati yang besar, fungsinya dapat dipelihara. Mampatan saluran empedu intrahepatic yang agak kecil mungkin tidak disertai dengan penyakit kuning. Aliran keluar hempedu pada masa yang sama boleh melalui saluran yang tidak terhalang. Peningkatan tahap bilirubin serum di atas 2 mg% (34 μmol / l) menunjukkan pelanggaran patensi saluran hempedu yang besar di kawasan pintu hati.

Kriteria biokimia untuk metastase hati termasuk peningkatan aktiviti alkali fosfatase atau LDH. Mungkin peningkatan aktiviti transaminase serum. Jika kepekatan bilirubin dalam serum, serta aktiviti alkali fosfatase, LDH dan transaminase berada dalam julat normal, kebarangkalian ketiadaan metastase adalah 98%.

Kepekatan albumin serum adalah normal atau sedikit berkurangan. Tahap serum globulin boleh meningkat, kadang-kadang ketara. Elektroforesis mungkin mendedahkan peningkatan alfa _2- atau y-globulin.

Sesetengah pesakit dalam serum mengesan antigen carcinoembryonic.

Kandungan protein meningkat dalam cairan ascitic, kadang kala antigen carcinoembryonic hadir; Aktiviti LDH adalah 3 kali lebih tinggi daripada serum.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Perubahan hematologi

Leukositosis neutrophil adalah perkara biasa, kadang kala bilangan leukosit meningkat kepada 40-50 • 10 ⁹ / l. Anemia ringan mungkin.

[55], [56], [57], [58]

Biopsi hati

Kepentingan diagnostik biopsi hati meningkat apabila ia dilakukan di bawah kawalan visual dengan ultrasound, CT, atau peritoneoscopy. Tisu tumor mempunyai ciri warna putih dan tekstur longgar. Sekiranya tidak mungkin untuk mendapatkan satu kolum tisu tumor, sebarang bekuan darah atau detritus perlu diperiksa untuk kehadiran sel-sel tumor. Walaupun sel-sel tumor tidak dapat disedut, pengenalan saluran hempedu dan neutral di saluran portal edematous, serta dilatasi fokus sinusoid menunjukkan kehadiran metastasis di kawasan bersebelahan.

Pemeriksaan histologi ubat tidak selalunya membenarkan penubuhan penyebaran tumor utama, terutamanya dalam anaplasia teruk metastasis. Pemeriksaan cytological cecair aspirasi dan cap jari persediaan yang diperolehi oleh biopsi agak boleh meningkatkan nilai diagnostik kaedah.

Pewarnaan histokimia sangat penting untuk pemeriksaan sitologi dan saiz sampel tisu yang diperolehi. Antibodi monoklonal, khususnya HEPPARI, yang bereaksi dengan hepatosit, tetapi tidak dengan epitelium saluran hempedu dan sel-sel parenchymal hati, membolehkan kita membezakan kanser hati primer daripada metastatik.

Kebarangkalian untuk mengesan metastasis semasa biopsi hati lebih tinggi dengan jisim tumor yang signifikan, saiz hati yang besar dan kehadiran nod yang dapat dirasakan.

[59], [60], [61]

Pemeriksaan sinar-X

Radiografi kajian abdomen mendedahkan peningkatan saiz hati. Diafragma boleh dibangkitkan dan mempunyai kontur yang tidak rata. Pengkelasan kanser primer atau hemangioma dan metastasis kanser kolon, mamma, tiroid dan bronkus jarang diperhatikan.

X-ray dada boleh mendedahkan metastasis bersamaan ke paru-paru.

Kajian kontras sinar-X atas saluran pencernaan atas dengan barium membolehkan visualisasi varises vena esofagus, anakan perut ke kiri, dan ketegaran kelengkungan yang lebih rendah. Irrigoscopy mendedahkan keturunan sudut hepatik dan kolon melintang.

Imbas

Pengimbasan biasanya mendedahkan lesi dengan garis pusat lebih daripada 2 cm. Ia adalah penting untuk menentukan ukuran tumor nodul, nombor dan penyetempatan, yang diperlukan untuk menilai kemungkinan reseksi hati dan untuk memantau pesakit.

Ultrasound adalah kaedah diagnostik yang mudah dan berkesan yang tidak memerlukan perbelanjaan yang besar. Metastasis ultrabunyi kelihatan seperti rektum echogenic. USG intraoperatif amat berkesan untuk diagnosis metastasis hati.

Dalam hipertensi, metastasis adalah tumpuan dengan penyerapan radiasi yang rendah. Metastasis dari kolon biasanya mempunyai pusat avaskular yang besar dengan pengumpulan agen kontras di sekeliling pinggiran dalam bentuk cincin. Kira-kira 29% pesakit yang menjalani reseksi kolon untuk kanser mempunyai metastasis laten ke hati di CT. Pengumpulan ejen kontras yang ditangguhkan meningkatkan kekerapan pengesanan metastasis. CT juga digunakan dengan iodolipol kontras.

MRI dalam mod T1 adalah kaedah terbaik untuk mengesan metastasis kanser kolon ke hati. Imej T2-bobot mendedahkan edema bersebelahan dengan fokus metastasis tisu hati.

MRI dengan pengenalan besi oksida atau gadolinium mempunyai sensitiviti yang lebih besar. Ultrabunyi Doppler warna Dupleks mendedahkan kemerosotan yang kurang ketara dalam urat portal daripada pada sirosis hati dan hipertensi portal.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Kesukaran diagnostik

Dalam pesakit dengan tumor primer yang didiagnosis dan metastasis yang disyaki ke hati, biasanya tidak dapat mengesahkan kehadiran metastasis berdasarkan data klinikal. Kemungkinan kerosakan hati metastatik ditunjukkan oleh peningkatan tahap bilirubin serum, aktiviti serum transaminase dan fosfatase alkali. Untuk mengesahkan diagnosis, aspirasi biopsi hati, pengimbasan dan peritoneoskopi dilakukan.

Satu lagi masalah diagnostik, yang, sebagai peraturan, adalah semata-mata kepentingan ilmiah, adalah penyetempatan tumor utama yang tidak diketahui dalam kerosakan hati metastatik yang didiagnosis. Tumor utama mungkin kanser payudara, kanser tiroid dan kanser paru-paru. Hasil positif ujian darah okultisme menunjukkan penyebaran tumor di saluran gastrousus. Arahan dalam sejarah tumor kulit jauh dan kehadiran nevi mencadangkan melanoma. Kanser badan pankreas yang disyaki menunjukkan keperluan untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik. Biasanya, hasil biopsi tusuk hati dapat menentukan lokalisasi tumor utama. Walau bagaimanapun, kadang-kadang biopsi hanya boleh mendedahkan skufa, skirrozny, sel silinder atau anaplastik, tetapi lokalisasi tumpuan utama masih tidak diketahui.

[69], [70], [71], [72], [73]

Rawatan metastasis hati

Rawatan bergantung kepada tahap metastasis. Untuk metastasis tunggal atau berganda dalam kanser kolorektal, reseksi boleh memanjangkan hayat pesakit. Bergantung kepada ciri-ciri tumor utama, kemoterapi umum boleh mengurangkan tumor dan memanjangkan hayat, tetapi tidak membawa kepada pemulihan; Kemoterapi intra-arteri kadang-kadang mencapai keputusan yang sama dengan kejadian buruk sistemik yang kurang atau kurang. Terapi radiasi hati kadang kala melegakan kesakitan pada metastasis umum, tetapi tidak memanjangkan hayat. Penyakit biasa adalah fatal, jadi taktik terbaik dalam kes ini adalah rawatan paliatif pesakit dan membantu keluarga.

Hasil rawatan tetap tidak memuaskan. Pada pesakit dengan prognosis yang lebih baik tanpa rawatan (contohnya, pada pesakit kanser rektal dengan metastasis ke hati), ia bertambah baik dengan rawatan tertentu. Sebilangan besar hasil yang diterbitkan diperolehi dalam kajian yang tidak terkawal. Walau bagaimanapun, rawatan perlu dijalankan dalam semua kes supaya tidak menghilangkan harapan orang yang sakit dan saudara-mara mereka. Pilih rawatan yang paling mungkin untuk melambatkan pertumbuhan tumor dengan kesan sampingan yang paling sedikit.

Terapi gabungan dilakukan dengan 5-fluorouracil dan mitoxantrone dalam kombinasi dengan methotrexate dan lomustine. Ia disertai oleh kesan sampingan yang teruk, dan tidak ada hasil daripada kajian terkawal. Keputusan terbaik rawatan diperhatikan dalam metastase kanser payudara.

Metastase tahan terhadap terapi radiasi. Dalam sindrom carcinoid, campur tangan pembedahan ditunjukkan, yang dikaitkan dengan risiko tinggi. Pada masa yang sama, nod metastatik mudah dijepit. Ternyata, embolisasi yang memakan nod tumor cawangan arteri hepatik lebih disukai. Dalam metastasis tumor lain, embolisasi arteri dengan buih gelatin juga digunakan.

Pengenalan kemoterapi dalam arteri hepatic

Tumor primer dan sekunder hati dibekalkan dengan darah terutamanya dari arteri hepatic, walaupun vena portal juga memainkan peranan kecil dalam hal ini. Cytostatics boleh disasarkan kepada tumor oleh catheterization arteri hepatic. Kateter biasanya dipasang di arteri hepatic, memperkenalkannya melalui arteri gastroduodenal. Pundi hempedu dikeluarkan. Sebagai ubat kemoterapi, floxuridine biasanya digunakan, 80-95% daripadanya diserap semasa laluan pertama melalui hati. Ia ditadbir dengan menggunakan infuser implan secara beransur-ansur bulanan selama 2 minggu.

Rawatan ini membawa kepada regresi tumor pada 20% pesakit dan mengurangkan keadaan dalam 50%. Dengan kanser kolon dan rektum, jangka hayat dengan rawatan sedemikian meningkat kepada 26 bulan berbanding dengan 8 bulan dalam kumpulan kawalan. Menurut satu kajian, hasil kemoterapi serantau adalah lebih baik daripada hasil terapi sistemik. Dalam satu lagi kajian, dengan pengenalan kemoterapi melalui arteri hepatic, dalam 35 daripada 69 pesakit, peningkatan telah dicapai, dalam 9 negeri tidak berubah dan pada 25 terdapat perkembangan tumor.

Komplikasi termasuk sepsis dan disfungsi kateter, ulser peptik, cholecystitis kimia dan hepatitis, serta sclerosing cholangitis.

Perfusi ubat melalui arteri hepatik boleh digunakan sebagai kaedah tambahan rawatan selepas reseksi hati.

Terdapat mesej tentang gabungan cryotherapy dengan perfomitasi serangga dari sitostatics melalui arteri hepatic.

Photocoagulation laser interstisial juga dilakukan di bawah bimbingan ultrasound. Imbasan CT mendedahkan penurunan jumlah tumor sebanyak 50%.

Penyingkiran metastasis kanser kolon

Tumor metastatik berkembang secara perlahan, boleh menjadi satu, kebanyakannya adalah subkapsular. Reseksi bahagian yang terjejas hati boleh dilakukan dalam 5-10% pesakit. Sebelum pembedahan, imbasan hati dilakukan. CT mempunyai sensitiviti tinggi semasa poros arteri. Ultrabung intraoperatif juga diperlukan. Reseksi hati ditunjukkan dalam kes di mana tidak ada lebih daripada empat metastasis dan tidak ada kerosakan kepada organ lain dan penyakit bersamaan yang teruk. Setiap pesakit keempat semasa operasi itu perlu meningkatkan anggaran jumlah reseksi, dan setiap kelapan - untuk meninggalkannya. Biasanya melakukan lobectomy atau segmentectomy.

Dalam kajian multicenter, termasuk 607 pesakit dengan metastasis yang terseksi, pengulangan metastases hati diperhatikan pada 43% pesakit, dan berulangnya metastasis ke paru - dalam 31%. Dalam 36% pesakit berulang kali dikesan pada tahun pertama. Tanpa tanda-tanda berulang, 25% pesakit mengalami tempoh 5 tahun. Dalam kajian lain, kadar survival 10 tahun agak tinggi pada 21%. Jika kepekatan antigen carcinoembryonic dalam serum pesakit tidak melebihi 200 ng / ml, had reseksi tidak kurang daripada 1 cm dari tumor dan jisim tisu hati yang dikurangkan kurang daripada 1000 g, kelangsungan hidup 5 tahun tanpa tanda-tanda kambuh melebihi 50%. Risiko kambuhan berulang dijelaskan dalam kes di mana reseksi gagal mundur dari tumor pada jarak yang mencukupi dan apabila metastasis diselaraskan dalam kedua-dua lobus. Dalam kajian yang melibatkan 150 pesakit, reseksi hati (46% daripada pesakit) membenarkan peningkatan jangka hayat kepada purata 37 bulan, selepas reseksi "tidak radikal" (12% pesakit), jangka hayat adalah 21.2 bulan, dan tumor yang tidak dapat dirasakan (42% ) - 16.5 bulan

Walau bagaimanapun, untuk penilaian akhir keberkesanan rawatan bedah metastasis hati, kajian terkawal diperlukan.

[74], [75], [76], [77], [78]

Pemindahan hati

Berkekalan dua tahun selepas pemindahan hati dalam purata kanser metastatik hanya 6%.

Transplantasi hati pada pesakit dengan tumor endokrin pankreas dan metastase hati terbukti lebih efektif, dengan syarat tumor utama juga dikeluarkan.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Ramalan

Prognosis bergantung kepada penyetempatan tumor utama dan tahap keganasannya. Secara umum, pesakit mati dalam masa satu tahun selepas pengesanan metastase hati. Prognosis yang agak lebih baik diperhatikan untuk tumor rektal dan usus besar. Purata jangka hayat pesakit dengan metastase hati selepas reseksi kolon adalah 12 ± 8 bulan.

[85], [86], [87], [88]