Aneurisma aorta toraks

Aneurisma aorta toraks menyumbang satu perempat daripada aneurisma aorta. Lelaki dan wanita terjejas sama.

Kira-kira 40% daripada aneurisma aorta toraks berkembang dalam aorta toraks menaik (antara injap aorta dan batang brakiosefalik), 10% dalam lengkung aorta (termasuk batang brakiosefalik, karotid, dan arteri subklavia), 35% dalam aorta subklavia dan arteri subklavia menurun. 15% di bahagian atas abdomen (sebagai aneurisma thoracoabdominal).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca aneurisma aorta toraks

Kebanyakan aneurisma aorta toraks disebabkan oleh aterosklerosis. Faktor risiko untuk kedua-dua keadaan termasuk hipertensi lama, dislipidemia dan merokok. Faktor risiko tambahan untuk aneurisma aorta toraks termasuk kehadiran aneurisma di tempat lain dan usia yang lebih tua (kejadian puncak ialah 65-70 tahun).

Gangguan tisu penghubung kongenital (cth, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos) menyebabkan nekrosis sistik media, perubahan degeneratif yang membawa kepada aneurisma aorta toraks yang rumit oleh pembedahan aorta dan pembesaran aorta proksimal dan injap aorta menyebabkan regurgitasi aorta. Sindrom Marfan menyumbang 50% daripada kes pelebaran sedemikian, tetapi nekrosis sista media dan komplikasinya boleh berkembang pada orang muda walaupun tanpa gangguan tisu penghubung kongenital.

Aneurisma aorta toraks yang dijangkiti (mikotik) berlaku akibat penyebaran hematogen patogen dalam jangkitan sistemik atau tempatan (cth, sepsis, radang paru-paru), penembusan limfa (cth, tuberkulosis), dan penyebaran langsung dari tumpuan berdekatan (cth, osteomielitis atau perikarditis). Endokarditis infektif dan sifilis tertier adalah punca yang jarang berlaku. Aneurisma aorta toraks berkembang dalam beberapa penyakit tisu penghubung (cth, arteritis sel gergasi, arteritis Takayasu, granulomatosis Wegener).

Trauma dada tumpul menyebabkan pseudoaneurisme (hematoma ekstramural yang terbentuk akibat pecahnya dinding aorta).

Aneurisma aorta toraks boleh membedah, runtuh, memusnahkan struktur bersebelahan, membawa kepada tromboembolisme atau pecah.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala aneurisma aorta toraks

Kebanyakan aneurisma aorta toraks kekal tanpa gejala sehingga komplikasi berkembang (cth, regurgitasi aorta, pembedahan). Mampatan struktur bersebelahan boleh menyebabkan sakit dada atau pinggang, batuk, berdehit, disfagia, serak (disebabkan oleh mampatan laring berulang kiri atau saraf vagus), sakit dada (akibat mampatan arteri koronari), dan sindrom vena cava superior. Pecah erosif aneurisme ke dalam paru-paru menyebabkan hemoptisis atau radang paru-paru. Tromboembolisme boleh menyebabkan strok, sakit perut (disebabkan oleh embolisme mesenterik), atau sakit bahagian kaki. Pecah aneurisma aorta toraks, jika tidak membawa maut serta-merta, menyebabkan dada yang teruk atau sakit pinggang, hipotensi atau kejutan. Pendarahan biasanya berlaku ke dalam ruang pleura atau perikardium. Sekiranya terdapat fistula aortoesophageal sebelum pecah, muntah darah secara besar-besaran mungkin berlaku.

Tanda-tanda tambahan termasuk sindrom Horner akibat mampatan ganglia bersimpati, ketegangan trakea yang boleh dirasai dengan setiap degupan jantung (jerk trakea), dan sisihan trakea. Denyutan dinding dada yang boleh dilihat atau teraba, kadangkala lebih ketara daripada denyutan puncak ventrikel kiri, adalah luar biasa tetapi mungkin.

Aneurisma akar aorta syphilitic secara klasik mengakibatkan regurgitasi aorta dan stenosis radang pada orifis arteri koronari, yang mungkin nyata sebagai sakit dada akibat iskemia miokardium. Aneurisma sifilis tidak membedah.

Diagnosis aneurisma aorta toraks

Aneurisma aorta toraks biasanya disyaki apabila radiografi dada mendedahkan mediastinum yang melebar atau bayang-bayang aorta yang melebar. Penemuan atau manifestasi klinikal ini yang menimbulkan syak wasangka aneurisme disahkan oleh kajian pengimejan tiga dimensi. CTA boleh menentukan saiz aneurisme, tahap proksimal dan distalnya, mengesan kebocoran darah, dan mengenal pasti patologi lain. MRA menyediakan data yang serupa. Ekokardiografi transesophageal (TEE) boleh menentukan saiz dan tahap dan mengesan kebocoran darah dalam aorta menaik (tetapi tidak menurun).

TEE amat penting untuk pengesanan pembedahan aorta. Angiografi kontras memberikan visualisasi lumen arteri yang lebih baik tetapi tidak memberikan maklumat mengenai struktur ekstraluminal, bersifat invasif, dan membawa risiko besar embolisme buah pinggang daripada plak ateromatosa, embolisme ke bahagian bawah kaki, dan nefropati yang disebabkan oleh kontras. Pilihan kajian pengimejan adalah berdasarkan ketersediaan dan pengalaman doktor, tetapi jika pecah disyaki, TEE atau CTA segera ditunjukkan (bergantung pada ketersediaan).

Pelebaran akar aorta atau aneurisma aorta menaik yang tidak dapat dijelaskan adalah petunjuk untuk ujian serologi untuk sifilis. Jika aneurisma mikotik disyaki, kultur darah bakteria dan kulat diperoleh.

[ 10 ]

Rawatan aneurisma aorta toraks

Rawatan termasuk penggantian pembedahan dan kawalan hipertensi, jika ada.

Aneurisma aorta toraks yang pecah sentiasa membawa maut jika tidak dirawat. Mereka memerlukan campur tangan pembedahan segera, seperti aneurisme yang bocor dan yang dalam pembedahan akut atau regurgitasi injap akut. Pembedahan melibatkan sternotomi median (untuk aneurisma lengkungan menaik dan aorta) atau torakotomi kiri (untuk aneurisma menurun dan torakoabdominal), diikuti dengan pemotongan aneurisme dan penempatan cantuman sintetik. Stenting endovaskular berasaskan kateter (peletakan endograf) dalam aorta menurun sedang dikaji sebagai alternatif yang kurang invasif kepada pembedahan terbuka. Dengan rawatan pembedahan kecemasan, kadar kematian 1 bulan adalah lebih kurang 40-50%. Pesakit yang masih hidup mempunyai insiden komplikasi serius yang tinggi (contohnya, kegagalan buah pinggang, kegagalan pernafasan, patologi sistem saraf yang teruk).

Rawatan pembedahan adalah lebih baik untuk aneurisma yang besar (diameter > 5-6 cm di bahagian menaik, > 6-7 cm di bahagian menurun aorta, dan untuk pesakit dengan sindrom Marfan > 5 cm di mana-mana lokasi) dan aneurisma yang membesar dengan cepat (> 1 cm/tahun). Rawatan pembedahan juga ditetapkan untuk aneurisma yang disertai dengan gejala klinikal, aneurisma selepas trauma atau sifilis. Untuk aneurisma sifilis, benzylpenicillin ditetapkan secara intramuskular selepas pembedahan pada 2.4 juta unit seminggu selama 3 minggu. Sekiranya pesakit alah kepada penisilin, tetracycline atau erythromycin digunakan pada 500 mg 4 kali sehari selama 30 hari.

Walaupun rawatan pembedahan aneurisma aorta toraks utuh mempunyai hasil yang baik, kematian mungkin masih melebihi 5-10% dalam tempoh 30 hari dan 40-50% dalam tempoh 10 tahun akan datang. Risiko kematian meningkat dengan ketara dalam aneurisma yang rumit (cth, terletak di lengkungan aorta atau kawasan thoracoabdominal) dan pada pesakit dengan penyakit arteri koronari, usia lanjut, aneurisma bergejala, atau kegagalan buah pinggang. Komplikasi perioperatif (cth, strok, kecederaan saraf tunjang, kegagalan buah pinggang) berlaku dalam kira-kira 10-20% kes.

Dalam aneurisma asimtomatik dan ketiadaan tanda-tanda untuk rawatan pembedahan, pesakit dipantau, tekanan darah dikawal dengan teliti, penyekat beta dan ubat antihipertensi lain ditetapkan mengikut keperluan. Imbasan CT diperlukan setiap 6-12 bulan dan pemeriksaan perubatan yang kerap diperlukan untuk mengesan gejala. Berhenti merokok adalah wajib.

Prognosis untuk aneurisma aorta toraks

Aneurisma aorta toraks membesar dengan purata 5 mm setahun. Faktor risiko untuk pembesaran pesat termasuk saiz aneurisme yang besar, lokasi di aorta menurun, dan kehadiran trombi organ. Secara purata, apabila aneurisma pecah, diameternya ialah 6 cm untuk aneurisma menaik dan 7 cm untuk aneurisme menurun, tetapi pada pesakit dengan sindrom Marfan, pecah mungkin berlaku pada saiz yang lebih kecil. Kadar kelangsungan hidup yang tidak dirawat untuk pesakit dengan aneurisma aorta toraks besar ialah 65% pada 1 tahun dan 20% pada 5 tahun.