Penyakit pyoinflamasi organ panggul

Penyakit pyoinflamasi organ pelvik - jangkitan pada organ pembiakan wanita. Organ pembiakan termasuk rahim, tiub fallopian, ovari dan serviks. Jangkitan boleh disebabkan oleh pelbagai jenis bakteria. Gejala-gejala yang biasa adalah sakit di perut bawah, pelepasan faraj, demam, pembakaran dan kesakitan apabila kencing atau mengganggu kitaran haid.

[1], [2]

Punca penyakit pyoinflamasi organ panggul

Di tengah-tengah pembangunan dan pembentukan bernanah PID adalah set proses saling berkaitan, yang terdiri daripada keradangan akut kepada perubahan merosakkan kompleks tisu. Mekanisme pemicu utama untuk perkembangan keradangan dianggap sebagai serangan bakteria. Dan jika dalam patogenesis rumit keradangan bernanah akut (endomyometritis akut, salpingitis) memainkan peranan serangan bakteria utama "jangkitan seksual jenis baru" (gonococcus, chlamydia, mycoplasma, virus, jenis oportunis anaerobik aerobik dan), borang apabila rumit keradangan bernanah dan mikroflora lebih agresif termasuk kesatuan berikut patogen: bakteria anaerobik gram-negatif asporogenous (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, disiens Prevotella dan Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye streptococci anaerobik (Pep tostreptococcus spp.), bakteria gram-negatif aerobik dalam keluarga Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), aerobik cocci Gram-positif (entero-, streptococci dan staphylococci) itu.

Pada masa ini, punca utama yang merosakkan, bentuk rumit keradangan bernanah, termasuk umum, pertimbangkan penggunaan berterusan yang IUD, yang membawa kepada kemunculan tubo-ovari, dan dalam beberapa kes - pelbagai abses extragenital dengan kursus klinikal septik amat tidak menguntungkan, yang disebabkan oleh Actinomycetes Israel dan anaerobes.

Di samping itu, dalam mengurangkan susunan (kekerapan), penyakit postpartum yang teruk teruk terus, diikuti dengan komplikasi suppurative terhadap latar belakang pemuraman penyakit kronik jangka panjang, maka - komplikasi pasca operasi. Rareer menyebabkan: suplosan hematoma dan telur janin dengan kehamilan ektopik, suppuration tumor, appendicitis pemusnah utama dengan phlegmon panggul dan lain-lain.

[3],

Faktor-faktor risiko

Selain serangan bakteria, faktor-faktor yang dipanggil yang dipanggil memainkan peranan penting dalam etiologi proses purulen. Konsep ini termasuk fisiologi (haid, bersalin), atau iatrogenic (pengguguran, IUD, hysteroscopy, hysterosalpingography, operasi) melonggarkan atau kerosakan mekanisme halangan menyumbang kepada pembentukan pintu gerbang masuk ke mikroflora patogenik dan penyebaran selanjutnya.

Faktor utama yang menyumbang kepada perkembangan penyakit dan pembentukan bentuk keradangan purulen yang rumit:

• pengurusan konservatif yang tidak berpanjangan pesakit ginekologi yang berkekalan;
• gunakan untuk merawat campur tangan paliatif yang tidak menghilangkan tumpuan pemusnahan (tusukan, saliran).

[4], [5], [6], [7]

Gejala penyakit pyoinflamasi organ panggul

Peculiaritas semasa PID purulen pada masa sekarang:

• Peningkatan virulensi dan rintangan mikroflora, terutamanya bersekutu, di mana mikroorganisme anaerob dan gram-negatif dianggap sebagai patogen utama. Pada masa yang sama, gonococcus sebagai agen penyebab proses purulen bukan sahaja tidak kehilangan kepentingannya, tetapi juga meningkatkan pencerobohannya dengan mengorbankan mikroflora bersamaan, khususnya STI.
• Perubahan dalam klinikal penyakit purulen organ-organ genital dalaman: pada peringkat ini, mereka mula-mula meneruskan sebagai kronik utama dan dicirikan oleh kursus berulang yang berlanjutan dengan keterlaluan terapi terapi dadah. Sebagai contoh, pada kebanyakan wanita yang menggunakan IUD, manifestasi penyakit ini berlaku apabila terdapat lesi infiltratif yang teruk pada alat kelamin.

Selalunya salpingitis bernanah bermula mendadak dengan peningkatan suhu (kadang-kadang disertai dengan menggigil), kemunculan sakit perut yang lebih rendah (penyetempatan biasa sakit - rantau hypogastric sebelah kiri dan kanan, di hadapan endomyometritis seiring menonton apa yang dipanggil sakit "median" itu), banyak bernanah leucorrhea dan rezey di kencing. Tidak lama kemudian, pesakit diperhatikan gejala bernanah mabuk (kelemahan, tachycardia, sakit otot, rasa kekeringan dalam mulut), menyertai gangguan suram, neurotik dan emosi dan berfungsi. Pelanggaran fungsi rektum berlaku lebih kerap dalam bentuk gejala "cepat marah" usus (najis longgar). Aduan yang biasa adalah kehadiran pendarahan teruk.

Apabila pemeriksaan vagina mendedahkan kesakitan ketika bergerak di sekitar serviks, pasty atau kehadiran pembentukan yang dapat dirasakan dengan saiz kecil dengan kontur kabur dalam lampiran, serta kepekaan terhadap palpasi fornix lateral dan posterior.

Ujian makmal: pesakit dengan leukocytosis ringan mengenalpasti peralihan leukocyte kiri (leukosit tikaman 6-9%), kadar eritrosit tinggi pemendapan (20-40 mm / h), kehadiran protein C-reaktif positif tajam, hyperfibrinogenemia.

Tanda-tanda sonografi akut bernanah salpingitis: kehadiran "dilanjutkan, menebal, tiub fallopio memanjang, ciri-ciri peningkatan tahap pengaliran, setiap pesakit kedua di titik kantung pengumpulan recto-rahim cecair percuma."

Rawatan yang sangat bermaklumat dan prosedur diagnostik untuk salpingitis purulen (terutama apabila tidak mungkin melakukan laparoskopi) masih dianggap sebagai tusukan faraj vagina posterior. Manipulasi membolehkan anda untuk mendapatkan exudate purulent untuk pemeriksaan mikrobiologi dan melakukan diagnosis pembezaan dengan keadaan yang lain yang mendesak, seperti kehamilan ektopik, apoplexy ovarium.

. Menurut G. Strongalbi et al, tanda-tanda klasik akut bernanah salpingitis: kehadiran sakit perut, sakit semasa pergerakan serviks dan sensitiviti dalam rantau ini daripada appendages dalam kombinasi dengan sekurang-kurangnya salah satu daripada ciri-ciri tambahan berikut (suhu> 38 ° C leukositosis> 10.5 ⁹ / l dan kehadiran nanah yang diperoleh daripada tusukan faraj vagina posterior).

Gejala komplikasi pada pesakit dengan salpingitis purulen

• Peningkatan tanda-tanda mabuk purulen (kemunculan demam yang teruk, loya, muntah, rasa kering yang berterusan di dalam mulut, kelemahan otot yang tajam).
• Penampilan terutamanya dalam perut bawah perut gejala peritoneum (pelvioperitonitis). Pemeriksaan vagina pada pesakit peritonitis pelvis adalah kurang bermaklumat kerana kesakitan teruk semasa palpasi. Tentukan kesakitan sederhana yang tidak rata dan tajam lengkung, terutamanya posterior, meningkat dengan ketara dengan pergerakan yang sedikit di belakang leher rahim. Biasanya tidak mungkin untuk membesarkan pembentukan kecil dalam pelvis kecil.
• Kemunculan "rasa tekanan yang berlebihan pada rektum," dan kekerapan membuang air besar (rancangan baru muncul terhadap latar belakang yang pelvioperitonita bernanah utero-rektum rehat). Pemeriksaan sakit puan di rantau anatomi yang sama dikesan pembentukan abnormal konsisten tidak sekata, tanpa garisan jelas, prolapses melalui fornix posterior dan dinding anterior rektum, mendadak menyakitkan untuk rabaan (yang dipanggil "Douglas menangis").

Kronik (rumit) penyakit keradangan purulen organ-organ panggul

Termasuk semua tumor encysted radang pridatkovye - piosalpinks, piovar, pembentukan nanah tubo-ovari dan komplikasi disebabkan oleh beberapa faktor: tempoh penyakit, peringkat keradangan, kedalaman proses yang merosakkan dan sifat organ berpenyakit. Gejala klinikal utama dalam konteks pesakit ini, kecuali kesakitan dan suhu, adalah kehadiran intoksif endogen yang teruk. Leucorrhoea suplatif diperhatikan pada pesakit postpartum, postabortion dan pesakit dengan IUD (endomyometritis purulent). Ia adalah perlu untuk ambil perhatian kehadiran pesakit menyatakan gangguan neurotik, semasa memandu bersama-sama dengan gejala (cepat marah) pada latar belakang mabuk muncul, dan CNS gejala kemurungan: kelemahan, keletihan, gangguan tidur dan selera makan.

[8]

Kepastian proses purulen pada pesakit dengan pelbagai faktor etiologi

Proses purgatif terhadap latar belakang memakai IUD amat teruk, sementara rawatan konservatif, walaupun intensif tidak berkesan. Pengekstrakan IUD walaupun pada peringkat terawal keradangan purulen dari appendages rahim tidak menyumbang kepada pengurangan keradangan, mengikis rongga rahim selepas penyingkiran IUD tajam memburukkan lagi keterukan proses.

Bagi pesakit dengan komplikasi postoperative bernanah dicirikan oleh paresis fana usus, mengekalkan, atau meningkatkan tanda-tanda utama mabuk pada latar belakang rawatan rapi, serta pembaharuan mereka selepas pendek "cahaya" tempoh.

Bagi pesakit obstetrik gejala klinikal utama - kewujudan bernanah progresif (necrotic) endomyometritis, tidak timbul walaupun terapi yang cukup: rahim saiz tidak sesuai dengan syarat-syarat kesukaran selepas bersalin normal, tidak ada kecenderungan untuk pembentukan serviks: leher bebas sebagai "belayar" tergantung dalam faraj, bebas melepasi satu atau dua jari. Kehadiran hematoma (penyusupan) dalam parameter dan / atau tisu retrovesical - buruk tanda klinikal, secara mendadak mengurangkan peluang untuk hasil rawatan konservatif menggalakkan pada pesakit-pesakit ini.

Salah satu ciri khas kursus klinikal PID purulen kronik dianggap sebagai undulasi proses. Dalam tahap remisi proses radang, manifestasi klinikal tidak dinyatakan secara mendadak, dari semua gejala keracunan kepanasan ringan atau sederhana. Di peringkat akut, tanda-tanda utama peradangan purut akut menunjukkan diri mereka sendiri, dan sering timbul komplikasi baru.

Selalunya disertakan dengan kepahitan akut keradangan pelvik yang dicirikan oleh kemerosotan kesihatan dan keadaan umum pesakit, hyperthermia, peningkatan mabuk, kedatangan sakit perut yang lebih rendah dan gejala positif rendah kerengsaan peritoneal. Akut keradangan pelvis pada pesakit dengan bernanah pembentukan tubo-ovari boleh pada mana-mana hasil masa komplikasi serius lagi, seperti perforation bernanah ke dalam organ jiran, kejutan bakteria, meresap bernanah peritonitis.

Meresap bernanah peritonitis membangunkan jarang (3.1%) sebagai proses bernanah kronik biasanya terhad kepada rongga pelvis kerana banyak perekatan padat, ligamen peritoneal dan pelvis, omentum dan organ-organ bersebelahan, iaitu jenis purulent-infiltratif, "jenis konglomerat" keradangan.

Selalunya dengan perkembangan penyakit, terdapat komplikasi proses purulen, seperti parametritis, abses usus, fistula purulen. Kehadiran parametris pada pesakit dengan formasi tuba-thoracic purulent boleh ditunjukkan oleh tanda-tanda klinikal:

• sakit semasa kencing, pyuria (parameter anterior);
• sembelit, kesukaran membuang air besar (parameter belakang);
• fungsi buah pinggang yang merosakkan: penampilan sindrom kencing, edema, penurunan diuresis (parameter sisi);
• penampilan penyusupan dan pembilasan kulit di atas ligamen puja (parametrism anterior);
• fenomena periphlebitis urat iliac luar (edema dan sianosis kulit pinggul, melegakan sakit di kaki) - parameter sisi atas;
• manifestasi parasephritis (manifestasi awal manifestasi psoyta: kedudukan terpaksa pesakit dengan kaki yang dikurangkan) - parametrite lateral atas.

Kemunculan sakit di mesogastric abdomen yang melibatkan fenomena fana paresis usus atau halangan usus separa (loya, muntah-muntah, ditangguhkan najis), menandakan pembentukan abses interintestinal.

Penampilan di sisi luka sakit di dada, kesakitan di gerbang rusuk dan leher pada unjuran
Saraf diafragma dapat secara tidak langsung menunjukkan pembentukan abses subdiaphragmatik.

Penebalan abses pelvik (pembentukan tubo-ovari purulen, abses ruang utero-rektum) di organ kosong diamati pada pesakit dengan proses berpanjangan dan berulang proses purulen. Ia didahului oleh apa yang dipanggil "pra-perforasi" negeri:

• kemerosotan keadaan umum terhadap latar belakang pengampunan proses keradangan purulen sedia ada;
• peningkatan suhu ke 38-39 ° C, menggigil;
• penampilan kesakitan di bahagian bawah abdomen "berdenyut", "menarik" watak;
• penampilan tenesmus, najis cecair (ancaman penembusan ke bahagian-bahagian distal usus, dan jarang ke usus kecil bersebelahan dengan abses);
• kemunculan kencing pesat, mikrohematuria atau pyuria (ancaman penembusan dalam pundi kencing);
• penampilan penyusupan dan kesakitan di kawasan jahitan pasca operasi.

Pelbagai pembedah di saluran usus bersebelahan membawa kepada pembentukan fistulas alat kelamin. Fistula yang paling biasa terbentuk di bahagian-bahagian lain kolon, lebih kerap di jabatan ampullar atas atau sudut rectosigmoid, kurang kerap di koloni buta dan sigmoid. Fistula pridatkov-cystic mengalami kurang kerap, kerana peritoneum lipat vesicle-uterine dan tisu pra-gelembung mencairkan lebih perlahan. Fistula lebih kerap didiagnosis pada tahap pembentukan mereka di klinik ancaman penembusan yang disebut dalam pundi kencing.

Apabila melakukan pemeriksaan vagina, pembentukan tubo-ovari di peringkat eksaserbasi dicirikan oleh kontur kabur, konsistensi yang tidak merata, imobilitas lengkap dan rasa sakit yang ketara. Dalam kes ini, mereka sentiasa dalam konglomerat tunggal dengan uterus, palpation dan definisi yang sangat sukar. Dimensi struktur purulent suppurative pelengkap sangat berubah, tetapi di peringkat keradangan akut mereka selalu agak lebih besar daripada yang benar. Dalam fasa remisi, konglomerat mempunyai kontur yang lebih berbeza, walaupun ia mengekalkan ketidaksamaan konsistensi dan immobilitas lengkap.

Apabila parameter tambahan ditentukan pada pesakit menyusup berbeza (bergantung kepada peringkat acara radang) konsisten - dari berkayu langkah ketumpatan penyusupan untuk tidak teratur, dengan bidang melembutkan suppuration. Infiltrat inflamasi boleh mempunyai saiz yang berbeza. Dalam kes-kes yang teruk, mereka sampai ke pelvis (bahagian sisi pelvis, sakrum, rahim) dan boleh merebak ke dinding anterior abdomen dan juga lemak yang perirenal. Kekalahan parameter, terutamanya belakang jabatan, terutamanya dengan baik dikesan oleh kajian rektovaginal, tahap kerosakan secara tidak langsung menilai menyusup radang rektum (mudah alih mukosa, mobiliti terhad, tidak bergerak).

Borang

Di luar negara, klasifikasi G. Monif (1982), yang merangkumi proses peradangan akut organ genital dalaman, digunakan terutamanya:

• endometritis akut dan salpingitis tanpa tanda-tanda keradangan pelit peritoneum;
• endometritis akut dan salpingitis dengan tanda-tanda keradangan peritoneum;
• salpingo-oophoritis akut dengan hujung tiub fallopi dan perkembangan formasi tubo-ovari;
• pecahan pembentukan tubo-ovari.

Klasifikasi Statistik Geneva Antarabangsa Penyakit, Trauma dan Punca Kematian (WHO, 1980) mempunyai bentuk nosologi berikut penyakit radang genitalia dalaman.

• Salpingitis akut dan oophoritis:
  • abses: tiub fallopian, ovari, tubo-ovarian;
  • rheumatoid;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • keradangan pelengkap rahim (adnecstumor).
• Parametritis akut dan phlegmon panggul.
• Parameter kronik atau tidak ditentukan dan phlegmon pelvis:
  • abses: ligamen luas rahim, rongga rektum-rahim, parameter, phlegmon panggul.
• Peritonitis pelvis akut atau tidak ditentukan .

Dari sudut pandangan praktikal, klasifikasi yang dicadangkan oleh V.I. Krasnopolsky et al., Membenarkan menentukan taktik pengurusan dan prognosis perkembangan dan hasil penyakit. Menurut klinikal penyakit ini dan berdasarkan kajian pathomorphological, penulis membezakan dua bentuk klinikal penyakit peradangan purulen alat kelamin: tidak rumit dan rumit.

• Bentuk tidak rumit termasuk salpingitis akut yang teruk. Dengan diagnosis tepat pada masanya dan terapi yang disasarkan, proses ini boleh dihadkan kepada lesi endosalpinx diikuti dengan regresi perubahan radang dan pemulihan. Sekiranya terapi ditangguhkan atau tidak mencukupi paksi bernanah akut salpingitis rumit oleh persempadanan pelvioperitonitom separa exudate bernanah dalam utero-rektum rehat (Douglas bernanah) atau menjadi bentuk kronik atau rumit - piosalpinks atau bernanah pembentukan tubo-ovari. Dalam kes ini, perubahan dalam semua segmen tiub fallopian dan ovari stroma tak boleh balik, yang disahkan oleh hasil siasatan morfologi.
• Komplikasi termasuk semua bentuk tumor encysted pridatkovye radang: piosalpinks, piovar, bernanah tubo-ovari Pendidikan, dengan prospek yang melahirkan anak berikutnya secara drastik dikurangkan atau bermasalah, dan pemulihan pesakit boleh datang hanya selepas rawatan pembedahan. Apabila campur tangan pembedahan lambat dan perkembangan selanjutnya proses mengalami komplikasi septik teruk yang mengancam nyawa pesakit: fistulas kemaluan mudah dan kompleks, penembusan mikro bernanah di dalam rongga abdomen untuk membentuk subdiaphragmatic interintestinal dan abses, bernanah-infiltrative omentit. Hasil akhir proses purulen adalah sepsis.

[9]

Diagnostik penyakit pyoinflamasi organ panggul

Walaupun dengan kemungkinan menggunakan kaedah yang paling moden penyelidikan kaedah utama diagnosis, mendefinisikan kemahiran profesional dan doktor penghakiman klinikal klinikal. Semua penyakit purulen mempunyai gejala-gejala tertentu, yang ditunjukkan dalam aduan subjektif atau data penyelidikan objektif. Pembangunan komplikasi juga "pas" peringkat berturut-turut dan jelas mencerminkan semua pesakit dalam pengumpulan maklumat tentang sejarah penyakit, dengan syarat pengetahuan doktor untuk penyakit ini dan pementasan yang diarahkan soalan. Walaupun penyakit ini sedikit sebanyak mempunyai gambaran klinikal yang sama (contohnya, salpingitis bernanah dan pembentukan nanah tubo-ovari di peringkat akut) sentiasa mempunyai tanda-tanda klinikal (permulaan penyakit, tempohnya, tahap gejala mabuk) yang membolehkan untuk menentukan diagnosis klinikal utama.

Pada pesakit dengan penyakit radang purut organ-organ genital dalaman, sistem peperiksaan 3-peringkat adalah dinasihatkan.

• Dalam bentuk yang tidak rumit:
  • peringkat pertama - pemeriksaan klinikal, termasuk pemeriksaan bimanual, diagnosis bakteria dan makmal;
  • peringkat kedua - echography transvaginal organ panggul;
  • Peringkat ketiga adalah laparoskopi untuk pesakit ginekologi (hysteroscopy untuk pesakit selepas bersalin).
•  Dengan bentuk rumit:
  • peringkat pertama - pemeriksaan klinikal, termasuk kajian bimanual dan rectovaginal, diagnosis bakteria dan makmal;
  • Langkah kedua - transvaginal dan transabdominal ultrasound pelvik, perut, buah pinggang, hati dan limpa, echocardiography, ultrasound ejen Sebaliknya dengan rektum tambahan;
  • tahap ketiga - pemeriksaan radiografi paru-paru, kaedah pemeriksaan invasif tambahan: cysto- dan colonoscopy, fistulography.

Diagnostik makmal

Pada masa ini, walaupun terdapat keradangan purulen yang teruk, gejala makmal "sudah haus" sering dijumpai, antara lain, dengan menggunakan terapi antibakteria yang besar dan sanitasi tempatan. Oleh itu, tidak sesuai untuk memberi tumpuan kepada leukositosis sebagai penanda utama proses purulen (diperhatikan hanya 1/3 pesakit). Di samping itu, leukopenia diperhatikan dalam 11.4% pesakit yang mempunyai PID teruk teruk pada wanita. Ia dikaitkan dengan kegigihan dalam darah autoantibodi patologi untuk membran neutrophil.

Secara umum, bagi pesakit-pesakit ini, peningkatan yang paling biasa dalam ESR, kehadiran limfopenia dan anemia. Anemia dianggap memabukkan dan tahapnya berkorelasi dengan keparahan keadaan pesakit.

Parameter darah periferal mencerminkan tahap proses purulen. Di peringkat eksaserbasi, leukositosis, peningkatan ESR (sehingga 60-70 mm / h), protein C-reaktif lebih kerap dikesan. Dengan remisi proses purulen, penurunan bilangan eritrosit dan hemoglobin, limfopenia, dan peningkatan ESR diperhatikan.

Kursus yang berpanjangan proses purulen disertai dengan pelanggaran protein (hipo- dan disproteinemia), mineral, metabolisme lipid dan fungsi hati enzimatik.

Gangguan melahirkan sistem hemostasis (dengan penguasaan proses hypercoagulable) yang dinyatakan dalam 35.7% daripada pesakit dengan bentuk rumit keradangan bernanah, gangguan sistem peredaran darah - dalam 69.4% (jenis hypokinetic peredaran darah dalam 22% daripada pesakit, menurun contractility miokardium dalam 13% dan pelanggaran kadar aliran darah serebrum dalam 52% pesakit).

Kaedah diagnostik tambahan utama adalah echography. Untuk pembentukan tabung-ovari purulen dicirikan oleh:

• bentuk mereka sering salah, tetapi masih menghampiri ovoid;
• struktur dalaman berbeza dengan polimorfisme: ia tidak seragam dan, sebagai peraturan, diwakili oleh penggantungan echopositive yang tersebar luas terhadap latar belakang tahap peningkatan kekonduksian bunyi;
• pembentukan garisan bernanah tubo-ovari boleh diwakili oleh: echo positif kapsul tebal dengan kontur yang jelas, bahagian kapsul dengan ketebalan tidak seragam dan bahagian penipisan tajam dan jelas tanpa pembentukan gelung; sambil mendedahkan ketiadaan rangkaian vaskular dalam pendidikan.

[10], [11]

Diagnosis pembezaan

Salpingitis akut dibezakan.

• Apendisitis akut. Sambungan penyakit yang tidak berkaitan dengan faktor risiko terdahulu yang terdahulu; penyakit berlaku tiba-tiba, tanda awal - sakit datang tiba-tiba, pada mulanya ditempatkan di pusatnya atau di epigastrium, maka dalam cecum. Penting dalam diagnosis akut apendiks - mengenalpasti gejala Sitkovskiy (sakit meningkat di rantau iliac yang betul apabila kedudukan pesakit di sebelah kiri) dan Rovsinga (sakit meningkat dalam bidang cecum dengan tersentak-sentak menekan di rantau iliac kiri). Apendisitis akut juga dicirikan oleh peningkatan jam dalam bilangan leukosit dalam ujian darah apabila diuji dalam dinamik.
• Kehamilan ektopik, terutamanya dalam kes pembentukan dan penyembuhan hematoma tersumbat, apabila perubahan keradangan sekunder menindik penyakit mendasar. Untuk kehamilan ektopik dicirikan oleh: penyelewengan haid (tempoh biasanya terlepas diikuti oleh berterusan pelepasan berdarah watak spreadable), kehadiran sakit terpancar ke dalam rektum, tempoh yang singkat di Rushen kesedaran (pening, pengsan, dan lain-lain). Diagnosis pembezaan dibantu oleh penentuan CGT dalam darah dan air kencing (di makmal atau dengan ujian cepat). Dalam kes-kes yang sukar, melakukan tusukan fornix posterior atau laparoskopi menyelesaikan masalah diagnostik.

Pembentukan tabung-ovari purulen perlu dibezakan:

• dengan penyetempatan sebelah kanan - dengan infiltrat lampiran;
• dengan penyetempatan proses yang agak ketara - dengan diverticulitis;
• dengan karsinoma primer tiub;
• dengan kanser ovari;
• dengan bentuk inframerah endometriosis.

Rundingan pakar

Dalam beberapa kes, ada tanda-tanda untuk perundingan pakar bedah, pakar urologi, ahli nefrologi, pakar bedah vaskular (lihat peringkat ke 3 pemeriksaan dengan bentuk rumit).

[12],

Rawatan penyakit pyoinflamasi organ panggul

Tujuan rawatan penyakit pyoinflamasi organ pelvis ialah penghapusan proses purulen (fokus) pada rongga perut: pemeliharaan hidup, kesihatan, jika mungkin, fungsi kelamin, haid dan hormon wanita tertentu. Ketidakhadiran rawatan dalam semua pesakit dengan PID purulen membawa kepada komplikasi yang teruk (peritonitis purulen, sepsis) dan kematian.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Mutlak. Semua pesakit yang mempunyai PID purulen atau yang disyaki mempunyai penyakit ini (lihat kumpulan risiko dan klinik) harus dimasukkan ke hospital. Kelewatan dengan kemasukan ke hospital, rawatan pesakit luar, kekurangan campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya hanya memudaratkan keadaan pesakit dan menghadkan rawatan penjimatan lanjut.

Rawatan bukan dadah

Dalam pesakit ini kerana keterukan patologi tidak kritikal.

Rawatan perubatan dan pembedahan

Memandangkan graviti perubahan umum dan tempatan pada pesakit dengan penyakit bernanah organ-organ pelvis dan risiko yang melampau proses generalisasi mempertimbangkan berikut keadaan taktikal penting: rawatan hanya boleh disepadukan dengan sebarang bentuk keradangan bernanah, pembedahan konservatif, yang terdiri daripada:

• penyediaan preoperative secara pathogenetically;
• jumlah campur tangan pembedahan yang mencukupi dan tepat pada masanya yang bertujuan untuk menghapuskan tumpuan pemusnahan;
• pengurusan intensif dan rasional dalam tempoh selepas operasi, dan pembedahan awal pembedahan yang telah dilakukan, lebih baik hasilnya.

Taktik pengurusan pesakit dengan bentuk keradangan purba yang tidak rumit

Penyediaan preoperatif pada pesakit dengan salpingitis purulen bertujuan untuk menangkap manifestasi akut peradangan dan menghalang pencerobohan patogen mikrob. Untuk rawatan pesakit yang bernanah akut salpingitis suai manfaat untuk menggunakan antibiotik (atau kombinasi daripadanya) dengan intraoperative mengikat (semasa laparoskopi) pentadbiran intravena terapi antibiotik dan terus selepas pembedahan selama 5-7 hari.

• Penisilin yang dilindungi inhibitor, contohnya amoxicillin + asid clavulanic (clavulanate). Satu dos 1.2 g IV, dos harian sebanyak 4.8 g, satu dos kursus 24 g dengan intraoperatif (dengan laparoskopi) suntikan intravena sebanyak 1.2 g ubat.
• Fluoroquinolones (quinolones generasi II) dalam kombinasi dengan nitroimidazole (metronidazole), sebagai contoh, ciprofloxacin atau ofloxacin dalam satu dos 0.2 g / titisan (0.4 g dos harian, padang dos 2.4 g) dengan suntikan intravena intraoperative 0, 2 g dadah.
• Cephalosporins generasi ketiga dalam kombinasi dengan nitroimidazole (metronidazole).

Juga ditunjukkan:

• menjalankan terapi infusi (kristal, pembetulan pertukaran elektrolit, penggantian plasma dan persiapan protein) dalam jumlah transfusi 1000-1500 ml / hari. Tempoh terapi adalah individu (purata 3-5 hari);
• pelantikan desensitizing dan antihistamin;
• permohonan NSAID yang mempunyai kesan anti-radang, analgesik dan anti-agregasi (ubat-ubatan diresepkan selepas penarikan antibiotik);
• gunakan immunocorrectors dari hari pertama rawatan. Untuk itu, disarankan menggunakan sodium aminodihydrophthalazinedione mengikut skema berikut: pada hari pertama 0.2 g IM, kemudian 3 hari sehari 0.1 g IM, dari 5 hari rawatan 0.1 g 5 suntikan setiap hari (untuk 10 suntikan dadah). Semua pesakit yang tidak menerima terapi imunokoratif di hospital perlu disyorkan untuk menunaikannya secara pesakit luar untuk mengelakkan proses berulang yang berulang.

Terhadap rawatan konservatif dalam 2-3 hari pertama, perlu untuk mengosongkan exudate purulent (komponen rawatan pembedahan). Kaedah rawatan pembedahan salpingitis yang paling berkesan pada tahap sekarang adalah laparoskopi, terutama pada pesakit muda, tanpa pembedahan.

Apabila bernanah salpingitis jumlah yang mencukupi campur tangan - adhesiolysis, memberus dan transvaginal (kolpotomnoe melalui lubang) penyaliran pelvis. Dalam kes-kes salpingoophoritis bernanah dan pelvioperitonita untuk membentuk bernanah encysted di dalam beg kecil recto-rahim dianggap sebagai alat yang mencukupi untuk menggerakkan rahim, penyaliran nanah, kebersihan dan saliran sedutan aktif melalui lubang kolpotomnoe. Dengan pyosalpinex yang terbentuk, perlu mengeluarkan tiub fallopian atau paip. Apabila piovare saiz kecil (sehingga 6-8 cm garis pusat) dan pemeliharaan tisu ovari utuh suai manfaat untuk membuat pembentukan husking nanah. Dalam abses ovari, ovari dikeluarkan. Petunjuk untuk pembuangan rahim adalah kehadiran di dalamnya perubahan necrotic tidak dapat dipulihkan. Semua operasi perlu diulangi untuk melengkapkan basuh menyeluruh dengan pelvis dan penyemakan ruang suprarenal untuk mengelakkan wicking nanah dan darah. Dalam usaha untuk mewujudkan keadaan yang baik untuk pembaikan dan exudate pemindahan aktif advantageously dijalankan menggunakan aspirasi aktif OP-1 peranti [19]. Ini adalah penting terutamanya pada pesakit dengan perubahan bernanah-necrotic akut apabila, selepas memutuskan perekatan membentuk permukaan luka besar yang mengakibatkan pengeluaran kuantiti yang banyak rembesan luka dan menggalakkan pembentukan bernanah atau rongga serous, iaitu kursus berlarutan penyakit dan kambuhannya.

Untuk melaksanakan aspirasi-basuh longkang (ADF) satu atau dua tiub lumen Double diperbuat daripada getah silikon dengan diameter 11 mm diberi makan kepada zon kemusnahan besar di dalam pelvis kecil dan outputted luar melalui kolpotomnoe pembukaan (atau, jika tiada syarat untuk colpotomy melalui counteropening tambahan dalam jabatan hypogastric) . Sedutan pembedahan disambung (OP-O1). ADF dilakukan dengan memperkenalkan penyelesaian furatsilina (1: 5000) di lumen sempit tiub pada kadar 20 titik per minit dan tekanan aspirasi turus air 30 cm selama 2-3 hari bergantung kepada keterukan proses dengan berkala tiub jet basuh di hadapan bernanah "slugging."

Kaedah ini adalah kaedah terapi patogenetik, yang memberi tumpuan utama. Dalam kes ini:

1. hakisan aktif dan penyingkiran mekanikal kandungan yang dijangkiti dan toksik pada rongga perut;
2. hypothermic kesan furatsilina sejuk menggantung pertumbuhan serangan mikrob, ia membantu untuk melegakan bengkak pada organ yang terjejas dan tisu di sekitarnya, menghalang penghantaran toksin dan mikroorganisma dalam darah dan sistem limfa;
3. aliran keluar yang boleh dipercayai cecair basuh pada tekanan negatif tidak termasuk kemungkinan pengumpulan larutan di rongga perut, membolehkan membersihkan peritoneum dari fibrin, detritus nekrotik, dan untuk mengurangkan edema dan penyusupan tisu;

Alternatif adalah kaedah laparoskopi dinamik, bermula dari 2 hari selepas tempoh operasi dengan tempoh 2 hari. Teknik ini membolehkan anda memantau dinamika proses keradangan, membahagi pancang yang terbentuk, membawa ubat-ubatan secara langsung ke tumpuan jangkitan, melakukan sanitasi yang terprogram pada rongga perut.

Dalam tempoh selepas operasi (sehingga 7 hari), disyorkan untuk melakukan terapi antibakteria, infusi dan resorptif. Ia harus ditekankan bahawa pesakit dengan salpingitis purulen selepas pelepasan akut keradangan memerlukan pemulihan jangka panjang yang bertujuan untuk mencegah penyakit itu berulang dan memulihkan kesuburan.

Taktik pengurusan pesakit dengan bentuk penyakit purulen yang rumit

Komponen asas ialah rawatan pembedahan. "Titik permohonan" terapi antibakteria pada pesakit dengan bentuk PID purulen yang rumit ditentukan oleh selang masa khas kursus kompleks dan berpanjangan penyakit. Penggunaan antibiotik adalah dinasihatkan dalam situasi klinikal berikut:

• dalam semua pesakit dengan jangkitan purulen akut (manifestasi penyakit);
• dengan manifestasi klinikal pengaktifan jangkitan purut subakut atau kronik dan kemunculan ancaman penebalan abses atau penyebaran jangkitan;
• intraoperatively dalam semua pesakit untuk tujuan perlindungan perioperatif dan pencegahan kejutan septik (ubat ini diberikan pada dos tunggal maksimum);
• dalam tempoh selepas operasi di semua pesakit.

Dalam bentuk umum jangkitan (peritonitis, sepsis) terapi antibakteria ditetapkan dengan serta-merta, tempoh dalam intraoperatif (pencegahan kejutan bakteria dan komplikasi pasca operasi) dan dalam tempoh selepas operasi.

Walaupun terdapat penemuan penting dalam diagnosis mikrobiologi sepanjang 10 hingga 15 tahun yang lalu, pilihan terapi antibiotik awal masih empirikal. Bergantung kepada keparahan penyakit, ubat-ubatan ditetapkan dalam dos tunggal dan harian min atau maksimum. Untuk rawatan pesakit ini adalah dinasihatkan untuk menggunakan ubat berikut.

• Penisilin yang dilindungi perencat, contohnya ticarcillin + asid clavulanic (timentin), piperacillin + tazobactam (tazocine). Keuntungan ubat-ubatan ini terletak pada aktiviti tinggi mereka terhadap bakteria aerobik dan anaerob, termasuk enterokocci dan mikroorganisma yang menghasilkan β-laktamase.
• Cephalosporins generasi ketiga dalam kombinasi dengan nitroimidazole (metronidazole). Mereka mempunyai aktiviti yang tinggi terhadap bakteria gram-negatif, serta staphylococci, tetapi mereka mempunyai aktiviti antianerobik yang rendah, yang memerlukan gabungan mereka dengan ubat antineaerobik.
• Cephalosporins yang dilindungi inhibitor generasi ketiga (cefoperazone + sulbactam). Ubat spektrum luas, antara lain, aktiviti antianerobik yang tinggi.
• Gabungan aminoglycosides dan lincosamides, mis clindamycin + gabungan aminoglycoside. Lincosamides sangat aktif terhadap anaerobik coccus gram-positif dan flora, aminoglycosides - terhadap bakteria Gram-negatif, "terapi nadi" aminoglycosides (pentadbiran dos harian pada satu masa) mempunyai kelebihan berbanding litar tujuan tradisional (2-3 kali sehari), baik dari segi keberkesanan klinikal, dan nefro- dan ototoksis yang rendah.
• Carbapenems: cilastin Imipenem + (thienyl) atau Meropenem (Meron) - ubat-ubatan dengan spektrum luas aktiviti antimikrob, termasuk terhadap jenis bakteria gram-negatif tahan cephalosporins. Terapi pengoksidaan dan detoksifikasi sangat penting dalam menjalankan penyediaan praoperasi. Kesan detoksifikasi dan penyediaan pesakit untuk pembedahan meningkat dengan ketara apabila exudate purulen dipindahkan.

Petunjuk untuk operasi paliatif saliran (tusukan atau kolpotomi) pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen:

• ancaman penembusan abses ke dalam rongga perut atau organ berongga (untuk mencegah pembentukan peritonitis atau fistula);
• kehadiran pelvioperitonitis akut, terhadap rawatan pembedahan yang paling kurang baik;
• tahap mabuk yang teruk.

Selepas mencapai pengampunan, pesakit perlu dihidupkan. Menjalankan kelebihan berulang dari fornix posterior dan colpotomy tidak dapat dielakkan, kerana ini memudahkan pembentukan fistula adneks-vagina. Tempoh penyediaan preoperatif ditentukan secara individu. Optimal untuk operasi adalah tahap pengampunan proses purulen.

Rawatan konservatif intensif harus berlangsung tidak lebih daripada 5 hari, dan dengan perkembangan manifestasi klinikal ancaman penembusan - tidak lebih dari 12-24 jam, jika tidak mungkin untuk melakukan campur tangan paliatif untuk menghapuskan ancaman perforasi.

Sekiranya petunjuk kecemasan untuk operasi yang dijalankan untuk 1,5-2 jam penyediaan pra operasi yang terdiri daripada catheterization urat subclavian dan terapi pemindahan di bawah kawalan CVP dalam jumlah sekurang-kurangnya 1200 ml koloid dan protein kristaloid dalam isipadu 1: 1: 1.

Petunjuk untuk campur tangan kecemasan:

• perforasi abses ke rongga perut dengan perkembangan peritonitis yang meresap yang meresap;
• penembusan abses dalam pundi kencing atau ancamannya;
• kejutan septik.

Sifat rawatan pembedahan berbeza dari taktik pengurusan pesakit dengan bentuk yang tidak rumit. Hanya pesakit dengan laparotomi yang ditunjukkan.

Prosedur pembedahan adalah individu dan bergantung kepada perkara utama berikut: sifat proses, kemaluan comorbidity dan umur pesakit. Perwakilan operasi skrin perlu dilipat sebelum pembedahan selepas menerima data pemeriksaan dan menentukan tahap luka rahim, appendages, menentukan sifat dan kehadiran komplikasi extragenital tumpuan septik. Tanda-tanda untuk pembedahan dengan pemuliharaan rahim di tempat pertama - ketiadaan bernanah atau panmetrita endomyometritis, pelbagai tumpuan septik extragenital di pelvis dan abdomen, serta seiring patologi kemaluan teruk (Adenomyosis, fibroid). Di hadapan bernanah tubo-ovari bernanah dua hala, rumit oleh fistulas kemaluan menyatakan proses bernanah merosakkan luas dalam pelvis dengan pelbagai abses dan menyusup tisu pelvik dan parametrial, pengesahan endomyometritis bernanah atau panmetrita harus dilakukan histerektomi dengan pemeliharaan, jika boleh, sekurang-kurangnya sebahagian daripada berubah ovari.

Prinsip utama saliran adalah penubuhan longkang di sepanjang laluan utama penghijrahan bendalir di rongga abdomen dan pelvis, iaitu. Bahagian utama saliran perlu di kanal lateral dan ruang anterior, yang memastikan penyingkiran sepenuhnya substrat patologi. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan saliran aspirasi-pembilasan dengan pengenalan tiub saliran dua lumen:

• transvaginally melalui kubah terbuka vagina selepas extirpation uterus (parit 11 mm diameter);
• melalui kolpotomi posterior dengan rahim yang diawetkan (disarankan menggunakan saliran dengan diameter 11 mm atau dua parit dengan diameter 8 mm);
• transabdominal (tambahan kepada transvaginal) melalui rakan-rakan di kawasan meso atau epigastrik dengan kehadiran abses subhepatic atau intercigminal - parit 8 mm diameter.

Mod pelepasan optimum dalam radas untuk mengalirkan rongga perut ialah 30-40 cm air. Tempoh purata saliran ialah 3 hari. Kriteria pemberhentian saliran adalah peningkatan keadaan pesakit, pemulihan fungsi usus, pelepasan proses peradangan di rongga perut, kecenderungan untuk menormalkan analisis klinikal darah dan suhu tubuh.

Prinsip-prinsip menjalankan tempoh selepas operasi

• Penggunaan analgesia yang mencukupi. Kaedah optimum adalah penggunaan anestesia epidural yang berpanjangan. Sekiranya atas sebab-sebab yang tidak berkaitan dengan kehadiran kontraindikasi, tiada anestesia gabungan semasa operasi, maka kaedah anestesia dan rawatan ini hendaklah digunakan dalam tempoh selepas operasi. Jika ada kontraindikasi terhadap penggunaan kaedah DEA semasa anestesia 3 hari pertama perlu dilakukan dengan analgesik narkotik. Untuk memotensi kesannya, mereka harus digabungkan dengan antihistamin dan sedatif.
• Terapi infusi. Untuk membetulkan pelanggaran dalam tempoh selepas operasi, kedua-dua kualiti media infusi dan jumlah penyerapan adalah penting. Pengenalan koloid (400-800 ml / hari), persiapan protein pada kadar 1-1.5 g protein asli setiap 1 kg berat badan ditunjukkan (dalam kes proses yang teruk dosis protein dapat ditingkatkan menjadi 150-200 g / hari); Jumlah baki diganti dengan kristaloid. Jumlah cecair yang diberikan, dengan syarat fungsi ginjal dipelihara, adalah 35-40 ml / kg / hari. Dalam bentuk komplikasi berat (peritonitis, sepsis), jumlah cecair yang disuntik boleh ditingkatkan menjadi 4-6 l (hipervolemia) dengan peraturan kencing (dipaksa diuresis). Dalam kejutan septik, jumlah bendalir yang diberikan tidak boleh melebihi jumlah air kencing yang diekskresikan lebih dari 800-1000 ml.
• Rangsangan usus. Mencukupi "lembut", rangsangan fisiologi usus melalui permohonan adalah terutamanya blok epidural, kedua - jumlah bantuan pernafasan cecair yang mencukupi dalam normo- atau diabaikan beban cecair, ketiga - kerana penggunaan yang keutamaan metoclopramide dadah mempunyai kesan mengawal selia pada motilitas saluran gastrousus. Dalam rawatan peranan penting paresis usus juga dimainkan oleh pembetulan hypokalaemia. Ditadbir makanan tambahan kalium mesti berada di bawah kawalan kandungan dalam serum darah perlahan-lahan dalam bentuk cair, ia adalah lebih baik untuk memisahkan urat. Purata setiap hari ditadbir 6-8 g kalium memandangkan kandungan dalam penyelesaian lain (plasma beku segar, gemodez dan lain-lain).
• Adalah sihat untuk menggunakan inhibitor protease.
• Semua pesakit jika tiada kontra dinasihatkan untuk menggunakan rendah berat heparin molekul - kalsium nadroparin pada dos 0.3 ml (ME 285 aktiviti-Xa anti, masing-masing) di bawah kulit perut dalam 5-7 hari, dan cara-cara meningkatkan sifat-sifat reologi darah. Ia perlu menggunakan stoking mampatan (perban elastik), serta mampatan pneumatik pneumatik dari hari pertama tempoh selepas operasi.
• Rawatan dengan glucocorticoids. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan prednisolone dalam dos harian 90-120 mg / hari (bergantung kepada berat badan) dengan penurunan secara beransur-ansur dan pembatalan ubat selepas 5-7 hari.
• Penggunaan NSAIDs ditunjukkan (menetapkan selepas pemansuhan antibiotik).
• Dengan tanda-tanda yang dilakukan terapi gangguan organ hepatotropic [phospholipid + multivitamin (Essentiale)], dan ejen jantung, spasmolytics digunakan, kaedah detoksifikasi extracorporal (plasmapheresis).
• Immunocorrection. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan penyediaan natrium aminodihydrophthalazione, yang juga mempunyai kesan anti-radang dan antioksidan yang ketara. Ubat ini digunakan mengikut skema berikut: pada hari pertama 0.2 g IM, kemudian 3 hari setiap hari untuk 0.1 g IM, kemudian sehari suntikan 5 suntikan; kemudian 2 kali seminggu untuk 0.1 g IM (kursus rawatan - 20 suntikan).

Pengurusan selanjutnya

Semua pesakit yang telah menjalani penyakit purulen-radang organ pelvis memerlukan pemulihan jangka panjang.

Pencegahan

• Pengecualian atau keterlambatan tajam penggunaan IUD, pengekstrakan IUD tanpa mengikis rongga rahim di latar belakang terapi antibakteria.
• Pengembangan penggunaan kaedah kontraseptif halangan.
• hospital tepat pada masanya pesakit dengan penyakit keradangan pelvis akut, pengecualian kepada amalan rawatan pesakit luar pesakit selepas bersalin, postabortion, komplikasi berjangkit selepas pembedahan, serta pesakit dengan komplikasi IUD (kecuali peringkat pemulihan).
• Latihan personel teoretikal, latihan peringkat demi peringkat dalam teknik pembedahan.
• Penggunaan teknik pembedahan optimum dan bahan jahitan yang mencukupi, melakukan campur tangan pembedahan dengan trauma operasi yang minimum dan kehilangan darah.
• Penggunaan prophylaxis antibiotik rasional dan terapi antibiotik dalam pesakit ginekologi.
• Permohonan tepat pada masanya kompleks langkah-langkah perubatan dan diagnostik yang aktif pada pesakit dengan masa yang rumit selepas bersalin atau selepas bersalin.
• Taktik aktif menguruskan pesakit dengan penyakit radang paru-paru organ-organ genital dalaman, dan di tempat pertama - rawatan operasi tepat pada masanya.

[13], [14], [15], [16]

Ramalan

Dengan pemulihan yang dilakukan dengan sempurna, hasil daripada keradangan purulen yang tidak rumit adalah pemulihan klinikal, yang tidak mengecualikan masalah pembiakan pada pesakit. Kesan-kesan yang serius salpingitis bernanah: perkembangan penyakit (20%), berulang proses bernanah (20-43%), kemandulan (18-40%), sindrom sakit pelvis kronik (24%), kehamilan ektopik (33-56%).

Pada pesakit dengan bentuk rumit keradangan bernanah ketiadaan kematian dan hilang upaya sebagai keutamaan dalam keputusan penyakit ini pada masa akan datang (dalam kes organ-operasi) adalah mungkin untuk menggunakan teknologi pembiakan dibantu, di samping mengekalkan hanya fungsi hormon - ibu tumpang.

Harus diakui bahawa dalam jangka pendek seseorang tidak boleh mengharapkan penurunan jumlah penyakit purulen kemaluan dan komplikasi purulen selepas operasi. Ini disebabkan bukan sahaja peningkatan jumlah pesakit dengan patologi immuno- dan extragenital (obesiti, anemia, diabetes mellitus), tetapi juga dengan peningkatan yang signifikan dalam aktiviti pembedahan dalam obstetrik dan ginekologi. Ini, terutamanya, peningkatan jumlah kelahiran abdomen, operasi pembedahan endoskopi dan am yang ketara.