Endometriosis (penyakit endometrioid)

Endometriosis adalah keadaan jinak di mana tisu endometrium yang berfungsi ditanam di luar rongga rahim. Gejala endometriosis bergantung pada lokasi lesi endometriotik dan mungkin termasuk dismenorea, dispareunia, ketidaksuburan, gangguan disurik dan sakit semasa membuang air besar.

Diagnosis endometriosis ditubuhkan berdasarkan biopsi yang diperolehi oleh laparoskopi. Rawatan termasuk preskripsi ubat anti-radang, ubat untuk menyekat fungsi ovari dan menyekat pertumbuhan endometrium. Dalam kes penyakit yang teruk, jika kelahiran seorang kanak-kanak tidak dirancang, histerektomi dengan penyingkiran ovari dilakukan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Dalam struktur penyakit ginekologi, endometriosis menduduki tempat ketiga selepas penyakit radang organ kemaluan dan fibroid rahim. Ia didiagnosis pada 2-10% wanita yang pertama kali berunding dengan pakar sakit puan dan dalam 30% pesakit yang memerlukan pembedahan ginekologi. Apabila menggunakan laparoskopi, fokus endometriosis dikesan pada 20-50% wanita yang mengalami ketidaksuburan genesis yang tidak jelas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Punca endometriosis

Pada masa ini, tiada teori yang dirumuskan dengan jelas tentang asal usul heterotopia endometrioid. Konsep utama asal usul endometriosis (penyakit endometrioid):

• Embrio (bentuk "kongenital").
• Metaplastik.
• Endometrium (translokasi).

Kebanyakan penyelidik percaya bahawa endometriosis berkembang akibat pemindahan sel endometrium yang berdaya maju, dibuang melalui tiub fallopio semasa haid, ke dalam rongga perut. Penggabungan dan pertumbuhan fokus endometriosis berlaku apabila status imunologi badan berubah.

Perkembangan endometriosis (penyakit endometrioid) ditentukan oleh beberapa faktor patogenetik.

Faktor patogenetik utama:

• Gangguan hormon.
• Disfungsi sistem imun dan tindak balas biologi sel endometrium yang menyimpang terhadap hormon seks.
• Kecenderungan perlembagaan-keturunan (genetik).
• Kekurangan sistem antioksidan badan.
• Tekanan jangka panjang tindak balas penyesuaian perlindungan dan penurunan dalam rintangan bukan spesifik badan.

Faktor patogenetik tambahan:

• Disfungsi haid (dari permulaan menarche).
• Penyakit radang alat kelamin dalaman yang membawa kepada anovulasi atau ketidakcukupan fungsi korpus luteum.
• Gangguan hati dan pankreas.
• Gelombang retrograde pengecutan rahim dari serviks ke fundus semasa haid.
• Campur tangan pembedahan, termasuk pembedahan cesarean dan pengguguran yang kerap, pembedahan pada rahim dan pelengkap rahim, kuretase diagnostik rahim.
• Penggunaan jangka panjang kontraseptif intrauterin.
• Situasi yang tertekan.
• Kemerosotan keadaan alam sekitar.

Apabila penyakit itu berlanjutan dan semasa rawatan, kepentingan faktor patogenetik mungkin berubah.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogenesis

Hipotesis yang diterima secara meluas ialah sel-sel endometrium diangkut dari rongga rahim dan ditanam di dalam organ lain. Aliran retrogred tisu haid melalui tiub fallopio boleh memudahkan pengangkutan intra-perut sel endometrium; sistem limfa dan peredaran darah juga boleh memudahkan pengangkutan endometrium ke tapak yang jauh (cth, rongga pleura).

Terdapat hipotesis metaplasia coelomic: transformasi epitelium coelomic menjadi kelenjar yang menyerupai endometrium.

Secara mikroskopik, endometriosis terdiri daripada kelenjar dan stroma yang serupa dengan endometrium. Tisu-tisu ini mengandungi reseptor estrogen dan progesteron dan dengan itu membesar, membezakan, dan berdarah sebagai tindak balas kepada perubahan hormon semasa kitaran haid.

Endometriosis adalah lebih biasa pada saudara darjah pertama pesakit dengan endometriosis. Keturunan dianggap sebagai faktor risiko untuk membangunkan penyakit ini. Peningkatan insiden endometriosis diperhatikan pada wanita yang mengalami nulipar, sedikit kanak-kanak, kitaran haid yang dipendekkan (<27 hari), tempoh berpanjangan (>8 hari), dan anomali saluran Müllerian.

Endometriosis berlaku pada kira-kira 10-15% wanita berumur 25-44 dengan haid aktif. Purata umur pesakit endometriosis ialah 27 tahun, tetapi penyakit ini juga boleh berlaku pada remaja.

Kira-kira 25-50% wanita tidak subur mempunyai endometriosis. Pesakit dengan bentuk penyakit yang teruk, dengan perekatan pelvis dan anatomi pelvis yang tidak normal, lebih berkemungkinan menjadi tidak subur kerana mekanisme penangkapan telur dan pengangkutan tiub terjejas. Sesetengah pesakit dengan manifestasi minimum endometriosis dan anatomi pelvis normal juga mengalami ketidaksuburan. Pesakit ini mungkin mengalami penurunan kesuburan disebabkan oleh fasa luteal yang tidak normal dalam kitaran atau kehadiran sindrom luteinisasi folikel yang tidak berovulasi; peningkatan pengeluaran prostaglandin peritoneal atau peningkatan aktiviti makrofaj peritoneal (membawa kepada fagositosis), atau endometrium tidak menerima.

Faktor perlindungan yang berpotensi termasuk kehamilan berganda, penggunaan kontraseptif oral dos mikro (berterusan atau kitaran), dan senaman yang kerap (terutamanya jika bermula sebelum umur 15 tahun dan selama 7 jam seminggu).

Endometriosis biasanya terhad kepada permukaan peritoneal atau serous organ perut, selalunya ovari, ligamen luas, ruang uterorectal dan ligamen uterosacral. Kurang biasa ialah endometriosis pada permukaan serous usus kecil dan besar, ureter, pundi kencing, faraj, serviks, di kawasan parut selepas pembedahan, pleura dan perikardium. Pendarahan dari fokus endometrioid peritoneal menyumbang kepada perkembangan proses keradangan, disertai dengan pemendapan fibrin, pembentukan lekatan. Semua ini membawa kepada gangguan anatomi organ pelvis dan rongga perut.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gejala endometriosis

Aduan yang dinilai dengan betul, anamnesis terperinci dan analisis data pemeriksaan objektif pada pesakit dengan endometriosis (penyakit endometrioid) membolehkan doktor membuat diagnosis awal dan membangunkan algoritma yang betul untuk carian diagnostik pembezaan.

Ciri-ciri gejala endometriosis

Aduan. Di antara sejumlah besar aduan, yang utama pada pesakit dengan endometriosis adalah:

Sakit. Keterukan sindrom kesakitan bergantung kepada:

• penyetempatan dan kelaziman proses;
• tahap endometriosis yang menjejaskan peritoneum pelvis, usus, dan sistem kencing;
• tempoh penyakit.

Dalam tempoh awal, kesakitan adalah kitaran. Apabila endometriosis berkembang, sifat kitaran kesakitan terganggu, ia menjadi berterusan dan melemahkan, dan keamatannya meningkat. Kemudian sakit pelvis menjadi kronik; asthenia meningkat, dan keupayaan untuk bekerja terjejas atau hilang. Dalam kes sedemikian, perlu dipertimbangkan bahawa pesakit telah mengalami sindrom kesakitan yang berterusan. Kesakitan mungkin berterusan, memancar ke kawasan lumbar, sakrum, coccyx, dubur, dan perineum. Hubungan antara keamatan sindrom kesakitan dan keterukan endometriosis belum ditubuhkan.

[ 25 ]

Disfungsi haid

Sifat disfungsi haid sebahagian besarnya bergantung pada lokasi fokus endometriosis, tahap kerosakan pada alat kelamin dan organ pelvis. Yang paling biasa ialah:

• Algomenorrhea progresif (dengan endometriosis intrauterin dengan kerosakan pada isthmus, endometriosis ovari, peritoneum pelvis, ligamen sakrouterin, endometriosis retroserviks dengan kerosakan pada tisu pararektal dan dinding rektum).
• Menometrorrhagia (dengan endometriosis intrauterin dan adenomyosis dalam kombinasi dengan fibroid rahim).
• Pendarahan sebelum dan selepas haid, hubungi pelepasan berdarah (dengan endometriosis faraj, serviks, saluran serviks, endometriosis ovari dan adenomyosis rahim).
• Haid tidak teratur (dengan gabungan endometriosis ovari dan penyakit sclerocystic).

Disfungsi organ pelvis

Disfungsi pundi kencing atau rektum (hematuria, kembung perut, sembelit, darah dalam najis) apabila organ ini terjejas oleh endometriosis (penyakit endometrioid).

Disfungsi pembiakan

Kemandulan: primer, sekunder, keguguran. Telah ditubuhkan bahawa 30-40% wanita dengan endometriosis mengalami ketidaksuburan.

Sejarah penyakit. Dalam sejarah penyakit ini, adalah perlu untuk mengetahui apabila pesakit pertama kali melawat doktor, apa yang dikaitkan dengannya (sakit, disfungsi haid, ketidaksuburan, disfungsi organ bersebelahan), perubahan apa yang dikesan.

Keputusan pemeriksaan instrumental dan rawatan. Perhatian khusus harus diberikan kepada penggunaan ubat hormon (nama, tempoh penggunaan, toleransi), kesannya terhadap sifat perubahan dalam fungsi haid (cyclicity, tempoh, kesakitan). Penggunaan imunomodulator, fisiobalneoterapi (jenis, tempoh rawatan, kesan) dan kaedah rawatan lain.

Sejarah keluarga dan keturunan. Disfungsi haid dan pembiakan dalam saudara terdekat, serta kehadiran endometriosis di dalamnya, mencadangkan asas genetik untuk penyakit ini.

Penyakit yang lalu. Pertama sekali, adalah perlu untuk mengetahui tentang penyakit ginekologi yang lalu (adnexitis akut dan kronik), pembedahan obstetrik dan ginekologi, di mana rongga rahim dibuka (myomektomi konservatif, pembedahan rekonstruktif dan plastik untuk kecacatan rahim, pembedahan cesarean, jahitan perforasi pada rahim, dll. kehamilan ektopik). Perhatian khusus harus diberikan kepada pembedahan pada serviks (diathermosurgical, cryosurgical manipulations). Sekiranya anamnesis menunjukkan operasi masa lalu pada ovari, maka skop campur tangan dan hasil pemeriksaan histologi spesimen yang dikeluarkan harus dijelaskan.

Daripada penyakit extragenital, penyakit hati, penyakit berjangkit akut dan kronik (keterukan mereka yang kerap, menunjukkan kegagalan sistem imun) patut diberi perhatian.

Fungsi haid. Umur menarche, keteraturan, tempoh dan kesakitan (masa permulaan, penyetempatan, tempoh, penyinaran) haid. Ia adalah perlu untuk menentukan sifat pelepasan dari saluran kemaluan sebelum dan selepas haid. Haid yang berat dan berpanjangan, mempunyai sifat meno- dan metrorrhagia, adalah ciri adenomyosis atau fibroid rahim.

Fungsi pembiakan. Sekiranya terdapat kehamilan, adalah perlu untuk mengetahui perjalanan dan hasilnya, komplikasi semasa kehamilan dan bersalin (kelemahan bersalin, pendarahan selepas bersalin dan tempoh selepas bersalin awal, dll.). Sekiranya pesakit mengalami ketidaksuburan, maka perlu mengetahui tempohnya, hasil pemeriksaan yang dijalankan (HSG, laparoskopi, dll.).

Gejala endometriosis dengan penyetempatan implan yang berbeza

Penyetempatan	simptom
kemaluan	Dismenorea Sakit di bahagian bawah abdomen dan kawasan pelvis Kemandulan Haid tidak teratur Sakit di kawasan lumbosacral
Saluran gastrousus	Tenesmus dan pendarahan rektum yang berkaitan dengan kitaran haid Cirit-birit, halangan kolon
Sistem kencing	Hematuria dan kesakitan yang berkaitan dengan kitaran haid Halangan ureter
Parut pembedahan, pusat	Sakit dan pendarahan yang berkaitan dengan kitaran haid
Paru-paru	Hemoptisis yang berkaitan dengan kitaran haid

Tahap

Peringkat penyakit membantu doktor merangka pelan rawatan dan menilai tindak balas terhadap terapi. Menurut American Society for Reproductive Medicine, endometriosis boleh dikelaskan kepada peringkat: I - minimum, II - ringan, III - sederhana, IV - teruk. Pengelasan adalah berdasarkan bilangan, lokasi, dan kedalaman penembusan dan kehadiran lekatan longgar atau padat.

Sistem klasifikasi lain adalah berdasarkan kehadiran sakit pelvis. Tahap penilaian ambang kesakitan berbeza-beza, jadi sistem klasifikasi sedia ada memerlukan semakan.

Gejala endometriosis (penyakit endometrioid) bergantung pada penyetempatan heterotopia endometrioid.

Klasifikasi peringkat endometriosis (penyakit endometrioid) [Zemm K]

• Peringkat I - Endometriosis fokus pada pelvis dan pada bahagian faraj serviks berukuran kurang daripada 5 mm. Kedua-dua tiub fallopio adalah mudah alih dan boleh dilalui.
• Peringkat II - Fokus endometriosis dalam pelvis lebih daripada 5 mm, darah dalam kantung Douglas, fokus endometriosis di kawasan pundi kencing, perekatan peritubal dan periovarian, stenosis ampula yang teruk atau phimosis.
• Peringkat III - Tumpuan endometriosis dalam rahim, tiub fallopio, sista "coklat" dalam ovari, penyusupan di kawasan ligamen uterosacral dan ligamen luas.
• Peringkat IV - Lesi endometrioid ekstragenital dalam rongga perut dan dalam pundi kencing (cystoscopy), dalam paru-paru dan pada kulit

Bergantung pada penyetempatan heterotopia endometrioid, berikut dibezakan:

• endometriosis genital (luka pada organ kemaluan: rahim, faraj, ovari, peritoneum ruang rekto-rahim dan vesico-rahim, perineum);
• endometriosis extragenital (perkembangan proses patologi dalam organ dan sistem lain: rektum, apendiks, usus kecil dan besar, kantung hernia, paru-paru, rongga pleura, kulit, pusat, anggota badan, mata, nodus limfa, sistem saraf pusat, dll.).

Klasifikasi American Fertility Society of Endometriosis (R-AFS, 1985).

• Bentuk kecil: peringkat I (1–5 mata).
• Bentuk ringan: peringkat II (6–15 mata).
• Bentuk sederhana: peringkat III (16–40 mata). Implan berbilang, sista endometrioid kurang daripada 2 cm diameter, sebilangan kecil lekatan.
• Bentuk yang teruk: peringkat IV (lebih daripada 40 mata). Sista endometrioid dengan diameter lebih daripada 2 cm, lekatan yang jelas pada tiub fallopio dan ovari, halangan tiub fallopio, kerosakan pada usus dan/atau saluran kencing.

Adenomyosis boleh meresap dan fokus (nodular).

Klasifikasi adenomyosis (endometriosis dalaman) dalam bentuk meresap (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Peringkat I - proses patologi terhad kepada membran submukosa badan rahim.
• Peringkat II - proses patologi bergerak ke lapisan otot.
• Peringkat III - penyebaran proses patologi sepanjang keseluruhan ketebalan dinding otot rahim ke penutup serousnya.
• Peringkat IV - penglibatan dalam proses patologi, sebagai tambahan kepada rahim, peritoneum parietal pelvis kecil dan organ bersebelahan.

Klasifikasi sista ovari endometrioid

• Peringkat I - pembentukan endometrioid yang kecil dan tepat pada permukaan ovari, peritoneum ruang rektum-rahim tanpa pembentukan rongga sista.
• Peringkat II - sista endometrioid salah satu ovari saiznya tidak lebih daripada 5-6 cm dengan kemasukan endometrioid kecil pada peritoneum pelvis kecil. Lekatan kecil di kawasan pelengkap rahim tanpa penglibatan usus.
• Peringkat III - sista endometrioid kedua-dua ovari. Heterotopia endometrioid kecil pada lapisan serus rahim, tiub fallopio dan pada peritoneum parietal pelvis kecil. Lekatan yang dinyatakan di kawasan pelengkap rahim dengan penglibatan separa usus.
• Peringkat IV - sista ovari endometrioid dua hala yang besar (lebih daripada 6 cm) dengan proses patologi merebak ke organ bersebelahan - pundi kencing, rektum dan kolon sigmoid. Lekatan yang meluas.

Klasifikasi endometriosis septum rektovaginal.

• Peringkat I - lesi endometrioid terletak di dalam tisu rektovaginal.
• Peringkat II - pertumbuhan tisu endometrioid ke dalam serviks dan dinding faraj dengan pembentukan sista kecil.
• Peringkat III - penyebaran proses patologi ke ligamen uterosacral dan membran serous rektum.
• Peringkat IV - penglibatan mukosa rektum dalam proses patologi, penyebaran proses ke peritoneum ruang rektum-rahim dengan pembentukan proses lekatan di kawasan pelengkap rahim.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostik endometriosis

Diagnosis adalah berdasarkan gejala tipikal penyakit. Diagnosis mesti disahkan dengan biopsi, yang dilakukan semasa laparoskopi, kadangkala dengan laparotomi, pemeriksaan faraj, sigmoidoskopi atau sistoskopi. Apabila mendiagnosis endometriosis, bahan biopsi mesti mengenal pasti kelenjar intrauterin dan stroma. Endometriosis mempunyai tanda-tanda makroskopik berikut: kehadiran implan telus, merah, coklat, hitam, saiznya berubah semasa kitaran haid; kawasan endometriosis yang paling tipikal ialah peritoneum pelvis, di mana tanda baca butiran merah, biru atau ungu-coklat yang lebih besar daripada 5 mm ditentukan.

Saluran endometriotik boleh dikesan melalui ultrasonografi, laluan barium melalui usus, urografi intravena, CT, MRI, tetapi data yang diperolehi tidak spesifik dan mencukupi untuk diagnosis. Pada tahap semasa, kajian serologi penanda endometriosis dijalankan (contohnya, antigen kanser serologi 125 [> 35 unit / ml], antibodi anti-endometrioid), yang boleh membantu dalam diagnosis, tetapi data ini memerlukan pemprosesan lanjut. Wanita yang mempunyai endometriosis mesti diperiksa untuk ketidaksuburan.

Pemeriksaan objektif pesakit

Memandangkan perubahan kitaran dalam keadaan pesakit, peningkatan manifestasi endometriosis (penyakit endometrioid) dalam fasa kedua kitaran haid, adalah dinasihatkan untuk menjalankan pemeriksaan objektif pesakit dalam tempoh ini.

Pemeriksaan. Tinggi, berat badan, jenis badan dan perlembagaan. Warna kulit. Kehadiran dan keadaan parut pada dinding abdomen anterior, keadaan cincin umbilical. Bentuk dan tahap perkembangan kelenjar susu.

Adalah dinasihatkan untuk menjalankan pemeriksaan ginekologi untuk mengesan heterotopia endometrioid dalam fasa kedua kitaran haid, 3-5 hari sebelum tempoh yang dijangkakan. Pemeriksaan bermula dengan pemeriksaan perineum (parut, infiltrat, ulser, dll.).

Apabila memeriksa faraj, perhatian harus diberikan kepada kawasan forniks posterior (pertumbuhan polipus, penyusupan). Apabila memeriksa serviks, kawasan yang mencurigakan endometriosis boleh dikesan (ketumbuhan nodular atau sista kecil, jelas kelihatan pada malam atau semasa haid). Apabila meraba rahim, bentuk, saiz, mobiliti, dan kesakitannya ditentukan; keadaan isthmus (penyusupan, kesakitan apabila terjejas oleh penyakit endometrioid) dan forniks posterior faraj (penyusupan dalam endometriosis) perlu dinilai. Apabila meraba kawasan pelengkap rahim, saiz, mobiliti, kesakitan, dan konsistensinya ditentukan. Keadaan ligamen uterosacral dinilai (menebal, tegang, menyakitkan apabila terjejas oleh heterotopia endometrioid).

Pemeriksaan ginekologi adalah salah satu kaedah yang paling penting untuk mendiagnosis endometriosis.

• Adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti vulva, faraj dan serviks untuk mengesan sebarang tanda endometriosis. Apabila memeriksa bahagian faraj serviks, lesi endometrioid pelbagai saiz dan bentuk (dari titik kecil hingga rongga sista dengan diameter 0.7-0.8 cm, pelbagai warna) kelihatan.
• Dalam isthmus rahim, pemadatan, pengembangan, dan kesakitan dikesan; dalam forniks posterior faraj, penyusupan tisu dan perubahan lekatan dikesan. Palpasi mendedahkan penebalan, ketegangan, dan kesakitan ligamen sacrouterine.
• Dalam adenomyosis nodular, rahim adalah saiz normal atau sedikit membesar dengan nod menyakitkan padat di fundus, badan atau sudut. Sebelum dan semasa haid, saiz nod meningkat sedikit, rahim melembutkan, dan rasa sakit meningkat dengan mendadak. Dalam adenomyosis meresap, saiz rahim mencapai 5-8 minggu kehamilan dan banyak lagi. Kebergantungan jelas saiz rahim pada fasa kitaran haid diperhatikan.
• Dalam endometriosis ovari, ovari yang menyakitkan, tidak bergerak, padat, membesar atau konglomerat pelengkap rahim diraba pada satu atau kedua-dua belah pihak. Saiz dan kesakitan konglomerat pelengkap rahim berubah bergantung pada fasa kitaran. Sista endometrioid ditakrifkan sebagai pembentukan seperti tumor yang menyakitkan dalam bentuk ovoid, dengan saiz yang berbeza-beza (secara purata 6-8 cm), dengan konsistensi keanjalan keras, mobiliti terhad, terletak di sebelah dan di belakang rahim.
• Endometriosis septum rektovaginal didiagnosis semasa pemeriksaan vagina (atau vagina-rektum) apabila pembentukan menyakitkan yang padat dengan permukaan tidak rata, bersaiz 0.8-1 cm atau lebih (sehingga 4-5 cm), dikesan pada permukaan posterior isthmus rahim. Nod dikelilingi oleh penyusupan yang menyakitkan padat yang meluas ke dinding anterior rektum dan forniks posterior faraj.

Kolposkopi. Ini dilakukan pada semua pesakit. Pemeriksaan ini boleh mendedahkan fokus ektopia pada serviks.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ujian diagnostik berfungsi

Penyakit endometrioid dicirikan oleh lengkung monophasic (ketiadaan ovulasi) suhu rektum atau kenaikan suhu yang perlahan dalam fasa II, yang menunjukkan ketidakcukupan fungsi korpus luteum. Ia juga mungkin untuk mempunyai lengkung biphasic yang menunjukkan ovulasi.

Kaedah penyelidikan sinaran

Kaedah X-ray. Adalah dinasihatkan untuk menjalankan histerosalpingografi pada fasa pertama kitaran haid. Kehadiran tisu kontur adalah ciri adenomyosis, tetapi gejala ini tidak tetap. Urografi ekskresi membolehkan kita mengenal pasti penglibatan saluran kencing (ureter, pundi kencing) dalam proses tersebut.

Irrigoscopy dilakukan apabila terdapat kecurigaan endometriosis merebak ke bahagian bawah kolon. Dalam kes ini, penyempitan lumen usus atau ubah bentuknya ditentukan. Kecacatan pengisian mempunyai kontur yang licin dan jelas.

Pemeriksaan X-ray organ dada dilakukan jika bentuk toraks endometriosis (paru-paru, pleura, diafragma) disyaki. Pemeriksaan X-ray tulang belakang lumbar dilakukan semasa diagnostik pembezaan.

Pemeriksaan ultrabunyi. Kaedah ini membolehkan untuk mewujudkan kehadiran sista ovari endometrioid. Konsistensi kandungan sista yang tidak sekata dan hubungan rapat dengan rahim adalah ciri. Endometriosis retroserviks muncul sebagai penyusupan padat homogen, pada malam atau semasa haid - struktur selular. Adenomyosis dicirikan oleh jarang struktur miometrium, bagaimanapun, tanda ini tidak konsisten.

Tomografi komputer dan pengimejan resonans magnetik. Kaedah-kaedah membantu untuk menentukan bukan sahaja penyetempatan heterotopia yang jelas, tetapi juga lesi yang lebih kecil pada kawasan kemaluan. MRI adalah salah satu kaedah paling tepat untuk mewujudkan penyetempatan fokus endometriosis (penyakit endometrioid) dengan perbezaan ketumpatan tisu yang diperiksa.

Kaedah invasif diagnostik endometriosis (penyakit endometrioid)

Laparoskopi. Kaedah ini adalah yang paling bermaklumat untuk mendiagnosis endometriosis alat kelamin. "Bentuk kecil" endometriosis ditakrifkan sebagai mata dengan diameter 1-5 mm, naik di atas permukaan peritoneum, merah terang, berwarna coklat gelap. Penyetempatan heterotopia endometrioid yang paling biasa ialah peritoneum yang meliputi ligamen sakrouterin dan kantung rektouterin. Sista endometrioid ditakrifkan sebagai pembentukan bulat dengan kapsul tebal, kandungan coklat gelap, dengan lekatan yang meluas. Patensi tiub ditentukan dengan memasukkan pewarna melalui rahim.

Histeroskopi. Jika endometriosis rahim (adenomyosis) disyaki, histeroskopi dilakukan pada fasa pertama kitaran. Dalam kes ini, dengan latar belakang membran mukus yang nipis, mulut saluran endometrioid berbentuk bulat, bujur dan berbentuk celah, berwarna merah tua atau kebiruan, dari mana darah mengalir, dapat dilihat.

Kajian histomorfologi

Mana-mana bahagian organ yang dikeluarkan tertakluk kepada pemeriksaan untuk mengesahkan dan mengesan ciri kajian patomorfologi endometriosis.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan endometriosis genital dijalankan dengan:

• fibroid rahim;
• endometritis kronik;
• proses hiperplastik endometrium;
• tumor ovari;
• metrophlebitis;
• neoplasma malignan alat kelamin;
• pembentukan tubo-ovari etiologi keradangan.

Rawatan endometriosis

Matlamat rawatan endometriosis adalah untuk membuang fokus endometriosis, melegakan gejala klinikal, dan memulihkan fungsi pembiakan.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

• Sindrom kesakitan yang teruk yang tidak dapat dihilangkan dengan pemberian ubat-ubatan.
• Pecah sista endometrioid.
• Metrorrhagia dikaitkan dengan adenomyosis.
• Rawatan pembedahan yang dirancang.

Dalam bentuk penyakit yang meluas dan berisiko tinggi untuk berulang, pendekatan moden untuk merawat pesakit dengan endometriosis adalah gabungan pembedahan dan terapi hormon.

Apabila memilih kaedah rawatan untuk endometriosis, faktor berikut mesti diambil kira:

• umur;
• sikap terhadap fungsi pembiakan;
• keadaan somatik am dan penyakit masa lalu;
• ciri keperibadian, status psikosomatik (profil);
• penyetempatan, kelaziman dan keterukan kursus (perubahan anatomi dan morfologi, seperti: proses keradangan, cicatricial-pelekat, hiperplasia endometrium, perubahan yang merosakkan dalam ovari dan rahim, dll.).

Kaedah utama merawat endometriosis ialah:

1. Rawatan pembedahan.
2. Rawatan konservatif, termasuk terapi hormon dan adjuvant (sindromik).
3. Rawatan gabungan (pembedahan dan konservatif).

Rawatan pembedahan

Skop rawatan pembedahan untuk endometriosis ditentukan oleh bentuk klinikal dan peringkat penyebaran proses patologi.

Petunjuk untuk pembedahan:

• Sista endometrioid (endometrioma).
• Endometriosis dalaman (adenomyosis rahim), disertai dengan pendarahan yang banyak dan anemia.
• Ketidakberkesanan rawatan hormon, intoleransi terhadap ubat hormon.
• Endometriosis parut selepas pembedahan, pusar, perineum.
• Stenosis berterusan lumen atau ureter usus, walaupun penyingkiran atau pengurangan kesakitan di bawah pengaruh rawatan konservatif.
• Gabungan endometriosis dengan anomali alat kelamin (endometriosis tanduk aksesori).
• Gabungan fibroid rahim, tertakluk kepada rawatan pembedahan, dengan beberapa penyetempatan endometriosis (istmus rahim, retroserviks, dll.).
• Endometriosis (penyakit endometrioid) pada pesakit yang menghidap kanser yang mana pembedahan, terapi sinaran dan/atau kemoterapi dilakukan (kanser ovari, kanser tiroid, kanser perut, kanser kolon, dll.); keadaannya agak berbeza dengan karsinoma payudara. Dalam penyetempatan ini, Zoladex boleh digunakan untuk merawat endometriosis.
• Gabungan penyakit endometrioid dan ketidaksuburan, apabila kehamilan tidak berlaku dalam tempoh 2 tahun. Operasi dilakukan dalam kelantangan yang menjimatkan.
• Kehadiran patologi somatik yang tidak termasuk kemungkinan terapi hormon jangka panjang (cholelithiasis, urolithiasis, thyrotoxicosis, hipertensi dengan kursus krisis).
• Gabungan endometriosis dengan nefroptosis yang memerlukan pembetulan pembedahan, atau sindrom Allen-Masters.

Endometriosis sederhana dan teruk dirawat paling berkesan dengan ablasi atau pemotongan sebanyak mungkin kawasan endometriosis, sambil mengekalkan potensi pembiakan. Petunjuk untuk rawatan pembedahan adalah kehadiran pertumbuhan terhad endometriosis, lekatan yang ketara di kawasan pelvis, halangan tiub fallopio, kehadiran kesakitan yang melemahkan di pelvis, dan keinginan pesakit untuk mengekalkan fungsi pembiakan.

Endometriosis juga dirawat dengan pembedahan mikro untuk mengelakkan lekatan. Laparoskopi digunakan untuk membuang lesi; heterotopia endometriotik peritoneal atau ovari boleh dikeluarkan dengan elektrokauteri atau pengewapan dan pemotongan laser. Selepas rawatan ini, kesuburan dipulihkan dalam 40-70% dan berkadar songsang dengan keterukan endometriosis. Jika reseksi tidak lengkap, kontraseptif oral atau agonis GnRH boleh meningkatkan kadar kesuburan. Reseksi laparoskopi ligamen uterosacral dengan electrocautery atau pemotongan laser boleh mengurangkan kesakitan pelvis. Sesetengah pesakit memerlukan neurektomi presakral.

Histerektomi dilakukan pada pesakit yang mempunyai endometriosis dan sakit pelvis yang melemahkan dan pada pesakit yang telah memenuhi fungsi melahirkan anak. Selepas penyingkiran rahim dan kedua-dua ovari, estrogen boleh diberikan selepas pembedahan atau, jika sejumlah besar tisu endometriotik kekal, estrogen mungkin ditangguhkan selama 46 bulan; ubat penekan diperlukan semasa selang ini. Progestin yang berpanjangan (cth, medroxyprogesterone acetate 2.5 mg secara lisan sekali sehari) boleh diberikan bersama estrogen kerana estrogen tulen boleh membawa kepada percambahan dan hiperplasia tisu endometrium sisa dan kepada kanser endometrium.

Rawatan konservatif (hormonal dan adjuvant).

Matlamat terapi hormon adalah perkembangan perubahan atropik dalam tisu heterotopia endometrioid. Walau bagaimanapun, terapi hormon tidak menghilangkan substrat morfologi endometriosis, tetapi mempunyai kesan tidak langsung ke atasnya; ini menerangkan kesan simptomatik dan klinikal terapi.

Pilihan ubat dan kaedah penggunaannya bergantung pada umur pesakit, lokasi dan tahap endometriosis, toleransi dadah, dan kehadiran patologi ginekologi dan somatik bersamaan.

Agonis hormon pelepas gonadotropin:

• buserelin dalam bentuk depot membentuk intramuskular pada 3.75 mg sekali setiap 28 hari atau buserelin dalam bentuk semburan pada dos 150 mcg dalam setiap lubang hidung 3 kali sehari dari hari ke-2 kitaran haid;
• goserelin subkutaneus 3.6 mg sekali setiap 28 hari;
• triptorelin (sebagai bentuk depot) secara intramuskular pada 3.75 mg sekali setiap 28 hari; Agonis hormon pelepas gonadotropin adalah ubat pilihan dalam rawatan endometriosis. Tempoh terapi adalah 3-6 bulan.

Sekiranya kesan sampingan yang teruk yang berkaitan dengan perkembangan kesan hypoestrogenik (panas, peningkatan berpeluh, berdebar-debar, kegelisahan, gangguan urogenital, dll.) berlaku, terapi kembali dengan ubat terapi penggantian hormon ditunjukkan (contohnya, tibolone, 1 tablet sehari secara berterusan selama 3-6 bulan).

• Natrium Dalteperin ditetapkan secara lisan, 1 kapsul (100 atau 200 mg) 3 atau 4 kali sehari (dos harian 400-800 mg) selama 3-6 bulan, kurang kerap 12 bulan.
• Gestrinone ditetapkan secara lisan pada 2.5 mg 2 kali seminggu selama 6 bulan.
• COC ditetapkan dari hari pertama hingga hari ke-21 kitaran haid atau secara berterusan, selama 6-12 bulan.

Progestogen:

• medroxyprogesterone acetate secara lisan 30 mg/hari atau intramuskular 150 mg bahan depot sekali setiap 2 minggu selama 6-9 bulan;
• didrogesteron secara lisan 10–20–30 mg/hari selama 6–9 bulan.

Kumpulan ubat berikut kini digunakan untuk rawatan hormon endometriosis:

• gabungan ubat estrogen-gestagen (marvelon paling senyap, dll.);
• progestin (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagen (kehamilan);
• antigonadotropin (danazol, danogen);
• Agonis GnRH (zoladex, buserelin, decapeptyl);
• antiestrogen (tamoxifen, zitosonium);
• steroid anabolik (nerabol, retabolil).

Apabila memilih ubat dan kaedah terapi hormon, perlu dipertimbangkan:

• Umur pesakit. Dalam usia pembiakan aktif (sehingga 35 tahun), keutamaan harus diberikan kepada progestin, kemudian gabungan ubat estrogen-progestin, steroid anabolik; penggunaan androgen hendaklah minimum. Pada usia lebih dari 35 tahun, jika tiada kontraindikasi, adalah dibenarkan menggunakan pelbagai ubat.
• Simptom dan sindrom yang berkaitan: hiperpolimenorea, sindrom virilisme, berat badan berlebihan.
• Keadaan sistem pembiakan: penyakit bersamaan (cth kelenjar susu), yang mungkin menghalang penggunaan ubat.
• Profesion. Sifat gestagen progestin boleh menyebabkan perubahan suara (juruhebah, penyanyi, pelakon, guru, dll.).
• Profil hormon latar belakang: tahap gonadotropin dan steroid seks dalam serum darah atau metabolitnya dalam air kencing.
• Tempoh terapi: sebelum peringkat pembedahan dan dalam tempoh selepas operasi.
• Aktiviti manifestasi bentuk klinikal endometriosis.
• Regimen pentadbiran yang diperlukan (berterusan atau kitaran) ubat (untuk kontraseptif hormon dan gestagens).

Kehadiran atau ketiadaan kontraindikasi terhadap penggunaan ubat hormon dalam terapi konservatif, iaitu:

• Alahan polivalen.
• Hipersensitiviti kepada ubat tertentu.
• Trombosis, proses tromboembolik, trombophlebitis kronik, sindrom hiperkoagulasi.
• Kehamilan, laktasi.
• Gabungan endometriosis dengan fibroid rahim*.
• Penyakit kelenjar susu**.
• Porfiria.
• Penyakit hati (sirosis, hepatitis akut dan kronik, sindrom Rotor, sindrom Dubin-Johnson, jaundis kolestatik).
• Penyakit darah (leukopenia, trombositopenia, hiperkalsemia).
• Pendarahan etiologi yang tidak diketahui dari saluran kemaluan.

*Pengecualian untuk persediaan estrogen-progestogen monophasic.

** Pengecualian untuk wanita hamil.

• Herpes, sejarah jaundis semasa kehamilan, otosklerosis, gatal-gatal yang teruk.
• Displasia epitelium serviks dan saluran serviks.
• Tumor pada pelengkap rahim.
• Penyakit buah pinggang dalam peringkat dekompensasi fungsi mereka (termasuk urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hipertensi (peringkat II – B).
• Penyakit organ penglihatan (glaukoma).
• Penyakit organik sistem saraf pusat dan keadaan manik-depresi (kemurungan teruk).
• Tumor ganas mana-mana penyetempatan.

Menjalankan terapi hormon bertujuan untuk mewujudkan kesan "kehamilan khayalan" atau "amenorea terapeutik". Permulaan kehamilan semasa rawatan endometriosis adalah petunjuk untuk pembatalan ubat hormon dan pelaksanaan langkah-langkah yang bertujuan untuk pemeliharaannya. Semasa terapi hormon, pencegahan kerosakan hati, saluran gastrousus, dan buah pinggang perlu dijalankan. Kawal peperiksaan sekurang-kurangnya sekali setiap 3 bulan.

Kriteria untuk keberkesanan terapi adalah:

• dinamik manifestasi klinikal endometriosis;
• keputusan pemeriksaan histologi.

Rawatan endometriosis bermula dengan preskripsi ubat anti-radang bukan steroid. Rawatan yang berbeza harus dijalankan secara individu, dengan mengambil kira umur pesakit, gejala penyakit, dan keinginan untuk mengekalkan fungsi pembiakan. Ubat pilihan adalah agen untuk menekan fungsi ovari, pertumbuhan, dan aktiviti endometriosis. Pembedahan konservatif sebanyak mungkin ketumbuhan endometrioid adalah berkesan; operasi lembut dilakukan dan ubat-ubatan ditetapkan. Dalam kes yang teruk, kontraseptif oral yang digunakan dalam mod berterusan, agonis GnRH, dan danazol adalah ubat untuk menyekat fungsi ovari dan menyekat pertumbuhan tisu endometrium. Agonis GnRH menyekat pengeluaran estrogen buat sementara waktu, tetapi rawatan tidak boleh bertahan lebih daripada 6 bulan, kerana penggunaan lebih lama boleh menyebabkan kehilangan tulang. Jika rawatan berlangsung lebih daripada 4-6 bulan, penggunaan harian kontraseptif oral dos rendah ditambah kepada terapi ini. Danazol ialah androgen sintetik dan antigonadotropin yang menghalang ovulasi. Walau bagaimanapun, kesan buruk androgenik dadah mengehadkan penggunaannya. Kontraseptif oral diberikan secara kitaran atau berterusan selepas agonis danazol atau GnRH; mereka juga mungkin melambatkan perkembangan penyakit dan menyediakan perlindungan kontraseptif untuk wanita yang tidak ingin hamil pada masa hadapan. Kadar kesuburan pada wanita dengan endometriosis pulih dalam 40-60% selepas terapi ubat. Sama ada kesuburan bertambah baik dengan rawatan endometriosis yang minimum atau ringan adalah tidak jelas.

[ 37 ], [ 38 ]

Rawatan adjuvant (sindromik).

Menjalankan rawatan sindromik penyakit endometrioid bertujuan untuk mengurangkan kesakitan, kehilangan darah, dsb. dan termasuk penggunaan yang berikut:

• ubat anti-radang nonsteroid (perencat prostaglandin);
• immunocorrection (levomisole, thymogen, cycloferon);
• terapi antioksidan (HBO, tocopherol acetate, dll.);
• terapi desensitizing (natrium tiosulfat);
• pembetulan gangguan psikosomatik dan neurotik (radon, mandian iodin-bromin);
• rawatan penyakit bersamaan.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Rawatan gabungan

Idea bahawa pesakit dengan endometriosis tertakluk kepada rawatan pembedahan yang kebanyakannya radikal, yang telah wujud selama beberapa dekad, telah digantikan dengan trend ke arah terapi gabungan untuk kumpulan pesakit ini. Taktik ini melibatkan rawatan pembedahan (seperti yang ditunjukkan) berdasarkan prinsip meminimumkan trauma pembedahan dalam kombinasi dengan pembetulan hormon dan pelbagai jenis terapi adjuvant.

Peranan utama dalam terapi gabungan endometriosis alat kelamin tergolong dalam rawatan pembedahan. Pada peringkat pertama, campur tangan endosurgi dilakukan, dan laparoskopi membolehkan pemilihan objektif pesakit untuk laparotomi pada peringkat awal kerosakan pada organ bersebelahan, penyingkiran kawasan yang paling terjejas, cryodestruction katil infiltrat yang dikeluarkan dan fokus kecil endometriosis.

Selepas melakukan pembedahan untuk endometriosis (terutamanya memelihara organ, bukan radikal, serta dalam kes proses yang meluas dan bentuk gabungan), terapi pemodulasi hormon adjuvant ditunjukkan selama 6-12 bulan. Pilihan ubat hormon dan tempoh rawatan selepas pembedahan harus dibezakan untuk setiap pesakit, dengan mengambil kira tahap kelaziman penyakit, patologi somatik bersamaan, dan keadaan sistem imun.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Pemulihan

• Menjalankan terapi pengukuhan am (terapi fizikal, multivitamin, suplemen kalsium).
• Sebilangan besar pesakit memerlukan 6-12 bulan terapi anti-relaps selepas pembedahan, terutamanya apabila dilakukan dalam jumlah yang sedikit. Rawatan dijalankan dengan kemasukan wajib ubat hormon dan imunomodulator. Yang terakhir ini amat diperlukan selepas pembedahan yang meluas untuk endometriosis genital dan extragenital yang meluas, apabila kekurangan sekunder sistem imun dinyatakan dengan ketara. Terapi hormon juga ditunjukkan selepas ooforektomi dua hala, jika tidak mungkin untuk melakukan penyingkiran radikal endometriosis ekstragenital. Telah ditetapkan bahawa rawatan hormon yang ditetapkan sejurus selepas pembedahan dengan ketara meningkatkan hasil rawatan dan mengurangkan kekerapan kambuh penyakit. Pemulihan klinikal berlaku 8 kali lebih kerap dalam kes terapi hormon sejurus selepas pembedahan pembuangan endometriosis.
• Menetapkan dan menjalankan kursus rawatan anti-kambuh dengan progestin (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, dll.) Adalah disyorkan selepas terdedah kepada faktor-faktor yang menyumbang kepada pemburukan penyakit (pengguguran, manipulasi diathermosurgikal pada serviks, pemburukan penyakit radang, dll.).
• Faktor fizikal tanpa komponen terma yang ketara (elektroforesis dadah, ultrasound, magnetophores, arus diadinamik, dll.) ditetapkan untuk tujuan menjalankan terapi resorpsi dan anti-radang, dan mencegah "penyakit pelekat".
• Selepas pembedahan membuang fokus endometriosis atau penindasan aktiviti mereka dengan ubat hormon, adalah dinasihatkan untuk menggunakan faktor peranginan (radon dan air iodin-bromin) untuk menghapuskan manifestasi psikoneurologi, perubahan tisu cicatricial-pelekat dan infiltratif, serta untuk menormalkan fungsi saluran gastrousus.
• Rawatan manifestasi neurologi yang jelas pada pesakit dengan penyakit endometrioid membolehkan bukan sahaja untuk menghapuskan lesi sistem saraf periferi, tetapi juga untuk mencegah perkembangan keadaan seperti neurosis. Terapi harus disasarkan, dengan mengambil kira sindrom neurologi yang dikenal pasti. Penggunaan faktor fizikal dan resort, penenang, analgesik, psikoterapi, akupunktur membolehkan penghapusan lebih cepat gangguan saraf.

Ramalan

Kejayaan campur tangan pembedahan untuk memulihkan fungsi pembiakan bergantung pada kelaziman endometriosis: keberkesanan rawatan pada peringkat I penyakit adalah 60%, dengan endometriosis yang meluas - 30%. Kambuh penyakit dalam tempoh 5 tahun selepas rawatan pembedahan berkembang dalam 19% pesakit.

Apabila menggunakan terapi hormon, 70-90% wanita melaporkan kelegaan kesakitan dan penurunan intensiti pendarahan seperti haid. Kadar berulang endometriosis satu tahun selepas kursus terapi adalah 15-60%, kadar kehamilan adalah 20-70% bergantung kepada kumpulan ubat.