Pheochromocytoma (chromaffinoma) - Gambaran Keseluruhan Maklumat

Chromaffinoma (jinak dan malignan), pheochromocytoma, pheochromoblastoma adalah sinonim untuk tumor yang berkembang daripada sel khas yang terletak di medulla adrenal, ganglia bersimpati dan paraganglia.

Pheochromocytoma ialah tumor yang merembeskan katekolamin pada sel kromafin yang biasanya terletak di dalam kelenjar adrenal. Ia menyebabkan hipertensi yang berterusan atau paroxysmal. Diagnosis adalah berdasarkan pengukuran produk katekolamin dalam darah atau air kencing. Pengimejan, terutamanya CT atau MRI, membantu menyetempatkan tumor. Rawatan adalah pembedahan membuang tumor apabila boleh. Terapi ubat untuk kawalan tekanan darah termasuk penyekat alfa, mungkin dalam kombinasi dengan penyekat beta.

Sel-sel dan neoplasma yang timbul daripadanya menerima namanya kerana keupayaan mereka untuk mengotorkan coklat (phaios) apabila bahagian histologi dirawat dengan garam kromium (kromo). Tumor ekstra-adrenal daripada tisu kromafin kadang-kadang dipanggil paragangliomas, dan pembentukan tidak berfungsi dari genesis yang sama, tanpa mengira penyetempatan, dipanggil chemodectomas. Dalam kebanyakan kes, tumor tisu kromafin merembeskan katekolamin, yang menentukan perjalanan klinikal mereka.

Pheochromocytoma ditemui pada kira-kira 0.3-0.7% pesakit dengan hipertensi arteri. Menurut data lain, terdapat 20 pesakit setiap 1 juta orang, dan menurut hasil bedah siasat pesakit yang meninggal dunia akibat hipertensi, chromaffinoma berlaku dalam 0.08% kes.

Pheochromocytoma telah diterangkan dalam semua kumpulan umur, dari bayi baru lahir hingga warga tua, tetapi paling kerap berlaku dalam kumpulan umur 25-50. Di antara hampir 400 pesakit dengan chromaffinoma yang dikendalikan di Institut Endokrinologi Eksperimen dan Kimia Hormon Akademi Sains Perubatan Rusia, kanak-kanak berumur 5 hingga 15 tahun menyumbang 10%, pesakit berumur 25 hingga 55 tahun menyumbang 70%, dan mereka yang berumur lebih dari 55 tahun menyumbang 15%. Lebih daripada 60% pesakit dewasa adalah wanita. Di kalangan kanak-kanak berumur 5 hingga 10 tahun, kanak-kanak lelaki mendominasi, manakala di kalangan kanak-kanak yang lebih tua, kanak-kanak perempuan mendominasi.

[ 1 ], [ 2 ]

Apakah yang menyebabkan pheochromocytoma?

Katekolamin yang dirembeskan termasuk norepinefrin, epinefrin, dopamin, dan dopa dalam perkadaran yang berbeza-beza. Kira-kira 90% daripada pheochromocytomas terletak di medulla adrenal, tetapi ia juga mungkin terletak di tisu lain, derivatif sel saraf; tapak yang mungkin termasuk paraganglia rantai simpatik yang terletak secara retroperitoneal di sepanjang aorta, dalam badan karotid (organ Zuckerkandl), pada bifurkasi aorta, dalam sistem genitouriner, dalam otak, dalam kantung perikardial, dalam sista dermoid.

Pheochromocytoma dalam medula adrenal berlaku sama kerap pada lelaki dan wanita, adalah dua hala dalam 10% kes (20% pada kanak-kanak), dan malignan dalam lebih daripada 10% kes. Daripada tumor ekstraadrenal, 30% adalah malignan. Walaupun pheochromocytomas berlaku pada mana-mana umur, ia adalah yang paling biasa dalam kumpulan umur 20-40.

Pheochromocytomas berbeza dalam saiz tetapi purata diameter 5-6 cm. Mereka mempunyai berat 50-200 g, tetapi tumor dengan berat beberapa kilogram juga telah dilaporkan. Jarang ia cukup besar untuk diraba atau menyebabkan gejala mampatan atau halangan. Tanpa mengira histologi, tumor dianggap jinak melainkan ia telah menyerang kapsul atau metastasis, walaupun terdapat pengecualian.

Pheochromocytoma mungkin sebahagian daripada sindrom neoplasia endokrin berbilang keluarga (MEN), jenis IIA dan IIB, di mana tumor endokrin lain mungkin wujud bersama atau berkembang secara berurutan. Pheochromocytoma berlaku pada 1% pesakit dengan neurofibromatosis (penyakit Recklinghausen) dan boleh dilihat dengan hemangioma dan karsinoma sel renal, seperti dalam penyakit von Hippel-Lindau. Pheochromocytomas keluarga dan tumor badan karotid mungkin dikaitkan dengan mutasi dalam enzim suksinat dehidrogenase.

Punca dan patogenesis pheochromocytoma (chromaffinoma)

Gejala Pheochromocytoma

Hipertensi, yang paroxysmal dalam 45% pesakit, adalah gejala utama. Pheochromocytoma berlaku pada 1 dalam 1000 pesakit dengan hipertensi. Gejala dan tanda biasa termasuk takikardia, peningkatan berpeluh, hipotensi postur, takipnea, kulit sejuk dan lembap, sakit kepala yang teruk, berdebar-debar, loya, muntah, sakit epigastrik, gangguan penglihatan, dyspnea, paresthesia, sembelit, kebimbangan. Serangan paroksismal boleh dicetuskan oleh palpasi tumor, perubahan postur, mampatan atau urut perut, induksi anestesia, trauma emosi, sekatan (yang secara paradoks meningkatkan tekanan dengan menyekat vasodilasi yang dimediasi), kencing (jika tumor berada di dalam pundi kencing). Pada pesakit tua, penurunan berat badan yang teruk dengan hipertensi berterusan mungkin menunjukkan pheochromocytoma.

Pemeriksaan fizikal, apabila dilakukan di luar serangan paroxysmal, biasanya tidak biasa selain hipertensi. Retinopati dan kardiomegali selalunya kurang teruk daripada yang dijangkakan memandangkan tahap hipertensi, tetapi kardiomiopati katekolamin tertentu mungkin berkembang.

Gejala Pheochromocytoma (Chromaffinoma)

Diagnosis phechromocytoma

Pheochromocytoma mungkin disyaki pada pesakit yang mempunyai simptom tipikal atau hipertensi mendadak yang teruk tanpa sebab. Diagnosis melibatkan pengukuran tahap tinggi produk katekolamin dalam serum atau air kencing.

[ 3 ], [ 4 ]

Ujian darah

Metanephrine plasma percuma mempunyai sensitiviti sehingga 99%. Ujian ini lebih sensitif daripada epinefrin dan norepinefrin yang beredar kerana paras metanefrin plasma meningkat secara berterusan, manakala epinefrin dan norepinefrin dirembes secara berselang-seli. Walau bagaimanapun, paras plasma norepinephrine yang tinggi dengan ketara menjadikan diagnosis sangat berkemungkinan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ujian air kencing

Metanephrine air kencing kurang spesifik daripada metanephrine bebas plasma, dengan sensitiviti kira-kira 95%. Dua atau tiga keputusan normal membuat diagnosis tidak mungkin. Epinefrin air kencing dan norepinefrin hampir sama dipercayai. Produk metabolik utama epinefrin dan norepinefrin dalam air kencing ialah metanephrines vanillylmandelic acid (VMA) dan asid homovanillic (HVA). Individu yang sihat mengeluarkan sejumlah kecil bahan ini. Nilai normal 24 jam adalah seperti berikut: epinefrin dan norepinefrin bebas < 100 μg (< 582 nmol), jumlah metanephrine < 1.3 mg (< 7.1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82.4 μmol). Perkumuhan buah pinggang epinefrin dan norepinefrin meningkat dalam pheochromocytoma dan neuroblastoma. Walau bagaimanapun, peningkatan perkumuhan bahan-bahan ini boleh diperhatikan dalam gangguan lain (cth, koma, dehidrasi, apnea tidur) atau tekanan yang teruk; pada pesakit yang mengambil alkaloid rauwolfia, metildopa, katekolamin; selepas mengambil makanan yang mengandungi sejumlah besar vanila (terutamanya dengan kehadiran kegagalan buah pinggang).

Kajian lain

Isipadu darah adalah terhad, dan paras hemoglobin dan hematokrit mungkin dinaikkan secara palsu. Hiperglisemia, glukosuria, diabetes mellitus yang terang-terangan, dan tahap asid lemak bebas plasma puasa dan gliserol yang tinggi mungkin ada. Tahap insulin plasma sangat rendah berbanding dengan tahap glukosa. Hipoglisemia mungkin berlaku selepas penyingkiran pheochromocytoma, terutamanya pada pesakit yang mengambil agen antihiperglisemik oral.

Ujian provokasi histamin dan tyramine adalah berbahaya dan tidak boleh digunakan. Histamin (0.51 mg diberikan secara intravena dengan cepat) menghasilkan peningkatan BP >35/25 mmHg dalam masa 2 minit pada pesakit normotensif dengan pheochromocytomas, tetapi pada masa ini tidak diperlukan. Phentolamine mesylate diperlukan untuk merawat krisis hipertensi.

Pendekatan umum adalah menggunakan perkumuhan katekolamin kencing 24 jam sebagai ujian saringan dan untuk mengelakkan ujian provokatif. Pada pesakit dengan paras katekolamin plasma yang tinggi, ujian penindasan menggunakan klonidin oral atau phentolamine intravena boleh digunakan tetapi jarang diperlukan.

Pengimejan untuk penyetempatan tumor mungkin diperlukan pada pesakit dengan hasil pemeriksaan yang tidak normal. CT atau MRI dada dan perut, dengan atau tanpa kontras, harus digunakan. Sekatan alfa tidak diperlukan dengan agen kontras isotonik. PET juga telah digunakan dengan sedikit kejayaan. Pengukuran katekolamin berulang dalam sampel plasma dengan kateterisasi vena cava dengan darah diambil di pelbagai tapak, termasuk vena adrenal, boleh membantu menyetempatkan tumor: norepinephrine akan dinaikkan dalam vena yang mengalirkan tumor. Nisbah norepinephrine/epinephrine dalam urat adrenal boleh membantu mengenal pasti sumber katekolamin kecil adrenal. Radiofarmaseutikal dengan pengimejan nuklear juga berkesan dalam menyetempatkan pheochromocytoma. 123-1-Metaidobenzylguanidine (MIBG) paling kerap digunakan di luar Amerika Syarikat; 0.5 mCi diberikan secara intravena, pesakit diimbas pada hari 1,2,3. Tisu adrenal biasa tidak mengumpul dadah, tetapi pheochromocytomas melakukannya dalam 90% kes. Pengimejan biasanya positif hanya jika lesi cukup besar untuk dikesan oleh CT atau MRI, tetapi boleh membantu mengesahkan bahawa jisim adrenal berkemungkinan menjadi sumber katekolamin. 131-1-MIBG ialah alternatif yang kurang sensitif.

Keabnormalan genetik yang berkaitan (cth, bintik café-au-lait dalam neurofibromatosis) perlu dicari. Pesakit harus disaring untuk MEN dengan serum Ca (dan mungkin kalsitonin) dan ujian lain seperti yang ditunjukkan oleh data klinikal.

Diagnosis pheochromocytoma (chromaffinoma)

Rawatan phechromocytoma

Pembuangan pembedahan adalah rawatan pilihan. Pembedahan biasanya ditangguhkan sehingga hipertensi dikawal dengan gabungan penyekat beta (biasanya phenoxybenzamine 20-40 mg secara lisan 3 kali sehari dan propranolol 20-40 mg secara lisan 3 kali sehari).

Penyekat tidak boleh digunakan sehingga sekatan yang mencukupi telah dicapai. Sesetengah penyekat, seperti doxazosin, mungkin berkesan tetapi lebih baik diterima. Sekatan yang paling berkesan dan selamat ialah phenoxybenzamine 0.5 mg/kg secara intravena dalam 0.9% garam selama 2 jam pada setiap 3 hari sebelum pembedahan. Sodium nitroprusside boleh diberikan sebelum pembedahan atau intraoperatif untuk krisis hipertensi. Jika tumor dua hala dikenal pasti atau disyaki (seperti pada pesakit dengan LELAKI), hidrokortison yang mencukupi (100 mg intravena dua kali sehari) perlu diberikan sebelum dan semasa pembedahan untuk mengelakkan kegagalan glukokortikoid akut akibat adrenalektomi dua hala.

Kebanyakan pheochromocytomas boleh dikeluarkan secara laparoskopi. Pemantauan tekanan darah berterusan melalui kateter intra-arteri dan kawalan kelantangan harus dikekalkan. Anestesia harus diinduksi dengan ubat bukan naritmogenik (cth, thiobarbiturate), kemudian diteruskan dengan enflurane. Semasa pembedahan, hipertensi harus dikawal dengan phentolamine 15 mg secara intravena atau infusi natrium nitroprusside [24 mcg/(kg-min)], dan tachyarrhythmias dengan propranolol 0.52 mg secara intravena. Jika pelemas otot diperlukan, agen bukan pelepas histamin lebih diutamakan. Penggunaan atropin sebelum operasi harus dielakkan. Pemindahan darah (12 unit) perlu diberikan sebelum pembuangan tumor untuk mengelakkan kehilangan darah. Jika tekanan darah telah dikawal dengan baik sebelum operasi, diet tinggi garam disyorkan untuk meningkatkan jumlah. Jika hipotensi berkembang, infusi larutan dekstrosa yang mengandungi norepinephrine 412 mg/L harus dimulakan. Dalam sesetengah pesakit dengan hipotensi yang tidak bertindak balas terhadap levarterenol, hidrokortison 100 mg secara intravena mungkin berkesan.

Pheochromocytoma metastatik malignan dirawat dengan penyekat alfa dan beta. Tumor mungkin tidak menyakitkan dan berterusan untuk masa yang lama. Tekanan darah harus dikawal. Penggunaan 1311-metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk merawat penyakit sisa memanjangkan kelangsungan hidup. Terapi sinaran boleh melegakan sakit tulang, kemoterapi jarang berkesan tetapi boleh digunakan jika kaedah lain tidak berkesan.

Rawatan pheochromocytoma (chromaffinoma)