Pheochromocytoma (chromaffinoma): gambaran keseluruhan maklumat

Chromaffinoma (benign dan malignan), pheochromocytoma, feohromoblastomy - sinonim tumor berkembang daripada sel-sel khas yang terletak di medula adrenal, ganglia bersimpati dan paraganglia.

Pheochromocytoma adalah tumorolamin yang menyembuhkan tumor sel kromaffin, biasanya terletak pada kelenjar adrenal. Menyebabkan hipertensi kekal atau paroxysmal. Diagnosis adalah berdasarkan mengukur produk katekolamin dalam darah atau air kencing. Visualisasi, terutamanya CT atau MRI, membantu melancarkan tumor. Rawatan adalah untuk membuang tumor sebanyak mungkin. Terapi ubat untuk mengawal tekanan darah termasuk penyekat, mungkin dalam kombinasi dengan beta-blockers.

Sel-sel dan tumor yang muncul muncul nama mereka dari keupayaan untuk mencemarkan warna coklat (phaios) apabila memproses bahagian-bahagian histologi dengan garam kromium (chromos). Tumor Vnenadococcal tisu chromaffin kadang-kadang dipanggil paragangliomas, dan pembentukan tidak berfungsi dengan genesis yang sama, tanpa mengira lokasi, adalah chemodectomes. Dalam kebanyakan kes, tumor tisu chromaffin merembeskan catecholamines, yang menentukan kursus klinikal mereka.

Pheochromocytoma ditemui pada kira-kira 0.3-0.7% pesakit dengan hipertensi arteri. Mengikut data lain, 20 pesakit dijangkakan setiap 1 juta orang, dan menurut keputusan autopsi pesakit yang meninggal akibat hipertensi, kromaffinoma berlaku dalam 0.08% kes.

Pheochromocytoma diterangkan dalam semua peringkat umur, dari bayi yang baru lahir kepada warga tua, tetapi adalah yang paling biasa yang berumur di antara 25 hingga 50 tahun. Antara hampir 400 pesakit dengan chromaffinoma dikendalikan di Institut Eksperimen Endokrinologi dan Kimia RAMS hormon, kanak-kanak berusia 5 hingga 15 tahun menyumbang 10% daripada pesakit 25 hingga 55 tahun - 70%, lebih 55 tahun - 15%. Lebih dari 60% pesakit dewasa adalah wanita. Antara kanak-kanak lelaki lelaki berusia 5 hingga 10 tahun mendominasi, sementara di kalangan kanak-kanak yang lebih tua - perempuan.

[1], [2],

Apa yang menyebabkan pheochromocytoma?

Catecholamines yang dirahsiakan termasuk noradrenalin, adrenalin, dopamin dan dopa dalam pelbagai perkadaran. Kira-kira 90% daripada pheochromocytomas berada di dalam sumsum belakang adrenal, tetapi mereka juga mungkin terletak dalam tisu lain, derivatif sel-sel saraf; tempat-tempat yang mungkin termasuk paraganglia rantaian bersimpati bertempat retroperitoneal sepanjang aorta, dalam badan karotid (badan Tsukkerkandlya), di tapak pencabangan dua aorta dalam sistem urogenital, di dalam otak, dalam beg perikardium dalam sista dermoid.

Pheochromocytoma dalam medulla adrenal sama-sama biasa pada lelaki dan wanita, 10% kes adalah dua hala (20% pada kanak-kanak), malignan di lebih daripada 10% daripada kes. Daripada tumor extradrenal, 30% adalah malignan. Walaupun pheochromocytomas berlaku pada usia apa-apa, paling kerap berlaku dalam 20-40 tahun.

Pheochromocytoma bervariasi dalam saiz, tetapi secara purata ia adalah diameter 5-6 cm. Mereka menimbang 50-200 g, tetapi tumor seberat beberapa kilogram juga diperhatikan. Jarang, mereka cukup besar untuk dapat diakses dengan palpasi atau menyebabkan gejala penyempitan atau halangan. Terlepas dari struktur histologis, tumor dianggap jinak jika kapsul itu tidak tumbuh dan metastasi, walaupun terdapat pengecualian.

Pheochromocytoma boleh menjadi sebahagian daripada sindrom neoplasia endokrin keluarga (MEN), IIA dan IIBtypes, di mana tumor endokrin lain boleh hidup bersama atau berkembang secara berurutan. Pheochromocytoma berlaku pada 1% daripada pesakit dengan neurofibromatosis (penyakit Recklinghausen), dan boleh diperhatikan pada hemangiomas dan sel renal karsinoma, seperti dalam penyakit Hippel-Lindau. Pheochromocytomas keluarga dan tumor badan karotid boleh dikaitkan dengan mutasi enzim succinate dehydrogenase.

Penyebab dan patogenesis pheochromocytoma (chromaffinoma)

Gejala pheochromocytoma

Hipertensi, yang merupakan parasemik pada 45% pesakit, adalah gejala utama. Pheochromocytoma berlaku dalam 1 daripada 1000 pesakit dengan hipertensi. Oleh gejala-gejala dan tanda-tanda biasa termasuk tachycardia, meningkat berpeluh, tekanan darah rendah, tachypnea, kulit sejuk dan lekat, sakit kepala yang teruk, berdebar-debar jantung, loya, muntah, sakit epigastric, gangguan penglihatan, nafas yg sulit, paresthesias, sembelit, kebimbangan. Serangan datang tiba-tiba mungkin dicetuskan oleh rabaan tumor, perubahan dalam postur, mampatan perut atau urut, pengenalan anestesia, trauma emosi, sekatan (yang paradoks meningkatkan tekanan dengan menyekat vasodilatation pengantara), kencing (jika tumor itu terletak dalam pundi kencing). Dalam pesakit tua, penurunan berat badan yang teruk dengan hipertensi berterusan mungkin menunjukkan pheochromocytoma.

Dalam pemeriksaan fizikal, jika ia dijalankan di luar rampasan paroxysmal, biasanya tidak ada penyelewengan, selain kehadiran hipertensi. Retinopati dan kardiomegali sering kurang teruk daripada yang dijangkakan dengan tahap tekanan darah tinggi, tetapi kardiomiopati katekolamin tertentu boleh berkembang.

Gejala-gejala pheochromocytoma (chromaffinoma)

Diagnosis fechromocytoma

Pheochromocytoma boleh disyaki pada pesakit dengan simptom biasa atau dengan kehadiran hipertensi yang tidak dapat dijelaskan secara tiba-tiba. Diagnosis melibatkan penentuan tahap tinggi produk catecholamine dalam serum atau air kencing.

[3], [4]

Ujian darah

Plasma metanephrin percuma mempunyai kepekaan sehingga 99%. Kajian ini lebih sensitif daripada definisi peredaran adrenalin dan norepinephrine, kerana metanephrin plasma meningkat secara berterusan, dan epinefrin dan norepinefrin diseksa secara berselang-seli. Walau bagaimanapun, paras norepinefrin plasma yang tinggi menyebabkan diagnosis sangat tinggi.

[5], [6], [7], [8]

Pemeriksaan air kencing

Penentuan methanephrine dalam air kencing kurang spesifik daripada metanephrin plasma percuma, sensitiviti adalah kira-kira 95%. Dua atau tiga keputusan normal membuat diagnosis tidak mungkin. Takrif epinefrin dan norepinefrin dalam air kencing hampir boleh dipercayai. Produk utama adrenalin dan noradrenalin metabolisme dalam air kencing adalah metanephrines vanillylmandelic (IUD) dan homovanillic asid (HVA). Dalam orang yang sihat, jumlah bahan yang sangat kecil dikeluarkan. Data biasa dalam tempoh 24 jam berikut: adrenalina percuma dan norepinephrine <100 g (<582 nM), jumlah metanephrine <1.3 mg (<7.1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82.4 μmol). Dengan pheochromocytoma dan neuroblastoma, perkumuhan buah pinggang epinephrine dan norepinephrine meningkat. Walau bagaimanapun, peningkatan pelepasan bahan-bahan ini boleh berlaku dengan gangguan lain (contohnya, koma, dehidrasi, apnea tidur) atau tekanan yang teruk; pada pesakit yang mengambil alkaloid rauwolfia, methyldopa, catecholamines; selepas pengambilan makanan yang mengandungi jumlah vanila yang banyak (terutamanya dalam kehadiran kegagalan buah pinggang).

Kajian lain

Jumlah darah adalah terhad, mungkin terdapat kenaikan palsu dalam hemoglobin dan tahap hematokrit. Mungkin ada hiperglikemia, glukosuria, manifestasi kencing manis mellitus, tahap bebas asid lemak bebas dan gliserin plasma. Tahap insulin plasma adalah sangat rendah berbanding tahap glukosa. Selepas penyingkiran pheochromocytoma, hipoglikemia mungkin berlaku, terutama pada pesakit yang mengambil ubat antihyperglycemic oral.

Ujian provokatif dengan histamin dan tyramine adalah berbahaya dan tidak boleh digunakan. Histamine (0.51 mg, disuntik dengan cepat secara intravena) menyebabkan peningkatan tekanan darah melebihi 35/25 mm Hg. Seni. Dalam masa 2 minit normotonik dengan pheochromocytomas, tetapi pada masa ini tidak perlu. Untuk melegakan krisis hipertensi, kehadiran phentolamine mesylate adalah perlu.

Pendekatan utama adalah dengan menggunakan kencing 24 jam catecholamines dengan air kencing sebagai ujian skrining dan mengelakkan penggunaan ujian provokatif. Pada pesakit dengan paras catecholamine plasma tinggi, ujian suppressive menggunakan clonidine atau phenothamine intravena boleh digunakan, tetapi jarang diperlukan.

Penglihatan untuk lokalisasi tumor adalah perlu pada pesakit dengan hasil pemeriksaan yang tidak normal. CT atau MRI dada dan rongga perut dengan atau tanpa kontras harus digunakan. Apabila menggunakan agen kontras isotonik, tidak ada keperluan bagi sekatan a-drenoreceptor. PET juga digunakan agak berjaya. Berulang penentuan kepekatan catecholamines dalam sampel plasma daripada darah semasa catheterization vena cava dinding di pelbagai tempat, termasuk urat adrenal, membantu menyetempatkan tumor: dalam urat penyaliran tumor, akan ditentukan dengan meningkatkan tahap noradrenalin. Nisbah tahap noradrenalin untuk adrenalin dalam urat adrenal boleh membantu untuk mencari sumber jumlah yang kecil catecholamines adrenal. Dalam penyetempatan pheochromocytoma, penggunaan radiofarmaseutikal dengan pencitraan nuklear juga berkesan. 123-1-metaiodobenzylguanidine (MIBH) yang paling biasa digunakan di luar Amerika Syarikat; 0.5 mCy diberikan secara intravena, pesakit diimbas pada hari 1,2,3. Tisu adrenal normal tidak dapat mengumpul dadah, dan pheochromocytomas terkumpul dalam 90% kes. Imej biasanya positif hanya jika pusat cukup besar untuk mengesan CT atau MRI, tetapi ia boleh membantu mengesahkan bahawa jisim adrenal mungkin sumber catecholamines. 131-1-MIBG adalah alternatif yang kurang sensitif.

Ia perlu mencari gangguan genetik yang berkaitan (contohnya, "noda kopi dengan susu" dalam neurofibromatosis). Pesakit perlu ditayangkan untuk MEN dari serum (dan, mungkin, calcitonin) dan kajian lain yang ditunjukkan oleh data klinikal.

Diagnosis pheochromocytoma (chromaffinoma)

Rawatan fechromocytoma

Kaedah pilihan ialah pembuangan pembedahan. Aktiviti biasanya ditunda sehingga kawalan tekanan darah tinggi menggunakan gabungan penghalang beta (phenoxybenzamine biasanya 20-40 mg tiga kali sehari dan propranolol 20-40 mg tiga kali sehari).

Penghalang tidak boleh digunakan sehingga sekatan memadai tercapai. Sesetengah penghalang, seperti doxazosin, boleh agak berkesan, tetapi lebih baik diterima. Sekatan paling berkesan dan selamat adalah phenoxybenzamine 0.5 mg / kg secara intravena dalam 0.9% larutan garam selama 2 jam di setiap satu daripada 3 hari sebelum pembedahan. Natrium nitroprusside boleh diberikan dalam krisis hipertensi sebelum atau secara intraoperatif. Dalam mengenal pasti atau disyaki tumor dua hala (seperti dalam pesakit dengan LELAKI) memerlukan pengenalan dos yang mencukupi hydrocortisone (100 mg secara intravena 2 kali sehari) sebelum dan semasa pembedahan untuk mengelakkan kekurangan glukokortikoid akut disebabkan oleh adrenalectomy dua hala.

Kebanyakan pheochromocytomas boleh dikeluarkan laparoskopi. Pemantauan berterusan tekanan darah melalui kateter intra arteri, serta kawalan bcc harus dilakukan. Pengenalan kepada anestesia perlu dilakukan dengan ubat bukan arrhythmogenic (contohnya, thiobarbiturate), kemudian teruskan dengan enflurane. Semasa pembedahan, datang tiba-tiba tekanan darah tinggi perlu suntikan 15 mg phentolamine intravena atau campuran natrium nitroprusside [24 g / (kghmin)] dan 0.52 mg propranolol tachyarrhythmia intravena dikawal. Sekiranya pembersih otot diperlukan, lebih baik menggunakan ubat yang tidak melepaskan histamin. Penggunaan atropin pra-operasi harus dielakkan. Untuk mengelakkan kehilangan darah, pemindahan darah (12 unit) mesti dilakukan sebelum tumor dibuang. Sekiranya tekanan darah dikawal dengan baik sebelum pembedahan, diet garam yang tinggi disyorkan untuk meningkatkan BCC. Jika hipotensi berkembang, adalah perlu untuk memulakan penyerapan penyelesaian dextrose yang mengandungi norepinephrine 412 mg / l. Dalam beberapa pesakit dengan hipotensi jika tiada kesan pada Levarterenol, hydrocortisone 100 mg secara intravena mungkin berkesan.

Pheochromocytoma metastatic malignan diubati dengan a- dan beta-blockers. Tumor boleh menjadi tidak menyakitkan dan wujud untuk masa yang lama. Ia perlu memantau tekanan darah. Penggunaan 1311metoyodobenzylguanidine (MIBG) untuk rawatan fenomena penyakit sisa memanjangkan kelangsungan hidup. Terapi radiasi boleh mengurangkan sakit tulang, kemoterapi jarang berkesan, tetapi boleh digunakan dalam kes ketidakberkesanan kaedah lain.

Rawatan pheochromocytoma (chromaffinoma)