Batu saluran hempedu biasa (choledocholithiasis): punca, gejala, diagnosis, rawatan

Dalam kebanyakan kes, batu saluran hempedu biasa berhijrah dari pundi hempedu dan dikaitkan dengan kolesistitis berkalkulus. Proses migrasi bergantung pada nisbah saiz batu dan lumen saluran hempedu sista dan biasa. Peningkatan saiz batu dalam saluran hempedu biasa menyebabkan halangan yang terakhir dan menggalakkan penghijrahan batu baru dari pundi hempedu.

Batu sekunder (tidak terbentuk dalam pundi hempedu) biasanya dikaitkan dengan halangan separa saluran hempedu disebabkan oleh batu yang tidak dialihkan, penyempitan traumatik, kolangitis sclerosing, atau anomali kongenital saluran hempedu. Jangkitan mungkin menjadi pencetus pembentukan batu. Batu berwarna coklat, mungkin tunggal atau berbilang, mempunyai bentuk bujur, dan berorientasikan sepanjang paksi saluran. Mereka biasanya terperangkap dalam ampula hepatopancreatic (Vater).

Perubahan dalam choledocholithiasis

Disebabkan oleh kesan injap, halangan bahagian terminal saluran hempedu biasa oleh batu biasanya separa dan sementara. Sekiranya tiada jaundis, gambaran histologi dalam hati tidak berubah; jaundis disertai dengan tanda-tanda kolestasis. Dalam choledocholithiasis kronik, parut sepusat saluran hempedu didapati, dan kolangitis sclerosing sekunder dan sirosis hempedu Cholangitis akhirnya berkembang. Stagnasi hempedu menggalakkan jangkitannya, khususnya oleh mikroflora usus, manakala hempedu menjadi keruh, coklat gelap (dempul hempedu), dalam kes yang jarang berlaku - purulen. Saluran hempedu biasa diluaskan, dindingnya menebal, pengelupasan dan ulser membran mukus diperhatikan, terutamanya dalam ampulla hepatopancreatic. Cholangitis boleh merebak ke saluran hempedu intrahepatik dan, dalam jangkitan jangka panjang yang teruk, membawa kepada pembentukan abses hati, yang pada bahagian muncul sebagai rongga yang dipenuhi dengan nanah dan hempedu dan berkomunikasi dengan saluran hempedu. Escherichia adalah bakteria yang paling biasa diasingkan daripada kolangitis.coli, kurang biasa - Klebsiellaspp., Streptococcusspp.. Bacteroidesspp., Clostridiaspp.

Tercekik atau laluan batu melalui ampula Vater boleh menyebabkan pankreatitisakut atau kronik.

Sindrom klinikal

Choledocholithiasis mungkin tanpa gejala dan hanya dikesan melalui kajian pengimejan semasa kolesistektomi untuk kolesistitis kalkulus kronik. Dalam kes lain, choledocholithiasis adalah rumit oleh cholangitis akut dengan jaundis, sakit, dan demam. Pada orang yang lebih tua, penyakit ini mungkin menunjukkan dirinya hanya sebagai keletihan mental dan fizikal. Batu saluran hempedu biasa yang tidak dialihkan menyebabkan tanda klinikal awal atau lewat selepas pembedahan atau kekal "senyap."

Cholangitis dengan jaundis

Gambar klinikal klasik dicirikan oleh kemunculan jaundis, sakit perut, menggigil dan demam pada wanita tua dengan obesiti dan sejarah sakit epigastrik, kembung perut, dispepsia, intoleransi terhadap makanan berlemak. Jaundis kolestatik tidak berkembang pada semua pesakit, ia boleh menjadi ringan atau sengit. Halangan lengkap saluran hempedu biasa jarang berlaku, yang dikaitkan dengan turun naik dalam tahap pigmen hempedu dalam najis.

Kira-kira 75% pesakit mengadu sakit di kuadran kanan atas perut atau kawasan epigastrik, yang teruk, kekejangan, dengan selang cahaya, dan memerlukan penggunaan analgesik. Dalam sesetengah kes, kesakitan yang berterusan, tajam dan sengit diperhatikan. Kesakitan menjalar ke bahagian belakang dan tulang belikat kanan, disertai dengan muntah. Kawasan epigastrik menyakitkan apabila palpasi. Satu pertiga daripada pesakit mengalami demam, kadang-kadang dengan menggigil. Air kencing gelap, warnanya bergantung pada tahap penyumbatan saluran hempedu biasa.

Kultur hempedu menunjukkan peningkatan dalam mikroflora usus campuran, terutamanya Escherichiacoli.

Aktiviti alkali fosfatase, GGT dan tahap bilirubin terkonjugasi dalam peningkatan serum, yang merupakan ciri kolestasis. Dalam halangan akut, peningkatan ketara jangka pendek dalam aktiviti transaminase boleh diperhatikan.

Halangan saluran pankreas utama oleh batu membawa kepada peningkatan pesat dalam aktiviti amilase, kadang-kadang dengan kehadiran gejala klinikal pankreatitis.

Perubahan hematologi. Bilangan leukosit polimorfonuklear meningkat bergantung kepada ketajaman dan keterukan kolangitis.

Kultur darah diulang sepanjang tempoh demam. Ia adalah perlu untuk menentukan sensitiviti mikroorganisma yang dikenal pasti kepada antibiotik. Walaupun terdapat penguasaan mikroflora usus dalam budaya (Escherichiacoli, streptokokus anaerobik), adalah perlu untuk mencari secara khusus strain lain yang luar biasa (Pseudomonasspp.). Apabila melakukan ERCP, hempedu harus diambil untuk kultur.

Radiografi abdomen biasa mungkin menunjukkan batu pundi hempedu atau batu saluran hempedu biasa yang terletak lebih medial dan posterior kepada unjuran pundi hempedu.

Ultrasound mungkin mendedahkan pelebaran saluran hempedu intrahepatik, walaupun ia biasanya tidak diluaskan. Batu saluran hempedu biasa terminal selalunya mustahil untuk dikesan dengan ultrasound.

Kehadiran batu disahkan oleh cholangiography (sebaik-baiknya endoskopik).

Diagnosis

Diagnosis biasanya mudah jika jaundis didahului oleh kolik hepatik dan demam. Walau bagaimanapun, varian klinikal dengan dispepsia yang dinyatakan secara samar-samar tetapi tanpa kelembutan pundi hempedu, demam, perubahan dalam kiraan sel darah putih, atau dengan jaundis (kadang-kadang gatal-gatal) tetapi tanpa rasa sakit adalah perkara biasa. Dalam kes ini, diagnosis pembezaan dibuat dengan bentuk kolestasis lain (termasuk kolestasis yang disebabkan oleh tumor) dan hepatitis virus akut. Dalam kes halangan tumor pada saluran hempedu, jangkitan hempedu dan kolangitis jarang berlaku dan biasanya berkembang selepas kolangiografi endoskopik atau stenting.

Batu saluran hempedu biasa yang tidak dibuang

Dalam kira-kira 5-10% pesakit, kolesistektomi dengan semakan saluran hempedu biasa gagal mengeluarkan semua batu. Lebih kerap daripada yang lain, batu dalam saluran hempedu intrahepatik kekal tanpa disedari semasa pembedahan. Kesakitan yang berlaku apabila mengepit saliran berbentuk T membolehkan seseorang mengesyaki kehadiran batu dalam saluran hempedu, yang kelihatan seperti kecacatan pengisian pada kolangiogram. Sepsis dan cholangitis mungkin berkembang dalam tempoh selepas operasi, tetapi dalam kebanyakan kes, batu yang tidak dikeluarkan dalam saluran hempedu tidak menampakkan diri selama bertahun-tahun.

Taktik rawatan bergantung pada gambaran klinikal, umur dan keadaan umum pesakit, peralatan institusi perubatan dan ketersediaan kakitangan yang berkelayakan. Preskripsi antibiotik lebih ditujukan untuk merawat dan mencegah septikemia daripada mensterilkan hempedu, dan dalam kes halangan saluran hempedu biasa yang tidak dapat diselesaikan, ia membolehkan hanya mencapai kesan sementara. Ia adalah perlu untuk mengalirkan saluran hempedu biasa, membetulkan ketidakseimbangan air-elektrolit, dan dengan kehadiran jaundis, berikan vitamin K secara intramuskular.

Kolangitis obstruktif purulen akut

Manifestasi klinikal sindrom ini ialah demam, jaundis, sakit, kekeliruan dan hipotensi arteri (pentalogy Reynold). Kemudian, kegagalan buah pinggang berkembang dan, sebagai akibat daripada sindrom DIC, trombositopenia. Keadaan ini memerlukan campur tangan perubatan segera.

Ujian makmal termasuk kultur darah, sel darah putih dan kiraan platelet, masa protrombin, dan ujian fungsi buah pinggang. Ultrasound mendedahkan pelebaran saluran hempedu, yang mungkin mengandungi batu. Walaupun keputusan ultrasound adalah negatif , kolangiografi endoskopik perlu dilakukan jika gejala menunjukkan patologi saluran hempedu.

Rawatan terdiri daripada antibiotik spektrum luas, penyahmampatan kecemasan saluran hempedu, dan terapi infusi besar-besaran. Dalam kes mikroflora usus gram-negatif, adalah dinasihatkan untuk menggabungkan aminoglycosides (gentamicin atau netilmicin) dengan ureidopenicillins (piperacillin atau azlocillin) dan metronidazole (untuk anaerobes). Dengan kehadiran batu di saluran hempedu biasa, yang dikaitkan dengan kebanyakan kes penyakit, ERCP dilakukan dengan papillosphincterotomy dan penyingkiran batu, melainkan struktur saluran hempedu dan keadaan sistem pembekuan menghalangnya. Apabila tidak mungkin untuk mengeluarkan batu, saliran nasobiliari ditinggalkan.

Pakar bedah mesti memastikan penyahmampatan saluran hempedu dengan sebarang kaedah yang tersedia untuknya. Pada masa ini, penyahmampatan endoskopik dianggap sebagai kaedah pilihan, walaupun ia dikaitkan dengan kematian yang ketara (5-10%). Jika penyahmampatan endoskopik adalah mustahil, saliran transhepatik perkutaneus saluran hempedu digunakan. Dengan saliran "terbuka", kadar kematian adalah jauh lebih tinggi daripada saliran invasif minimum dan 16-40%. Biasanya, selepas penyahmampatan, septikemia dan toksemia cepat hilang. Sekiranya ini tidak berlaku, adalah perlu untuk memeriksa patensi saliran, dan juga untuk mengecualikan penyebab lain sepsis, seperti empiema pundi hempedu dan abses hati.

Rawatan antibiotik diteruskan selama seminggu, yang sangat penting untuk batu karang, kerana kolangitis boleh menjadi rumit oleh empiema pundi hempedu.

Campur tangan seperti kolangiografi tanpa saliran atau endoprostetik kawasan stenosis boleh membawa kepada perkembangan kolangitis purulen terhadap latar belakang penyempitan tumor saluran hempedu biasa. Taktik rawatan untuk komplikasi ini juga termasuk pemberian antibiotik dan penyahmampatan saluran hempedu.

Kolangitis akut

Gejala kolangitis akut:

Malaise dan demam diikuti oleh menggigil dengan peluh yang banyak (demam biliary intermittent Charcot). Sesetengah komponen triad Charcot (demam, sakit, jaundis) mungkin tiada. Pemeriksaan makmal termasuk penentuan bilangan leukosit, penunjuk fungsi buah pinggang dan hati, dan kultur darah. Ultrasound boleh mendedahkan kerosakan pada saluran hempedu.

Pilihan antibiotik bergantung kepada keadaan pesakit dan garis panduan institusi perubatan. Ampicillin, ciprofloxacin, atau cephalosporin biasanya mencukupi. Masa kolangiografi ditentukan berdasarkan tindak balas terhadap antibiotik dan keadaan pesakit. Batu dikeluarkan selepas sphincterotomy endoskopik. Jika batu tidak dapat dikeluarkan, hempedu disalirkan melalui salur nasobiliary atau endoprosthesis, tidak kira sama ada pundi hempedu telah dikeluarkan. Isu berkaitan kolesistektomi dibincangkan di bawah.

Menggunakan analisis multivariate dalam kumpulan campuran pesakit yang menjalani rawatan pembedahan dan invasif minima, ciri-ciri yang dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan bagi kolangitis telah dikenal pasti: kegagalan buah pinggang akut, abses hati bersamaan atau sirosis, kolangitis dengan kehadiran stenosis tumor yang tinggi pada saluran empedu atau selepas kolangiografi transhepatik perkutaneus 5 tahun, dan kolangiografi transhepatik perkutaneus (PTC 5 tahun ke atas wanita).

Choledocholithiasis tanpa kolangitis

Dalam choledocholithiasis tanpa kolangitis, kolangiografi endoskopik yang dirancang, papillosphincterotomy, penyingkiran batu, dan antibiotik profilaksis ditunjukkan. Batu itu boleh dikeluarkan tanpa papillosphincterotomy, paling kerap menggunakan pelebaran belon sfinkter. Pankreatitis berkembang dalam 4-10% kes. Keputusan ujian rawak sedang menunggu, yang setakat ini menunjukkan bahawa papillosphincterotomy tidak sesuai.

Penyakit batu karang dan pankreatitis akut

Batu karang dalam saluran hempedu biasa boleh menyebabkan pankreatitis akut jika ia memasuki ampula Vater. Mereka jarang mencapai saiz yang besar dan biasanya masuk ke dalam duodenum, selepas itu keradangan berkurangan. Jika batu terperangkap dalam papilla, gejala pankreatitis meningkat. Pankreatitis yang berkaitan dengan batu hempedu didiagnosis melalui perubahan dalam ujian fungsi hati, terutamanya oleh peningkatan aktiviti transaminase, dan oleh ultrasound. ERCP awal dan papillosphincterotomy dengan penyingkiran batu telah ditunjukkan untuk mengurangkan kejadian kolangitis dan komplikasi lain pada pesakit dengan pankreatitis yang teruk. Masa intervensi dan pemilihan pesakit ini memerlukan kajian lanjut.

Enapcemar hempedu juga boleh menyebabkan serangan pankreatitis akut.

Batu besar saluran hempedu biasa

Selepas papillosphincterotomy, batu yang lebih besar daripada diameter 15 mm mungkin sukar atau mustahil untuk dikeluarkan menggunakan bakul standard atau kateter belon. Walaupun sesetengah batu mungkin lulus sendiri, pakar bedah mungkin menggunakan satu atau lain teknik alternatif bergantung pada kemahiran dan keutamaannya.

Ia adalah mungkin untuk memecahkan batu secara mekanikal, tetapi keupayaan untuk mengeluarkan serpihan bergantung pada saiz dan bentuknya, serta reka bentuk bakul. Dengan model bakul baharu, lithotripsy mekanikal berjaya dalam 90% kes.

Kaedah yang paling mudah, terutamanya dalam pesakit berisiko tinggi, adalah memasukkan endoprosthesis kekal atau sementara (untuk penyahmampatan sebelum "terbuka" atau endoskopik saluran hempedu biasa). Komplikasi awal diperhatikan dalam 12% kes, kadar kematian adalah 4%. Komplikasi lewat termasuk kolik bilier, kolangitis dan kolesistitis.

Lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal boleh memusnahkan 70-90% batu besar dalam saluran hempedu biasa, selepas itu batu-batu itu dipindahkan melalui pembukaan sphincterotomy pada kebanyakan pesakit. Kematian dalam 30 hari pertama selepas prosedur tidak melebihi 1%.

Batu boleh dibubarkan dengan metilbutil eter, walaupun pemberian ubat melalui tiub nasobiliari dikaitkan dengan kesukaran teknikal tertentu.

Electrohydraulic dan laser lithotripsy melalui endoskop sedang dalam pembangunan.

Pembuangan batu melalui saluran saliran berbentuk T

Batu boleh dikeluarkan melalui saluran tiub saliran berbentuk T pada 77-96% pesakit. Dalam 2-4% kes, manipulasi adalah rumit oleh kolangitis, pankreatitis, dan pecah saluran. Tiub berbentuk T hendaklah dibiarkan di tempatnya selama 4-5 minggu selepas pembedahan supaya saluran berserabut boleh terbentuk di sekelilingnya. Kaedah penyingkiran batu ini adalah tambahan kepada papillosphincterotomy endoskopik dan meningkatkan kecekapannya kepada 75%. Pada pesakit tua, serta dalam kes tidak bertoleransi terhadap saliran berbentuk T, diameter yang tidak mencukupi, atau arah salurannya yang tidak menguntungkan, kaedah endoskopik dipilih.

Batu intrahepatik

Batu saluran intrahepatik adalah biasa di sesetengah kawasan, seperti Brazil dan Timur Jauh, di mana ia disebabkan oleh serangan parasit. Ia juga terbentuk dalam halangan hempedu kronik akibat penyempitan anastomosis biliodigestive, kolangitis sclerosing primer atau penyakit Caroli dan merupakan sejenis batu pigmen coklat. Penambahan jangkitan sekunder membawa kepada pembentukan berbilang abses hati.

Penyisipan transhepatik perkutaneus kateter berdiameter besar, jika perlu dalam kombinasi dengan pembedahan "terbuka", membolehkan penyingkiran batu dalam 90% pesakit, yang dalam kebanyakan kes membawa kepada kehilangan gejala. Kolangioskopi transhepatik perkutaneus membolehkan penyingkiran batu saluran intrahepatik di lebih daripada 80% pesakit. Dalam 50% pesakit dengan penyempitan saluran hempedu, batu berulang.

Sindrom Mirizi

Batu dalam saluran sista atau leher pundi hempedu boleh menyebabkan halangan separa saluran hepatik biasa, yang membawa kepada perkembangan kolangitis berulang. Ulser tekanan boleh membentuk sambungan dengan saluran hepatik biasa.

Keadaan ini didiagnosis dengan endoskopik atau kolangiografi perkutaneus. Ultrasound mendedahkan batu di luar saluran hepatik. Rawatan melibatkan membuang pundi hempedu, saluran sistik, dan batu.

Hemobilia

Pendarahan ke dalam saluran hempedu boleh berkembang selepas biopsi hati pembedahan dan tusukan, sebagai komplikasi aneurisme arteri hepatik atau cawangannya, tumor ekstra dan intrahepatik saluran hempedu, cholelithiasis, pencerobohan helminthic dan abses hati, jarang - vena varikos dalam kanser hati primer dan kadang-kadang. Pada masa ini, 40% daripada kes hemobilia adalah iatrogenik (selepas biopsi hati, kolangiografi transhepatik perkutaneus - PTC dan saliran hempedu).

Kesakitan yang disebabkan oleh laluan beku melalui saluran hempedu, jaundis, muntah berdarah dan melena dicatatkan. Sejumlah kecil pendarahan boleh dikesan dengan ujian najis untuk darah ghaib.

Gabungan pendarahan gastrousus dengan kolik bilier, jaundis, kelembutan atau jisim yang boleh dirasai di kuadran kanan atas abdomen menunjukkan hemobilia.

ERCPG atau PTC mungkin menunjukkan bekuan dalam saluran hempedu. Hemobilia sering sembuh secara spontan, tetapi dalam kes lain embolisasi berpandu angiografi ditunjukkan. Jika pendarahan dan serangan kolik hempedu tidak berhenti, penerokaan "terbuka" dan pengaliran saluran hempedu biasa mungkin diperlukan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]