Penyakit paru-paru eosinofilik: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Eosinofilia pulmonari ialah sekumpulan keadaan di mana eosinofil terkumpul dalam parenkim paru-paru dan cecair bronchoalveolar, selalunya dikaitkan dengan eosinofilia darah periferal, yang membawa kepada keradangan, penyusupan, dan gejala pernafasan. Kumpulan ini termasuk radang paru-paru eosinofilik akut dan kronik, mycosis bronkopulmonari alahan, varian yang disebabkan oleh dadah dan parasit, dan manifestasi pulmonari sindrom hipereosinofilik. [1]

Persembahan klinikal berbeza dari permulaan fulminan dengan kegagalan pernafasan dalam radang paru-paru eosinofilik akut kepada kursus subakut dengan kambuhan dalam radang paru-paru eosinofilik kronik. Pengesahan yang tepat tentang punca adalah penting, kerana pendekatan terapeutik berbeza-beza, daripada penarikan ubat dan terapi anthelmintik kepada glukokortikosteroid sistemik dan biologi yang disasarkan. [2]

Peningkatan kadar eosinofil dalam cecair lavage bronchoalveolar dianggap sebagai ciri diagnostik utama. Ambang 20-25 peratus sangat menyokong diagnosis alveolitis eosinofilik dan membantu membezakannya daripada proses interstisial dan berjangkit yang lain. Walau bagaimanapun, tafsiran mesti mengambil kira konteks, termasuk masa penyakit, penggunaan ubat, dan jangkitan bersamaan. [3]

Klasifikasi mengikut etiologi dan fenotip meningkatkan prognosis dan pemilihan rawatan. Ulasan terkini menekankan peranan pendekatan pelbagai disiplin yang melibatkan pakar pulmonologi, radiologi, pakar patologi dan penyakit berjangkit untuk klasifikasi yang tepat dan penilaian risiko kambuh atau fibrosis. [4]

Epidemiologi

Eosinofilia pulmonari agak jarang berlaku dan menyumbang sebahagian kecil daripada semua penyakit paru-paru interstisial, tetapi kejadiannya berbeza-beza mengikut kawasan disebabkan oleh perbezaan pendedahan, beban parasit dan profil ubat populasi. Mycosis bronkopulmonari alahan menyumbang sebahagian besar kes pada pesakit asma. [5]

Pneumonia eosinofilik akut adalah lebih biasa pada orang dewasa muda dan boleh dicetuskan oleh pendedahan persekitaran yang sengit, termasuk perubahan dalam corak penyedutan, seperti peningkatan pesat merokok tembakau atau pendedahan kepada aerosol. Penyakit ini boleh berkembang dalam beberapa hari dan memerlukan penjagaan kecemasan. [6]

Pneumonia eosinofilik kronik adalah lebih biasa di kalangan wanita pertengahan umur, sering dikaitkan dengan asma, dan dicirikan oleh kecenderungan untuk berulang apabila glukokortikosteroid dihentikan atau ditiruskan dengan cepat. Ini memberi tekanan pada sistem penjagaan kesihatan kerana pemantauan jangka panjang dan kursus terapi berulang. [7]

Kemunculan terapi yang disasarkan, termasuk ubat reseptor anti-interleukin-5 dan anti-interleukin-5, telah memperluaskan pilihan untuk kes refraktori, tetapi rawatan sedemikian masih menumpukan pada subkumpulan terhad dan memerlukan pemilihan berdasarkan fenotip dan ketersediaan ubat. [8]

Sebab-sebab

Spektrum etiologi termasuk proses imun tidak berjangkit, jangkitan, ubat-ubatan, dan penyakit sistemik. Penyebab tidak berjangkit termasuk bentuk akut dan kronik idiopatik, mycosis bronkopulmonari alahan, granulomatosis eosinofilik dengan polangiitis, dan fenotip asma eosinofilik. Penyebab berjangkit kebanyakannya parasit, kurang biasa bakteria atau kulat. [9]

Pneumonia eosinofilik yang disebabkan oleh ubat telah diterangkan dengan pelbagai jenis ubat, daripada antibiotik kepada ubat anti-radang bukan steroid dan agen antineoplastik. Jika disyaki, ubat harus dihentikan serta-merta dan tindak balas dinilai selepas rawatan. [10]

Mycosis bronkopulmonari alahan, yang paling sering disebabkan oleh aspergilli, berkembang pada pesakit dengan asma atau fibrosis kistik. Ia dicirikan oleh hiperreaktiviti imun terhadap antigen kulat, mengakibatkan pembentukan palam lendir dan bronkiektasis, yang membawa kepada keradangan eosinofilik, pemburukan, dan pembentukan semula bronkial yang progresif. [11]

Serangan parasit yang berhijrah melalui paru-paru boleh menyebabkan eosinofilia darah yang ketara dan gejala paru-paru. Di kawasan endemik dan dengan sejarah perjalanan yang berkaitan, punca parasit harus dikecualikan sebelum memulakan imunosupresi. [12]

Faktor risiko

Pneumonia eosinofilik akut telah dikaitkan dengan pendedahan penyedutan yang kuat—contohnya, permulaan mendadak atau peningkatan dalam merokok, pendedahan kepada asap atau aerosol. Dalam sesetengah kes, perubahan dalam corak penyedutan dalam tempoh yang singkat telah menjadi pencetus. [13]

Untuk radang paru-paru eosinofilik kronik, asma bersamaan dan atopi adalah faktor risiko. Kambuh lebih cenderung berlaku dengan pengurangan dos yang cepat atau pemberhentian pramatang glukokortikosteroid, serta dengan pendedahan berterusan kepada alergen di rumah. [14]

Dalam mycosis bronkopulmonari alahan, kolonisasi saluran pernafasan oleh kulat dan pemekaan kepada mereka memainkan peranan penting. Kehadiran bronkiektasis, kepekatan imunoglobulin E yang tinggi, dan eosinofilia darah meningkatkan kemungkinan diagnosis dan kursus yang tidak menguntungkan dengan pemburukan yang kerap. [15]

Penyebab parasit menjadi lebih biasa apabila mengembara ke kawasan endemik, bekerja dengan haiwan, dan mengambil makanan yang kurang masak. Pengumpulan sejarah epidemiologi tepat pada masanya membantu mengelakkan imunosupresi yang salah. [16]

Patogenesis

Eosinofil, diaktifkan oleh lata sitokin, terutamanya interleukin-5, berhijrah ke dalam tisu paru-paru, di mana ia melepaskan mediator keradangan, meningkatkan kebolehtelapan vaskular, dan menyokong penyusupan alveolar. Jika pencetus berterusan, keradangan kronik berkembang, dengan risiko pembentukan semula dan penurunan kapasiti resapan. [17]

Dalam mycosis bronkopulmonari alahan, mekanisme imunoglobulin E-mediated dan bukan imunoglobulin E-bergantungan terlibat dengan pembentukan palam mukus, bronchiectasis dan pemendapan unsur kulat, yang mengekalkan keradangan eosinofilik dan halangan bronkial. [18]

Varian yang disebabkan oleh dadah dan parasit mencetuskan gelung terminal pengaktifan eosinofil yang serupa, tetapi penghapusan faktor penyebab dengan cepat boleh mengganggu lata. Ini menerangkan sensitiviti steroid yang ketara dalam pelbagai bentuk sebaik sahaja pencetus dihapuskan. [19]

Dalam beberapa kes dengan asma yang teruk dan radang paru-paru eosinofilik kronik, penindasan sasaran interleukin-5 atau reseptornya membawa kepada pengurangan keradangan eosinofilik dan kesan penjimatan steroid, yang mengesahkan peranan utama paksi ini. [20]

Simptom

Pneumonia eosinofilik akut disertai dengan demam, peningkatan sesak nafas, batuk kering, myalgia, dan kadangkala mengalami kegagalan pernafasan dengan cepat. Kemasukan hospital dan sokongan oksigen selalunya diperlukan. Gejala berkembang selama beberapa hari. [21]

Pneumonia eosinofilik kronik berkembang secara subakut, dengan kursus mingguan atau bulanan, yang dicirikan oleh batuk tidak produktif, sesak nafas semasa melakukan senaman, berpeluh malam, dan penurunan berat badan. Gejala cepat bertambah baik dengan glucocorticosteroids tetapi cenderung berulang apabila dos dikurangkan. [22]

Mycosis bronkopulmonari alahan disertai dengan eksaserbasi asma, batuk produktif dengan palam lendir, berdehit, dan kadangkala hemoptisis. Perkembangan jangka panjang membawa kepada bronchiectasis dan penurunan kualiti hidup. [23]

Varian yang disebabkan oleh dadah dan parasit boleh meniru radang paru-paru berjangkit. Kehadiran eosinofilia darah, sejarah yang sepadan, dan ciri tomografik ciri harus menunjukkan sifat eosinofilik proses tersebut. [24]

Bentuk dan peringkat

Bentuk idiopatik dibezakan: radang paru-paru eosinofilik akut dan kronik, serta bentuk sekunder: mycosis bronkopulmonari alergi, varian yang disebabkan oleh dadah dan parasit, granulomatosis eosinofilik dengan polangiitis, dan manifestasi pulmonari sindrom hipereosinofilik. Klasifikasi mengikut etiologi membimbing diagnosis dan terapi. [25]

Bentuk akut menjelma sebagai lesi yang progresif dengan cepat dengan aktiviti keradangan alveolar yang ketara, selalunya dengan eosinofilia darah normal atau sederhana pada permulaannya, tetapi dengan kadar eosinofil yang tinggi dalam lavage bronchoalveolar. Bentuk kronik mempunyai perkembangan yang lebih perlahan dan eosinofilia darah yang ketara. [26]

Mycosis bronkopulmonari alahan dicirikan oleh fasa eksaserbasi dan remisi terhadap latar belakang asma yang mendasari, mungkin berkembang menjadi bronkiektasis dan halangan tetap. Diagnosis awal dan terapi antikulat digabungkan dengan strategi anti-radang mengurangkan risiko perubahan struktur. [27]

Keterukan ditentukan oleh keterukan kegagalan pernafasan, jumlah infiltrat, fungsi paru-paru dan tahap eosinofilia, yang digunakan untuk memilih intensiti terapi dan kekerapan pemantauan. [28]

Komplikasi dan akibat

Tanpa diagnosis dan rawatan yang tepat pada masanya, kegagalan pernafasan mungkin berkembang, jangkitan sekunder mungkin berkembang, dan hipertensi pulmonari mungkin berkembang. Dalam bentuk akut, kejadian ini boleh berkembang dengan cepat dan memerlukan penjagaan rapi. [29]

Bentuk kronik terdedah kepada kambuh semula, yang melibatkan kelebihan steroid dan kesan buruk yang berkaitan, termasuk gangguan metabolik, osteoporosis, dan risiko jangkitan. Ini merangsang pencarian strategi penjimatan steroid, termasuk agen penyedutan dan terapi biologi. [30]

Mycosis bronkopulmonari alahan menyebabkan bronkiektasis, palam lendir, dan halangan tetap, memburukkan prognosis dan meningkatkan risiko kemasukan ke hospital. Jangkitan berulang memerlukan pemerhatian jangka panjang dan terapi kompleks. [31]

Kelewatan dalam mengecualikan penyebab parasit boleh menyebabkan imunosupresi yang tidak sesuai dan komplikasi yang teruk. Oleh itu, ujian yang sesuai perlu dilakukan sebelum memulakan steroid sistemik dalam pesakit berisiko. [32]

Diagnostik

Diagnosis adalah berdasarkan gabungan persembahan klinikal, data makmal, pengimejan, dan bronkoskopi dengan lavage bronchoalveolar. Kiraan eosinofil yang tinggi dalam cecair bronchoalveolar sangat menyokong diagnosis eosinofilia pulmonari. Untuk bentuk akut, nilai sekurang-kurangnya 25 peratus adalah tipikal, walaupun ambang berbeza mengikut peringkat. [33]

Kriteria untuk radang paru-paru eosinofilik akut termasuk serangan akut penyakit pernafasan dalam tempoh 1 bulan, infiltrat dua hala pada pengimejan, hipoksemia, eosinofilia dalam cecair lavage bronchoalveolar, dan pengecualian alternatif, termasuk jangkitan. Tanda tempat ini membantu membezakannya daripada proses interstisial akut yang lain.[34]

Pneumonia eosinofilik kronik dicirikan oleh penyusupan subpleural periferal pada tomografi berkomputer definisi tinggi (HDCT), eosinofilia darah yang ditandakan, dan tindak balas pantas kepada glukokortikosteroid dengan risiko berulang apabila pengurangan dos. Pengesahan faktor penyebab kekal penting. [35]

Jika mycosis bronkopulmonari alahan disyaki, kriteria digunakan yang mengambil kira pemekaan kepada antigen kulat, tahap imunoglobulin E yang tinggi, eosinofilia darah, dan perubahan ciri pada tomografi yang dikira - bronchiectasis pusat dan palam lendir. [36]

Ujian dan diagnostik instrumental

Kiraan darah lengkap dengan kiraan leukosit, biokimia dan penanda keradangan, analisis sputum, dan ujian imunologi untuk pemekaan kepada antigen kulat adalah wajib jika mycosis bronkopulmonari alahan disyaki. Sekiranya terdapat risiko parasitosis, serologi dan ujian khusus lain dilakukan. [37]

Imbasan tomografi berkomputer definisi tinggi (HDCT) dalam bentuk akut menunjukkan kelegapan kaca tanah yang meresap dan kawasan penyatuan, manakala dalam bentuk kronik, infiltrat subpleural periferal hadir, kadangkala dipanggil "tanda terbalik" disebabkan pengedaran persisian mereka. Bronkiektasis dan palam lendir adalah ciri mycosis bronkopulmonari alahan. [38]

Bronkoskopi dengan lavage bronchoalveolar adalah langkah utama dalam mengesahkan alveolitis eosinofilik, mengetepikan jangkitan, dan membimbing pengurusan selanjutnya. Kajian susulan digunakan dalam kes penyakit yang berlarutan atau berulang. [39]

Ujian pernafasan berfungsi sering mendedahkan perubahan terhad dalam radang paru-paru dan komponen obstruktif dalam mycosis bronkopulmonari alahan dan asma. Perubahan dalam kapasiti vital paksa dan kapasiti resapan mencerminkan keberkesanan terapi dan risiko berulang. [40]

Diagnosis pembezaan

Alternatif utama termasuk radang paru-paru berjangkit, penyakit paru-paru interstisial lain, sindrom pendarahan paru-paru, vaskulitis, pneumonitis hipersensitiviti, dan kecederaan akibat dadah. Perbandingan persembahan klinikal, data lavage bronchoalveolar, serologi, dan pengimejan boleh membantu mengecilkan medan. [41]

Dalam kes permulaan akut dengan hipoksemia, pembezaan dibuat daripada sindrom gangguan pernafasan akut, virus, dan jangkitan atipikal. Sebilangan tinggi eosinofil dalam cecair bronchoalveolar dan tindak balas yang cepat terhadap steroid menyokong sifat eosinofilik. [42]

Varian kronik mesti dibezakan daripada sarcoidosis, pneumonitis hipersensitiviti, dan radang paru-paru penganjur. Pengedaran periferal infiltrat dan eosinofilia darah yang jelas dengan tindak balas steroid yang cepat adalah tipikal radang paru-paru eosinofilik kronik. [43]

Dalam mycosis bronkopulmonari alahan, asma terpencil dan punca lain bronkiektasis mesti dikecualikan. Kehadiran pemekaan kepada antigen kulat dan triad radiologi menjadikan diagnosis lebih berkemungkinan dan membimbing terapi. [44]

Rawatan

Prinsip asas adalah penghapusan faktor penyebab. Dalam kes varian perubatan, pemberhentian segera ubat diperlukan; dalam kes etiologi parasit, terapi anthelmintik khusus disyorkan. Dalam semua kes, keperluan dan tempoh terapi anti-radang dipertimbangkan. [45]

Dalam radang paru-paru eosinofilik akut, glukokortikosteroid sistemik menghasilkan peningkatan klinikal dan radiologi yang cepat pada kebanyakan pesakit. Sokongan oksigen dan peningkatan awal sekiranya berlaku kemerosotan adalah penting. Tempoh rawatan adalah secara individu berdasarkan regresi gejala. [46]

Pneumonia eosinofilik kronik bertindak balas dengan baik kepada glukokortikosteroid, tetapi kambuh adalah perkara biasa dengan pemberhentian yang cepat. Oleh itu, pengurangan dos perlahan, penggunaan steroid sedutan dos tinggi sebagai pilihan penjimatan steroid, dan pemantauan tetap sedang dibincangkan. Biologi, terutamanya reseptor anti-interleukin-5 dan anti-interleukin-5, sedang dikaji untuk kes refraktori. [47]

Mycosis bronkopulmonari alahan dirawat dengan glukokortikosteroid sistemik dan agen antikulat, dengan garis panduan semasa membenarkan kedua-dua monoterapi dengan setiap kelas dalam situasi klinikal tertentu dan gabungannya. Dalam kes refraktori, strategi anti-imunoglobulin-E dan anti-interleukin-5 dibincangkan seperti yang ditunjukkan. [48]

Pencegahan

Pencegahan termasuk pemberian ubat yang rasional berdasarkan profil keselamatan, pengecaman awal tindak balas buruk, dan pendidikan pesakit untuk melaporkan gejala baharu selepas memulakan terapi. Di kawasan endemik, langkah sanitasi dan kebersihan serta cadangan pemakanan adalah penting. [49]

Bagi pesakit dengan mycosis bronkopulmonari alahan, pencegahan kambuh adalah berdasarkan kawalan asma, penjagaan alam sekitar, pemantauan berkala, dan peningkatan terapi yang tepat pada masanya dengan tanda-tanda keterukan. Pelan tirus steroid individu membantu mengurangkan risiko berulang. [50]

Ramalan

Dalam radang paru-paru eosinofilik akut, prognosis adalah baik dengan permulaan awal steroid dan ketiadaan komplikasi yang teruk. Kebanyakan pesakit mencapai remisi lengkap, walaupun pemantauan untuk kambuh dan pengecualian faktor penyebab diperlukan. [51]

Bentuk kronik terdedah untuk berulang, tetapi dengan pengurangan dos terkawal, strategi penjimatan steroid, dan terapi yang disasarkan pada pesakit refraktori, adalah mungkin untuk mengekalkan remisi dan mengurangkan beban steroid terkumpul. Dalam mycosis bronkopulmonari alahan, prognosis bergantung pada mengawal keradangan dan mencegah perubahan struktur dalam bronkus. [52]

Meja

Jadual 1. Klasifikasi eosinofilia pulmonari

kategori	Contoh	Ciri-ciri Utama
Idiopatik	Pneumonia eosinofilik akut dan kronik	Permulaan akut - cepat, kronik - kursus subakut dan berulang
Berjangkit	Serangan parasit dengan fasa pulmonari	Selalunya disebut eosinofilia darah, sejarah epidemiologi
Berubatan	Antibiotik, antitumor, kelas lain	Penambahbaikan selepas pemberhentian dadah yang disyaki
Kebal	Mycosis bronkopulmonari alahan, granulomatosis eosinofilik dengan polangiitis	Kepekaan kepada antigen kulat, bronchiectasis, manifestasi sistemik dalam vaskulitis

Jadual 2. Tanda tempat diagnostik untuk lavage bronchoalveolar

Penunjuk	Anggaran ambang	Komen
Kiraan eosinofil	≥ 20-25 peratus menyokong diagnosis	Terutamanya bermaklumat dalam bentuk akut
Mikrobiologi	Pengecualian jangkitan	Penting sebelum memulakan imunosupresi
Dinamik	Pengurangan semasa terapi	Digunakan untuk memantau tindak balas

Jadual 3. Corak tomografi yang dikira

Nosologi	Tanda-tanda biasa	Petua praktikal
Pneumonia eosinofilik akut	Kaca fros dua muka, meterai	Berkorelasi dengan keradangan alveolar akut
Pneumonia eosinofilik kronik	Infiltrat subpleural periferal	Tindak balas pantas kepada steroid, risiko berulang
Mycosis bronkopulmonari alahan	Bronkiektasis pusat, palam lendir	Dikaitkan dengan asma dan pemekaan cendawan

Jadual 4. Rawatan mengikut etiologi

Situasi	Baris pertama	Selain itu	Nota
Pneumonia eosinofilik akut	Glukokortikosteroid sistemik	Terapi sokongan oksigen	Tindak balas klinikal yang cepat
Pneumonia eosinofilik kronik	Glukokortikosteroid tirus perlahan	Dos tinggi steroid yang disedut, biologik untuk berulang	Kawalan kambuh dan penjimatan steroid
Mycosis bronkopulmonari alahan	Glukokortikosteroid atau ubat antikulat	Gabungan kelas, biopreparasi mengikut petunjuk	Ikut cadangan semasa

Jadual 5. Bendera merah memihak kepada diagnosis alternatif

Tanda	Alternatif yang mungkin	Tindakan
Ketiadaan eosinofilia dalam cecair bronchoalveolar	Penyakit interstisial lain, jangkitan	Kembangkan carian, tangguhkan imunosupresi
Peronggaan tempatan, disebut neutrophilia	Jangkitan bakteria atau kulat	Mikrobiologi yang disasarkan, terapi anti-jangkitan
Hemoptisis dengan anemia	Pendarahan pulmonari, vaskulitis	Profil imunologi, perundingan dengan pakar reumatologi

Jadual 6. Relaps dan pendekatan hemat steroid dalam pneumonia eosinofilik kronik

Strategi	Pangkalan bukti	Kesan yang dijangkakan
Penurunan perlahan glukokortikosteroid	Pemerhatian kohort sejarah	Mengurangkan kekerapan berulang
Dos tinggi steroid yang disedut	Data pemerhatian dan kajian awal	Mengurangkan beban sistem
Reseptor anti-interleukin-5 dan anti-interleukin-5	Siri kes dan ulasan	Mengurangkan pengulangan dan keperluan steroid

Soalan Lazim

• Sejauh manakah analisis cecair bronchoalveolar boleh dipercayai?

Sebilangan tinggi eosinofil dalam cecair bronchoalveolar adalah tanda sokongan yang kuat, terutamanya dalam permulaan akut. Walau bagaimanapun, hasilnya mesti ditafsirkan dengan mengambil kira gambaran klinikal dan pengecualian jangkitan. [53]

• Adakah steroid sistemik sentiasa diperlukan?

Dalam kes akut, mereka hampir selalu melakukannya, kerana mereka dengan cepat memperbaiki keadaan. Dalam kes kronik, ya, tetapi strategi pengurangan dos dipilih secara individu, menambah steroid yang disedut dan mempertimbangkan biologi dalam pesakit refraktori. [54]

• Bilakah anda perlu berfikir tentang mycosis bronkopulmonari alahan?

Dalam asma, peningkatan imunoglobulin E, eosinofilia darah, palam lendir, dan bronkiektasis pusat pada imbasan CT. Garis panduan semasa memperincikan algoritma diagnostik dan rawatan. [55]

• Adakah terdapat peranan untuk terapi biologi?

Ya, dalam kes pneumonia eosinofilik kronik berulang dan fenotip asma eosinofilik yang teruk, ubat reseptor anti-interleukin-5 dan anti-interleukin-5 adalah mungkin, yang boleh mengurangkan beban steroid sistemik. Keputusan dibuat selepas mengecualikan sebab sekunder. [56]