Kolitis pseudomembranous

Kolitis pseudomembranous ialah jenis cirit-birit tertentu yang disebabkan oleh Clostridium difficile, biasanya dikaitkan dengan penggunaan antibiotik; penyakit radang akut kolon yang dikaitkan dengan antibiotik, dari cirit birit jangka pendek yang ringan hingga kolitis teruk yang dicirikan oleh plak eksudatif pada mukosa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologi

Ia menyumbang 15-25% daripada semua kes cirit-birit yang berkaitan dengan preskripsi antibiotik. Insiden cirit-birit yang dikaitkan dengan C. difficile ialah 61 setiap 100 ribu orang setahun, di hospital 12.2-13.0 setiap 10 ribu pesakit yang dimasukkan ke hospital jatuh sakit, kadar kematian adalah 0.6-1.5%.

Oleh kerana C. difficile terdapat dalam najis, sebarang permukaan, peranti atau bahan (katil, permukaan meja malam, tab mandi, singki, termometer rektum) boleh tercemar dengan najis pesakit dan berfungsi sebagai takungan untuk spora Clostridium difficile. Spora Clostridium difficile disebarkan dari pesakit ke pesakit melalui tangan kakitangan penjagaan kesihatan yang sebelum ini bersentuhan dengan permukaan yang tercemar.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Apa yang menyebabkan kolitis pseudomembranous?

Selalunya, kolitis pseudomembranous berkembang di bawah pengaruh penggunaan antibiotik jangka panjang ampicillin, lincomycin, clindamycin, cephalosporins, kurang kerap - penisilin, erythromycin, chloramphenicol, tetracycline. Biasanya kolitis pseudomembranous berkembang dengan penggunaan ubat oral, tetapi juga boleh menjadi hasil rawatan parenteral dengan ubat di atas.

Patogenesis kolitis pseudomembranous berkembang di bawah pengaruh penggunaan jangka panjang antibiotik ampicillin, lincomycin, clindamycin, cephalosporins, kurang kerap - penisilin, erythromycin, chloramphenicol, tetracycline. adalah bahawa di bawah pengaruh terapi antibiotik terdapat ketidakseimbangan flora usus normal, dan bakteria berbentuk batang bukan positif anaerobik Clostridium difficile secara intensif membiak, yang menghasilkan toksin yang menyebabkan kerosakan pada membran mukus usus besar.

Dalam bentuk penyakit yang ringan, terdapat keradangan ringan dan pembengkakan membran mukus usus besar; dalam bentuk yang lebih teruk, keradangan agak ketara, dan ulser membran mukus adalah mungkin (kadang-kadang dalam kes sedemikian, penyakit ini sukar dibezakan daripada kolitis ulseratif tidak spesifik).

Dalam kes kerosakan teruk pada usus besar, cembung, plak eksudatif kekuningan (pseudomembranes) muncul pada membran mukus, yang terdiri daripada fibrin, leukosit, dan sel epitelium nekrotik.

Kolitis Pseudomembranous - Punca

Gejala kolitis pseudomembranous

Gejala kolitis pseudomembranous muncul semasa rawatan antibiotik, kadang-kadang 1-10 hari selepas tamat kursus rawatan.

Gejala utama penyakit ini ialah:

• berair, dan dalam kes yang teruk cirit-birit berdarah;
• sakit perut yang bersifat kekejangan, setempat terutamanya dalam unjuran usus besar (biasanya di kawasan kolon sigmoid);
• peningkatan suhu badan kepada 38°C;
• simptom dehidrasi dan gangguan elektrolit yang ketara (hipokalemia, hiponatremia, kurang biasa hipokalsemia), yang menunjukkan dirinya sebagai kelemahan otot yang teruk, paresthesia, dan kekejangan pada otot betis.

Dalam kes yang sangat teruk, pembesaran toksik kolon dan juga perforasi mungkin berlaku.

Kolitis Pseudomembranous - Gejala

Pengelasan

• Pengangkutan C. difficile. Pengasingan patogen dari najis jika tiada manifestasi klinikal.
• Penyakit berkaitan Clostridium difficile. Manifestasi klinikal jangkitan pada pesakit yang najisnya mengandungi patogen atau toksinnya.
• Bentuk penyakit: ringan, sederhana, teruk dan mengancam nyawa.
• Komplikasi: kolitis pseudomembranous, megakolon toksik, perforasi kolon, sepsis (sangat jarang berlaku).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosis kolitis pseudomembranous

• Kiraan darah lengkap: leukositosis yang ketara, pergeseran kiri dalam kiraan leukosit, granulariti toksik neutrofil, peningkatan ESR.
• Analisis air kencing am: tiada penyelewengan yang ketara dari norma, dalam kes yang teruk proteinuria sederhana mungkin.
• Analisis koprologi: darah dalam najis, sejumlah besar leukosit, lendir, tindak balas positif terhadap protein larut (reaksi Triboulet).
• Analisis bakteria najis. Gambar ciri dysbacteriosis didedahkan. Untuk mengesahkan diagnosis, budaya najis dilakukan untuk mengesan Clostr. difficile atau analisis dilakukan untuk mengesan kehadiran toksin yang sepadan. Ujian untuk toksin adalah lebih baik (kerana secara teknikalnya sangat sukar untuk mendapatkan kultur Clostr. difficile) dan dianggap positif jika toksin sitopatik dikenal pasti (semasa kajian kultur tisu) yang dineutralkan oleh antitoksin tertentu.

Dalam individu yang sihat, kadar pengangkutan Clostridium difficile adalah 2-3%, dan toksin tidak dikesan.

• Pemeriksaan endoskopik. Selalunya, proses patologi disetempat di bahagian distal kolon, jadi biasanya rektoskopi boleh mencukupi; dalam kes lesi yang lebih proksimal dan meluas, kolonoskopi dilakukan. Tanda endoskopik ciri penyakit ini ialah pengesanan plak kuning pucat (pseudomembranes) pada membran mukus yang meradang kolon (biasanya rektum dan kolon sigmoid).

Irrigoscopy tidak boleh dilakukan kerana risiko perforasi, terutamanya dalam kes penyakit yang teruk.

• Ujian darah biokimia: dalam kes penyakit yang teruk, penurunan kandungan jumlah protein, albumin, natrium, kalium, klorida, dan kalsium adalah mungkin.

Diagnosis kolitis pseudomembranous dibuat berdasarkan data anamnesis (hubungan antara perkembangan penyakit dan rawatan antibiotik), kehadiran kolitis klinikal, cirit-birit dengan darah, pengesanan toksin Clostridium difficile dalam tinja, dan gambaran endoskopik ciri.

Kolitis Pseudomembranous - Diagnosis

[ 21 ], [ 22 ]

Rawatan kolitis pseudomembranous

Langkah pertama ialah menghentikan antibiotik yang mencetuskan kolitis pseudomembranous. Ini sahaja boleh menghalang penyakit daripada berkembang dalam bentuk ringan.

Terapi etiotropik terdiri daripada menetapkan agen antibakteria yang C. difficile sensitif. Ini adalah vankomisin dan metronidazole. Vancomycin kurang diserap dalam usus; apabila diambil secara lisan, kepekatannya meningkat dengan cepat. Ia ditetapkan pada 125 mg 4 kali sehari selama 5-7 hari. Ubat pilihan adalah metronidazole (0.25 3 kali sehari) selama 7-10 hari. Dalam kes yang teruk, apabila pentadbiran oral sukar, metronidazole boleh diberikan secara intravena. Kesan bacitracin yang menggalakkan juga dilaporkan.

Terapi patogenetik sangat penting, terutamanya pada pesakit dengan bentuk penyakit yang teruk. Arah utamanya ialah pembetulan gangguan elektrolit air dan metabolisme protein, pemulihan komposisi normal mikroflora usus, dan pengikatan toksin C.difficile.

Dalam kes gangguan elektrolit air yang teruk, terapi harus sangat intensif. Dalam kes dehidrasi teruk, yang sering diperhatikan pada pesakit dengan kolitis pseudomembranous, kadar infusi awal pada jam pertama rawatan hendaklah 8 ml/min/m2; kemudian tukar kepada kadar infusi 2 ml/min/m2. Malah, ini bermakna pengenalan sehingga 10-15 liter cecair selama 36-48 jam. Rehidrasi dijalankan di bawah kawalan diuresis, nilai tekanan vena pusat. Penyelesaian seperti laktasol, Hartmann, penyelesaian Ringer diberikan. Selepas normalisasi diuresis, natrium klorida ditadbir di bawah kawalan ionogram untuk menghapuskan hipokalemia. Dalam kes gangguan metabolisme protein, plasma dan albumin ditransfusikan. Jika dehidrasi adalah sederhana, rehidrasi boleh dilakukan secara lisan dengan larutan seperti rehidron.

Selepas keadaan pesakit bertambah baik, cirit-birit telah berkurangan, dan kursus (atau kursus) terapi etiotropik telah selesai, rawatan dengan persediaan bakteria ditunjukkan untuk menormalkan biocenosis usus. Kursus rawatan dengan salah satu persediaan hendaklah 20-25 hari, dos harus lebih tinggi daripada rawatan jenis dysbacteriosis biasa: colibacterin 6-10 dos 2 kali sehari, bifidumbacterin dan bificol 10 dos 2 kali sehari.

Untuk mengikat toksin clostridial dalam usus, disyorkan untuk menetapkan cholestyramine dan colestipol. Polyphepan nampaknya berguna. Dalam bentuk kolitis pseudomembranous yang rumit yang teruk, kolektomi total ditunjukkan.

Kolitis Pseudomembranous - Rawatan

Pencegahan kolitis pseudomembranous

Cirit-birit yang berkaitan dengan Clostridium difficile ialah jangkitan biasa yang diperoleh di hospital yang boleh menyebabkan peningkatan wabak dalam morbiditi hospital. Langkah pencegahan utama mengehadkan penyebaran jangkitan ialah mencuci tangan dengan sabun atau penggunaan antiseptik berasaskan alkohol. Rawatan tangan dengan chlorhexidine boleh mengurangkan penjajahan tangan dengan Clostridium difficile dan, oleh itu, menghalang penyebarannya. Walau bagaimanapun, mencuci tangan yang kerap boleh menyebabkan dermatitis pada kakitangan. Penggunaan sarung tangan pakai buang oleh kakitangan penjagaan kesihatan telah terbukti sangat berkesan dalam mengawal penularan jangkitan ini. Penggunaan semula sarung tangan selepas rawatan dengan antiseptik berasaskan alkohol, yang berkesan terhadap bakteria pembentuk spora lain, adalah kurang berkesan terhadap C. difficile, jadi kaedah ini tidak boleh digunakan.

Diagnostik PCR telah menunjukkan bahawa strain Clostridium difficile yang menghasilkan toksin boleh merebak dengan cepat dari pesakit ke pesakit jika kaedah kawalan jangkitan tidak mencukupi.

Langkah-langkah pencegahan utama terhadap penyebaran penyakit nosokomial:

• Penggunaan antibiotik yang rasional.
• Pematuhan terhadap langkah-langkah sekatan untuk pesakit yang didiagnosis atau disyaki menghidap penyakit yang disebabkan oleh C. difficile.
  • memindahkan pesakit ke bilik berasingan atau ke bilik dengan pesakit lain dengan diagnosis yang sama,
  • merawat tangan kakitangan dengan alkohol atau sabun dan air (jika terdapat wabak jangkitan, gunakan hanya mencuci dengan sabun dan air sebelum bersentuhan dengan pesakit, kerana menggosok dengan alkohol tidak berkesan terhadap bakteria pembentuk spora),
  • penggunaan sarung tangan semasa bekerja dengan pesakit di dalam wad,
  • penggunaan pakaian khas (berasingan) (jubah, topi),
  • penggunaan maksimum alatan (untuk mengurangkan sentuhan langsung),
  • teruskan semua langkah sehingga cirit-birit berhenti

Rawatan alam sekitar dan pembasmian kuman:

• pembersihan dan pembasmian kuman yang mencukupi pada permukaan sekeliling dan peralatan yang boleh digunakan semula, terutamanya yang mungkin telah tercemar dengan rembesan usus dan mungkin digunakan oleh kakitangan,
• penggunaan disinfektan berasaskan hipoklorit yang diluluskan untuk rawatan persekitaran permukaan selepas mencuci mengikut arahan pengilang (pembasmi kuman berasaskan alkohol tidak berkesan terhadap Clostridium difficile dan tidak boleh digunakan untuk rawatan permukaan),
• Untuk memproses endoskop dan peranti lain, ikut arahan pengeluar.

Apakah prognosis untuk kolitis pseudomembranous?

Dengan diagnosis tepat pada masanya, pembatalan antibiotik yang menyebabkan penyakit itu - menguntungkan. Sekiranya berlaku komplikasi teruk dalam bentuk halangan usus dinamik, kolitis teruk, penembusan kolon dan keperluan untuk rawatan pembedahan pada pesakit tua dengan penyakit kronik yang teruk, kadar kematian dalam kolitis pseudomembranous meningkat lebih daripada 30 kali.