Nefropati gouty

Istilah nefropati gout merangkumi pelbagai bentuk kerosakan buah pinggang yang disebabkan oleh gangguan dalam metabolisme purin dan perubahan metabolik dan vaskular lain yang menjadi ciri gout.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Gout menjejaskan 1-2% daripada populasi, kebanyakannya lelaki, dengan kerosakan buah pinggang berkembang dalam 30-50% pesakit gout. Dengan peningkatan tanpa gejala yang berterusan dalam paras asid urik darah melebihi 8 mg/dl, risiko mengalami kegagalan buah pinggang kronik meningkat sebanyak 3-10 kali ganda. Setiap pesakit gout ke-4 mengalami kegagalan buah pinggang kronik terminal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesis

Mekanisme patogenetik utama nefropati gout dikaitkan dengan peningkatan sintesis asid urik dalam badan, serta dengan perkembangan ketidakseimbangan antara proses rembesan tiub dan penyerapan semula urat. Hiperproduksi asid urik disebabkan oleh kekurangan hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase. Yang terakhir dikawal oleh gen yang dilokalkan dalam kromosom X, yang menjelaskan mengapa gout kebanyakannya memberi kesan kepada lelaki. Kekurangan lengkap hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase membawa kepada sindrom Lesch-Nyhan, yang dicirikan oleh gout awal dan terutamanya teruk. Hyperuricemia juga disebabkan oleh peningkatan pemusnahan intraselular ATP - ciri kecacatan glikogenosis (jenis I, III, V), intoleransi fruktosa kongenital, alkoholisme kronik.

Pada masa yang sama, kebanyakan pesakit dengan gout primer didiagnosis dengan disfungsi tiub buah pinggang: penurunan rembesan, peningkatan pelbagai fasa penyerapan semula. Peranan penting dalam patogenesis dimainkan oleh kecacatan asidogenesis tiub, yang menggalakkan penghabluran urat dalam air kencing, yang membawa kepada pembentukan air kencing dengan tindak balas berasid yang berterusan (pH <5) dalam gout.

Kesan hyperuricosuria yang merosakkan buah pinggang membawa kepada nephrolithiasis urat dengan pyelonephritis sekunder, kerosakan urat pada tisu interstisial buah pinggang dengan perkembangan nefritis tubulointerstitial kronik (CTIN), dan kegagalan buah pinggang akut buah pinggang akibat halangan intratubular oleh kristal asid urik (nefropati asid urik akut). Hiperurisemia, disebabkan oleh pengaktifan RAAS buah pinggang dan cyclooxygenase-2, meningkatkan pengeluaran renin, tromboksan, dan faktor proliferasi sel otot licin vaskular. Akibatnya, arteriolopati aferen berkembang dengan hipertensi buah pinggang dan glomerulosklerosis seterusnya. Jenis obesiti perut, hiperlipidemia dengan rintangan insulin, dan ciri hiperfosfatemia gout menyumbang kepada perkembangan aterosklerosis teruk arteri buah pinggang dengan hipertensi renovaskular, pembentukan sista buah pinggang medulla dua hala, dan penambahan nephrolithiasis kalsium urat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala nefropati gouty

Gejala nefropati gouty termasuk perkembangan arthritis akut dengan latar belakang tanda-tanda sindrom metabolik yang jelas. Secara klinikal, diagnosis "nefropati gouty" berkemungkinan besar dengan adanya tanda-tanda obesiti pencernaan jenis perut dalam kombinasi dengan hipertensi yang bergantung kepada volum, hiperlipidemia aterogenik, hiperinsulinemia, dan mikroalbuminuria.

Nephrolithiasis urat biasanya dicirikan oleh lesi dua hala, pembentukan batu yang kerap berulang, dan kadangkala nefrolitiasis karang. Batu urat adalah radiolusen dan lebih baik divisualisasikan oleh echography. Di luar serangan, perubahan dalam analisis air kencing sering tiada. Dalam kolik buah pinggang, hematuria dan kristaluria urat dikesan. Dalam kolik buah pinggang yang berpanjangan, nephrolithiasis kadang-kadang membawa kepada serangan pyelonephritis sekunder, kegagalan buah pinggang akut postrenal; dalam kursus jangka panjang, kepada transformasi hidronefrotik buah pinggang, pyonephrosis.

Nefritis tubulointerstitial kronik dicirikan oleh sindrom kencing yang berterusan, selalunya digabungkan dengan hipertensi arteri. Proteinuria tidak melebihi 2 g/l disertai oleh mikrohematuria pada lebih separuh daripada pesakit. Batu biasanya tidak dikesan, tetapi episod makrohematuria dengan oliguria sementara dan azotemia, yang diprovokasi oleh dehidrasi, penyakit pernafasan, dicatatkan. Sista medulla dua hala (diameter 0.5-3 cm) dikesan dalam 1/3 pesakit. Penambahan awal hipostenuria dan nokturia, serta hipertensi dengan glomerulosklerosis adalah tipikal. Hipertensi arteri biasanya dikawal. Perkembangan hipertensi yang sukar dikawal menunjukkan perkembangan glomerulosklerosis dan nefroangiosklerosis atau pembentukan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang.

Nefropati asid urik akut menampakkan diri secara tiba-tiba dengan oliguria, sakit membosankan di bahagian bawah belakang dengan disuria dan makrohematuria, sering digabungkan dengan serangan arthritis gout, krisis hipertensi, serangan kolik buah pinggang. Oliguria disertai dengan pelepasan air kencing merah-coklat (kristalluria urat). Pada masa yang sama, keupayaan menumpukan buah pinggang agak terpelihara, perkumuhan natrium dengan air kencing tidak meningkat. Selepas itu, oliguria dengan cepat berubah menjadi anuria. Dengan keterukan halangan intratubular oleh pembentukan banyak batu urat dalam saluran kencing dan dalam pundi kencing, azotemia meningkat pada kadar yang sangat tinggi, yang menjadikan varian ini sebagai bentuk mendesak nefropati gout yang berlaku secara tiba-tiba.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Borang

Nefropati gouty dibahagikan kepada bentuk klinikal berikut:

• nefrolitiasis urat;
• nefritis tubulointerstitial kronik;
• nefropati asid urik akut.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik nefropati gouty

Selalunya, pesakit gout mengalami obesiti perut.

Diagnostik makmal nefropati gouty

Diagnostik makmal nefropati gouty adalah berdasarkan diagnostik gangguan metabolisme asid urik: pengesanan hiperurisemia (>7 mg/dl), hiperurikosuria (>1100 mg/hari), kristal asid urik intrasel dalam cecair sinovial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostik instrumental nefropati gouty

Hablur asid urik dikesan dalam kandungan tophi menggunakan mikroskop polarisasi.

Diagnosis pembezaan nefropati gout

Adalah perlu untuk membezakan antara gout dan hiperurisemia sekunder. Penyakit berikut diketahui, sering disertai dengan gangguan metabolisme purin:

• mabuk plumbum kronik (nefropati plumbum);
• penyalahgunaan alkohol kronik;
• nefropati analgesik;
• psoriasis yang meluas;
• sarkoidosis;
• berilliosis;
• hipotiroidisme;
• penyakit myeloproliferatif;
• penyakit polikistik;
• cystinosis.

Hiperurisemia sekunder akibat dadah juga perlu dibezakan daripada gout primer. Dadah yang mengekalkan asid urik dalam buah pinggang termasuk:

• thiazide dan diuretik gelung;
• salisilat;
• NSAID;
• asid nikotinik;
• etambutol;
• siklosporin;
• sitostatik;
• antibiotik.

Kepentingan khusus dilampirkan pada diagnosis kegagalan buah pinggang kronik (gouty "topeng" uremia), yang secara mendadak mengganggu penyingkiran asid urik buah pinggang.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Rawatan nefropati gouty

Rawatan nefropati gouty (bentuk akut) dijalankan mengikut prinsip rawatan kegagalan buah pinggang akut yang disebabkan oleh halangan intratubular akut (lihat kegagalan buah pinggang akut ). Sekiranya tiada anuria dan tanda-tanda halangan ureter oleh urat (kegagalan buah pinggang akut postrenal), rawatan konservatif digunakan. Terapi infusi intensif berterusan (400-600 ml/j) digunakan, termasuk:

• larutan natrium klorida isotonik;
• 4% larutan natrium bikarbonat;
• 5% larutan dekstrosa;
• 10% larutan manitol (3-5 ml/kg/j);
• furosemide (sehingga 1.5-2 g / hari, dalam dos dibahagikan).

Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengekalkan diuresis pada tahap 100-200 ml / h, dan pH air kencing - lebih daripada 6.5, yang memastikan pembubaran urat dan perkumuhan asid urik. Pada masa yang sama, allopurinol ditetapkan pada dos 8 mg/(kg x hari). Sekiranya tiada kesan daripada terapi yang ditunjukkan dalam masa 60 jam, pesakit dipindahkan ke hemodialisis akut.

Rawatan nefropati gouty (bentuk kronik) adalah kompleks dan melibatkan penyelesaian masalah berikut:

• pembetulan gangguan metabolisme purin;
• pembetulan asidosis metabolik dan pH air kencing;
• normalisasi tekanan darah;
• pembetulan hiperlipidemia dan hiperfosfatemia;
• rawatan komplikasi (terutamanya pyelonephritis kronik).

Diet adalah rendah purin, rendah kalori; ia perlu digabungkan dengan banyak minuman beralkali. Pematuhan jangka panjang kepada diet sedemikian mengurangkan tahap asid urik dalam darah sebanyak 10% (uricosuria - sebanyak 200-400 mg / hari), membantu menormalkan berat badan, tahap lipid darah dan fosfat, serta asidosis metabolik. Dalam nefropati gouty pada peringkat kegagalan buah pinggang kronik, diet rendah protein harus digunakan.

Allopurinol mengurangkan pengeluaran urat dan paras asid urik darah dengan menghalang enzim xanthine oksidase. Ia menggalakkan pembubaran urat. Selain mengawal metabolisme purin, xanthine oxidase membawa kepada pembentukan radikal bebas yang merosakkan endothelium vaskular. Kesan hypouricemic allopurinol berkorelasi dengan kesan nefroprotektifnya yang dikaitkan dengan penurunan proteinuria, pengeluaran renin, radikal bebas, serta dengan kelembapan dalam glomerulosklerosis dan nefroangiosklerosis.

Petunjuk untuk penggunaan allopurinol:

• hyperuricemia tanpa gejala digabungkan dengan hyperuricosuria lebih daripada 1100 mg / hari;
• gouty nefritis tubulointerstitial kronik;
• nefrolitiasis urat;
• Pencegahan nefropati asid urik akut dalam pesakit kanser dan rawatannya.

Dos harian allopurinol (200 hingga 600 mg/hari) bergantung kepada keterukan hiperuricemia. Disebabkan kemungkinan pemburukan arthritis gouty, adalah dinasihatkan untuk memulakan rawatan dengan allopurinol di hospital dan menggabungkan ubat dengan NSAID atau colchicine (1.5 mg / hari) selama 7-10 hari. Pada minggu pertama rawatan nephrolithiasis urat dengan allopurinol, adalah dinasihatkan untuk menggabungkannya dengan ubat-ubatan yang meningkatkan keterlarutan urat dalam air kencing (magurlite, kalium natrium hidrogen sitrat, kalium bikarbonat, acetazolamide). Dalam nefritis tubulointerstitial kronik, dos allopurinol dikurangkan apabila CF berkurangan, dan ia dikontraindikasikan dalam kegagalan buah pinggang kronik yang teruk. Allopurinol meningkatkan kesan antikoagulan tidak langsung.

Ubat urikosurik membetulkan hiperurisemia dengan meningkatkan perkumuhan asid urik dalam air kencing. Ia digunakan untuk hiperurisemia tanpa gejala, gout kronik tubulointerstitial nefritis. Ubat-ubatan ini dikontraindikasikan dalam hyperuricosuria, nephrolithiasis urat, kegagalan buah pinggang kronik. Probenecid (dos awal 0.5 g/hari), sulfinpyrazone (0.1 g/hari), benzobromarone (0.1 g/hari) paling kerap digunakan. Gabungan allopurinol dengan benzobromarone atau sulfinpyrazone adalah mungkin. Losartan juga mempunyai kesan urikosurik.

Campuran sitrat (kalium-natrium-hidrogen sitrat, magurlit, blemaren) membetulkan asidosis metabolik, meningkatkan pH air kencing kepada 6.5-7 dan dengan itu melarutkan batu urat kecil. Mereka ditunjukkan untuk nefrolitiasis urat. Kalium-natrium-hidrogen sitrat atau magurlit diambil sebelum makan 3-4 kali sehari (dos harian 6-18 g). Semasa rawatan, pemantauan berterusan pH air kencing adalah perlu, kerana pengalkaliannya yang tajam boleh menyebabkan penghabluran fosfat. Campuran sitrat dikontraindikasikan dalam kegagalan buah pinggang kronik, pyelonephritis aktif, dan harus digunakan dengan berhati-hati dalam hipertensi (ia mengandungi banyak natrium). Campuran sitrat tidak berkesan untuk batu besar, apabila lithotripsy jauh atau pyelolithotomy ditunjukkan.

Ubat antihipertensi

Tugas terapi hipotensi dalam nefropati gout termasuk memastikan kesan nefroprotektif dan kardioprotektif. Dalam rawatan, ubat-ubatan yang mengekalkan asid urik (thiazide dan diuretik gelung) dan memburukkan hiperlipidemia (penghalang beta bukan selektif) tidak boleh digunakan. Ubat pilihan adalah perencat ACE, penyekat reseptor angiotensin II dan penyekat saluran kalsium.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ubat hipolipidemik

Statin (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) digunakan pada pesakit gout dengan tahap LDL> 130 mg/dl. Apabila statin digabungkan dengan perencat ACE, kesan hipolipidemik dan hipotensi dipertingkatkan, dan risiko kematian akibat infarksi miokardium akut dikurangkan dengan mengurangkan kepekatan protein C-reaktif dalam darah dan memperlahankan hipertrofi ventrikel kiri. Kesan nefroprotektif statin juga meningkat apabila digabungkan dengan perencat ACE, mengurangkan proteinuria dan menstabilkan CF.

Ramalan

Urate nephrolithiasis dan gouty kronik tubulointerstitial nefritis biasanya berlaku pada salah satu peringkat kursus jangka panjang gout tophaceous kronik dengan serangan arthritis gouty dan dicirikan oleh kursus yang panjang. Dalam 30-40% kes, nefropati adalah tanda pertama "topeng" buah pinggang gout atau berkembang dengan latar belakang sindrom artikular atipikal untuk gout (lesi sendi besar, polyarthritis, arthralgia). Urate nephrolithiasis sering dicirikan oleh kursus berulang dengan episod berulang kegagalan buah pinggang akut postrenal. Nefropati asid urik akut dicirikan oleh kursus kitaran boleh balik, tipikal kegagalan buah pinggang akut yang disebabkan oleh halangan intratubular akut. Nefritis tubulointerstitial kronik gouty biasanya terpendam atau subklinikal. Faktor risiko untuk perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dalam gout termasuk:

• hipertensi arteri yang berterusan;
• proteinuria lebih daripada 1 g/l;
• penambahan pyelonephritis kronik;
• usia tua pesakit gout.

Nefropati gouty sering berkembang menjadi kegagalan buah pinggang kronik. Tempoh purata peralihan ini ialah 12 tahun.

[ 37 ], [ 38 ]